Lezione Odontoiatria Conservativa (18/03/03)

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1 Lezione Odontoiatria Conservativa (18/03/03) Continuiamo a parlare di prevenzione di primo livello. Oltre l'uso dello spazzolino è importante usare anche il filo interdentale e/o lo scovolino. Nei pazienti in cui gli spazi interprossimali tra un elemento dentario ed un altro sono normali o ridotti, è consigliabile l'uso del filo interdentale che andrebbe usato almeno una volta al giorno. È importante consigliare al paziente l'uso del filo interdentale soprattutto quando questo presenti dei problemi di gengivite poiché il filo interdentale ha un'azione coadiuvante la detersione agendo nei primi tre millimetri del solco sottogengivale. La classica gengiva a buccia d'arancia del paziente è sinonimo di una gengiva sana, questo caratteristico aspetto è dovuto all'impronta delle fibre collagene che formano il legamento parodontale tutto intorno al dente. Il filo interdentale, per essere usato correttamente, deve essere prima di tutto tagliato in un'opportuna lunghezza e poi arrotolato con le sue estremità attorno a ciascuno dito medio. A questo punto il filo sarà comandato dai due indici nel caso dell'arcata inferiore e dai due pollici nel caso dell'arcata superiore. L'uso corretto del filo interdentale prevede che questo debba "scattare" tra un punto di contatto e l'altro, inoltre il filo dovrà andare delicatamente al di sotto del solco gengivale a livello della parete mesiale e distale dei denti corrispondenti in modo da rimuovere quello che non può essere opportunamente rimosso dallo spazzolino. Il movimento che si deve seguire deve avere un andamento verticale in senso apicocoronale. Qualcuno però consiglia anche un movimento che in modo figurato potrebbe essere paragonato a quello che viene seguito quando si lucidano le scarpe. Attenzione: il fatto che il filo interdentale possa rompersi o sfilacciarsi durante l'uso fra un dente l'altro, può anche rappresentare un importante elemento diagnostico, soprattutto a livello del settore molare ed in particolare possono essere prese in considerazione due possibilità: che ci sia una carie dentale fra un elemento e l'altro (l'interruzione della sostanza dura del dente può generare delle superfici irregolari e taglienti), che ci siano delle otturazioni incongrue o non ben costruite (presenza di sovracontorni taglienti). Il filo interdentale è disponibile anche sottoforma di fettuccia, quest ultima risulta meno traumatizzante rispetto al filo interdentale classico e ciò è importante soprattutto nel paziente che ha fretta che potrebbe procurarsi lesioni agendo con forza. Inoltre possiamo avere filo interdentale cerato o non cerato. In questo caso può essere preferibile raccomandare il filo interdentale non cerato in quanto è leggermente più ruvido e quindi deterge meglio dalla placca. Può essere opportuno consigliare al paziente l'uso di filo interdentale che sia anche fluorato. In questo modo, passando il filo interdentale dopo l'igiene orale generale, una piccola quantità di fluoro presente su questo filo può essere rilasciata lungo la parete dell'elemento dentale e a livello del solco gengivale. Dunque, mettendo un po' insieme le cose, potremmo dire che il filo interdentale ideale è una fettuccia fluorata da usarsi generalmente di sera. Quando gli spazi interdentali sono più ampi, o quando ci sia recessione gengivale, risulta utile l azione dello scovolino che può diventare addirittura indispensabile quando la recessione abbia esposto le radici, in quanto il filo interdentale avrebbe poco gioco a causa dell eccessivo spazio tra gli elementi.

2 Gli scovolini possono essere di tanti tipi diversi per quanto riguarda le misure, i materiali di costruzione e la forma. Attenzione: è importante che tutti i ponti e tutte le corone possano essere percorsi con uno scovolino per consentire una adeguata e costante rimozione della placca, per cui la progettazione tecnica deve essere fatta in modo corretto. Oltre a spazzolino da denti, filo interdentale e scovolino, possono essere citati anche altri strumenti che vengono utilizzati per l'igiene dentale come gli stuzzicadenti e le asole. Gli stuzzicadenti sono dei bastoncini di legno di arancio molto delicati che presentano una superficie d'azione fatta a triangolo, cuneiforme. Quando si usano vanno ad appoggiarsi delicatamente sulla papilla interdentale e vengono poi mossi in modo da rimuovere i residui di cibo presenti nello spazio interprossimale. Curiosità: ci sono anche stuzzicadenti (cunei di gomma) che possono essere utilizzati con un'azione stimolante sulla papilla interdentale nel caso in cui ce ne sia il bisogno. Le asole sono invece dei passafili nelle quali viene infilato il filo interdentale. Avendo una struttura rigida in punta vengono fatte passare al di sotto dello spazio interprossimale fra un dente e l'altro in modo tale da poter far passare anche il filo interdentale. Abitudini alimentari corrette Per mantenere un livello di acidità salivare il più possibile vicino alla normalità è necessario seguire poche semplicissime abitudini alimentari. Prima di tutto cercare di limitare l'assunzione di carboidrati ed in particolare è importante evitare l'assunzione di carboidrati fuori dai pasti come dolciumi, caramelle, gomme da masticare zuccherate, ecc.. Per quanto riguarda ad esempio le gomme da masticare è importante sceglierne contenenti dolcificanti alternativi e fluorate. Anche nel caso si voglia di bere un caffè o un tè sarebbe preferibile l'utilizzo di edulcoranti artificiali al posto del solito zucchero. Un'altra cosa importante da tener presente è quella di non assumere cibo prima di andare a dormire. Questo è fondamentale soprattutto nei piccoli pazienti, in particolare se si pensa ad alcune patologie che possono anche essere devastanti (ad es. "baby bottle syndrome" ovvero dare ad un bambino piccolo, prima di andare a letto, il classico biberon di latte caldo con intinto un po' di zucchero o di miele). Una dieta corretta dovrebbe prevedere l'assunzione di cibi ricchi di calcio, proteine, ecc.. Vanno privilegiati i cibi con alto potere masticante mentre andrebbero messi da parte tutti quei cibi che vengono assunti anche semplicemente sciogliendoli in bocca. In questo secondo caso infatti parliamo di sostanze alimentari che possono depositarsi più facilmente. Dunque è fondamentale una corretta educazione alimentare ai fini della prevenzione della patologia orale. La prevenzione però non è soltanto legata a una corretta dieta alimentare e ad una efficace igiene orale. La prevenzione può anche essere di tipo farmacologico, di tipo chimico, attraverso la somministrazione del fluoro. L'assunzione del fluoro dovrebbe già iniziare da parte della madre nel periodo prenatale e quindi da questo punto di vista risulta fondamentale il corretto intervento del pediatra che dovrà impegnarsi a somministrare le giuste dosi. La somministrazione di fluoro viene consigliata perché... riduce l'accumulo di placca

3 frena la produzione di acidi disturba l'adesione dei batteri allo smalto può trasferirsi allo smalto durante il processo di demineralizzazione-riprecipitazione diminuisce la sintesi dei polisaccaridi intra ed extra cellulari. In particolare è stata l'introduzione del fluoro nei dentifrici che ha fatto diminuire in modo drastico il numero di carie presenti nella popolazione. Il fluoro si deposita sui cristalli di idrossiapatite dei prismi dello smalto come una camicia, neutralizzando così gli acidi provenienti dal metabolismo della placca batterica. Quando però questa sorta di impermeabile si impoverisce o addirittura risulta assente, lo smalto può essere attaccato in modo costante e continuo, complice anche l'acidità della saliva si può avere in questo caso un'azione di dissoluzione e di apertura dei prismi dello smalto tale da permettere agli acidi prodotti dalla placca di arrivare ad agire anche in profondità. L'assunzione del fluoro può avvenire per via sistemica o per via topica. L'assunzione sistemica è quella più efficace e può avvenire secondo diverse modalità: compresse acqua fluorata sale fluorato (non presente in Italia; presente in Svizzera) Attenzione: nel caso in cui l'assunzione di fluoro avvenga seguendo contemporaneamente più modalità, è importante non eccedere nella dose assunta giornalmente per evitare il pericolo di andare incontro a fluorosi (condizione patologica in cui i tessuti duri del dente subiscono un cambio strutturale che li rende si più resistenti alla carie, ma al tempo stesso comporta degli inestetismi caratterizzati da macchie bruno scure ed altro ancora). Analizziamo ora una tabella del 2002 tratta dall'american Academy of Pediatrics. Supplementazione con fluoro per bambini Dosi di fluoro in mg/die in accordo con le dosi di fluoro presenti nell'acqua Età del bambino potabile (ppm) < 0.03 ppm ppm > 0.7 ppm 0-6 mesi mesi - 3 anni anni - 6 anni anni - 16 anni La tabella che è stata qui sopra riportata indica le dosi supplementari di fluoro che devono essere assunte nel caso in cui il valore di fluoro nell'acqua sia relativa a uno dei riferimenti indicati. Se una persona beve un'acqua minerale che presenti un valore di fluoro superiore a 1,5 mg/l allora si può tranquillamente dire a questa persona di non assumere compresse di fluoro supplementari. Molto più attendibile e considerata dall'attività scientifica internazionale è un'altra tabella, stilata dall'organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) sempre nel In questo caso si raccomanda la somministrazione per via generale di fluoro attraverso l'uso di compresse (Zymafluor) in cui i dosaggi consigliati sono:

4 Donne in gravidanza Bambini da 0 a 2 anni Bambini da 2 a 4 anni Soggetti da 4 a anni A partire dal sesto mese di gravidanza... 1 compressa da 1 mg, una volta al giorno fino al termine dell'allattamento 1 compressa da 0.25 mg, una volta al giorno 2 compresse da 0.25 mg, una volta al giorno 1 compressa da 1 mg, una volta al giorno L'assunzione topica avviene chiaramente dopo l'eruzione dei denti. Anche in questo caso l'assunzione può avvenire in diverso modo: dentifrici gel collutori fili interdentali materiali odontoiatrici (resine composite, cementi vetro-ionomerici) gomme da masticare. In linea generale per non esagerare con l'assunzione di sostanze contenenti fluoro si potrebbe procedere in questo modo: spazzolare i denti con un dentifricio al fluoro per tre volte al giorno; usare un collutorio fluorato per un minuto, una volta al giorno (la sera prima di andare a dormire); bere acqua normale. In questo caso, seguendo queste indicazioni, si potrebbe anche evitare di prendere la compressa di fluoro. I gel a base di fluoro possono essere utilizzati in diverse circostanze. Ad esempio questi gel possono essere utilizzati dall'odontoiatra alla fine di ogni otturazione, passandoli con uno spazzolino o un batufolo di cotone sulle otturazioni appena eseguite. Questo intervento ha l'obiettivo di cercare di remineralizzare e dare protezione allo smalto dopo l'aggressione subita ad opera del dentista. Questi gel possono poi essere utilizzati come conseguenza di una igiene orale professionale. In questo caso infatti, dopo un intervento di igiene orale professionale, i tubuli della dentina appaiono aperti e quindi i denti sono più sensibili, per questo motivo, si può dare indicazione al paziente di assumere questi gel come desensibilizzanti per 7-10 giorni. Il gel ha lo scopo di fare da impermeabile e da desensibilizzante, proteggendo i denti dall'attacco della placca batterica eventualmente presente in bocca; questi gel sono facilmente acquistabili nelle farmacie. (un gel fluorato è ad esempio l'elmex). La somministrazione di gel di norma avviene dopo l'igiene orale serale, passando per tutta la bocca con lo spazzolino e sputando la schiuma formatasi, senza sciacquarsi la bocca. L'applicazione topica di fluoro eseguita dal paziente stesso ha un effetto duraturo per tutta la notte. L'utilizzo di questi gel può essere anche un valido sussidio post-trattamento quando si effettua lo sbiancamento dei denti in quanto gli sbiancanti non sono altro che degli agenti chimici (di solito si tratta di perossido di carbamide) che non hanno alcun effetto collaterale se non quello di aprire i prismi dello smalto, detergerli e renderli più brillanti generando però una ipersensibilità dentale.

5 Sigillature dei solchi Una volta che si è provveduto ad attuare tutte queste manovre di prevenzione primaria (topiche o sistemiche, domiciliari o professionali,...) si può anche decidere di eseguire una prima manovra terapeutica, non aggressiva e sempre nel campo della profilassi della carie, che consiste nella sigillatura dei solchi. Gli elementi dentari che dovrebbero essere sigillati sono solitamente i primi e i secondi molari permanenti delle due arcate (superiore e inferiore). Questo intervento può essere fatto già quando questi denti sono fuori per metà del loro equatore clinico. L'intervento prevede diverse tappe: Isolare il dente con diga di gomma. Pulire il dente con uno spazzolino montato su un manipolo moltiplicatore fatto girare a basso numero di giri e utilizzando una pasta da profilassi fluorata. Dopo avere perfettamente pulito i solchi della superficie occlusale del dente, con una sonda si vanno a sondare i vari solchi stando ben attenti che questa non si impegni mai, anche solo minimamente. Avere l'assoluta certezza che i solchi non siano sondabili è estremamente importante e serve per avere la sicurezza di non andare a sigillare dei batteri al di sotto del materiale da sigillatura. A questo punto i solchi vengono puliti chimicamente e mordenzati. La mordenzatura è un'operazione che consiste nell'acidificare la superficie smaltea con un acido debole (acido ortofosforico al 37%). posto nei solchi grazie all'impiego di una siringhino per circa 30 secondi. Nel caso si voglia invece effettuare una sigillatura dei denti da latte, il mordenzante andrà mantenuto in loco per almeno 45 secondi. Durante la mordenzatura lo smalto si apre, si irruvidisce, ed è pronto ad ospitare delle sostanze che legano il materiale da sigillatura allo smalto stesso. Il dente viene ora risciacquato con un'abbondante getto d'acqua in modo da pulire questa superficie che è stata condizionata con l'acido ortofosforico. Si otterrà così una superficie gessosa (tipica del passaggio del mordenzante sullo smalto) che andrà asciugata e umettata con una resina adesiva. In questo caso, per posizionare la resina adesiva, si usa un piccolo scovolino (brush) che viene sfregato in modo corretto sulla superficie occlusale del dente per una quarantina di secondi. Lo strato di resina adesiva viene poi steso con un getto d'aria nei solchi e sopra la superficie occlusale. La resina adesiva viene poi polimerizzata utilizzando una luce appropriata (una luce alogena) e così bloccata all'interno dei prismi dello smalto. Viene quindi fatta colare una resina autopolimerizzante (un composito) sulla superficie occlusale del dente, composito che si presenta come un materiale fluido e scorrevole che viene depositato in piccole gocce con delle apposite siringhine e poi fatto scorrere con delle sonde appuntite all'interno dei solchi. Quando tutti i solchi saranno stati riempiti si potrà partire con la fotopolimerizzazione che sarà di 40 secondi per step. In questo modo la resina fluida potrà essere bloccata all'interno dei solchi. Si rimuovere la diga di gomma. Si andranno infine a "saggiare" i punti di contatto dei denti controllando che non ci siano dei rialzi occlusali causati dalle resine utilizzate. Il tempo esecutivo per compiere questa serie di passaggi è mediamente di circa cinque minuti per elemento dentale. Naturalmente l'isolamento del campo operatorio sotto diga di gomma ha il vantaggio di abbreviare i tempi. Nota bene: oggi giorno per le operazioni di sigillatura si usano le resine fluide (che sono degli compositi da otturazione definitiva) perché sono dei composti più stabili e che a differenza di altri composti utilizzati nel recente passato non saltano via nel giro di poco

6 tempo. In linea generale le sigillature fatte con queste resine fluide possono durare per anni. A seguito di un'operazione di sigillatura, si può vedere che l'anatomia del dente non ha assolutamente perso nella sua componente macroscopica, ma ha perso solamente nella sua componente microscopica, guadagnandoci però dal punto di vista dell'effetto anticarie. Questa che è stata ora descritta può essere considerata come la prima manovra di terapia, minimamente invasiva, che si può attuare sui denti dei pazienti con uno scopo preventivo. La profilassi secondaria consiste in tutta quella serie di trattamenti precoci che hanno lo scopo di limitare i danni di una malattia che può anche essere asintomatica. Come profilassi secondaria possiamo indicare: una visita di controllo, atta anche a controllare quanto fatto precedentemente; i "pilastri della primaria" che possono costituire una terapia precoce, se attuati appena si evidenzia una lesione. Nella profilassi secondaria potremmo anche inserire quelle piccole otturazioni o ricostruzioni delle carie dei solchi che vengono indicate in inglese come "preventing resin restorations". Se ad esempio un solco di un sesto viene ad essere intaccato da una lesione cariosa, allora in questo caso si può prendere una fresa (la più piccola che si ha a disposizione), aprire e pulire il solco togliendo lo smalto e completare l'operazione con la stessa metodica e con gli stessi materiali che vengono impiegati per fare le sigillature preventive. Quella che in pratica si viene a fare è una sigillatura estesa, una piccola otturazione preventiva che ha lo scopo di evitare che i batteri che hanno intaccato lo smalto a livello del solco possano raggiungere la dentina. Qualche autore come prevenzione consiglia anche, per quegli elementi che sono particolarmente anfrattuosi e hanno solchi molto profondi, di attuare una manovra clinica microinvasiva che si chiama "enamelo-plastica". In pratica, in questo caso, si va ad agire con una fresa a pallina e a levigare lo smalto in modo da trasformare un solco profondo in un solco più aperto. Dopo quest'operazione di allargamento, il solco, come negli altri casi, viene sigillato. Si può infine definire la profilassi terziaria che viene messa in atto quando la malattia e già così avanzata da non rendere più possibile una restitutio ad integrum. In questo caso si provvede ad attuare un ripristino della funzione con una adeguata terapia. In conservativa le manovre che si possono fare a questo punto consistono... nella realizzazione di restauri parziali (otturazioni e intarsi) nella realizzazione di corone protesiche. A una carie può seguire una preparazione cavitaria che porta ad ottenere una cavità che può essere di I, II, III, IV, V o VI classe (classi di Black). I classe: È una cavità a una superficie di preparazione che interessa principalmente le superfici occlusali dei premolari e dei molari in uno o più punti e anche il solco presente sulla superficie vestibolare dei denti molari. Rientrano nelle cavità di I classe anche quelle cavità localizzate a livello della superficie palatale dei denti anteriori superiori (incisivo centrale, incisivo laterale, canino).

7 II classe: È una cavità a due o più superfici. Se ad esempio è presente una carie sulla superficie mesiale o distale di un dente premolare o molare, per poter arrivare alla carie e rimuoverla siamo costretti ad aprire la cresta marginale corrispondente. Dunque è necessario coinvolgere parte del pavimento occlusale e la cresta marginale per poter andare a togliere una carie interprossimale. Operando in questo modo possiamo avere una cavità occluso-mesiale (O-M), una cavità occluso-distale (O-D) o ancora una cavità mesio-occluso-distale (M-O-D). Da quanto si può vedere anche una cavità a tre superfici è una cavità di II classe. Questo tipo di cavità si ottiene nel momento in cui uniremo l'istmo che separa le due cavità di II classe (quella occluso-mesiale e quella occluso-distale). Nelle cavità di II classe rientrano anche quelle cavità che comprendono il solco vestibolare dei denti molari. È da notare il fatto che in questa classe sono rispettate le cuspidi del dente. Curiosità: Nel primo molare inferiore abbiamo di solito tre canali. Di questi due si trovano nella parte mesiale dell'elemento dentale e sono posti uno vestibolarmente e l'altro lingualmente mentre il terzo è un unico grosso canale posto distalmente ai primi due e che solitamente è immediatamente sotto la fossa centrale. Attenzione: raramente ci può essere un canale mesiale compreso tra quello vestibolare e quello linguale mentre spesso, il canale distale è sdoppiato in due canali. Comunque, da quanto si può notare, se ne deduce che la cavità di accesso endodontica (quella per arrivare ai canali) è di forma triangolare. Non c'è dunque bisogno di andare a ricercare dei canali nella parte posteriore (metà distale) dell'elemento dentale. III classe: Comprende cavità localizzate esclusivamente nei settori frontali della bocca. Queste cavità si osservano a livello delle superfici interprossimali e quindi sono poste fra un elemento dentale e l'altro. Sono anch'esse delle cavità a due superfici. La III classe può essere sua volta distinta in "passante" e "non passante". Una III classe si definisce "passante" quando lo smalto vestibolare è assente perché è stato anche lui sottominato dalla carie (quindi c'è un buco continuo). Una III classe si definisce invece "non passante" quando una delle due pareti principali del dente (di solito quella vestibolare) rimane integra. IV classe: Comprende cavità localizzate esclusivamente nei settori frontali della bocca. Anche queste cavità coinvolgono le superfici interprossimali, ma a differenza delle cavità di III classe, si osserva la mancanza di un segmento, mesiale o distale, del margine incisale dell'elemento dentale. In pratica è come se si venisse ad avere una frattura dell'elemento dentale in cui manca parte della superficie vestibolare, parte della superficie linguale e parte della superficie interprossimale. Viene cioè "perso un angolo" dell'elemento dentale. Una frattura complicata si osserva nel momento in cui viene ad essere esposta anche la polpa del dente in questione. V classe: Comprende le cavità a carico del colletto dei denti (carie o erosioni del colletto). Queste cavità sono preferenzialmente vestibolari e solo raramente linguali o palatali. Possono interessare il colletto di qualsiasi dente e sono dovute a carie o ad abrasioni del colletto in seguito ad esempio a eccessivo spazzolamento.

8 VI classe: È una conseguenza della erosione degli elementi dentari localizzata generalmente a livello dei canini inferiori o superiori a causa della guida canina o in altri elementi a causa di guide e svincoli che percorsi e ripercorsi causano abrasioni. Queste fossette, caratteristiche della VI classe di Black, possono ritrovarsi su tutti gli elementi dentari interessando quindi... l'estremità incisale dei denti anteriori la punta delle cuspidi dei denti posteriori (in particolare le cuspidi di centrica, cioè quelle deputate alla masticazione, nonché le cuspidi vestibolari per i denti inferiori e cuspidi palatali per i denti superiori). Quelle viste finora sono delle cavità e quindi delle otturazioni intracoronali. Quando però queste otturazioni incominciano ad essere extracoronali o a comprendere una o più cuspidi, allora è più corretto parlare di ricostruzioni (ricostruzioni complesse). Una precisazione sulle otturazioni permette di distinguere tra otturazioni dirette e otturazioni indirette. Le otturazioni o le ricostruzioni dirette sono quelle che l'odontoiatra può fare direttamente alla poltrona e sul paziente, quelle indirette comprendono invece tutta l'intarsistica o comunque quando sia necessaria una ricostruzione protesica che coinvolge un laboratorio odontotecnico. In questo secondo caso, quasi sempre, sono necessari due appuntamenti: il primo appuntamento per preparare la cavità e prendere un'impronta che andrà poi spedita al laboratorio odontotecnico che realizzerà l intarsio ed un secondo appuntamento, in cui verrà cementato il lavoro nella bocca del paziente.