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1 MODELLO DELLA DICHIARAZIONE RELATIVA AL RIBASSI PERCENTUALI OFFERTI ED I COSTI GENERALI PER LA SICUREZZA [documento unico della busta B Offerta economica, di cui al paragrafo 10. del disciplinare di gara] (da utilizzare nel caso di impresa singola oppure nel caso di raggruppamento temporaneo di imprese o consorzio o GEIE già costituiti) Spett.le ACSM-AGAM S.p.A. Via Pietro Stazzi n COMO CO Oggetto: Procedura aperta per l appalto relativo al servizio di pulizia, sanificazione e derattizzazione da effettuare presso le strutture di ACSM-AGAM S.p.A. e di alcune Società del gruppo, per gli anni 2014 e CODICE CIG: C0 Dichiarazione relativa al ribassi percentuali offerti ed i costi per la sicurezza [documento unico della busta B Offerta economica, di cui al paragrafo 10. del disciplinare di gara]. Il sottoscritto..., nato il... a..., codice fiscale n...., in qualità di...:..., (barrare e compilare la parte di testo che interessa) dell impresa..., del consorzio..., del GEIE..., con sede legale in..., Modulo per Offerta Pagina 1 di 7

2 codice fiscale n...., partita IVA n...., numero di telefono..., numero di fax..., indirizzo PEC..., che concorre alla procedura aperta indicata in oggetto come (barrare e, ove necessario, compilare la parte di testo che interessa) impresa singola, mandatario del raggruppamento temporaneo costituito fra le seguenti imprese: (specificare, per ognuna di esse, denominazione o ragione sociale, sede legale e codice fiscale) consorzio costituito fra le seguenti imprese: (specificare, per ognuna di esse, denominazione o ragione sociale, sede legale e codice fiscale)..... GEIE costituito fra le seguenti imprese: (specificare, per ognuna di esse, denominazione o ragione sociale, sede legale e codice fiscale) Modulo per Offerta Pagina 2 di 7

3 DICHIARA a) che il ribasso percentuale unico offerto sull importo dei canoni mensili, a corpo (al netto degli oneri per la sicurezza), posti a base di gara è pari al...,...% (.. virgola... per cento); b) che il ribasso percentuale unico offerto sul costo orario (al netto degli oneri per la sicurezza) posto a base di gara è pari al...,...% (.. virgola... per cento); c) che i costi della sicurezza specifici (aziendali interni), ai sensi dell art. 86, comma 3-bis e art. 87, comma 4, D.Lgs. 163/2006 è pari a Euro....., ( virgola....) iva esclusa (campo da compilare obbligatoriamente);..., lì... FIRMA. Modulo per Offerta Pagina 3 di 7

4 MODELLO DELLA DICHIARAZIONE RELATIVA AI RIBASSI PERCENTUALI OFFERTI ED I COSTI GENERALI PER LA SICUREZZA [documento unico della busta B Offerta economica, di cui al paragrafo 10. del disciplinare di gara] (da utilizzare nel caso di raggruppamento temporaneo di imprese o consorzio ordinario o GEIE non ancora costituiti) Spett.le ACSM-AGAM S.p.A. Via Pietro Stazzi n COMO CO Oggetto: Procedura aperta per l appalto del servizio di pulizia, sanificazione e derattizzazione presso le sedi aziendali di ACSM AGAM S.p.A. ed ENERXENIA S.p.A. per gli anni 2014 e CODICE CIG: C0 Dichiarazione relativa ai ribassi percentuali offerti ed i costi per la sicurezza [documento unico della busta B Offerta economica, di cui al paragrafo 10. del disciplinare di gara]. I sottoscritti: -, codice fiscale n.., partita IVA n...., numero di telefono..., numero di fax..., indirizzo PEC..., Modulo per Offerta Pagina 4 di 7

5 -, codice fiscale n.., partita IVA n...., numero di telefono..., numero di fax..., indirizzo PEC..., -..., codice fiscale n.., partita IVA n...., numero di telefono..., numero di fax..., indirizzo PEC..., -, codice fiscale n.., partita IVA n...., numero di telefono..., numero di fax..., indirizzo PEC..., Modulo per Offerta Pagina 5 di 7

6 -, codice fiscale n...., partita IVA n...., numero di telefono..., numero di fax..., indirizzo PEC..., premesso che le imprese da essi rappresentate concorrono alla procedura aperta indicata in oggetto come (barrare la parte di testo che interessa) imprese riunite in raggruppamento temporaneo costituendo, imprese facenti parte di consorzio ordinario costituendo, imprese facenti parte di GEIE costituendo, DICHIARANO a) che il ribasso percentuale unico offerto sull importo dei canoni mensili, a corpo (al netto degli oneri per la sicurezza), posti a base di gara è pari al...,...% (.. virgola... per cento); b) che il ribasso percentuale unico offerto sul costo orario (al netto degli oneri per la sicurezza) posto a base di gara è pari al...,...% (.. virgola... per cento); Modulo per Offerta Pagina 6 di 7

7 c) che i costi della sicurezza specifici (aziendali interni), ai sensi dell art. 86, comma 3-bis e art. 87, comma 4, D.Lgs. 163/2006 è pari a Euro....., ( virgola....) iva esclusa (campo da compilare obbligatoriamente);..., lì... FIRME Modulo per Offerta Pagina 7 di 7

MODELLO DELLA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA

MODELLO DELLA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA MODELLO DELLA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA Spett.le ACSM-AGAM S.p.A. Via P. Stazzi n. 2 22100 COMO CO Oggetto: Dichiarazione sostitutiva in merito al possesso dei requisiti di ordine generale prescritti dall

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