Appropriatezza indagini endoscopiche in ginecologia. Dott. Daniele Scazzina U.O. Ginecologia ed Ostetricia Salsomaggiore

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1 Appropriatezza indagini endoscopiche in ginecologia Dott. Daniele Scazzina U.O. Ginecologia ed Ostetricia Salsomaggiore

2 CENNO STORICO L'endoscopia è iniziata ai primi del 1800: BOZZINI Successivamente, per oltre un secolo, il suo sviluppo è stato quasi impercettibile. L evoluzione dell isteroscopia è stata ancora più lenta per l'ostacolo rappresentato dal piccolo calibro della via d accesso cervico-istmica, per la difficoltà di distendere la cavità uterina virtuale, per la presenza di muco e/o sangue.

3 CENNO STORICO La prima vera isteroscopia è riconosciuta all italiano Diomede Pantaleoni nel 1869.

4 Strumentario: le ottiche Miniaturizzato 2 mm. Office 2,9 mm Hamou 4 mm.

5 Strumentario: le ottiche 3,9 mm. 5,9 mm.

6 Mezzi di distensione GASSOSI: CO 2 Embolia Non fisiologica ARIA e Protossido d azoto infiammabile LIQUIDI: destrano, soluzioni saline, soluzioni ipertoniche non elettrolitiche

7 Mezzi di distensione La CO 2: I nostri occhi vedono attraverso l aria È un gas fisiologico nell organismo e viene riassorbito Nella diagnostica è il mezzo d elezione Per causare un embolia bisogna iniettare nel cuore 200 ml (Lindmann 1972). I moderni insufflatori erogano una pressione ed un flusso in modo automatico e controllato eliminando i pericoli legati.

8 Mezzi di distensione Pressione utile tra mmhg Flusso tra mmhg

9 Mezzi di distensione LIQUIDI: fondamentali nella isteroscopia operativa Utili nei sanguinamenti Danno una distorsione della visione con alterazioni delle dimensioni e dei colori, con riduzione del campo visivo e con la formazione dell effetto alga Necessitano di lavaggio continuo per la miscibilità col sangue Con i liquidi ad alta viscosità (Hyscon) vi possono essere fenomeni allergici

10 Mezzi di distensione liquidi Ad basso peso molecolare: 1. Soluzioni elettrolitiche 2. Soluzioni non elettrolitiche

11 Mezzi di distensione liquidi Soluzioni elettrolitiche Destrosio al 5-10% Destrano 4-6%, Soluzioni saline o fisiologiche.

12 Mezzi di distensione liquidi Soluzioni non elettrolitiche Sorbitolo-mannitolo Glicina Sono soluzioni ipertoniche indicate per la resettoscopia poiché non tossiche, non conducono l elettricità e permettono una buona visione. Tuttavia esiste il rischio della sindrome da INTRAVASAZIONE. Sono necessari sistemi che mantengono un flusso a pressione costante:

13 Sorgenti di luce e sua trasmissione

14 Telecamere

15 Elettrobisturi

16 Tipi di elettrodi Monopolari: L elettrodo attivo, cioè l estremità dello strumento, per chiudere il circuito deve raggiungere l elettrodo passivo (la piastra). Bipolari: entrambi gli elettrodi sono presenti sullo strumento, la corrente passa solo nel tessuto tra gli elettrodi

17 INDICAZIONI all isteroscopia diagnostica sanguinamento uterino anomalo (Abnormal Uterine Bleeding) sterilità ed infertilità per la valutazione del fattore uterino quando ci sono altri esami anomali (es. ecografia) sospetta malformazione uterina per la stadiazione del carcinoma endometriale per localizzare e rimuovere corpi estranei (lost IUD) in corso di terapia con tamoxifene monitoraggio endometriale della TOS in menopausa diagnostica pre- e post-chirurgica (es. miomectomia) Asherman

18 Fasi ciclo Fase proliferativa iniziale Fase periovulatoria 4-8 mm mm mm 1-4 mm Fase secretiva Menopausa

19 SONOISTEROGRAFIA (SIS) (1) INDICAZIONI: AUB/SPM soprattutto in corso di HRT o tamoxifene ed in postmenopausa quando mucosa uniformemente ispessita Endometrio non visibile (es. miomi multipli) Sospetto di polipi, miomi sottomucosi, malformazioni sterilità

20 SIS (3) MATERIALI IMPIEGATI: Materiale da disinfezione speculum Cateterino da 1mm di diam. con coppetta cervicale (di Goldstein) Siringhe e soluzione fisiologica (20-50cc.)

21 SIS (4) Visualizzazione della cervice con speculum Disinfezione Inserimento del catetere attraverso il canale cervicale Rimozione dello speculum (catetere in situ) Inserimento della sonda ecografica in vagina Instillazione della soluzione salina Scansione ecografica

22 SIS (4) Prima della sonoistero: sospetta area endometriale Dopo la sonoistero: echi endometriali regolari

23 SIS (6) RISCHI: Ben tollerata (raramente dolori simil mestruali controllati con terapia medica febbre - peritonite) Profilassi antibiotica (in genere non necessaria se non pregressa MIP) Il rischio di disseminazione di cellule neoplastiche rimane teorico

24 SIS (7) Sensibilità Specificità Generale 95% 88% Polipi endometriali 86% 81% Fibromi s.m. 87% 92%

25 SIS (7) Successo della SIS Generale 93% Premenopausa 94,8% Postmenopausa 86,5% Complicazioni della SIS: 0,21% (infezioni urinarie; collasso vasovagale)

26 Polipo Scansione T.V. normale Scansione dopo SIS

27 Mioma sottomucoso prima e dopo SIS

28 Grading miomi Schema della valutazione ecografica della estensione miometriale di un mioma sottomucoso Da Leone e coll: Fertil. Steril. Vol.79, No.4 pp , 2003

29 Mioma sottomucoso tipo II: estensione miometriale > 50% Spessore miometriale residuo

30 ECOGRAFIA STUDIO DELLA CAVITA UTERINA ISTEROSCOPIA Visione più ampia Non invasiva Studio de visu Biopsie interventi INTEGRAZIONE Eco/isteroscopia

31 SPM (sanguinamento post menopausale) Cut-off 4 mm.

32

33 Patologie uterine riscontrabili all'isteroscopia sono: polipi endometriali (e cervicali) miomi sottomucosi sinechie endouterine iperplasia endometriale adenocarcinoma adenomiosi endometriti dimorfismi metaplasia ossea

34 POLIPI ENDOMETRIALI

35 ADK ENDOMETRIALE

36 LOST IUD

37 CONTROINDICAZIONI Sono considerate controindicazioni: malattia infiammatoria pelvica acuta (PID) carcinoma della cervice gravidanza fase mestruale alcune cardiopatie

38 Complicanze dell isteroscopia diagnostica Precoci Dolore Dolore scapolare (CO 2 ) Reazione vagale Perforazione Emorragia Tardive Flogosi pelviche Disseminazione di cellule neoplastiche (teorico)

39 Complicanze dell isteroscopia operativa Infezione (rara) Perforazione Intravasazione Danno termico

40 Isteroscopia operativa

41 Miomectomia

42 Metroplastica

43 Ablazione endometriale

44 Polipectomia

45 Sinechiolisi

46 GRAZIE!