Dichiarazione di notifica del titolare (Owner Reporting Statement) richiesta in base al Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) statunitense

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1 Dichiarazione di notifica del titolare (Owner Reporting Statement) richiesta in base al Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) statunitense Nome della società N. di relazione della sede Paese di costituzione (in seguito denominata il cliente) Il cliente ha richiesto che la Banca CIC (Svizzera) SA (in seguito denominata la banca) lo consideri come un Owner Documented Foreign Financial Institution (ODFFI) ai fini del FATCA statunitense e dell'accordo intergovernativo (IGA) tra la Svizzera e gli Stati Uniti. Di conseguenza, la Banca, in qualità di agente pagatore designato con l obbligo di trattenuta dell imposta alla fonte, deve notificare all'internal Revenue Services (IRS) statunitense tutte le informazioni richieste riguardo a ciascun titolare di partecipazioni (Equity Owner) e/o detentore di titoli di debito (Debt Holder) del cliente, diretti o indiretti (come qui definiti), i quali rientrino nella descrizione di U.S. (cfr. appendice). 1. Attestazione sullo status del cliente Il cliente ha fornito separatamente alla banca un'autocertificazione attestando il proprio status quale Owner Documented Foreign Financial Institution ai fini del FATCA. 2. Attestazione sui titolari diretti e indiretti del cliente (Dichiarazione di notifica del titolare secondo il FATCA) Riconoscendo e facendo riferimento alla definizione di «U.S.» stabilita nell'appendice, il cliente dichiara di avere i seguenti (A) titolari di partecipazioni diretti e indiretti (come definiti nell'appendice) nonché i seguenti (B) detentori di titoli di debito diretti e indiretti, ove presenti, (come definiti nell'appendice), aventi lo status di U.S. sotto indicato, e il cliente concorda di fornire valida documentazione supplementare riguardo a ognuno di tali titolari di partecipazioni o detentori di titoli di debito sotto identificati, come richiesto dalla banca: A. Titolari di partecipazioni diretti e indiretti Istruzioni: Si prega di fornire le seguenti informazioni in modo completo riguardo a ciascun titolare di partecipazioni diretto e indiretto, che sia: una persona fisica (U.S. Non-U.S. ) un'entità considerata U.S. Titolare di partecipazioni 1: Il titolare di partecipazioni 1 è una persona fisica non considerata U.S.

2 Pagina 2 su 5 Titolare di partecipazioni 2: Titolare di partecipazioni 3: Titolare di partecipazioni 4: Il titolare di partecipazioni 1 è una persona fisica / entità considerata U.S. Il titolare di partecipazioni 2 è una persona fisica non considerata U.S. Il titolare di partecipazioni 2 è una persona fisica / entità considerata U.S. Il titolare di partecipazioni 3 è una persona fisica non considerata U.S. Il titolare di partecipazioni 3 è una persona fisica / entità considerata U.S. Il titolare di partecipazioni 4 è una persona fisica non considerata U.S. Il titolare di partecipazioni 4 è una persona fisica / entità considerata U.S. B. Detentori di titoli di debito diretti e indiretti Istruzioni: Si prega di fornire le seguenti informazioni in modo completo riguardo a ciascun detentore di titoli di debito diretto e indiretto, ove presente, che sia: una persona fisica (U.S. Non-U.S. ) un'entità considerata U.S.

3 Pagina 3 su 5 Detentore di titoli di debito 1: Detentore di titoli di debito 2: Detentore di titoli di debito 3: Detentore di titoli di debito 4: Il detentore di titoli di debito 1 è una persona fisica non considerata U.S. Il detentore di titoli di debito 1 una persona fisica / entità considerata U.S. Il detentore di titoli di debito 2 è una persona fisica non considerata U.S. Il detentore di titoli di debito 2 una persona fisica / entità considerata U.S. Il detentore di titoli di debito 3 è una persona fisica non considerata U.S. Il detentore di titoli di debito 3 una persona fisica / entità considerata U.S. Il detentore di titoli di debito 4 è una persona fisica non considerata U.S. Il detentore di titoli di debito 4 una persona fisica / entità considerata U.S. 3. Attestazioni generali

4 Pagina 4 su 5 Il cliente dichiara di aver esaminato e compreso le informazioni da fornire sul presente modulo nonché le definizioni sopra illustrate e che le informazioni fornite sul modulo sono veritiere, corrette e complete in base alla sua migliore conoscenza. Attestando alla banca il proprio status quale Owner Documented Foreign Financial Institution (cfr. par. 1 sopra), il cliente concorda di delegare alla banca le sue obbligazioni di notifica ai sensi del FATCA e di fornire alla banca tutte le informazioni richieste e documentazione valida riguardo a ogni persona identificata nella dichiarazione di notifica del titolare necessaria per consentire alla banca di adempiere tali obbligazioni per conto del cliente. Il cliente riconosce e concorda di fornire alla banca una dichiarazione di notifica del titolare nuova e aggiornata ogni tre anni civili, su richiesta della banca. In aggiunta, il cliente concorda di informare la banca, su iniziativa del cliente stesso, entro 30 giorni, di ogni cambiamento nello status del cliente nonché di ogni cambiamento nello status dei titolari di partecipazioni e/o detentori di titoli di debito del cliente, diretti e indiretti, presentando alla banca una dichiarazione di notifica del titolare aggiornata e fornendo alla banca tutta la relativa documentazione entro 30 giorni. Inoltre, il cliente riconosce e concorda che l'omissione da parte del cliente di informare la banca tempestivamente riguardo a un tale cambiamento nello status, o qualsiasi rappresentazione erronea riguardo a tale status, legittima la banca a risolvere il rapporto con il cliente di cui sopra. La presente dichiarazione di notifica del titolare sta per essere fornita alla banca (si prega di contrassegnare la casella appropriata) per la prima volta (nuova) in occasione di una revisione dovuta a un mutamento delle circostanze riguardanti una dichiarazione di notifica del titolare esistente che non è ancora scaduta per rinnovare e o aggiornare una dichiarazione di notifica del titolare che è scaduta, su richiesta della banca (rinnovo ordinario ogni tre anni) Luogo, data Firma/e

5 Pagina 5 su 5 Appendice a) Il termine U.S. come qui utilizzato ha il significato stabilito nel diritto tributario federale statunitense e include soltanto U.S. specifiche. In caso di dubbio riguardo al fatto se una qualsiasi persona o entità sia una U.S. una U.S. specifica, il cliente deve rivolgersi a un consulente fiscale o legale indipendente. b) Il termine titolare di partecipazioni (Equity Owner) come qui utilizzato ha il significato stabilito nella disposizione esecutiva del Dipartimento del Tesoro statunitense di cui alla sezione (d)(6)(iv)(A)(1). In via generale, il termine indica qualsiasi persona o entità che possieda una partecipazione diretta o indiretta (indipendentemente dall'ammontare) in un ODFFI, considerando tutte le entità che non sono US specifiche. Una partecipazione significa qualsiasi proprietà azionaria diretta o indiretta (in base ai voti o al valore) (nel caso di società di persone) qualsiasi partecipazione al capitale o agli utili nella società di persone (nel caso di un trust) il diritto di ricevere dal trust una distribuzione obbligatoria durante l'anno civile il diritto di ricevere dal trust una distribuzione facoltativa, ma in tal caso soltanto se una distribuzione viene effettivamente ricevuta durante l'anno civile. In caso di dubbio riguardo al fatto se la definizione di titolare di partecipazioni sia soddisfatta, il cliente deve consultare un consulente fiscale o legale indipendente. c) Il termine detentori di titoli di debito (Debt Holder) come qui utilizzato ha il significato stabilito nella disposizione esecutiva del Dipartimento del Tesoro statunitense di cui alla sezione (d)(6)(iv)(A)(2). In via generale, il termine indica qualsiasi persona o entità che possieda un titolo di debito diretto o indiretto in qualsiasi ODFFI con un saldo o un valore eccedente USD 50'000 (diverso da un titolo di debito che non sia un conto finanziario ai sensi della sezione (b)(44)) senza considerare tutti quei titoli di debito posseduti da FFI partecipanti, FFI registrati ritenuti adempienti, FFI certificati ritenuti adempienti, NFFE esonerati, beneficiari effettivi esonerati, U.S. diverse da U.S. specifiche. Un titolo di debito indiretto include titoli di debito in qualsiasi entità che possieda direttamente o indirettamente il cliente o qualsiasi partecipazione diretta o indiretta in un detentore di titoli di debito del cliente, in entrambi i casi purché il titolo di debito costituisca un conto finanziario eccedente USD 50'000. In caso di dubbio riguardo al fatto se la definizione di detentore di titoli di debito sia soddisfatta, il cliente deve consultare un consulente fiscale o legale indipendente.