La Ricerca sui servizi sanitari nelle cure primarie. Antonio Brambilla

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1 La Ricerca sui servizi sanitari nelle cure primarie Antonio Brambilla 1

2 La Ricerca sui servizi sanitari nelle cure primarie Per la promozione del cambiamento dell hardware e del software 2

3 SOMMARIO 3

4 Qualche elemento di contesto Organizzazione dell Assistenza Primaria: dai Nuclei di Cure primarie alle Case della Salute

5 Innovazione nei modelli assistenziali PDTA interdisciplinari ma con la partecipazione anche di pazienti e socio-sanitario Ambulatori Infermieristici per la cronicità Un unica casa Letti Territoriali Assistenza Domiciliare Integrata

6 Case della Salute: tre diverse tipologie Oltre l attività di assistenza primaria erogata dal nucleo delle cure primarie: MMG, PLS, infermiere, ostetrica e assistente sociale (casa della salute piccola),.possono essere presenti i servizi consultoriali, il poliambulatorio (casa della salute media),.il centro di salute mentale, i servizi di igiene pubblica, e i centri diurni e residenziali per i diversi target di popolazione (casa della salute grande).

7 ..in tutte devono essere presenti alcune caratteristiche fondamentali adattata dal modello di Patient-Centered Medical Home (PCMH) dell American Academy of Family Practice

8 54 Case attive 50% piccole Azienda USL CdS dichiarate attive CdS programmate Piccola Media Grande Totale Piccola Media Grande Totale Piacenza Parma Reggio E Modena Bologna Imola Ferrara Ravenna Forlì Cesena Rimini Totale

9 Le reti integrate di servizi nelle CdS relazioni cliniche e organizzative strutturate con gli altri nodi della rete (assistenza domiciliare, ospedaliera, salute mentale, salute pubblica) Relazioni presidiate dall infermiere (care manager) che svolge questo ruolo per gruppi di assistiti omogenei selezionati per patologia o per target di popolazione. I profili di cura definiti dai professionisti (le reti cliniche) sono agiti all interno della rete organizzativa (disease management e case management).

10 La valutazione della qualità assistenziale: Profili di cura dei NCP Costruzione di profili di salute e di utilizzo di risorse della popolazione in carico ai NCP Progetti di miglioramento Elaborazione centralizzata della reportistica distribuzione alle Aziende Comitato scientifico regionale Dal 2013 anche per i PLS 10

11 Caratteristiche del NCP Consumo di prestazioni Ricoveri AFT ASA Cosa contengono? Indicatori di qualità Appropriatezza prescrittiva

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13 L Osservatorio Gestione integrata delle patologie croniche nei NCP e nelle Case della Salute diabete scompenso cardiaco insufficienza respiratoria e BPCO insufficienza renale cronica TAO patologie psichiatriche minori pazienti cronici ad alto rischio di ospedalizzazione Nel 43% delle CdS sono presenti sistemi di monitoraggio attivo dei pazienti (sistemi di recall, follow up telefonico, counselling infermieristico ambulatoriale e domiciliare, case management per pazienti complessi)

14 Il pezzo che manca: Letti territoriali nelle Strutture Intermedie (Ospedali di Comunità) Strutture Intermedie Territoriali: Moduli di 20 letti Gestione infermieristica, coinvolti MMG/MCA Presa in carico temporanea (max 30 gg) Paz. Cronici in fase di riacutizzazione o dimissioni precoci

15 Prevenire e Curare la Cronicità è complesso Livello Distrettuale Livello Provinciale Hospice, 2068: Infermieri, Fisioterapisti, OSS, (MMG) Casa della Salute: equipe multiprofessionale e infermiere pivot LD territoriale per pz. Stabili, : Infermieri, OSS, Fisiatra (MMG) Domicilio, CRA, Strutture riabilitative per ADL: Infermieri, OSS, fisioterapisti, Fisiatra, (MMG) Domicilio: Infermieri, OSS, (MMG) Casa della Salute: multiprofessionale, amb. Profili di rischio professional care self care Livello 3 3-5% Elevata complessità Case management Livello % Alto rischio di ospedalizzazione Disease management Livello % Persone stabili, asintomatiche Self-management

16 Progetti N. Totali (migliaia ) Finanziamenti RER (migliaia ) Tutti , ,50 Aree di ricerca 1. Cronicità 2. Palliazione 3. Materno Infantile 4. Salute Donna 5. Altri Progetti Modernizzazione Area Cure Primarie ,16 647,86 290,00 280, ,30 543,50 240,00 190,00 120,00 470,00

17 Area cronicità 4 progetti Ambulatori a gestione infermieristica nella Casa della Saluteper la presa in carico dei pazienti con patologia cronica Finanziamenti RER: Euro Dove -Ausl Ferrara per Scompenso ed esteso ad Area Vasta Centro -Ausl Forlì-Cesena per Scompenso - Area Vasta Emilia Nord per Scompenso, capofila Reggio Emilia -Ausl Ravenna per BPCO Obiettivo Realizzazione nella Casa della Salute degli ambulatori a gestione infermieristica per i pazienti affetti da patologie croniche Contesto Casa della salute e modello assistenziale fondato sul Chronic Care Model

18 Attivazione di Ambulatori a gestione infermieristica nella Casa della Salute per la presa in carico dei pazienti con patologia cronica Risultati - indicatori dai profili del NCP e dai flussi amministrativi -presa in carico integrata, interventi di counselling infermieristico e follow up telefonico Criticità - coinvolgimento degli MMG non presenti nella CdS - strumenti informatici integrati MMG infermieri - formazione congiunta Aspettative - allargamento degli obiettivi ad altre popolazioni di pazienti cronici

19 Area palliazione Sviluppo di modelli organizzativi-assistenziali di erogazione delle cure palliative diffuse, in un percorso ospedale-territorio attraverso equipe territoriali multiprofessionali Dove - Ausl Bologna e Ferrara - Ausl Modena e Reggio Emilia - Ausl Rimini, Ravenna, Cesena, Forlì Obiettivo Sviluppo e sistematizzazione della rete delle Cure Palliative: integrazione Ospedale-territorio con presa in carico precoce del paziente e della sua famiglia attraverso equipe multidisciplinare e interprofessionali di 1 e 2 livello Contesto Unità operative ospedaliere e il team delle cure palliative territoriali Finanziamenti RER: Euro Criticità Ottenere il coinvolgimento congiunto dei professionisti ospedale-territorio Aspettative Integrazione Ospedale-Territorio con presa in carico precoce del paziente e della sua famiglia

20 Area Materno-infantile Assistenza ostetrica alla donna in gravidanza a basso rischio Dove - Ausl Area Vasta Nord - Ausl Area Vasta Centro Obiettivo Garanzia di un assistenza ostetrica appropiata alle donne con gravidanza fisiologica mediante l applicazione della DGR 533\09 e le LG nazionali del 2010 e del DGR 1097\11 del Day Service Ostetrico Contesto Finanziamenti RER: Euro Studio osservazionale con Consultori, Reparti di Ostetricia, Laboratorio analisi, ICT Risultati Percorso formativo alle ostetriche dell Area Vasta Centro Criticità Percorso assistenziale condiviso Aspettative Definizione del percorso assistenziale della gravidanza a basso rischio, condiviso in tutte le Aziende

21 Area Salute Donna Attivitàformative e operative per il potenziamento della tutela e assistenza alle donne vittime di violenza Dove - Ausl Bologna - AOSP Ferrara - AOSP Bologna - Ausl Area Vasta Centro Obiettivo Contribuire alla creazione di un Centro Unico di Violenza che sifaccia garante della presa in carico globale delle donne vittime di violenza e promuovere azioni di empowerment di comunitàe individuale per contranstare la violenza alle donne Contesto Pronto Soccorso, Ostetricia, Consultori, Servizio Sociale Finanziamenti RER: Euro Risultati Formazione a tutte le figure professionali coinvolte dei PS, PS ostetrico e psicologici, assistenti sociali, mediatori Criticità Maggiore Integrazione tra Ospedale e Territorio Aspettative Potenziamento della Rete tra Ospedale e Territorio

22 Altri progetti Progetto: Modelli innovativi di gestione dell assistenza specialistica ambulatorialein relazione alla segmentazione dell utenza Ausl Ferrara e Imola, AOSP Bologna e Ferrara, IOR Progetto: Sviluppo di modelli di offerta di attivitàspecialistica ambulatorialedifferenziati in rapporto alla segmentazione della domanda e per la presa in carico continuativa dei pazienti cronici in regime ambulatoriali Ausl Area Vasta Romagna Progetto: Appropriatezza in diagnostica di laboratorio: management delle logiche organizzative e diagnostiche Ausl e AOU Ferrara

23 CRITICITA

24 Ricercatori, professione e setting: i gap da colmare 24

25 Il territorio non ama la ricerca? In regione Emilia-Romagna il 55% delle risorse alla medicina territoriale 25

26 Ipotesi future (..e aspettative) 26

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29 ADI: quesiti di ricerca Qual èil ruolo del sociosanitario nell ADI? Come migliorare l integrazione? Quale spazio per la telemedicina nell Assistenza Domiciliare? Lo sviluppo dell ADI ècost-effective nel migliorare l assistenza per tutte le condizioni cliniche? Quali sono gli indicatori che predicono l efficienza del servizio? Come valutare la qualità e le performance?

30 Percorsi di presa in carico Presa in carico di pazienti con patologie croniche Diabete TAO Scompenso cardiaco BPCO Altre Incentivazione economica (per assistito in carico, per accesso, quota capitaria aggiuntiva)

31 Il diabete èl unico percorso presente in tutte le Aziende Fonte: Osservatorio delle Cure Primarie 2011

32 Il 4,5% della popolazione regionale èin carico ai percorsi 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 PC PR RE MO BO IM FE RA FO CE RN RER Fonte: Osservatorio delle Cure Primarie 2011

33 PDTA: quesiti di ricerca Quali sono le condizioni che facilitano/pregiudicano la applicazione efficiente dei percorsi? I percorsi sono cost-effective nei pazienti complessi? Quali sono i costi dei percorsi??

34 Ambulatori Infermieristici per la cronicità Nelle CdS ci sono ambulatori infermieristici, ma non specificamente dedicati al Case Management della Cronicità Alcune esperienze aziendali in corso di definizione (Parma, Ravenna, Piacenza )

35 IL FUTURO

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37 Pazienti a rischio di ospedalizzazione -Collaborazione fra la Agenzia Sanitaria e Sociale della Regione Emilia-Romagna e la Thomas Jefferson University -modelli predittivi, attraverso l uso della banca dati amministrativa sanitaria regionale, per l identificazione dei pazienti a rischio di ospedalizzazione

38 Categorie di rischio di ospedalizzazione Ad alto rischio Il rischio previsto di ospedalizzazione e di 25% Gli individui in questo gruppo rappresentano circa il 5% della popolazione, e potrebbero essere considerati per programmi di gestione delle malattie croniche A rischio moderato Il rischio previsto di ospedalizzazione e di 10-24% Gli individui in questo gruppo rappresentano circa il 12% della popolazione, e potrebbero beneficiare di programmi di gestione delle malattie croniche A basso rischio Il rischio previsto di ospedalizzazione e di < 10% La maggior parte degli individui in questo gruppo non necessita di programmi di gestione delle malattie croniche, sebbene alcuni soggetti possano beneficiarne

39 Ambulatori per la Cronicità: quesiti di ricerca Quali strumenti e quali modelli per la multimorbilità? I modelli anglosassoni di presa in carico infermieristica sono realizzabili ed efficienti nella situazione assistenziale attuale della RER? Qual èil ruolo della telemedicina nella gestione degli ambulatori per la cronicità????

40 Letti territoriali Per la Spending Review valutare l implementazione in tempi brevi in tutte le AUSL della regione in relazione alla riduzione dei posti letto (3,7%o) Strutture Intermedie Territoriali: Moduli di 20 letti Gestione infermieristica, coinvolti MMG/CA Presa in carico temporanea (max 30 gg) Paz. Cronici in fase di riacutizzazione o dimissioni precoci

41 Letti Territoriali (Ospedali di Comunità): quesiti di ricerca Fattibilità e Fabbisogni reali Efficienza rispetto alle degenze ospedaliere Diversi modelli gestionali? Letti tecnici in strutture ospedaliere, Letti intermedi nelle Case della Salute???

42 Grazie! 42