ISTANZA CONCESSIONE (specificare se trattasi di sovvenzione, contributo o patrocinio) PER.

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1 Allegato A Al sig. Sindaco del Comune di Acquedolci Area Affari Socio-Culturali Piazza Vittorio Emanuele III ACQUEDOLCI OGGETTO: ISTANZA CONCESSIONE PER. Art. 13 L.R. n 10/91 e art. 8 del Regolamento comunale per la concessione di sovvenzioni, contributi, patrocinii e vantaggi economici a soggetti pubblici e privati. Il/La sottoscritto/a Nato/a il (Nome e cognome del/la legale rappresentante) a Legale rappresentante Con sede a: CAP Indirizzo Telefono (Denominazione esatta dell associazione) Luogo (Via/Piazza, numero civico) Fax (Prefisso) (Numero telefono) (Prefisso) (Numero fax) Cellulare Indirizzo posta elettronica N. Partita I.V.A. F A I S T A N Z A alla S.V., per ottenere la concessione di un/una di a sostegno dell attività di cui all oggetto. Il sottoscritto, in nome e per conto del soggetto sopra indicato, dichiara che (Riportare l esatta denominazione del soggetto richiedente) a) non persegue finalità di lucro e non ripartisce utili ai soci; b) non fa parte dell articolazione politico-amministrativa di alcun partito, secondo quanto previsto dall art. 7 della legge , n. 195 e dell art. 4 della legge , n. 659;

2 c) non ha richiesto finanziamenti ad altre istituzioni pubbliche o private per l iniziativa oggetto della presente istanza (in caso contrario allegare apposita dichiarazione indicando tutti gli estremi: ente finanziatore, entità dell importo richiesto o concesso, ecc.); d) si impegna ad utilizzare il beneficio che riceverà, esclusivamente per l attività per la quale sarà eventualmente concesso; e) si impegna ad apporre il logo del Comune di Acquedolci su tutti gli atti ufficiali dell iniziativa e a riportare, sul materiale pubblicitario, l indicazione che la stessa è stata realizzata con la sovvenzione, il contributo o il patrocinio del Comune di Acquedolci; Chiede, altresì, che venga applicata la seguente modalità di pagamento (sbarrare l opzione scelta): accredito in conto corrente bancario intestato a : Istituto bancario Num. di conto corrente ABI CAB CIN accredito in conto corrente postale intestato a : Agenzia postale di Num. di c/c postale ABI CAB CIN quietanza diretta Beneficiario autorizzato a riscuotere e quietanzare è. Allega alla presente: 1. Programma dell iniziativa da svolgere con relativa relazione descrittiva contenente le finalità, le modalità di svolgimento, le eventuali esperienze maturate nella realizzazione di iniziative analoghe e il grado di coinvolgimento dei cittadini; 2. Ultimo bilancio consuntivo con allegata copia conforme all originale del verbale di approvazione da parte degli organi competenti; 3. Piano finanziario preventivo, con le voci di entrata e di uscita, dell iniziativa da organizzare comprensiva della dichiarazione del legale rappresentante che ne attesti la veridicità e conformità a quello approvato dagli organi statutari. Il sottoscritto, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445, dichiara di essere consapevole della decadenza dai benefici conseguiti in seguito a dichiarazioni non veritiere e del fatto che gli atti falsi e le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. Il sottoscritto autorizza il Comune di Acquedolci ad utilizzare i dati contenuti nella presente istanza per le finalità previste dal Regolamento comunale, il tutto nel rispetto dei limiti posti dalla legge n. 675 del 31/12/1996. Acquedolci, / / Con Osservanza

3 Allegato B Al sig. Sindaco del Comune di Acquedolci Area Affari Socio-Culturali Piazza Vittorio Emanuele III ACQUEDOLCI OGGETTO: ISTANZA CONCESSIONE PER. Art. 13 L.R. n 10/91 e art. 8 del Regolamento comunale per la concessione di sovvenzioni, contributi, patrocinii e vantaggi economici a soggetti pubblici e privati. Il/La sottoscritto/a Nato/a il (Nome e cognome del/la legale rappresentante) a Legale rappresentante Con sede a: CAP Indirizzo (Denominazione esatta dell associazione) Luogo (Via/Piazza, numero civico) N. Partita I.V.A. Telefono Fax (Prefisso) (Numero telefono) (Prefisso) (Numero fax) Cellulare Indirizzo posta elettronica F A I S T A N Z A alla S.V., per ottenere la concessione di un/una di a sostegno dell attività di cui all oggetto. Il sottoscritto, in nome e per conto del soggetto sopra indicato, dichiara che (Riportare l esatta denominazione del soggetto richiedente) a) non persegue finalità di lucro e non ripartisce utili ai soci; b) non fa parte dell articolazione politico-amministrativa di alcun partito, secondo quanto previsto dall art. 7 della legge , n. 195 e dell art. 4 della legge , n. 659;

4 c) non ha richiesto finanziamenti ad altre istituzioni pubbliche o private per l iniziativa oggetto della presente istanza (in caso contrario allegare apposita dichiarazione indicando tutti gli estremi: ente finanziatore, entità dell importo richiesto o concesso, ecc.); d) si impegna ad utilizzare il beneficio che riceverà, esclusivamente per l attività per la quale sarà eventualmente concesso; Chiede, altresì, che venga applicata la seguente modalità di pagamento (sbarrare l opzione scelta): accredito in conto corrente bancario intestato a : Istituto bancario Num. di conto corrente ABI CAB CIN accredito in conto corrente postale intestato a : Agenzia postale di Num. di c/c postale ABI CAB CIN quietanza diretta Beneficiario autorizzato a riscuotere e quietanzare è. Allega alla presente: 1. Attestato Federazione Sportiva/Ente Promozione Sportiva e documentazione di cui all art. 8, comma 6, del Regolamento Comunale, sotto specificata: Affiliazione della Società o dell Associazione, della quale va indicata: - l esatta denominazione, per la stagione agonistica 200 /200 ; - il tipo di campionato e categoria cui la Società o l Associazione ha diritto a partecipare per la stagione agonistica 200 /200 ; - la composizione completa del Consiglio Direttivo in carica. 2. Programma dell attività da svolgere con relativa relazione descrittiva contenente le finalità, le modalità di svolgimento e il grado di coinvolgimento dei cittadini; 3. Ultimo bilancio consuntivo con allegata copia conforme all originale del verbale di approvazione da parte degli organi competenti; 4. Piano finanziario preventivo, con le voci di entrate e di uscite, dell iniziativa da organizzare comprensiva della dichiarazione del legale rappresentante che ne attesti la veridicità e conformità a quello approvato dagli organi statutari. Il sottoscritto, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445, dichiara di essere consapevole della decadenza dai benefici conseguiti in seguito a dichiarazioni non veritiere e del fatto che gli atti falsi e le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. Il sottoscritto autorizza il Comune di Acquedolci ad utilizzare i dati contenuti nella presente istanza per le finalità previste dal Regolamento comunale, il tutto nel rispetto dei limiti posti dalla legge n. 675 del 31/12/1996. Acquedolci, / / Con Osservanza

5 Allegato C Al sig. Sindaco del Comune di Acquedolci Piazza Vittorio Emanuele III ACQUEDOLCI OGGETTO: ISTANZA CONCESSIONE VANTAGGIO ECONOMICO PER. Art. 13 L.R. n 10/91 e art. 8 del Regolamento comunale per la concessione di sovvenzioni, contributi, patrocinii e vantaggi economici a soggetti pubblici e privati. Il/La sottoscritto/a Nato/a il (Nome e cognome del/la legale rappresentante) a Legale rappresentante Con sede a: CAP Indirizzo (Denominazione esatta dell associazione) Luogo (Via/Piazza, numero civico) N. Partita I.V.A. Telefono Fax (Prefisso) (Numero telefono) (Prefisso) (Numero fax) Cellulare Indirizzo posta elettronica F A I S T A N Z A alla S.V., per ottenere la concessione in uso occasionale del seguente bene comunale:

6 Il sottoscritto, in nome e per conto del soggetto sopra indicato, dichiara che (Riportare l esatta denominazione del soggetto richiedente) a) non persegue finalità di lucro e non ripartisce utili ai soci; b) non fa parte dell articolazione politico-amministrativa di alcun partito, secondo quanto previsto dall art. 7 della legge , n. 195 e dell art. 4 della legge , n. 659; c) si impegna ad utilizzare il bene comunale esclusivamente per l attività per la quale sarà eventualmente concesso; Allega alla presente: 1. Relazione contenente le seguenti indicazioni: motivi della richiesta uso che si intende fare del bene (che, comunque, non potrà avere scopo di lucro), precisando dettagliatamente ogni elemento utile che ne giustifichi il godimento in forma gratuita o comunque a condizioni di vantaggio; indicazione degli scopi istitutivi (per le persone giuridiche allegare l elenco degli amministratori). In caso di concessione il richiedente si impegna a risarcire eventuali danni arrecati ai locali e alle attrezzature esonerando il Comune da ogni e qualsiasi responsabilità. Si impegna, altresì, a versare preventivamente la somma che verrà determinata da codesto Ente per il rimborso forfetario delle spese vive. Il sottoscritto, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445, dichiara di essere consapevole della decadenza dai benefici conseguiti in seguito a dichiarazioni non veritiere e del fatto che gli atti falsi e le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. Il sottoscritto autorizza il Comune di Acquedolci ad utilizzare i dati contenuti nella presente istanza per le finalità previste dal Regolamento comunale, il tutto nel rispetto dei limiti posti dalla legge n. 675 del 31/12/1996. Acquedolci, / / Con Osservanza

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