EPIDEMIOLOGIA, CONTROLLO E SORVEGLIANZA DELLA TB

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1 Servizio di riferimento Regionale di Epidemiologia per la sorveglianza, la prevenzione e il controllo delle Malattie Infettive SeREM Servizio Sovrazonale di Epidemiologia SSEpi EPIDEMIOLOGIA, CONTROLLO E SORVEGLIANZA DELLA TB Chiara Pasqualini - SEREMI AL AL

2 Global tuberculosis control 2010 Malattia della povertà che colpisce soprattutto giovani adulti nei loro anni più produttivi. La grande maggioranza dei decessi TB si verificano nei paesi in via di sviluppo. Ci sono stati nuovi casi di tubercolosi (3,3 milioni donne) nel 2009, di cui 1,1 milioni di casi tra le persone con HIV. Il tasso incidenza globale stimato nel 2009 di è sceso a 137 casi per abitanti, dopo un picco nel 2004 che ha raggiunto i 142 casi per Il tasso diminuisce ma ancora troppo lentamente. 1,7 milioni di persone decedute di tubercolosi nel 2009, pari a 4700 morti al giorno. Il numero delle morti sta diminuendo: il tasso di mortalità di TB si è ridotto del 35% La TBC è tra le tre maggiori cause di morte tra le donne di età 15-44

3 Global tuberculosis control 2010 Dal 1995, 41 milioni di persone sono stati trattate con successo e sono 6 milioni le vite umane salvate attraverso la strategia DOTS e Stop TB. Tra i paesi elevata prevalenza di TB, 13 paesi sono sulla buona strada per soddisfare i target di sviluppo del Millennio 2015 Goal e 12 paesi sono sulla buona strada per raggiungere gli obiettivi 2015 di Stop TB Partnership. TBC multiresistente (MDR-TB): ci sono stati circa nuovi casi di MDR-TB nel 2008 e decessi da MDR-TB TB. Nel 2009 il 3.3% di tutti i nuovi casi di TB erano MDR-TB. Molti paesi hanno sviluppato piani per affrontare la questione MDR-TB TB, ma la risposta a livello globale è ancora insufficiente. La Xdr-Tb è la forma di tubercolosi resistente anche a tutti i fluorochinoloni e ad almeno tre dei farmaci di seconda linea iniettabili (capreomicina, kanamicina e amikacina): casi di XDR-TB sono stati confermati in 58 paesi.

4 Tuberculosis surveillance in Europe 2009

5 Tuberculosis surveillance in Europe 2009 La sorveglianza dell ECDC riporta, nel 2009, nuovi episodi di TB e morti la maggior parte dei quali concentrate in 18 paesi La riduzione dei casi notificati registrata dal 2005 si conferma anche nel 2009, si passa da 38.1 casi per nel 2008 a 36.8 nel 2009 La regione europea presenta la più bassa copertura al mondo degli esiti del trattamento nel nuovi casi e in particolare nei ritrattati, rispettivamente 69.7% e 44% comparata al 87% e 72% del livello globale. Cresce la percentuale di casi incidenti di Tb con concomitante infezione da HIV, passando da 3.0% a 3.9% nell ultimo anno (maggiore frequenza di test HIV eseguiti) Rimane allarmante la percentuale di TB MDR, 11.7% nei nuovi casi e 36.6% nei ritrattati Triplica il numero di diagnosi di XDT Triplica il numero di diagnosi di XDT dal 2008 al 2009, passando da 132 a 344, dato legato alla maggiore disponibilità diagnostica

6 Dots Dots, il piano internazionale lanciato nel 1995 per controllare la diffusione della tubercolosi a livello mondiale, prevedeva un azione, da effettuarsi nei diversi paesi, incentrata su cinque punti: 1 l impegno dei governi a sostenere la lotta alla tubercolosi; 2 la diagnosi precoce dei sintomi attraverso l analisi al microscopio dello sputo; 3 la disponibilità regolare e continua di scorte di farmaci di alta qualità; 4 la garanzia di poter somministrare con regolarità il trattamento per 6 8 mesi ai malati; 5 la presenza di un sistema di sorveglianza in grado di monitorare gli esiti dei trattamenti. OGGI ATTIVO IN 183 PAESI L esperienza di Dots ha dimostrato come una serie di fattori strutturali, culturali ed economici incidano in modo significativo sulla capacità di controllare la diffusione della tubercolosi in alcune aree del mondo, in particolare in Asia e nell Europa orientale, e come le co-infezioni Tb/Hiv e la resistenza multipla ai farmaci gravino fortemente sulla effettiva capacità di ridurre il numero di morti di TB.

7 Stop TB Nel 2006, l'oms ha lanciato la nuova strategia: Stop TB. Il Piano globale prevede un programma che porti a dimezzare, entro il 2015, la prevalenza della TB nel mondo e il numero dei morti rispetto al La strategia Stop TB si basa sull esperienza e i risultati del progetto Dots, promuovendone la diffusione. Grande rilievo assumono l accesso e la qualità delle cure, così come l introduzione di innovazioni basate su prove di efficacia. 1. promuovere la diffusione del programma Dots e il suo consolidamento. Migliorare la qualità dei servizi, rendendoli maggiormente accessibili a tutti coloro che ne hanno bisogno, incluse le fasce di popolazione più povere e più vulnerabili, riuscendo a portare Dots anche nelle aree più emarginate; 2. rispondere alla sfida posta dalle co-infezioni TB/Hiv e al problema delle resistenze multiple (Mdr-TB TB), con azioni più incisive rispetto a quelle previste dal programma Dots; 3. prevedere il rafforzamento dei sistemi sanitari e programmi nazionali di controllo in linea con gli obiettivi mondiali; 4. coinvolgere tutti gli operatori sanitari pubblici e privati per rendere accessibili e disponibili a tutti i pazienti cure di alta qualità; 5. responsabilizzare e coinvolgere direttamente le comunità e le persone affette da TB per mobilizzare la società civile e fornire adeguato sostegno politico ai programmi di controllo della TB; 6. migliorare e promuovere la ricerca per lo sviluppo di nuovi sistemi diagnostici, farmaci e vaccini.

8 La tubercolosi in Italia Rapporto 2008 Nel 2008 il tasso standardizzato di incidenza è diminuito da 7,85 a 7,66 per residenti, con un decremento del 2,4% rispetto al Il tasso grezzo di incidenza in Lombardia, Emilia-Romagna, Veneto, P.A di Bolzano e Lazio nel 2008 è stato superiore a 10 per abitanti. Nell ultimo decennio si è osservata una progressiva diminuzione dell incidenza negli ultrasessantacinquenni, un lieve e progressivo incremento negli ultimi tre anni nelle classi dai 15 ai 24 e dai 25 ai 64 anni, un aumento nella classe anni nell ultimo anno. Negli ultimi anni l incidenza di TBC polmonare sembra stabile e intorno ai 5-66 casi per residenti. L incidenza delle forme extrapolmonari, dopo un progressivo aumento nelle decadi precedenti, sembra stabilizzarsi negli ultimi anni intorno ai 2 casi per abitanti. Nel 2008 il tasso grezzo di incidenza è stato di 3,8 casi su per i nati in Italia e di casi su per i nati all estero.

9 Tassi grezzi di incidenza di TB dal Piemonte Italia 14 tasso di incidenza per abitanti ,9 7,7 11,0 8,3 12,9 7,8 11,8 7,3 10,2 7,8 10,4 10,4 7,3 7,3 10,0 9,9 9,4 7,8 7,9 7,7 9,

10 Tassi grezzi di incidenza di TB polmonare distinti per ASL di residenza 2009 tasso medio anni totale regionale VC TO4 BI VCO TO5 TO3 NO CN1 CN2 AT AL TO tassi di incidenza per abitanti

11 Tassi grezzi di incidenza di TB distinti per sede anatomica Italia - forme polmonari Piemonte - forme polmonari Italia - forme extrapolmonari Piemonte - forme extrapolmonari ,0 9,2 tasso di incidenza per abitanti ,5 5,69 7,9 6,19 5,93 5,68 7,9 5,86 8,1 8,0 5,48 5,44 7,2 7,5 7,4 5,68 5,81 5,5 7,

12 Sei extrapolmonari nelle diagnosi di TB in Piemonte pelle e tessuto cellulare sottocutaneo meningi e SNC sedi extrapolmonari tubercolosi dell'intest, perit e ghiandole m esenteriche colonna vertebrale altri organi tubercolosi delle ossa e altre articolazioni linfonodi intratoracici tubercolosi dell'apparato genito urinario pleurite tubercolare linfonodi periferici casi

13 Casi di TB polmonare distinti per paese di origine italiani stranieri totale numero casi

14 Tassi grezzi di incidenza per paese di origine più frequente 300 MAROCCO PERU' ROMANIA tasso di incidenza per abitanti

15 Proporzione di TB distinti per paese di origine e classi di età italiano straniero totale 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 0-14 anni anni anni anni anni anni anni >=75 anni

16 Incidenza dei casi di TB e paese di origine Nel 2008 il tasso grezzo di incidenza è stato di 3,8 casi su per i nati in Italia e di casi su per i nati all estero. La frequenza percentuale degli stranieri sui casi totali è vicina al 50% Fino al 2007 oltre il 50% dei casi di TBC in persone nate all estero insorgeva entro i primi 2 anni dall arrivo in Italia; nel 2008 questa proporzione è diminuita fino al 43%, mentre è aumentata la proporzione di casi insorti dopo 5 anni o più dall arrivo arrivo (da circa il 29% a circa il 38%). Nel 2008 il tasso grezzo di incidenza è stato di 5 casi su per i nati in Italia e di 66 casi su per i nati all estero. Nel 2009 la frequenza percentuale degli stranieri sui casi totali è 53% Nel 2001 il 46% dei casi di TBC in persone nate all estero insorgeva entro i primi 2 anni dall arrivo in Italia; nel 2009 questa proporzione è diminuita fino al 35%, mentre è aumentata la proporzione di casi insorti dopo 5 anni o più dall arrivo arrivo (da circa il 35% nel 2001 a circa il 44% nel 2009).

17 Tuberculosis surveillance in Europe 2009 I CASI PEDIATRICI, SPECIALMENTE QUELLI TRA I PIÙ PICCOLI (<1 ANNO), SONO UNA MISURA INDIRETTA DEL LIVELLO DI TRASMISSIONE NELLA COMUNITÀ. basso livello di incidenza Stabilizzazione dell epidemia Crescita nella popolazione pediatrica alto e intermedio livello di incidenza Declino dell epidemia Trend stabile nella popolazione pediatrica Declino marcato negli infanti (<1anno)

18 Proporzione dei casi TB pediatrici sul totale delle segnalazioni: ITALIA percentuale casi pediatrici sul totale dei segnalati 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% 0-14 anni - italiani 0-14 anni - straneri

19 Proporzione dei casi TB pediatrici sul totale delle segnalazioni: PIEMONTE 10% 0-14 anni - italiani 0-14 anni - stranieri percentuale casi pediatrici sul totale dei segnalati 8% 6% 4% 2% 0%

20 Sorveglianza dell esito del trattamento Elevata quota di dati mancanti e copertura inferiore all 85%: circa 1/3 dei casi Esiti favorevoli: Anno % Anno % Anno % Esiti favorevoli Esisti sfavorevoli/persi Deceduti italiani 79.8% 8.3% 9.5% stranieri 80.4% 16.7% 0.0

21 Programma di controllo della tubercolosi: Obiettivi di salute, standard e indicatori Il presente programma integra le azioni previste nell ambito dei Piani Regionali di Prevenzione e comprende anche le azioni centrali, necessarie al supporto della programmazione regionale per l'attuazione degli interventi in tema di sorveglianza e controllo della tubercolosi

22 da dove nasce il documento Nel 2007 la Commissione Salute approva il documento Stop alla tubercolosi in Italia con dieci obiettivi prioritari e altrettante azioni strategiche per Promuovere un miglior controllo della tubercolosi in Italia. Per alcuni di questi obiettivi ed azioni sono stati messi a punto strumenti in grado di contribuire a migliorare i programmi regionali di controllo. Questo documento risponde agli obiettivi dell Azione 2 Forte committenza e leadership, che si proponeva l armonizzazione degli interventi a livello regionale, attraverso un documento strategico, che definisse alcuni obiettivi Da perseguire prioritariamente da tutte le regioni, i tempi, le responsabilità a Livello nazionale e locale e gli indicatori per verificarne l effettivo raggiungimento.

23 Obiettivi prioritari da perseguire nel triennio Nel periodo gli obiettivi prioritari da perseguire sono: 1. Miglioramento del sistema nazionale di sorveglianza della tubercolosi, con particolare riguardo alla notifica da parte del laboratorio, alla sorveglianza della farmacoresistenza e del monitoraggio dell esito del trattamento. 2. Programmi di implementazione delle nuove linee guida predisposte nel 2010, relative alla gestione dei contatti di caso, alla gestione assistenziale della TB ed al controllo della TB nelle persone immigrate da paesi ad elevata prevalenza. 3. Attivazione di un programma straordinario di educazione sanitaria e di formazione degli operatori ai diversi livelli. Il raggiungimento di tali obiettivi verrà valutato sulla base di un insieme di indicatori quali-quantitativi.

24 Miglioramento del sistema nazionale di sorveglianza della TB Per orientare i programmi di controllo è essenziale che tutte le regioni si dotino di quelle fonti informative, aggiuntive rispetto alla notifica dei casi, necessarie ad assicurare esaustività e disponibilità di dati sulle perfomance dei programmi di controllo: notifica da parte dei laboratori delle persone con un esame batteriologico (diretto, coltura, ecc.) positivo per tubercolosi su campioni respiratori; monitoraggio dell esito del trattamento almeno per tutti i casi polmonari; rilevazione di dati sulla farmacoresistenza; integrazione dei dati provenienti da queste fonti informative con la notifica; rilevazione di dati sulla resa dei programmi di screening, con particolare riguardo ai contatti di caso.

25 Implementazione delle Linee Guida nazionali Le nuove linee guida concordate a livello nazionale, sulla gestione dei contatti di caso, la corretta gestione dei casi di tubercolosi in ambito assistenziale e la gestione della tubercolosi nella popolazione immigrata, devono essere tradotte a livello regionale in linee guida tecniche ed operative sulle attività di controllo della TB e tali linee guida adeguatamente diffuse. Formazione dei medici dell assistenza primaria sulla tubercolosi L educazione sanitaria e la formazione sulla TB rappresentano requisiti essenziali di un programma di controllo efficace. Nel triennio appare prioritario attivare un programma di formazione dei medici dell assistenza primaria, utilizzando lo specifico strumento messo a punto nell ambito di un Progetto CCM ad hoc. Il Ministero della Salute garantisce la realizzazione di tale obiettivo inserendolo tra gli obiettivi formativi nei contratti nazionali dei medici dell assistenza primaria.

26 Cosa si sta facendo in Piemonte Gruppi di lavoro (servizi igiene, pneumologia, malattie infettive, diagnostica, direzione sanitaria, protezione e prevenione, laboratoristi) CPA - SEREMI)

27 Miglioramento del sistema nazionale di sorveglianza della TB Aggiornamento e revisione del sistema di sorveglianza: - Definizione dei ruoli e compiti dei vari attori coinvolti nella sorveglianza TB (ruolo clinici e funzione Gemini) - Revisione scheda di sorveglianza: esiti del trattamento, resistenze, contatti (secondo le indicazioni nazionali) Implementazione delle Linee Guida nazionali - Indicazioni regionali aggiornate sulla corretta gestione dei casi di tubercolosi in ambito assistenziale - Indicazioni regionali aggiornate sulla gestione dei contatti di caso, Formazione dei medici dell assistenza primaria sulla tubercolosi - Prosecuzione di quanto fatto negli anni - Formazione specifica per condividere novità e proposte della sorveglianza

28 Tutto sulla TB in Piemonte