CHIEDE. con i seguenti soggetti: (indicare la denominazione e la sede legale di ciascun soggetto): Capogruppo. Molise verso il 2000 Scrl

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1 Regione Molise Programma di Sviluppo Rurale 2007/2013 Asse IV Attuazione dell Approccio Leader Misura 421 Cooperazione Interterritoriale e Transnazionale Progetto Borghi Rigenerati APPORRE SU OGNI PAGINA DEL PRESENTE MODULO TIMBRO/I E SIGLA/E DELL OPERATORE/DEGLI OPERATORI E, SULL ULTIMA PAGINA, TIMBRO/I E FIRMA/E PER ESTESO DEL/I LEGALE/I RAPPRESENTANTE Allegato A Lettera di invito - procedura per l affidamento in economia, mediante cottimo fiduciario, ai sensi dell art.7 del Regolamento per l acquisizione in economia di beni e servizi e dell art. 125, commi 9 e 10 del D. Lgs n.163/2006 e s.m.i., per servizi di supporto alle attività del Progetto Borghi Rigenerati - PSR Molise ASSE 4 Approccio Leader Misura 421 Cooperazione transazionale e interterritoriale CUP D36G Il/la sottoscritt nat a il in qualità di dell impresa con sede legale, in Via, n. sede operativa, in Via, n. telefono fax certificata codice fiscale partita IVA CHIEDE di partecipare alla procedura di affidamento di cui sopra in qualità di: Imprenditore individuale anche artigiano, società commerciale, società cooperativa (art. 34, comma 1 lett. a) del D.lgs. n.163/2006; Società cooperativa di produzione e lavoro; Società di ingegneria (art. 90, comma 1, lett f) del D. Lgs. n. 163/2006; Consorzio stabile ai sensi dell art ter del c.c.; Libero professionista singolo o associato (art. 90, comma 1, lett. d) del D. lgs. n. 163/2006; Consorzio ordinario di concorrenti di cui all articolo 2602 del c.c. In Raggruppamento Temporaneo costituendo già costituito con i seguenti soggetti: (indicare la denominazione e la sede legale di ciascun soggetto): Capogruppo Mandanti

2 Referente per l affidamento (nome e cognome): Indirizzo al quale inviare la corrispondenza per la gara: Via, n. città cap n. tel. n. fax n. cell. indirizzo A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n.445, sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall art.76 e delle conseguenze di cui all art. 75 del medesimo D.P.R. n. 445/2000 in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni, nelle ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, A U T O C E R T I F I C A il possesso dei requisiti di cui agli artt. 38 e 39 del D. L.vo n. 163/2006; la insussistenza delle cause di esclusione dagli appalti in capo a tutti i componenti dei soggetti associati o consorziati, costituiti o costituendi partecipanti alla gara; l iscrizione presso la CCIAA di..con n REA ; che le posizioni previdenziali, assistenziali ed assicurative possedute dal partecipante, le sedi territorialmente competenti, l eventuale numero di dipendenti posseduti e la tipologia di contratto applicato agli stessi sono i seguenti (nel caso di raggruppamenti o consorzi, sia costituiti che costituendi, i dati vanno riportati per ciascun soggetto del raggruppamento/consorzio): di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito l operatore economico; di essere iscritto presso la Agenzia delle Entrate (nel caso di raggruppamenti o consorzi, sia costituiti che costituendi, i dati vanno riportati per ciascun soggetto del raggruppamento/consorzio):

3 di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito l operatore economico; di non aver reso, nell anno antecedente la data di pubblicazione della presente procedura di gara, false dichiarazioni in merito ai requisiti ed alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; di non essere incorsi in alcuna delle sanzioni o delle misure cautelari di cui al D. Lgs. n. 231/2001 e successive modifiche/integrazioni che impediscono di contrattare con le Pubbliche Amministrazioni; D I C H I A R A di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella lettera di invito alla gara e relativi allegati; di avere nel complesso preso conoscenza della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l offerta tecnicoeconomica presentata; Ai fini del comma 1, lettera m-quater) dell art. 38 del D.Lgs n.163/2006 e s.m.i., l operatore dichiara (barrare una soltanto tra le sottoindicate opzioni): di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile rispetto ad alcun soggetto e di aderire alla procedura di cottimo fiduciario autonomamente; di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto all istante, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato la propria offerta autonomamente; di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto all istante, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato la propria offerta autonomamente. di aver tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante il servizio, rinunciando fin d ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all articolo 13 del D. Lgs 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; che, per la realizzazione dell attività oggetto di affidamento utilizzerà il seguente gruppo di lavoro (il cui curriculum viene allegato alla presente domanda): DATI ANAGRAFICI QUALIFICA PROFESSIONALITA

4 che il componente del gruppo di lavoro chiamato a relazionarsi con la stazione appaltante nel corso dell espletamento del servizio affidato, è ; di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto, nella formula dell offerta, delle condizioni contrattuali e di tutti gli oneri compresi quelli relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza ed assistenza in vigore nel luogo in cui viene eseguito il servizio; Nel caso di Raggruppamenti o Consorzi di cui all art. 37 del DLgs 163/2006 e smi, di impegnarsi a costituirsi in raggruppamento in caso di aggiudicazione che il servizio sarà eseguito dai singoli operatori economici riuniti o consorziati, per le seguenti parti: Operatore Parte del servizio da espletare di comunicare il seguente numero di fax e l a cui potranno essere inviate eventuali comunicazioni o richieste di integrazioni e chiarimenti, anche ai fini del controllo sui requisiti previsto dall art. 48 del D.lgs , n ; di essere informati, ai sensi e per gli effetti di cui all articolo 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. capacità tecnica e professionale prevista dall art.42 D.lgs.163/2006 riferita al triennio 2011/2012/ Dichiarazione resa ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n.445.a dimostrazione della capacità tecnica dichiara i seguenti servizi e/o attività: Periodo di espletamento del servizio Descrizione del servizio Ente o Società destinatario/a Via, Città, Tel. Referente Importo IVA esclusa TOTALE IMPORTO TRIENNIO 2011/2012/2013 capacità economica e finanziaria prevista dall art.41 D.lgs.163/ Dichiarazione resa ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n.445. A dimostrazione della capacità economicofinanziaria dichiara: Il fatturato globale della nel triennio 2011/2012/2013 è pari almeno ad euro ,00 (settantamila/00);

5 Il fatturato relativo a servizi o forniture nel settore oggetto della gara ovvero attività di assistenza tecnica alla Pubblica Amministrazione e ai soggetti economici privati per la gestione di programmi o progetti finanziati con Fondi Ue, Nazionali o Regionali, nel triennio 2011/2013, è pari almeno ad ,00 (trentacinquemila/00). Luogo e data, TIMBRO E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE 1 ULTERIORI FIRME IN CASO DI RAGGRUPPAMENTI O CONSORZI (costituiti o costituendi) O ASSOCIAZIONI DI PROFESSIONISTI: TIMBRO E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE 2 TIMBRO E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE 2 1 Allegare copia fotostatica del documento di identità del soggetto firmatario (carta di identità, Patente di guida rilasciata dal Prefetto/passaporto).