MODULO PER AUTOCERTIFICAZIONE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (ai sensi del D.P.R. 445 del )

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1 Carta intestata della Ditta All. C) MODULO PER AUTOCERTIFICAZIONE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (ai sensi del D.P.R. 445 del ) Avvertenza: il presente modulo, in caso di raggruppamento temporaneo di prestatori, o nel caso di Consorzi, dovrà essere presentato per tutte le Ditte indicate quali esecutrici del servizio. Il Sottoscritto nato a il residente a in Via CF nella sua qualità di autorizzato a rappresentare legalmente la Ditta (Ragione\denominazione sociale e forma giuridica): con sede legale in Via Cap P.IVA Tel. Citta CF Fax n iscrizione C.C.I.A.A. per l'esercizio dell attività di inerente la presente gara. Consapevole delle sanzioni penali di cui all'art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445, in ordine alla falsità di atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria personale responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28/12/2000 n. 445; DICHIARA che i fatti, stati e qualità con espresso riferimento alla Ditta che rappresento, riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità 1. REQUISITI DI ORDINE GENERALE Di essere iscritto all Albo Regionale delle Cooperative Sociali (indicare estremi, numero decreto, ecc.) Indicazione del Presidente/Amministratore delegato della Cooperativa, della composizione del Consiglio di Amministrazione attuale e del triennio precedente: Di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione previste dall art.38 del d.lgs. n.163/06 ovvero: 1) non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di amministrazione controllata o di concordato preventivo e nei suoi riguardi non è in corso alcun procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni (art. 38, comma 1, lettera a) D. Legs. n. 163/2006); 2) non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all art. 17 della Legge 10 marzo 1990, n. 55 (art. 38, comma 1, lettera d) D. Legs. n. 163/2006); 3) non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro (art. 38, comma 1, lettera e) D. Legs. n.163/2006); 4) non ha commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; non ha inoltre commesso un grave errore nell esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante che bandisce la gara (art. 38, comma 1, lettera f) D. Legs. n. 163/2006); 1

2 5) non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti (art. 38, comma 1, lettera g) D. Legs. n. 163/2006) (si intendono gravi le violazioni che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse per un importo superiore all'importo di cui all'articolo 48-bis, commi 1 e 2- bis, del d.p.r. 29 settembre 1973, n. 602; costituiscono violazioni definitivamente accertate quelle relative all'obbligo di pagamento di debiti per imposte e tasse certi, scaduti ed esigibili); 6) non risulta nei confronti della ditta l iscrizione nel casellario informatico di cui all articolo 7, comma 10( D.Lgs. 163/2006), per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento dei subappalti(art. 38, comma 1, lettera h) D. Legs. n. 163/2006); 7) non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contribuzioni previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti (art. 38, comma 1, lettera i) D. Legs. n. 163/2006); 8) che non è sottoposta alla sanzione interdittiva di cui all art. 9 comma 2 lett. a) e c) - del D. Legs. 8 giugno 2001, n. 231, o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdettivi di cui all art. 14 del d.lgs. n. 81 del 2008 (art. 38, comma 1, lettera m) D. Legs. n. 163/2006). 9) che (contrassegnare il caso che ricorre): non si trova in alcuna situazione di controllo di cui all art del codice civile rispetto ad alcun soggetto, e di aver formulato l offerta autonomamente; di non essere a conoscenza della partecipazione alla procedura di gara in oggetto di soggetti che si trovano in alcuna situazione di controllo di cui all art del codice civile, e di aver formulato l offerta autonomamente; di essere a conoscenza della partecipazione alla procedura di gara in oggetto di soggetti che si trovano in alcuna situazione di controllo di cui all art del codice civile, e di aver formulato l offerta autonomamente; 10) che la ditta/impresa non è stata sottoposta a misure interdittive a suo carico nell ultimo biennio comportanti il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione (Circolare Ministero Infrastrutture n del ); 11) che la suddetta ditta/impresa occupa un numero di dipendenti/soci pari a ( ) ed, in riferimento a quanto previsto dalla Legge 12 marzo 1999, n. 68 (Norme sul diritto al lavoro dei disabili), è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili come richiesto dall art. 17 della stessa legge, ricade inoltre nella seguente casistica (contrassegnare il caso che ricorre): inferiore a 15 (quindici) dipendenti, pertanto, non è tenuta ad assumere alle proprie dipendenze dei soggetti disabili come richiesto dall art. 3 della stessa legge; pari o superiore a 15 (quindici) dipendenti e inferiore a 35 (trentacinque) ma non ha effettuato nuove assunzioni a tempo indeterminato dopo il 18 gennaio 2000, pertanto, non è tenuta ad assumere alle proprie dipendenze dei soggetti disabili come richiesto dall art. 3 della stessa legge; pari o superiore a 15 (quindici) dipendenti, si dichiara inoltre che la ditta ha ottemperato agli obblighi di avere alle proprie dipendenze dei soggetti disabili, nella misura richiesta dall art. 3 medesima legge; 12) che la ditta/impresa ai sensi del D.L n. 210 Disposizioni urgenti in materia del lavoro sommerso e di rapporti di lavoro a tempo parziale convertito con la Legge n. 266 (contrassegnare il caso che ricorre): di non essersi avvalsa dei piani individuali di emersione di cui alla Legge n. 383/2001; di essersi avvalsa dei piani individuali di emersione di cui alla Legge n. 383/2001, ma il periodo di emersione si è concluso; 13) che la ditta/impresa è in regola con gli obblighi di cui al D.Legs. n. 81/08 sulla sicurezza, tutela e salute dei lavoratori. DICHIARA ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa artt. 46 e 47: 1) che le posizioni contributive, previdenziali ed assicurative mantenute sono le seguenti (nel caso di più iscrizioni indicarle tutte): INPS - Sede di matricola azienda posiz. contrib. INPS - Sede di matricola azienda posiz. contrib. 2

3 INAIL - Sede di codice ditta P.A.T. INAIL - Sede di codice ditta P.A.T.. C.C.N.L. applicato: Settore: 2) che la suddetta ditta/impresa, per l esecuzione del presenta appalto prevede l impiego di n. lavoratori, di cui n. dipendenti. 3) di applicare a favore (contrassegnare il caso che ricorre): dei lavoratori dipendenti, in quanto Cooperativa, anche verso i soci, condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti di lavoro e dagli accordi locali, nonché di rispettare le norme e le procedure previste dalla legge , n. 55 e successive modificazioni, e di essere in regola con i relativi versamenti. 4) Di possedere la regolarità contributiva di cui all'articolo 2, del decreto-legge 25 settembre 2002, n. 210, convertito dalla legge 22 novembre 2002, n. 266 e di cui all'articolo 3, comma 8, del decreto legislativo 14 agosto 1996, n. 494 e successive modificazioni e integrazioni (disposizioni urgenti in materia di emersione del lavoro sommerso e di rapporti di lavoro a tempo parziale.) 5) Di non aver subito per colpa del contraente, risoluzione di contratti con Enti pubblici nel triennio precedente la data di indizione della presente gara. 6) Di non avere subito provvedimenti o procedimenti in materia di lotta alla delinquenza mafiosa e di non aver procedimenti in corso ai sensi dell art. 416\bis del codice penale 7) di non partecipare alla gara in più di una associazione temporanea, e neppure in forma individuale qualora abbia partecipato alla gara in associazione. operatore economico facente parte del raggruppamento. 1.1 Autocertificazione riguardante il possesso dei requisiti di ordine generale soggettivi DICHIARA ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa artt. 46 e 47: 1) in base a quanto previsto dall art comma 1 lettera b) - del D. Legs. n. 163/2006, che nei propri confronti e nei confronti di tutti i soggetti in carica indicati nella presente dichiarazione, quali titolari, soci in s.n.c., accomandatari in s.a.s., amministratori con potere di rappresentanza o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci per altri di società o consorzio, direttori tecnici (contrassegnare il caso che ricorre): non è in corso alcun procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della Legge 27 dicembre 1956, n o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della Legge 31 maggio 1965 n. 575; è in corso procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della Legge 27 dicembre 1956, n o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della Legge 31 maggio 1965 n. 575 (specificare nome, ruolo, procedimento, altro): ; 2) in base a quanto previsto dall art comma 1 lettera c) - del D. Legs. n. 163/2006, che nei propri confronti e nei confronti di tutti i soggetti in carica indicati nella presente dichiarazione, quali titolare, soci in s.n.c., accomandatari in s.a.s., amministratori con potere di rappresentanza o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci per altri tipi di società o consorzio, direttori tecnici (contrassegnare il caso che ricorre): 3

4 non esistono ricomprendendo anche le condanne per le quali si è beneficiato della non menzione sentenze definitive di condanna passata in giudicato, o non è stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidano sulla moralità professionale; è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione ad un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, par. 1, direttiva Ce 2004/18; esistono ricomprendendo anche le condanne per le quali si è beneficiato della non menzione sentenze definitive di condanna passata in giudicato, o è stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidano sulla moralità professionale; è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione ad un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, par. 1, direttiva Ce 2004/18, come segue (specificare cognome/nome, ruolo, imputazione, condanna, altro): ; 3) in base a quanto previsto dall art. 38 del D. Legs. n. 163/2006, di non aver subito condanne penali con sentenza passata in giudicato per reati che incidono gravemente sulla moralità professionale e che comportano divieto di concludere contratti con la Pubblica Amministrazione, sia nei confronti della ditta che nei confronti di tutti i soggetti in carica indicati nella presente dichiarazione, quali titolare, soci in s.n.c., accomandatari in s.a.s., amministratori con potere di rappresentanza o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci per altri tipi di società o consorzio, direttori tecnici. 4) in base a quanto previsto dall art comma 1 lettera c) - del D. Legs. n. 163/2006: (contrassegnare il caso che ricorre indicando anche le eventuali condanne per le quali si abbia beneficiato della non menzione) nell anno antecedente la pubblicazione del bando non sono cessati dalla carica soggetti, quali soci in s.n.c., accomandatari in s.a.s., amministratori con potere di rappresentanza per altri di soc. o consorzio, direttori tecnici; in relazione ai soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la pubblicazione del bando, quali soci in s.n.c., accomandatari in s.a.s., amministratori con potere di rappresentanza per altri di soc. o consorzio, direttori tecnici: (barrare il caso che ricorre) non esistono sentenze definitive di condanna passata in giudicato, o non è stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidano sulla moralità professionale; è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione ad un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, par. 1, direttiva Ce 2004/18; il tutto ai sensi dell art. 38 comma 1 lett. c) del D. Legs. n. 163/2006; esistono sentenze definitive di condanna passata in giudicato, o è stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidano sulla moralità professionale; è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione ad un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, par. 1, direttiva Ce 2004/18; il tutto ai sensi dell art. 38 comma 1 lett. c) - del D. Legs. n. 163/2006, e più precisamente come segue: (specificare cognome e nome, ruolo, imputazione, condanna, data di cess., altro) ; (contrassegnare il caso che ricorre): ma la ditta ha adottato i seguenti atti o misure di completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, come segue (descrivere per ogni nominativo la casistica che ricorre, allegando copia degli atti a dimostrazione ): 4

5 ; ma è intervenuta la riabilitazione ai sensi dell art. 178 c.p.p. (allegare copia degli atti a dimostrazione); ma il reato è stato depenalizzato; ma è intervenuta l estinzione del reato e dei suoi effetti ai sensi dell art. 445, comma 2, c.p.p. ovvero è intervenuta la revoca della condanna medesima (allegare copia degli atti a dimostrazione). 2. CAPACITA ECONOMICO FINANZIARIA 1) il fatturato per uno o più servizi identici a quelli oggetto di gara realizzati nell arco dell ultimo triennio ( ) in favore di destinatari pubblici o privati, ha un importo complessivo pari almeno a ,00 IVA esclusa. 2) il fatturato globale d'impresa realizzato negli ultimi tre esercizi ( ) ha un importo complessivo pari a ,00. operatore economico facente parte del raggruppamento. 3. CAPACITA TECNICA E PROFESSIONALE 1) La Ditta ha realizzato nell ultimo triennio servizi analoghi a quelli oggetto di gara: tipologia del servizio date di svolgimento importi destinatari pubblici o privati. 2) La Ditta è in possesso di adeguato staff tecnico stabile, dedicato alla progettazione, studio e ricerca nelle materie oggetto del presente appalto: nominativo qualifica mansioni svolte dagli addetti nell ultimo triennio operatore economico facente parte del raggruppamento DICHIARA INOLTRE: 1) il proprio impegno, in caso di aggiudicazione, a dare corso immediato al servizio se richiesto, anche in pendenza di stipula dell atto formale di appalto e senza pretendere alcun compenso e indennità aggiuntiva, e di eseguire altresì il servizio conformemente a tutte le condizioni previste dal capitolato di gara e senza riserva alcuna. 2) di avere preso visione del territorio dell ATS n.5, delle strutture territoriali e dei luoghi interessati al servizio oggetto della presente procedura e/o, in ogni caso, di accettarne le condizioni logistiche e strutturali. 3) di aver preso visione del capitolato speciale d appalto di gara e di accettarne tutte le condizioni ed oneri previsti, impegnandosi ad accollarsi ogni maggiore onere che gli derivasse da erronee ed incomplete previsioni. 4) di aver effettuato il versamento del contributo a favore della Autorità per la vigilanza sui contratti pubblici di. 70,00 previsto dall art. 1 - commi 65 e 67 - della legge finanziaria n. 266, in data ; 5

6 5) di avere costituito idonea cauzione provvisoria, di cui si allega copia, dell importo di ,00 pari al 2% del valore presunto dell appalto mediante fideiussione bancaria / polizza assicurativa con il seguente Istituto autorizzato a sensi delle vigenti disposizioni di legge: agenzia via localita n. fideiussione bancaria / polizza assicurativa ai sensi dell art 75 del D.Lgs 163/2006 e smi operatore economico facente parte del raggruppamento. Elenco allegati alla presente: 1. Fotocopia non autenticata di un documento di riconoscimento del sottoscrittore 2. N.2 dichiarazioni bancarie in originale attestanti la capacità economica e finanziaria 3. Documentazione comprovante la costituzione della cauzione provvisoria 4. Nel caso di raggruppamento temporaneo di prestatori: impegno in caso di aggiudicazione a presentare entro 20 gg un mandato collettivo di rappresentanza e relativa procura con scrittura autenticata, con l indicazione delle parti di servizio che saranno eseguite dalle singole Ditte. 5. Altro.. Il sottoscritto, ai sensi del D.Legs.n. 196 del , autorizza l utilizzazione dei dati raccolti con la presente dichiarazione ai soli fini della partecipazione alla gara d appalto in oggetto per la quale la dichiarazione è presentata e per gli eventuali procedimenti amministrativi e giurisdizionali conseguenti. Ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole della decadenza dai benefici e della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, la presente dichiarazione è sottoscritta in data odierna. DATA.. TIMBRO FIRMA Datare, timbrare e firmare in ogni pagina La presente dichiarazione dovrà essere debitamente compilata in ogni sua parte ove previsti spazi vuoti o caselle da spuntare; gli spazi vuoti e quant altro non interessante la realtà della ditta o dei soggetti andranno barrati. N.B: LE DICHIARAZIONI SOPRARIPORTATE DOVRANNO ESSERE RIFERITE AI SEGUENTI SOGGETTI: - Tutti gli amministratori muniti di potere di rappresentanza ed i direttori tecnici LA PRESENTE DICHIARAZIONE UNICA E RESA DAL LEGALE RAPPRESENTANTE DELLA DITTA ANCHE PER I SOGGETTI DI CUI SOPRA. 6