Corte di Giustizia Popolare per il Diritto alla Salute. Tavolo Tecnico Incontinenza 20 Marzo 2014

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1 Corte di Giustizia Popolare per il Diritto alla Salute Tavolo Tecnico Incontinenza 20 Marzo 2014

2 INDICE Contesto ed epidemiologia Il percorso del paziente Gestione appropriata e sostenibilità: - Requisiti di eccellenza Centri Specialistici - Requisiti di eccellenza UCCP - Requisiti di eccellenza Farmacie Possibili progettualità 2

3 Contesto (1 di 2) L incontinenza costituisce un grave problema clinico e sociale La gravità del fenomeno è legata a due elementi: - L elevata diffusione - stimata tra i 4 ed i 9 milioni in Italia - con una prevalenza direttamente correlata al genere femminile e all età, che arriva fino al 70% della popolazione anziana istituzionalizzata in case di riposo, RSA e simili - Gli elevati costi sanitari e sociali per le famiglie e la collettività - Il mancato riconoscimento come reale problema di salute, che porta ad una scarsa conoscenza delle possibilità di trattamento sia da parte dei pazienti che dei medici. In assenza di politiche di sistema in grado di invertire significativamente la configurazione della domanda di salute e della relativa capacità di risposta dell offerta sanitaria, l impatto dell incontinenza è quindi destinato ad aumentare in considerazione di: - L incremento della popolazione anziana - La crescente diffusione di patologie correlate all incontinenza (es. Neurologiche ed Oncologiche) - L impatto sempre più forte sulla qualità della vita attesa dagli anziani, sia per gli effetti diretti della patologia che per quelli indiretti (es. Depressione) : Questo nonostante L OMS dichiarasse già nel 98 che «l incontinenza è una condizione in gran parte evitabile e trattabile e non è una conseguenza inevitabile dell invecchiamento» 3

4 Contesto (2 di 2) Nell attuale contesto socio-sanitario le principali criticità del sistema sanitario nel rispondere ai bisogni di salute della popolazione anziana nell ambito dell incontinenza sono rappresentate da: Più del 70% della popolazione non ha una informazione adeguata sull incontinenza e sulle relative problematiche Almeno il 30-40% dei pazienti con incontinenza non ha accesso alla diagnosi perché non parla del problema con un clinico (1-3 milioni di pazienti) ed una % sicuramente superiore lo fa quando sono esaurite le opportunità terapeutiche meno invasive Il Medico di Medicina generale non ha un ruolo attivo nella gestione di una patologia che per diffusione e caratteristiche potrebbe assegnargli un ruolo di primo piano nella diagnosi e nella presa in carico attraverso un team multidiscplinare I trattamenti di primo livello (Riabilitazione del pavimento Pelvico) non hanno una diffusione adeguata su tutto il territorio nazionale Le terapie farmacologiche disponibili sono nella gran parte dei casi a carico del paziente L accesso alle strutture e ai trattamenti di secondo livello (es. Neuromodulazione sacrale) non è assicurato su tutto il territorio nazionale Gli ausili assorbenti diventano di fatto l unica risposta al problema, ma quasi il 50% trova troppo complicato il percorso per usufruire del servizio di gratuità gestito dal SSN ed l 19% reputa inadeguata la qualità del prodotto assorbente offerto dal SSN L incontinenza non trattata adeguatamente rappresenta così una delle principali cause di isolamento sociale, depressione e di affidamento a strutture di degenza 4

6 ATTORI ATTIVITÀ CHIAVE Il flusso del Paziente Anziano con Incontinenza Prevenzione Diagnosi Trattamento Monitoraggio Individuazione precoce dei soggetti a rischio incontinenza Implementazione medicina di iniziativa - Pre-post parto - Diagnosi precoce Monitoraggio soggetti con fattori potenzialmente complicanti (pz neurologici, post chir., ) Programmi di riabilitazione pavimento pelvico postpartum Comunicazione Anamnesi e valutazione generale del paziente (I) Esame Obiettivo (I) Questionario (I) Valutazione QOL (I) Compilazione Diario minzionale-fecale (I) Diagnostica morfofunzionale strumentale (II) Educazione terapeutica (I) Riabilitazione del Pavimento Pelvico (I) Terapia farmacologica (I - II) Terapie specialistiche (II) Terapia chirurgica (II) - Chirurgia miniinvasiva - Chirurgia maggiore - Neuromodulazione Verifica dell aderenza ai trattamenti e dei risultati Supporto dieta e stili di vita MMG Ostetrica Ginecologo Farmacista Geriatra Neurologo Istituzioni Associazioni e Media I LIVELLO (I): - MMG - Consultori II LIVELLO (II): - Ginecologo - Urologo - Colonproctologo - Altri specialisti I LIVELLO (I) - Fisiatra - Fisioterapista - Ostetrica - MMG II LIVELLO (II) - Ginecologo - Urologo - Coloproctologo MMG Infermiere Caregiver Ginecologo Urologo Coloproctologo 6

7 Il Patient Flow dell incontinenza femminile Gestione Iniziale I Livello Storia Valutazione clinica Incontinenza durante l attività fisica Incontinenza con sintomi misti Incontinenzafrequenza con urgenza Valutazione generale Valutazione dei sintomi urinari (inclusi i diari frequenza-volume e questionari) Valutazione della qualità della vita e del desiderio di trattamento Esame fisico: addominale, pelvico e perineale Test del colpo di tosse per dimostrare incontinenza da stress, se appropriato Analisi delle urine e urinocoltura se infezione: trattare e rivalutare Valutare lo status estrogenico e trattare come appropriato Valutare le funzione dei muscoli del pavimento pelvico Valutare il residuo post minzionale Incontinenza complicata: Incontinenza ricorrente o totale Incontinenza associata con: Dolore Ematuria Infezioni ricorrenti Sintomi minzionali significativi Irradiazione pelvi Chirurgia pelvica radicale Sospetta fistola Diagnosi presunta Incontinenza da stress presumibilmente da incompetenza sfinterica Incontinenza mista trattare il sintomo più fastidioso per primo OAB con o senza incontinenza da urgenza presumibilmente iperattività detrusoriale Qualsiasi altra anomalia trovata: Residuo post minzionale significativo Significativo prolasso organi pelvici Massa pelvica. Gestione Discutere le opzioni terapeutiche con il paziente: Interventi sullo stile di vita Training dei muscoli del pavimento pelvico per SUI, MUI e OAB Retraining della vescica per OAB Antimuscarinici (OAB incontinenza da urgenza o duloxetina Altri adiuvanti come stimolazione elettrica Dispositivi vaginali GESTIONE SPECIALISTICA IN CASO DI FALLIMENTO 7

8 Il Patient Flow dell incontinenza femminile Gestione specialistica II Livello Storia Valutazione clinica Incontinenza durante l attività fisica Incontinenza con sintomi misti Valutare mobilità organi pelvici/prolasso Considerare imaging vie urinarie Urodinamica Incontinenzafrequenza con urgenza Incontinenza complicata: Incontinenza ricorrente o totale Incontinenza associata con: Dolore Ematuria Infezioni ricorrenti Sintomi minzionali significativi Irradiazione pelvi Chirurgia pelvica radicale Sospetta fistola Diagnosi Incontinenza da stress all urodinamica Incontinenza mista trattare il sintomo più fastidioso per primo Incontinenza da iperattività detrusoriale Incontinenza associata a scarso svuotamento vescicale Considerare Uretrocistoscopia Ulteriore imaging Urodinamica Ostruzione vescicale Iperattività detrusoriale Anomalie/patologie basse vie urinarie Gestione Se le terapie iniziali falliscono: Chirurgia per incontinenza da stress Bulking agents Tape e sling colposospensione Tossina botulinica Neuromodulazione Augmentation vescicale Correggere l ostruzione vescicale (es. prolasso genito-urinario) Cateterismo intermittente Correggere l anomalia Trattare la patologia 8

9 Il Patient Flow dell incontinenza maschile Gestione Iniziale I Livello Storia Valutazione clinica Gocciolamento post minzionale Incontinenza durante lo sforzo Incontinenza con sintomi misti Urgenza/frequenza con o senza incontinenza da urgenza Valutazione generale Valutazione dei sintomi urinari e degli score sintomatologici (inclusi i diari frequenza-volume e questionari) Valutazione della qualità della vita e del desiderio di trattamento Esame fisico: addominale, rettale, sacrale e neurologico Analisi delle urine e urinocoltura se infezione: trattare e rivalutare Valutare le funzione dei muscoli del pavimento pelvico Valutare il residuo post minzionale Incontinenza complicata: Incontinenza ricorrente o totale Incontinenza associata con: Dolore Ematuria Infezioni ricorrenti Irradiazione della prostata Chirurgia pelvica radicale Diagnosi presunta Incontinenza da stress presumibilmente da incompetenza sfinterica Incontinenza mista trattare il sintomo più fastidioso per primo Incontinenza da urgenza presumibilmente da iperattività detrusoriale Qualsiasi altra anomalia trovata es Residuo post minzionale significativo Gestione Milking uretrale Contrazione dei muscolo del pavimento pelvico Discutere le opzioni terapeutiche con il paziente: Interventi sullo stile di vita Training biofeedback dei muscoli del pavimento pelvico Minzioni programmate (training vescicale) Prodotti per l incontinenza Antimuscarinici (OAB incontinenza da urgenza) e antagonisti alfa-adrenergici (se è sospettata un ostruzione vescicale) GESTIONE SPECIALISTICA IN CASO DI FALLIMENTO 9

10 Il Patient Flow dell incontinenza maschile Gestione specialistica II Livello Storia Valutazione sintonmi Incontinenza post prostatectomia Incontinenza con urgenza- frequenza /urgenza Incontinenza complicata: Incontinenza ricorrente Incontinenza associata con: Irradiazione della prostata Chirurgia pelvica radicale Sospetta fistola Valutazione clinica Considerare urodinamica e imaging delle vie urinarie Uretrocistoscopia (se indicata) Diagnosi Incontinenza da stress da incompetenza sfinterica Incontinenza mista trattare il sintomo più fastidioso per primo Incontinenza da urgenza da iperattività detrusoriale (durante il riempimento) Considerare Uretrocistoscopia Ulteriore imaging Urodinamica Con coesistente ostruzione vesc. Con coesistente ipoattività detrusoriale. Anomalie/patologie basse vie urinarie Gestione Se le terapie iniziali falliscono: Sfintere urinario artificiale Sling Maschili Alfa Bloccanti, SARI Correggere l ostruzione vescicala Antimuscarinici Se le terapie iniziali falliscono: Tossina botulinica Neuromodulazio ne Cateterismo intermittente Antimuscarinici Correggere l anomalia Trattare la patologia 10

11 Il Patient Flow dell incontinenza fecale Gestione iniziale I Livello Screening dei pazienti ad alto rischio Assessment Clinico Iniziale Anamnesi Es. clinico Revisione di dieta e farmaci Valutazione QOL Assessment Clinico Iniziale Farmaci Accesso alla toelette Diarrea Interruzione dell iter diagnostico in caso di Cancro Occlusione Necessità di valutazione chirurgica (prolasso, trauma sfinterico, fistola ) Intervento Iniziale Discussione delle opzioni terapeutiche Instruzione del paziente e del care giver Dieta Farmaci PFMT/esercizi sfinterici Contenimento adeguato In caso di fallimento di trattamento iniziale: PFMT Biofeedback Irrigazione Valutazione di secondo livello: Manometria Ultrasuoni Possibili test addizionali 11

12 Il Patient Flow dell incontinenza fecale Gestione specialistica II livello Candidati all intervento per I.F Valutazione Ecografia anale, Manometria, EMG, RMN, Delecografia Persistenza Trattamento chirurgico per anomalie anatomiche Danno spinale completo Prolasso rettale, cloaca, fistola retto-vaginale ACE Colostomia No difetto sfinterico Difetto sfinterico Sfinteroplastica Priima Linea NMS Inezione di biomateriali Seconda Linea ABS DG ACE Colostomia Nuovi Trattamenti PTNS MAS SLING 12

14 Requisiti dei centri di incontinenza La diagnosi ed il Trattamento dell Incontinenza dovrebbe essere effettuata in Centri specializzati nell incontinenza. I centri sono individuati e suddivisi in due livelli in base alle potenzialità di diagnosi e cura. Tali livelli sono definiti in base ad alcuni requisiti organizzativi ed attività specifici dei diversi livelli (di seguito definiti «Requisiti di Eccellenza») CENTRI Centri I Livello OBIETTIVI Inquadramento clinico adeguato* Diagnosi presunta* Primo trattamento Centri Livello II A Attività sui livelli specialistici Centri Livello IIB Attività su tutti i possibili livelli di intervento specialistici * Per l inquadramento clinico, la diagnosi ed il trattamento farmacologico i centri possono essere integrati da MMG e strutture territoriali 14

15 Attività e Requisiti di Eccellenza Centri I Livello Centri I Livello (Obiettivi) Inquadramento clinico adeguato Diagnosi presunta Primo trattamento Attività e requisiti principali Casistica congrua e continuativa Presenza di un professionista dedicato all incontinenza Somministrazione del diario urinario/fecale e valutazione della QOL Esecuzione della valutazione obiettiva corretta Esecuzione di accertamenti diagnostici di esclusione di altre patologie concomitanti Definizione di una diagnosi presuntiva e capacità di avviare trattamenti: - Comportamentali - FKT e riabilitazione strumentale - Farmacologico In caso di incontinenza complicata o non risolta: invio a centri di II livello 15

16 Attività e Requisiti di Eccellenza Centri Livello II A Centri Livello II A Attività sui livelli specialistici Attività e requisiti principali Presenza di ambulatori incontinenza dedicati e diversificati con più di un medico e di un operatore sanitario esperto Esecuzione di Diagnostica morfofunzionale strumentale (Spec) Trattamenti di tipo chirurgico con i seguenti requisiti: - Nell adulto/anziano donna: - Trattamento dei casi di incontinenza complicata - Metodiche di neurostimolazione impiantabile - Trattamento chirurgico delle dislocazioni anatomiche perineali complesse - Nell adulto/anziano maschio: - Trattamento di metodiche diversificate di protesizzazione - Metodiche di neurostimolazione impiantabile - Anziano fragile - Valutazione della componente funzionale e cognitiva - Possibilità di adottare trattamenti di tipo comportamentale specifici - Attivazione della valutazione in ambiente RSA - Attivazione della consulenza specialistica 16

17 Attività e Requisiti di Eccellenza Centri Livello II B Centri Livello II B Attività su tutti i possibili livelli di intervento specialistici Attività e requisiti principali Tutte le attività del livello IIA Inoltre: Coordinamento network regionale Team interdisciplinare in grado di gestire i casi più complessi (es. paziente neurologico, paziente con plurirecidive ) 17

19 Attività e Requisiti di Eccellenza MMG (UCCP) Obiettivi Prevenzione primaria e secondaria Stratificazione popolazione a rischio Presa in carico del paziente Integrazione Ospedale-Territorio Attività principali Implementazione medicina di iniziativa (comunicazione alle pazienti nella fase post partum) Identificazione della popolazione a rischio e della stratificazione dei soggetti con fattori potenzialmente complicanti (pz neurologici, post chirurgici ) Diagnosi precoce della patologia nei soggetti a rischio incontinenza (Anamnesi e valutazione generale del paziente, Esame Obiettivo, Questionario, Valutazione QOL, Compilazione Diario minzionale-fecale) Avvio e Monitoraggio terapia farmacologica secondo le indicazioni delle LG di riferimento Invio ai centri incontinenza nei casi di fallimento dei trattamenti di I livello gestiti Presa in carico, in collaborazione con gli Specialisti, dei pazienti e condivisione della terapia e/o riabilitazione assegnata al paziente Effettuazione, in collaborazione con gli Specialisti, di interventi di educazione sanitaria e counselling (su soggetti a rischio ed incontinenti) su stili di vita corretti a pazienti e care-giver Raccolta dei dati clinici mediante cartelle cliniche (elettroniche) Coordinamento con Specialisti per svolgimento attività ambulatoriali periodiche presso le UCCP Implementazione attività di assistenza domiciliare (pazienti fragili o non autosufficienti) in coordinamento con Infermiere Territoriale e altri servizi socio-sanitari territoriali (assistente sociale, psicologo ) Organizzazione dello studio (accessi, attrezzature, personale) per una gestione ottimale dei pazienti 19

20 Attività e Requisiti di eccellenza MMG (UCCP) Requisiti di Eccellenza Personale Area Pubblica Assistenza Primaria Servizi Sanitari Segreteria-informazioni MMG Ambulatorio periodico SP Ginecologo/Urologo e Coloproctoloto Accoglienza-accettazione Sala attesa CUP Medicina di gruppo (minimo 3 ambulatori, ) Ambulatorio Infermieristico Continuità assistenziale (H12, H24, ) Punto prelievi Poliambulatorio Personale infermieristico Psicologo, Assistente sociale PUA Sportello Unico Ambulatorio Specialistico Guardia medica Recupero e riabilitazione funzionale Palestra polivalente Servizi Socio- Sanitari Prevenzione Area di Staff Studio Assistente sociale Centro diurno anziani/disabili Coordinamento assistenza domiciliare Comunicazione su Dieta e stili di vita Prevenzione primaria (post partum) Screening soggetti a rischio (es. pz neurol) Uffici Distribuzione ausili protesici Sala riunioni UVM Anziani Sala polivalente Uffici di staff 20

22 Attività e Requisiti di eccellenza FARMACIA [1 di 2] Obiettivi Servizi a valore aggiunto ( Farmacia dei servizi ) Attività principali Distribuzione di farmaci, dispositivi medici e alimenti speciali Erogazione di servizi a valore aggiunto per il paziente (prestazioni analitiche, CUP, ) Partecipazione a campagne di prevenzione primaria (es. post partum e pz neurologici) e screening (es. Somministrazione di questionari per la valutazione dell incontinenza e della QOL da restituire al MMG) Comunicazione modello di gestione integrata Partecipazione a programmi di educazione sanitaria in coordinamento con Centro Incontinenza e MMG Organizzazione della farmacia (accessi, attrezzature, personale) per una gestione ottimale dei pazienti Raccolta dei dati clinici mediante cartelle cliniche (elettroniche) 22

23 Attività e Requisiti di Eccellenza FARMACIA [2 di 2] Requisiti di Eccellenza Servizi amministrativi e front-office Prenotazioni CUP Pagamento ticket Ritiro referti Servizi professionali e informativi Programmi di educazione sanitaria (stili di vita, corretto uso del farmaco, ) Screening di prevenzione secondaria (distribuzione/somministrazione questionari a pazienti a rischio, ) Prestazioni analitiche di prima istanza (esame urine, ) Servizi territoriali e logistici Consegna a domicilio (farmaci, prodotti sanitari, ) Raccolta farmaci non scaduti Prestazioni fisioterapiche in farmacia Assistenza domiciliare (fisioterapista, infermiere, psicologo,..) Distribuzione di alimenti speciali, dispositivi medici, 23

25 Quindi che cosa fare: quale possibile progetto per passare dalle parole ai fatti? Rilevazione del dato Epidemiologico attraverso il Registro Federanziani Dimensionamento iniziale problema incontinenza Quantificazione delle tipologie di trattamenti attuali Comunicazione Media (es. Pubbl. Progresso) ed istituzionale (es. ASL in Consultori) Comunicazione ed invio dei pazienti alla diagnosi da parte di Federanziani Comunicazione in Farmacia su nuovo modello di gestione del paziente MMG (In associazione) e strutture territoriali per Diagnosi Network Regionale Diversificato per livelli di complessità Trattamento paziente secondo le linee guida internazionali con regole comuni nelle diverse regioni coinvolte per la dispensazione delle terapie Analisi studio dei costi Osservazionale trattamento Coinvolgimento MMG e Farmacia in monitoraggio terapie 25