Medial Portal Aimer. Per la preparazione anatomica del tunnel femorale nella ricostruzione del legamento crociato anteriore per via anteromediale

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1 ART /2014/EW-IT Medial Portal Aimer Per la preparazione anatomica del tunnel femorale nella ricostruzione del legamento crociato anteriore per via anteromediale NUOVI inserti, offset 5 e 6 mm

2 Medial Portal Aimer Per la preparazione anatomica del tunnel femorale nella ricostruzione del legamento crociato anteriore per via anteromediale Introduzione L errato posizionamento dell accesso anteromediale rappresenta una delle più frequenti cause di revisione chirurgica dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore (1, 2, 3). Un tipico posizionamento errato è il tunnel femorale alto (high noon position), spesso conseguenza delle tecniche transtibiali. Numerosi studi anatomici hanno tuttavia dimostrato che l inserzione del LCA si trova sulla parete laterale del condilo femorale e non sul fondo della fossa intercondiloidea (4, 5, 6, 7). Solo negli ultimi anni l anatomia è ritornata in primo piano. Sono state così sviluppate tecniche chirurgiche con le quali possono essere ricostruiti separatamente entrambi i fasci del legamento crociato anteriore, grazie ad un innesto autologo di tendini (8). In letteratura questa tecnica di ricostruzione è definita a doppio fascio o double bundle. I vantaggi e gli svantaggi delle tecniche per la ricostruzione a doppio fascio rispetto alla tradizionale ricostruzione singola (single bundle) sono attualmente controversi (9). Questa discussione ha influenzato in modo significativo la tecnica di posizionamento del tunnel nella ricostruzione del legamento a singolo fascio (10). Da un lato, nell area di lingua tedesca la via transtibiale del punto di accesso femorale ha quasi completamente lasciato il posto alla via anteromediale. Con questa tecnica è possibile realizzare il tunnel femorale in maniera indipendente rispetto al tunnel tibiale (Figg. 1a e 1b). Fig. 1a: Ricostruzione LCA con tecnica transtibiale. In caso di tunnel tibiale in posizione mediale, sussiste il rischio di posizionare il tunnel femorale con un angolo troppo acuto. (da Strobel/Zantop 2010, per gentile concessione) Fig. 1b: Ricostruzione LCA per via anteromediale con puntatore mediale. Il posizionamento del tunnel femorale avviene indipendentemente dal tunnel tibiale sulla parete della fossa intercondiloidea.

3 2 3 Tanto le tecniche precedenti (preparazione transtibiale del tunnel femorale) che i puntatori convenzionali portano, nella tecnica per via anteromediale, all augmentation del fascio anteromediale (AM) e non considerano il fascio posterolaterale (PL). Vista l importante funzione biomeccanica svolta dal fascio PL nel garantire la cosiddetta stabilità di rotazione (11, 12), si dovrebbe scegliere il posizionamento del tunnel femorale nell origine anatomica tra fascio AM e fascio PL. Prof. Wolf PETERSEN, Martin Luther Krankenhaus Berlin, Germania PD Dr. med. Thore ZANTOP sporthopaedicum, Straubing, Germania Per l esecuzione artroscopica della ricostruzione del LCA con tecnica single bundle e preparazione anatomica del tunnel femorale, KARL STORZ, in collaborazione con il Prof. Wolf Petersen e il PD Dr. Med Thore Zantop, ha sviluppato puntatori femorali in grado di far fronte alle specifiche esigenze. Fig. 1c: Medial Portal Aimer

4 Medial Portal Aimers I puntatori femorali mediali (Medial Portal Aimers, MPA) sono disponibili nelle misure anatomiche (offset) 7, 8, 9 e 10 mm (Fig. 1d) e consentono il posizionamento del tunnel femorale nella ricostruzione del LCA con tecnica single bundle. Caratteristiche Parti intra-articolari del puntatore a design arrotondato Facile introduzione del puntatore attraverso il portale, senza impingment nel corpo di Hoffa Forma anatomica della punta, corrispondente all angolazione del portale Angolo del puntatore adattato alla forma anatomica della superficie interna laterale del condilo femorale Perfetta adattabilità alla fossa intercondiloidea del ginocchio in iperflessione Sicura localizzazione del tunnel tanto nella ricostruzione single bundle che in quella double bundle Assortimento di diverse misure (offset), per tutte le esigenze anatomiche Fig. 1d: I Medial Portal Aimer disponibili in assortimento

5 4 5 Applicazione La ricostruzione del legamento crociato anteriore avviene per via anteromediale. Si utilizzano 2 portali. Il portale antero-laterale alto serve alla visualizzazione primaria. Grazie al portale antero-laterale in posizione alta, si può aggirare il corpo adiposo di Hoffa e non è necessaria alcuna resezione (Fig. 2). Oltre a ciò, si esegue un portale anteromediale basso mediante ago (Fig. 3). Il portale anteromediale serve in primo luogo al posizionamento del tunnel femorale; tuttavia si utilizza obbligatoriamente anche per la visualizzazione diretta dell origine femorale del legamento crociato anteriore. Fig. 2: Preparazione del portale. Il portale anterolaterale alto si trova al di sopra del corpo di Hoffa e serve alla visualizzazione. Il portale anteromediale si utilizza per il posizionamento del tunnel e per la visualizzazione dell origine del LCA (da Strobel/Zantop 2010, per gentile concessione). Fig. 3: Il portale anteromediale si esegue mediante ago, direttamente al di sopra della base del menisco. Andrebbe evitata una preparazione troppo centrale (in rosso) o troppo mediale (in blu) del portale (da Strobel/Zantop 2010, per gentile concessione). La localizzazione e la posizione del portale sono di grande importanza in particolare nella ricostruzione del LCA per via anteromediale. Per questo motivo si esegue il portale mediante ago. Per evitare che capsula, tessuto sottocutaneo e pelle si spostino quasi a formare un sipario, la preparazione del portale avviene con il ginocchio flesso a Il portale non deve essere eseguito troppo in alto, ma dovrebbe essere preparato direttamente al di sopra del margine del menisco. Inoltre è necessario che il portale abbia una posizione mediale, altrimenti, se il portale è preparato con un angolo troppo acuto, l ingresso del tunnel femorale deve essere eseguito molto tangenzialmente (Fig. 3). Durante la visualizzazione si dovrebbe d altra parte fare attenzione che l ago non entri in contatto con il condilo femorale mediale, in quanto praticare il foro per via anteromediale può portare a danni iatrogeni del condilo mediale stesso.

6 Per la preparazione del tunnel femorale, si introduce il Medial Portal Aimer attraverso l accesso anteromediale. Il puntatore è di forma anatomica, in modo da potersi adattare perfettamente al condilo femorale laterale (Figg. 4, 5). Fig. 4: Il puntatore viene agganciato dietro la linea intercondiloidea ed il ginocchio flesso almeno di 110. In questa posizione il puntatore si accomoda sulla parete laterale del condilo femorale. A seconda delle dimensioni specifiche dell origine, è possibile scegliere tra diversi offset, da 7 a 10 mm. Fig. 5: A differenza dei puntatori transtibiali, il MPA è adeguato alle particolarità della tecnica per via anteromediale. Grazie alla particolare forma che gli è stata data, si adatta perfettamente alla parete laterale ed il K-wire può essere posizionato in modo sicuro. Prima di effettuare il passaggio bicorticale si esegue un controllo visivo attraverso il portale anteromediale. Per potersi adattare alle differenze anatomiche individuali, il puntatore è disponibile in diverse misure (offset 7 10 mm). I puntatori convenzionali, sviluppati per la preparazione di tunnel con tecnica transtibiale, sono adatti all utilizzo per via anteromediale solo in determinate condizioni. A causa del ridotto offset dalla linea intercondiloidea, i puntatori convenzionali portano alla ricostruzione del fascio AM del legamento. Con l aiuto del MPA, il tunnel femorale può essere eseguito centralmente tra i due fasci anatomici e quindi possono essere ripristinate entrambe le funzioni del legamento crociato anteriore (garantire la traslazione antero-posteriore e la stabilità di rotazione.

7 6 7 Si introduce il puntatore attraverso il portale anteromediale e si flette di almeno 110 l articolazione del ginocchio. Il puntatore viene posizionato dietro la linea intercondiloidea, nella posizione detta over the top. Il foro deve trovarsi al centro dell origine del LCA, sulla parete laterale del condilo femorale. In questo modo si garantisce la posizione anatomica del tunnel e si possono sostituire la parte anteromediale e quella posterolaterale del fascio del legamento (Fig. 6). Fig. 6: La visualizzazione attraverso il portale anteromediale consente una perfetta visione d insieme tridimensionale dell inserzione del LCA e del tunnel cieco (diametro 8,5 mm). Anatomicamente, il centro del tunnel si trova tra il fascio AM e quello PL del legamento, ed è nettamente più piatto che nel caso di utilizzo di un puntatore transtibiale con offset 5,5 mm (foro K-wire postero-superiore). Vantaggi: Adattamento del tunnel femorale alla dimensione individuale dell origine femorale del LCA Posizionamento indipendente dei tunnel femorale e tibiale nella preparazione del tunnel femorale per via anteromediale Miglior controllo della stabilità di rotazione Posizione del tunnel femorale riproducibile Buona possibilità di visualizzazione grazie alla visione attraverso il portale anteromediale Necessario solo un tendine (tendine semitendinoso) per la preparazione dell innesto Grazie all incisione orizzontale della cute, si salvaguarda il ramo infrapatellare del nervo safeno Minore perdita di acqua in quanto si eseguono per primi i tunnel femorali

8 Letteratura 1. ZANTOP T, PETERSEN W (2007). Anatomische Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes. Arthroskopie 2,: STROBEL M, ZANTOP, T (2010). Das vordere Kreuzband. EndoPress Tuttlingen 3. ZANTOP T, PETERSEN W (2007). Double bundle Revision of a malplaced single bundle vertical ACL reconstruction: ACL revision surgery using a two femoral tunnel technique. Arch Orthop Trauma Surg Nov AMIS AA, DAWKINS GP (1991). Functional anatomy of the anterior cruciate ligament. Fiber bundle actions related to ligament replacements and injuries. J Bone Joint Surg Br 73: PETERSEN W, ZANTOP T (2007). Anatomy of the Anterior Cruciate Ligament with Regard to Its Two Bundles. Clin Orthop Relat Res 454: BERNARD M. HERTEL P. HORNUNG H. CIERPINSKI T. (1997) Femoral insertion of the ACL. Radiographic quadrant method. Am.J.Knee.Surg 10: ZANTOP T, HERBORT M, RASCHKE MJ, FU FH, PETERSEN W (2007). The Role of the Anteromedial and Posterolateral Bundles of the Anterior Cruciate Ligament in Anterior Tibial Translation and Internal Rotation. Am J Sports Med 35(2): PETERSEN W, ZANTOP T (2008). Instrumentarium zur Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes, EndoPress Tuttlingen 9. HARNER CD, POEHLING GG (2004). Double bundle or double trouble? Arthroscopy 20(10): PETERSEN W, ZANTOP T (2007). Technik der Doppelbündelrekonstruktion. Arthroskopie 2: ZANTOP T, WELLMANN M, FU FH, PETERSEN W (2007). Tunnel positioning of AM and PL bundle in anatomical ACL reconstructions: Anatomic and radiographic findings. Am J Sports Med in press 12. DIERMANN N, SCHUMACHER T, SCHANZ S, RASCHKE MJ, PETERSEN W, ZANTOP T (2009). Rotational instability of the knee: internal tibial rotation under a simulated pivot shift test. Arch Orthop Trauma Surg 29(3):353-8

9 8 9 Strumentario WZ ZG NUOVO WX Inserto per puntatore femorale, per la ricostruzione del LCA attraverso il portale mediale, con offset di 5 mm, per impiego con impugnatura ZG NUOVO WY Inserto per puntatore femorale, per la ricostruzione del LCA attraverso il portale mediale, con offset di 6 mm, per impiego con impugnatura ZG WZ Inserto per puntatore femorale, per la ricostruzione del LCA attraverso il portale mediale, con offset di 7 mm, per impiego con impugnatura ZG VX Inserto per puntatore femorale, per la ricostruzione del LCA attraverso il portale mediale, con offset di 8 mm, per impiego con impugnatura ZG VY Inserto per puntatore femorale, per la ricostruzione del LCA attraverso il portale mediale, con offset di 9 mm, per impiego con impugnatura ZG VZ Inserto per puntatore femorale, per la ricostruzione del LCA attraverso il portale mediale, con offset di 10 mm, per impiego con impugnatura ZG ZG Impugnatura, con dispositivo di arresto

10 Annotazioni

11 10 11 Istruzioni di medici per medici - W. Petersen, T. Zantop: Anatomical Double-Bundle Reconstruction of the Anterior Cruciate Ligament ENDOWORLD - Strumenti per la ricostruzione del LCA: Tendine semitendinoso e/o gracile (ART 39) - Strumentario per la ricostruzione del legamento crociato anteriore: tecnica double bundle (ART 36) - Fissazione ibrida con MEGASHIM per la fissazione femorale del trapianto nella ricostruzione del legamento crociato anteriore (ART 50) DVD: - KS687: W. Petersen: Anatomic Double Bundle Reconstruction of the Anterior Cruciate Ligament - KS707: A. Weiler: Reconstruction of the anterior cruciate ligament with the 4-fold semitendinosus tendon Si consiglia di verificare l idoneità dei prodotti prima dell intervento stabilito. Consenso all invio di informazioni in formato elettronico q Sì, desidero ricevere in futuro informazioni per posta elettronica. Il mio indirizzo è il seguente: Nome Clinica / Studio Indirizzo e numero civico CAP, località Firma Con la presente acconsento al trattamento dei miei dati da parte di KARL STORZ per scopi informativi. Posso revocare il consenso a KARL STORZ in qualsiasi momento inviando un messaggio a info@karlstorz.com, senza obbligo di specificarne le motivazioni. KARL STORZ si impegna a non inoltrare i suddetti dati a terzi.

12 KARL STORZ GmbH & Co. KG Mittelstraße 8, Tuttlingen, Germania Postbox 230, Tuttlingen, Germania Telefono: +49 (0) Telefax: +49 (0) KARL STORZ Endoscopia Italia S.r.l. Via dell Artigianato, Verona, Italia Telefono: Telefax: info@karlstorz.it ART /2014/EW-IT