Quali sono le cause (eziologia) delle malocclusioni?

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1 Quali sono le cause (eziologia) delle malocclusioni? I fattori che causano le malocclusioni sono numerosi e associati. Questi possono essere ereditari (trasmessi dal patrimonio genetico dei genitori) e ambientali. Fattori ereditari: affollamento dentario diastemi interdentali (spazio tra i singoli denti) denti soprannumerari (denti in più rispetto al numero normale) agenesie (mancanza di alcuni elementi dentali) Prognatismo: iposviluppo della mandibola con o senza ipersviluppo del mascellare superiore Progenismo: ipersviluppo della mandibola con o senza iposviluppo del mascellare superiore Fattori ambientali: abitudini viziate, come il succhiamento di pollice, penna e "ciuccio" oltre i 4 anni deglutizione infantile (o atipica) con interposizione della lingua tra i denti respirazione orale per ostruzione delle vie aeree superiori da tonsille e adenoidi ipertrofiche, deviazione del setto nasale o allergie perdita prematura dei denti decidui o permanenti (per carie o traumi). Non vanno dimenticate le malocclusioni che sono l'espressione di sindromi malformative di origine genetica oppure conseguenti ad embriopatie da fattori non ereditari come farmaci, sostanze tossiche, radiazioni ed agenti infettivi. Come vengono classificate le malocclusioni? Malocclusione Classe I Corretto rapporto tra mascellare superiore e mandibola. Il problema è quindi esclusivamente di tipo dentale (protrusione, affollamento, rotazioni, ecc.). Malocclusione Classe II Il mascellare superiore si trova collocato troppo in avanti o la mandibola troppo indietro o entrambe le condizioni associate.

2 Malocclusione Classe III La mandibola è posizionata troppo in avanti o il mascellare superiore troppo indietro o entrambe le condizioni associate). Morso aperto In occlusione i denti posteriori vengono a contatto mentre gli anteriori rimangono distanziati. Morso profondo In occlusione gli incisivi superiori coprono eccessivamente quelli inferiori. Morso crociato posteriore Monolaterale In occlusione alcuni denti superiori chiudono all'interno dei rispettivi denti inferiori con possibile deviazione della mandibola e asimmetria facciale. Morso crociato posteriore - Bilaterale In occlusione alcuni denti superiori chiudono all'interno dei rispettivi denti inferiori senza deviazione della mandibola e asimmetria facciale. Affollamento I denti sono sovrapposti in genere perché l'osso di supporto è piccolo o i denti sono larghi. In questi casi è frequente che alcuni denti non trovino lo spazio necessario per erompere in arcata (denti inclusi).

3 Quando fare una visita dall'ortodontista? Consigliamo di eseguirla dai 3 ai 6 anni, quando tutti i denti da latte sono ancora presenti in bocca. Questo con lo scopo di "intercettare" eventuali disarmonie dentali e/o scheletriche che, se non corrette in fase di crescita, difficilmente possono essere risolte più tardi. Una visita in età precoce diventa inoltre importante per verificare lo stato di salute dentale e le corrette procedure d igiene orale. Come per tutta la medicina preventiva anche in ortodonzia è più importante prevenire piuttosto che curare. Terapia precoce o intercettiva significa prevenire l'instaurarsi di molte malocclusioni. Per fare ciò bisogna conoscere in, modo approfondito la causa delle disarmonie cranio-facciali, delle malocclusioni dentali e delle disfunzioni muscolari, e quindi riuscire ad eliminarle. E' dunque importante visitare il bambino precocemente per verificare se esiste una buona armonia tra le componenti anatomiche e dentali che costituiscono l'architettura cranio- facciale; se ciò non fosse bisogna intervenire tempestivamente per stabilire un giusto equilibrio e raggiungere un'occlusione corretta. Talvolta la terapia ortodontica precoce riesce a migliorare ma non a risolvere la situazione; sarà necessario quindi prevedere e programmare una terapia più tardiva, e più complessa, che porti a una correzione definitiva in dentatura permanente (dopo i 12 anni). In certi casi potrà rendersi necessaria l'estrazione di alcuni elementi dentali. I tempi, la sede e il loro numero dipendono dalla valutazione dello specialista che si prefigge di migliorare l'estetica e la buona funzione della masticazione. In quali casi bisogna portare il bambino dall'ortodontista? La necessità d intervento varia secondo l età del bambino e del suo sviluppo. La dentatura è in continua evoluzione e per questo motivo la valutazione ortodontica deve essere ripetuta a intervalli periodici. Alla presenza di queste situazioni è consigliabile portare il bambino a un controllo ortodontico: precoce o tardiva perdita dei denti; difficoltà nel masticare o nel chiudere la bocca; problemi respiratori; succhiamento del dito o altre abitudini orali viziate; affollamento dentale (denti malposizionati); mascellari che deviano nella chiusura; difficoltà nel parlare; denti sporgenti; trauma masticatorio delle guance o del palato; disarmonia facciale; serramento o digrignamento dentale; rumori nell'articolazione della mandibola.

4 Quando intervenire? Volendo schematizzare secondo un criterio cronologico in base all'età del bambino, si possono distinguere 3 periodi : dalla nascita ai 3 anni (periodo neonatale) dai 3 anni ai 6 anni (periodo della prima infanzia) dai 6 anni in poi (periodo della fanciullezza). Dalla nascita ai 3 anni La prevenzione è indiretta e si avvale dell'aiuto dei genitori, che vanno motivati e educati a tutte le problematiche connesse alla sfera orale. È preferibile l'allattamento materno a quello artificiale per l'azione favorevole svolta dalla muscolatura durante la suzione sullo sviluppo delle ossa del viso. Opportuni consigli e prescrizioni sul tipo di alimentazione saranno dati dai pediatri: in particolare qualità e quantità degli alimenti, delle vitamine e dei sali minerali. Le bevande zuccherate sono molto dannose. Fin dalla nascita si può iniziare la somministrazione di fluoro perché migliora i processi di mineralizzazione dei tessuti dentali (smalto) rendendoli più resistenti alla carie. Dopo lo svezzamento, durante l'eruzione dei denti decidui, è bene passare ad un'alimentazione solida che contribuisca con la saliva all'autodetersione dei denti e faciliti un armonico sviluppo delle arcate. E' opportuno sottoporre il bambino in tenera età a visite specialistiche per abituarlo all'ambiente odontoiatrico ed istruire i genitori all'uso corretto dello spazzolino. Una non adeguata igiene orale può favorire la formazione di carie,che non solo possono provocare dolore e disagi alla masticazione, ma anche causare spostamenti dentali con perdita di spazio e quindi malocclusioni. Non devono essere usate tettarelle o succhietti dolcificati. L'uso di questi non dovrebbe prolungarsi oltre il secondo anno di vita; se ciò dovesse accadere, è necessario sostituire i succhiotti a forma di ciliegia, con quelli fisiologici a goccia o anatomici che si adattano meglio alla forma del palato. Dalla 3 ai 6 anni In questo periodo devono iniziare le visite periodiche semestrali, durante le quali bisogna prestare massima attenzione alla dentatura decidua e allo sviluppo dei mascellari, soprattutto per intercettare e intervenire su alcuni fattori eziologici (succhiamento del pollice o succhietto, respirazione orale e deglutizione atipica). Queste alterazioni funzionali cambiano l equilibrio neuro muscolare ; il danno che possono provocare dipende da intensità, direzione e durata. Esse sono responsabili dell insorgere della malocclusione o dell aggravamento della stessa, mentre la loro eliminazione precoce può ripristinare le normali condizioni occlusali. Il succhiamento del dito fino ai 4 anni può essere ammissibile, ma dopo tale età deve essere eliminato. La deglutizione avviene normalmente con le arcate

5 dentarie in occlusione, labbra a contatto, muscolatura periorale a riposo e lingua che prende contatto con la volta del palato. Nel neonato, la mancanza dei denti è compensata dalla lingua che s interpone tra le gengive edentule. Con il completamento della prima dentizione, questo tipo di deglutizione, chiamata infantile, si modifica. Spesso causa di una deglutizione anomala è l'allattamento artificiale, specialmente se il foro della tettarella è stato allargato e il latte defluisce spontaneamente senza contrazione muscolare. Se l'interposizione linguale perdura, è frequente il riscontro di morso aperto che, se trascurato, degenera in gravi situazioni estetiche ponendo complicati problemi terapeutici. La respirazione orale può essere dovuta a un abitudine viziata o al fatto che le prime vie aeree superiori sono ostruite. L'aria respirata attraverso la bocca non è riscaldata e depurata con conseguente ipertrofia delle tonsille e adenoidi. A livello nasale il mancato svuotamento del secreto mucoso con conseguente stasi e congestione favorisce la formazione di riniti ipertrofiche, sinusiti e otiti. Il respiratore orale per la forzata posizione bassa della lingua va incontro a un restringimento del palato. La costante posizione a bocca semiaperta consente la protrusione degli incisivi superiori. Dai 6 anni in poi Il bambino presenta una dentizione mista che si protrarrà fino al completamento della dentatura permanente (12-13 anni). Devono continuare i controlli periodici annuali, sia per perseguire gli scopi del periodo precedente, sia per raggiungere nuovi obiettivi: diagnosi precoce delle anomalie dei denti permanenti; controllo dello spazio in arcata, tenendo presente che i denti decidui non solo assolvono la loro funzione masticatoria, ma fungono anche da "mantenitori di spazio" per la dentatura permanente. Perché fare un trattamento ortodontico? Ogni genitore desidera un bel sorriso per il proprio figlio, come per se stesso, e ognuno ha il diritto di avere una bocca sana. Con la bocca comunichiamo costantemente, esprimendo i nostri stati d'animo e sentimenti. La piacevolezza del viso è inoltre importante per avere fiducia in se stessi e per l'autostimarsi. Chi non si piace e si sente poco attraente, a causa di denti storti o di un profilo non armonico, tende a coprire la bocca quando parla, esita a sorridere e cerca di nascondere costantemente la sua immagine. In questo senso il correggere una malocclusione può dare dei vantaggi sociali, professionali e, migliorare l'atteggiamento di un individuo nei confronti della vita. ùquando necessario, il trattamento ortodontico va eseguito il più precocemente possibile in base alla malocclusione. Gli scopi di un ortodonzia precoce sono: semplificare o ridurre i tempi di un trattamento tardivo;

6 promuovere una corretta attività masticatoria; ridurre la suscettibilità e l'incidenza delle carie dentali; prevenire affollamenti gravi e mancate eruzioni dentarie; prevenire i traumi dentari (giochi, sport...); evitare l'insorgere di lesioni dell'apparato di sostegno (parodonto); prevenire ed eliminare attività respiratorie anomale; eliminare le abitudini viziate (succhiamento del dito) È importante sottolineare come le abitudini viziate e le funzioni tipiche dell'apparato buccale (deglutizione, respirazione, masticazione) se anomale possono influire negativamente sullo sviluppo dei denti e della faccia. Il trattamento ortodontico La visita rappresenta il momento irrinunciabile per poter fare una diagnosi ortodontica. Se la valutazione clinica non ravvisa alcun tipo di anomalia l'ortodontista può decidere di rivedere il bambino negli anni successivi per verificare nel tempo il corretto sviluppo della dentatura e l'entità e direzione di crescita delle strutture scheletriche del complesso cranio-facciale. In alcuni casi può richiedere ugualmente una radiografia delle arcate dentarie (ortopantomografia) per verificare presenza e posizionamento degli elementi permanenti non ancora erotti. In quest occasione l'ortognatodontista deve comunque fornire utili consigli per l'igiene orale e la prevenzione delle affezioni del cavo orale. Nel caso si evidenzi una situazione anomala egli procederà ad un'accurata analisi strumentale, al fine di elaborare un piano di trattamento personalizzato. Lo studio del caso si avvarrà dell'ausilio di modelli in gesso delle arcate dentali, di fotografie (dentali e facciali) e di radiografie dei denti e del cranio (teleradiografia). Il clinico potrà decidere di intervenire immediatamente (trattamento intercettivo precoce) oppure tenere sotto osservazione il piccolo paziente per un trattamento più tardivo (controlli ogni 3-6 mesi). Nel caso decida di intervenire immediatamente lo specialista potrebbe proporre una seconda fase di terapia in dentizione mista tardiva o permanente. In molti casi un intervento precoce raggiunge un risultato che non è possibile ottenere dopo che la crescita è ultimata. In rari casi, ma pur sempre presenti, si può rendere necessario un intervento del chirurgo maxillo-facciale; si tratta di situazioni in cui il difetto di crescita assume aspetti particolarmente gravi. (Fonte: S.I.D.O. Società Italiana di Ortodonzia -

7 Tipi di apparecchi ortodontici Apparecchi ortodontici fissi Vengono usati per curare i disallineamenti, in quanto riescono a spostare i denti nella direzione voluta dall'ortodonzia. Vengono spesso usati nell'ultima fase o finishing. Complicano però l'igiene orale, perché sono formati da vari fili in materiale metallico, elastici, attacchi (bracket), tubi o bande sui molari, che aumentano la difficoltà a rimuovere correttamente dai denti la placca batterica e rendono problematico l'uso del filo interdentale. Spesso è consigliato l'uso di altri strumenti quale l'idropulsore, grazie a cui, spruzzando sottili getti d'acqua fra i denti, si riesce a togliere buona parte dei residui di cibo. È talvolta raccomandato inoltre l'uso del collutorio dopo lo spazzolino, perché, oltre a migliorare l'alito, si aumenta la protezione dalla carie. Quando si ha l'apparecchio bisognerebbe cercare di evitare cibi come gomme americane, caramelle dure o appiccicose, cibi gommosi o impegnativi da masticare. L'apparecchio fisso è costituito da placchette (dette anche piastrine, piastrelle o bracket) che tengono fermo il filo (o arco) ortodontico, metallico, il mezzo principale nel raddrizzamento dei denti. Oggi esistono, per ragioni estetiche, bracket in ceramica o in composito che si avvicinano al colore naturale dei denti. Sui molari normalmente i bracket non vengono applicati direttamente sullo smalto dei denti, ma ad appositi anelli metallici (detti bande) che abbracciano la corona dentaria. In alcuni casi l'effetto ortodontico non si può ottenere solo con l'uso dell'arco ortodontico, ma è necessaria l'applicazione di appositi elastici che servono ad ottenere lo spostamento degli elementi dentari. Altra componente dell'apparecchio sono i ganci, situati presso le placchette dei canini, dei premolari e dei molari, sui quali si agganciano gli elastici. Il filo è tenuto in sede nei bracket da legature metalliche o elastiche, che ne permettono più o meno lo scorrimento a seconda della tecnica ortodontica utilizzata. Esiste infine un tipo di bracket, detto autolegante o di bassa frizione, nel quale non si usano legature poiché è studiato appositamente per incastrare l'arco e trattenerlo in sede con una sorta di apposito sportellino. Apparecchi mobili Vengono invece usati per la correzione di malocclusioni più gravi e per le disformosi dento-facciali; permettono movimenti limitati dei denti, generati da viti, molle e archi, ma permettono un riequilibrio armonico del terzo inferiore del volto dal punto di vista funzionale ed estetico, in quanto ottengono non solo un effetto ortodontico, cioè legato al movimento dei denti, ma anche ortopedico, in quanto correggono e guidano la crescita delle basi ossee. Gli apparecchi mobili sono principalmente utilizzati in ortodonzia intercettiva per modificare abitudini errate e comportamenti scorretti (ad esempio il succhiamento del dito) durante l'età evolutiva. Gli apparecchi mobili funzionali e ortopedici, influiscono positivamente sulle crescita e sullo sviluppo delle arcate e dei mascellari, agendo sia sulla

8 componente ossea che quella muscolare, cosa che l'apparecchio fisso non può fare. Hanno un costo generalmente inferiore rispetto agli apparecchi fissi, vengono preparati direttamente in laboratorio, e, al contrario di quelli fissi, non richiedono una particolare attrezzatura per essere regolati, esigendo invece una conoscenza più approfondita dell'apparato stomatognatico. Un grande vantaggio è che non creano difficoltà nell'igiene orale, poiché quando si mangia debbono essere tolti. Da qualche anno vengono utilizzati altri apparecchi mobili trasparenti chiamati maschere o più genericamente bite (in inglese morso). Uno dei marchi più importanti di apparecchi di questo tipo è lo statunitense Invisalign; da fine 2007 si è aggiunta anche l'inglese Clearstep. Vengono fabbricati per qualsiasi tipo di arcata dentale ed essendo trasparenti non alterano in maniera importante l'estetica del sorriso durante il trattamento. Si tratta di bite abbastanza leggeri, temporanei, cambiati mediamente ogni 2-4 settimane durante la cura (sono studiati al computer tramite un programma software che, sulla base di una scansione dei calchi delle arcate del paziente, produce 8-16 diversi bite progressivi, da applicare nell'arco di 1-2 anni), che progressivamente consentono di far ritrovare ai denti la giusta posizione. Apparecchi pre-trattamento Di tipologia sia fissa che mobile, servono per eseguire l'espansione del palato o il mantenimento in avanti della mandibola, cosa che gli apparecchi normali non sono in grado di fare. Il principale è l'apparecchio posto sul palato, chiamato espansore, che consiste in una placca palatale in metallo con al centro un forellino nel quale dev'essere inserita un'apposita chiavetta per ottenere l'espansione, con una frequenza stabilita dall'ortodontista, che può variare dai 7 giorni al mese. Con l'espansione dell'apparecchio si ottiene un'espansione palatale che permette spesso di ottenere lo spazio in più necessario al riallineamento dentario. Quest'apparecchio provoca difficoltà nel mangiare, in quanto parte del cibo consumato si può incastrare nello spazio tra il palato e l'apparecchio, e ciò rende necessario una pulizia accurata con un apposito scovolino. Il bionator serve a raddrizzare gli incisivi a chiusura bassa, portandoli nella giusta posizione, ed è di tipo mobile: fa prendere ai denti la posizione voluta. È costituito da una grossa placca colorata in plastica che prende la forma dei denti, ma ha uno speciale rialzo in grado di mantenere rialzati gli incisivi. Il quad helix si mette quando l'arcata dentaria superiore è di minore ampiezza di quella inferiore. Consiste in una struttura metallica relativamente poco ingombrante ai lati del palato e agisce come una molla, che lo espande. L'apparecchio del pendolo, (pendulum) è usato nei casi più complessi, quando i molari superiori hanno l'ampiezza dell'arco minore di quelli inferiori e il palato è troppo piccolo. In una prima fase, viene espanso il palato col sistema della chiave dell'espansore; in un secondo momento,

9 vengono sganciate due alette che stanno affiancate ai denti, e vengono spinti indietro per garantire uno spazio maggiore. L'apparecchio di Herbst, detto a volte popolarmente ranocchia, è costituito da un apparecchio palatale e da uno linguale per stabilizzare i denti e da due sporgenze metalliche, simili appunto alle zampe di una ranocchia. Si monta quando si ha un overbite (denti superiori troppo in avanti) e le due sporgenze mantengono la mandibola in avanti. Si cerca di usarlo il meno possibile, in quanto le sporgenze tagliano facilmente la gengiva e trattengono il cibo. Va tenuto circa un anno, e si mette solo ai ragazzi che hanno dei problemi a portare gli elastici nell'apparecchio ortodontico. L'holding arch, sia superiore che inferiore, è un apparecchio per palato e lingua che non permette ai denti di spostarsi in avanti e li mantiene nella loro posizione, fornendo spazio sufficiente ai fini terapeutici. Viene applicato ai piccoli pazienti prima che spuntino i denti permanenti, in modo da ridurre la necessità di cure in età più adulta. Il baffo o maschera facciale (in inglese Headgear), serve a distalizzare e stabilizzare i molari, e va tenuto per circa ore al giorno in media. Esistono quattro tipi di Headgear: uno detto Baffo, il più usato, che agisce in orizzontale e passa dietro il collo; uno che agisce più verticalmente, e passa dietro alla parte superiore della nuca; uno composto da entrambe queste tipologie di baffo; e uno che agisce per mezzo di elastici che vengono attaccati alle protuberanze della maschera. Il tongue crib è un apparecchio che si applica al palato e consiste in due bracci che passano internamente, affiancati ai denti, e terminano con una sporgenza metallica. Viene utilizzato solo sui pazienti in cui la pressione della lingua tende a spingere eccessivamente in avanti i denti inferiori. Le Molle a Spirale (in inglese coil springs) si inseriscono sul filo tra una placchetta e l'altra. Sono delle speciali molle che allargano lo spazio tra i due denti. Esistono inoltre delle molle, utilizzate in certi casi in sostituzione degli elastici. Al contrario di questi però esse non vengono applicate sui ganci, ma sul filo. Alcuni trattamenti ortodontici prevedono l'uso di impianti endoossei, utilizzati come ancoraggio fisso per ottenere più facilmente i movimenti dentari per mezzo di elastici. Sono chiamati miniscrew. In poche parole, piccole viti vengono posizionate nell'osso alveolare del paziente, con la funzione di ancoraggi. Ad esse saranno ancorati degli elastici, che serviranno ad ottenere i movimenti dentari richiesti dalla terapia. Fase di mantenimento Terminata la cura attiva, il mantenimento della posizione raggiunta con l'ortodonzia necessita, nel caso il paziente sia adulto e sia quindi alto il pericolo di recidive (ritorno dei denti nella posizione originaria a causa dei legamenti che conservano un certo effetto memoria), una contenzione fissa interna (solitamente tramite un filo di acciaio ortodontico intrecciato - così da resistere meglio alle forze in atto - che viene fissato con una goccia di resina sulla

10 parete interna dei denti della stessa arcata, di solito tra i due canini). Se questo è comune per le arcate inferiori, per quelle superiori - dove vi sarebbe un maggior rischio di creare una contenzione toccata durante la masticazione dai denti dell'arcata inferiore, logorandoli - si procede talvolta con una contenzione mobile (solitamente un bite di materiale plastico trasparente simile all'invisalign prima citato, ma di materiale più resistente, che dura mediamente 6-9 mesi) che può essere mantenuta in posizione continuamente di giorno e di notte, togliendola solo per mangiare e per la necessaria pulizia orale. Su parere dell'ortodontista, dipendente da come il paziente risponde alla cura e dal rischio di recidive, il bite di contenzione mobile può talvolta essere indossato solo la notte. Il periodo di contenzione dei denti varia molto da caso a caso: l'ortodontista valuta in base alla gravità della malocclusione iniziale il tempo necessario per stabilizzare le arcate, ricordando sempre che i denti continueranno a muoversi per tutta la vita sotto l'influsso delle forze muscolari o delle parafunzioni.

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