Il decalogo del diabetico. Occhi e rene

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1 O Occhi e rene Il rischio di andare incontro a malattie degli occhi e dei reni è particolarmente alto nel caso delle persone diabetiche, ed è tanto più elevato quanto più tempo è passato dall insorgenza del diabete stesso e quanto più fuori controllo è rimasta la glicemia durante questo periodo. Una caratteristica comune a queste patologie è che esse si sviluppano lentamente e progressivamente e, comunque, prima che se ne avvertano i sintomi. Il danno che questi organi subiscono rientra nella cosidetta microangiopatia diabetica. Cosa vuol dire? L iperglicemia, l aumento del glucosio nel sangue della persona affetta da diabete, danneggia nel tempo i piccoli vasi (arteriole e capillari) che trasportano il sangue alla retina (occhio) e ai glomeruli (le piccole unità filtranti di cui è composto il rene). I vasi sanguigni sono rivestiti al loro interno di un sottile strato di cellule piatte (endotelio) che hanno la funzione di mantenere lisce le pareti (come le mattonelle del pavimento) al fine di favorire un buon scorrimento del sangue. Al di sotto di questo pavimento di cellule vi è una esile intelaiatura di sostegno, che favorisce anche lo scambio di sostanze nutritive tra il sangue e i tessuti. Questo telaio prende il nome di membrana basale. L alterazione caratteristica della microangiopatia è l ispessimento di questa membrana basale dei piccoli vasi della retina e del glomerulo renale dovuto alla cronica iperglicemia. 65

2 Questo ispessimento determina un alterazione nello scambio tra sangue e tessuti e l aumentata produzione di sostanze nocive che tendono ad accumularsi in loco. In ultima analisi, la parete di questi piccoli vasi viene indebolita favorendo, così, la formazione di piccole dilatazioni (microaneurismi) suscettibili di rottura (emorragia). Occhi Gli occhi possono essere paragonati ad una macchina fotografica dove la lente per la messa a fuoco si chiama cristallino nell occhio e obiettivo nella macchina fotografica e i dispositivi per registrare le immagini si chiamano rispettivamente retina e pellicola. L immagine degli oggetti che guardiamo attraversa la cornea ed il cristallino che la dirigono sulla retina, dove viene registrata, convertita in impulsi nervosi e trasmessa attraverso il nervo ottico al cervello. Quest ultimo, a sua volta, la elabora, cioè ce la fa vedere correttamente. Una delle complicanze del diabete che maggiormente preoccupa i pazienti, per il grado di invalidità che ne consegue, è quella a carico degli occhi. Le strutture dell occhio possono, infatti, essere interessate dal processo patologico con diversa localizzazione e gravità: a carico della retina (retinopatia), del cristallino (cataratta) o del sistema nervoso che regola la funzione oculare. Retinopatia diabetica La retinopatia diabetica rappresenta la complicanza cronica del diabete di più frequente riscontro, anche a causa della relativa facilità con cui è possibile osservare il fondo dell occhio. Nonostante ciò, nei paesi industrializzati la retinopatia diabetica rimane la prima causa di cecità in età lavorativa e la 66

3 seconda-terza causa assoluta di perdita della funzione visiva. Viene classificata in stadi di gravità crescente: a. Primo stadio (retinopatia non-proliferante) Con il passare degli anni, sulla retina di molti diabetici si formano macchioline di dimensioni che variano da quelle di una punta di spillo a 1-2 millimetri, dovute ad un danno della parete dei vasellini (capillari): si distinguono le microemorragie (finissime emorragie), i microaneurismi (piccolissime dilatazioni dei capillari della retina) e gli essudati duri, dovuti alla fuoriuscita dai capillari di grassi e colesterolo ed al loro accumulo nella retina. È importante sottolineare che la retinopatia non proliferante non causa disturbi visivi e quindi la sua presenza non viene percepita dal paziente. Può rimanere stabile per molti anni, anche per tutta la vita, oppure evolvere verso stadi più gravi. La presenza di essudati duri e altre lesioni sulla macula, che è il punto centrale e più importante della retina, dove si forma l immagine dettagliata dei colori e degli oggetti che noi fissiamo, prende il nome di maculopatia. b. Secondo stadio (retinopatia pre-proliferante) È caratterizzata dalla comparsa sulla retina di emorragie multiple, più allargate di quelle viste nella forma non proliferante, di particolari macchie biancastre dette noduli cotonosi, da irregolarità delle vene e da zone di infarto nella retina. c. Terzo stadio (retinopatia proliferante) Successivamente il danno ai vasi progredisce e si accentua il ridotto afflusso di sangue alla retina: la conseguenza è la 67

4 formazione e proliferazione di nuovi vasi (fenomeni proliferativi o neovascolarizzazione). La formazione di questi nuovi vasi può avvenire sulla superficie della retina, svilupparsi nel vitreo, che è la camera dell occhio antistante la retina, nelle vicinanze del nervo ottico o al suo interno. Questi nuovi capillari hanno una struttura molto fragile che va facilmente incontro a rottura, causando emorragia nel vitreo (emovitreo). Oltre alla formazione di neovasi, si verifica la crescita di tessuto fibroso, come una forma particolare di cicatrici, che può, con il passare del tempo, produrre un distacco di retina. Sintomatologia Le improvvise oscillazioni della glicemia possono indurre alterazioni della capacità di mettere a fuoco gli oggetti, causando stati temporanei di miopia (difficoltà di mettere a fuoco gli oggetti da lontano) o ipermetropia (difficoltà di mettere a fuoco gli oggetti da vicino). Come già detto, lo stadio della retinopatia non-proliferativa è asintomatico, poiché interessa la parte periferica della retina, responsabile della visione laterale. Solo nei casi in cui dai microaneurismi deriva un passaggio di liquidi nella parte centrale della retina (edema della macula), si può avvertire un annebbiamento della vista che è transitorio, ma deve mettere in allarme perché in genere indica una tendenza della retinopatia a peggiorare. Con l aggravarsi della retinopatia la funzione visiva tende a peggiorare, come nel caso di emovitreo dove la perdita della trasparenza del vitreo, dovuto al versamento di sangue (emorragia), causa un cono d ombra sulla zona di retina retrostante: ciò si avverte come improvvisa comparsa di una 68

5 macchia rossastra nel campo visivo che si trasformerà, con la retrazione del sangue coagulato, in una piccola macchia nera. Se l emorragia all interno dell occhio è abbondante e va ad invadere tutto il corpo vitreo, la luce non riesce più a raggiungere la retina e l occhio perde improvvisamente la vista. Questa situazione grave bisogna diagnosticarla in tempo e trattarla tempestivamente per evitare due complicazioni: un eccessivo aumento della pressione all interno dell occhio, che può danneggiare irreparabilmente le delicate strutture nervose della retina; il distacco di retina causato dalla coagulazione e retrazione del sangue stravasato nel vitreo. Diagnosi La diagnosi della retinopatia si avvale di numerosi esami strumentali. Si va dai più semplici, come l oftalmoscopia, cioè l ispezione del fondo oculare, la valutazione della visione dei colori e del contrasto, l esame del campo visivo ed i test di adattamento al buio, a quelli più complessi, come i potenziali evocati visivi (PEV) o la fluoroangiografia retinica. Ogni diabetico si deve sottoporre almeno una volta all anno ad una visita oculistica per accertarsi di non avere lesioni alla retina. Sono consigliate visite più frequenti in corso di retinopatia, gravidanza, malattie intercorrenti, su consiglio dell oculista o del diabetologo. L oftalmoscopia è preceduta dall istillazione di gocce per ottenere la dilatazione delle pupille al fine di favorire una più ampia visione delle retina. Questa dilatazione può creare per le successive 2-3 ore, specie in una giornata di sole, ab- 69

6 bagliamento. Buona norma è indossare dopo la visita degli occhiali da sole o, meglio, farsi accompagnare da qualcuno che possa guidare al ritorno. All oftalmoscopia può essere aggiunta la fotografia a colori del fondo oculare (retinografia), utile sia dal punto di vista clinico sia per lo screening, in quanto fornisce una documentazione permanente della retinopatia osservata all oftalmoscopia; risulta pertanto essenziale quando si debbano fare confronti nel tempo delle condizioni del fondo oculare e discutere degli esiti del trattamento. La fluoroangiografia retinica (o angiografia a fluorescenza sequenziale) viene eseguita tramite iniezione endovenosa di un colorante, la fluoresceina sodica, che evidenzia tutto il disegno dei vasi sanguigni della retina. Si tratta di una tecnica fotografica più sofisticata della precedente che presenta il vantaggio di evidenziare con precisione le alterazioni della rete capillare retinica nelle fasi iniziali della retinopatia, quali la comparsa dei microaneurismi. Come si riduce il rischio di sviluppare la retinopatia? La riduzione del rischio di sviluppare tale complicanza passa attraverso l ottenimento ed il mantenimento nel tempo di un buon controllo metabolico, di normali valori di pressione arteriosa del sangue e attraverso l esecuzione di periodici controlli dall oculista. Come si cura la retinopatia diabetica? È l iperglicemia cronica la principale causa delle complicanze microangiopatiche del diabete e, quindi, anche della retinopatia diabetica. Pertanto si ribadisce l estrema importanza nel favorire un corretto stato metabolico at- 70

7 traverso l adesione ad adeguati stili di vita (alimentazione corretta e attività fisica regolare) e ad eventuali prescrizioni farmacologiche (ipoglicemizzanti orali, insulina) raccomandate dal medico di medicina generale e/o dal diabetologo. Se, in occasione delle visite periodiche, viene ravvisata una situazione di possibile rischio o se si è in presenza di retinopatia pre-proliferante o proliferante o di maculopatia è possibile ricorrere alla fotocoagulazione. È questa una forma di trattamento che, utilizzando il laser, fascio sottilissimo di luce, coagula le arteriole danneggiate della retina, consentendo di eliminare l edema e coagula i vasellini neoformati, evitando così le grosse emorragie nel vitreo. In presenza di emovitreo, purchè non ci sia stata atrofia o distacco della retina, è possibile praticare la vitrectomia (eliminazione del coagulo formato all interno dell occhio) e la sostituzione con un nuovo liquido trasparente. Questo intervento permette di recuperare un acuità visiva, che dipende però dalle condizioni della retina. Cataratta La cataratta è l opacizzazione del cristallino ed è due volte più frequente negli individui diabetici rispetto a quelli non diabetici. Il cristallino è la lente dell occhio che ha il compito di mettere a fuoco le immagini sulla retina. Per svolgere adeguatamente la sua funzione deve essere perfettamente trasparente, una proprietà che deriva dalla sua particolare composizione e struttura. Se il cristallino si opacizza le immagini appariranno sempre più annebbiate, fino a scomparire quasi del tutto. Nelle fasi più precoci nel cristallino si formano delle opacità prima puntiformi, successivamente queste tendono ad 71

8 estendersi, sino ad interessare tutti gli strati del cristallino. La terapia consiste nell asportazione del cristallino e nella sua sostituzione con una lente esterna. Glaucoma Il glaucoma rappresenta una delle complicanze più tardive in corso di diabete mellito ed è dovuto ad un aumento di pressione del fluido (umore acqueo) che riempie l occhio, al fine di mantenere la forma sferica. È più frequente nei diabetici (4-5%), rispetto alla popolazione generale (2-3%). Questa malattia è dovuta ad alterazioni della parte anteriore dell occhio che ostacolano il normale deflusso dell umor acqueo attraverso l angolo formato dalla cornea e dall iride. L aumento della pressione all interno dell occhio, che normalmente è inferiore a 20 mmhg, provoca con l andar del tempo danni permanenti al nervo ottico; la visione può, pertanto, rimanere normale fino a quando la malattia non sia giunta ad uno stadio avanzato. Reni I reni sono due organi fatti a forma di fagiolo e situati nella parte posteriore del corpo, ai lati della colonna vertebrale e subito sopra i fianchi, che svolgono una funzione essenziale per l economia del nostro organismo. Ciascun rene è formato da milione di unità funzionali (nefroni) costituite da una matassa di vasi (glomerulo) che si collega ad un lungo tubo (tubulo). La formazione dell urina avviene attraverso il passaggio del sangue nei vasi del glomerulo dove avviene la filtrazione dell acqua e di altre sostanza presenti nel sangue. Il filtrato 72

9 glomerulare così formato passa nel tubulo dove avviene il riassorbimento più o meno completo di sostanze utili per l organismo (glucosio, proteine, aminoacidi, acqua, ecc.) che rientrano nel sangue. Le sostanze di scarto sono eliminate insieme a parte dell acqua formando l urina. I reni sono, pertanto, organi assolutamente indispensabili per la nostra sopravvivenza, tanto che, in caso di loro non funzionamento, si deve ricorrere alla dialisi (trattamento nel corso del quale il sangue viene fatto passare attraverso un rene artificiale per essere depurato) o alla loro sostituzione mediante trapianto. Anche i reni possono essere coinvolti nell ambito delle complicanze croniche del diabete (nefropatia diabetica) ed in particolare della microangiopatia diabetica già descritta precedentemente. Nei capillari dei glomeruli avviene la stessa alterazione descritta nei capillari della retina: l ispessimento della membrana basale, che, quindi, perde la capacità di trattenere le proteine circolanti nel sangue. L effetto di ciò è la comparsa di microalbuminuria (cioè piccole quantità di albumina nelle urine). In condizioni normali piccole quantità di albumina possono essere presenti nelle urine (fino a 30 mg nelle 24 ore o, se si fa un altro calcolo, sino a 20 μg/min). Si parla di microalbuminuria per concentrazioni tra 30 e 300 mg/24h oppure tra 20 e 200 μg/min. La presenza di microalbuminuria è il primo segno della nefropatia diabetica. Se le alterazioni in sede renale tendono progressivamente ad aggravarsi nel tempo, la microalbuminuria aumenta nelle urine superando i 300 mg/24h (>200 μg/min). In questo stadio si parla di macroalbuminuria, segno di nefropatia 73

10 più grave, che può progredire nell arco di 7-10 anni verso l insufficienza renale cronica (lenta e progressiva riduzione della funzione renale). Come possiamo riconoscere la nefropatia diabetica e quali sono gli stadi? Come altre complicanze del diabete (retinopatia, neuropatia) anche la nefropatia ha un andamento subdolo. In altre parole, sin quando non arriva ad un certo stadio di gravità, non evidenza disturbi. È possibile ricercare dei segni premonitori (stadio primo) di nefropatia diabetica quali l aumento della filtrazione glomerulare (aumento della clearance della creatinina), del flusso del sangue al rene e del volume dei reni. Queste alterazioni sono reversibili, cioè possono scomparire e sono legate all iniziale aumento dei livelli della glicemia. Anche lo stadio secondo è senza sintomi ed è caratterizzato, oltre che dalle alterazioni del primo stadio, da lesioni iniziali dei capillari dei glomeruli (microangiopatia), che compaiono in genere nei primi dieci anni di malattia. Il terzo stadio, denominato nefropatia incipiente, che compare generalmente intorno alla seconda decade dall esordio del diabete, vede come segno principale la presenza della microalbuminuria e la comparsa dell ipertensione arteriosa. Persistendo un cattivo controllo del diabete e della pressione arteriosa, la perdita di proteine con le urine diviene eccessiva (macroalbuminuria) e franca proteinuria (oltre 0.5 grammi di proteine nelle 24 ore) (stadio quarto). Per l ulteriore perdita della funzione renale aumentano nel sangue i valori di creatinina ed urea. Lo stadio quinto dell uremia e dell insufficienza renale termi- 74

11 nale è caratterizzato da una grave riduzione della funzionalità renale e comporta un ulteriore aumento nel sangue di tutte le scorie che i reni non riescono più ad eliminare con le urine. Quando la gran parte dei reni sono compromessi si passa all insufficienza renale terminale e, per sopravvivere, bisogna ricorrere alla dialisi o sottoporsi al trapianto di rene. Quali sono le cause della nefropatia diabetica? Come per le altre complicanze microangiopatiche, la presenza cronica di livelli di glicemia superiori alla norma è la causa principale delle alterazioni della nefropatia diabetica. Non si esclude anche l influenza di fattori genetici ed ambientali. Inoltre, è da sottolineare che i diabetici che soffrono anche di ipertensione arteriosa tendono a sviluppare più precocemente un danno renale ed è altrettanto vero che la stessa nefropatia provoca spesso un ipertensione arteriosa. Come curarla? Da quello che si è detto sopra, è intuitivo che per curare la nefropatia diabetica bisogna agire sulle cause sottostanti. Pertanto, gli interventi sono volti a: migliorare il controllo glicemico in modo da ridurre al minimo il danno dovuto all iperglicemia cronica; controllare la pressione arteriosa perché anch essa contribuisce, se elevata, a sviluppare la lesione a livello dei piccoli vasi dei glomeruli; ridurre l apporto di proteine con la dieta; infatti un eccessiva assunzione di tali sostanze, in particolar modo di origine animale, tende ad aumentare il lavoro del rene, costretto ad eliminare maggiori quantità di scorie. Ciò può 75

12 favorire la comparsa del danno renale e contribuire ad un peggioramento della microalbuminuria. Sarà importante valutare, nell ambito dei controlli periodici dello stato metabolico, una serie di esami con l intento di prevenire la nefropatia o, se presente, di interromperne o ritardarne l evoluzione. Ogni 3-4 mesi è utile eseguire un esame urine completo e la misurazione della pressione arteriosa. Ogni anno, il controllo della microalbuminuria, della creatinina, della clearance della creatinina e della urinocoltura. Quest ultimo esame svela gli eventuali processi infettivi delle vie urinarie cui il diabetico è più soggetto: si va dalla semplice infiammazione della vescica urinaria (cistite), caratterizzata da bruciori e dolore al basso ventre ed all uretra, a forme più complesse in cui l infezione è localizzata a livello renale (pielonefrite), accompagnate da febbre elevata, brividi e dolori lombari. Il controllo medico di queste infezioni riveste molta importanza, anche per la prevenzione di danni renali più gravi. 76

13 Questa pubblicazione riflette il punto di vista e le esperienze degli autori e non necessariamente quelli della Merck Sharp & Dohme (Italia) S.p.A. Ogni farmaco menzionato deve essere usato in accordo con il riassunto delle caratteristiche del prodotto fornito dalla ditta produttrice. Servizio scientifico offerto alla Classe Medica da Merck Sharp & Dohme (Italia) S.p.A. Il presente materiale non intende in alcuna maniera, ne' direttamente, ne' indirettamente delineare o sostituirsi a percorsi terapeutici che rimangono esclusiva responsabilità del medico curante. Le indicazioni contenute in questa pubblicazione non devono essere valutate in sostituzione di cura professionale medica. E' necessario, pertanto consultare il medico prima di intraprendere qualsiasi cambiamento dello stile di vita.