SCHEMA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA

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1 SCHEMA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA Spett. Tea S.p.A. Via Taliercio n MANTOVA OGGETTO: Procedura aperta per la selezione del socio privato di Tea Reteluce S.r.l. con attribuzione di compiti operativi connessi allo svolgimento del servizio di illuminazione pubblica in comuni della provincia di Mantova CIG CUP I64I Il sottoscritto nato a il residente nel Comune di Provincia Stato via/piazza legale rappresentante della Ditta sede nel Comune di Provincia via/piazza CAP con codice fiscale numero e partita IVA numero telefono fax PEC con espresso riferimento alla Ditta che rappresenta, CHIEDE di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto, a cui intende partecipare A) COME IMPRESA SINGOLA Firma 1

2 Dichiara inoltre che tutte le comunicazioni inerenti la presente gara devono essere inviate al seguente indirizzo: Destinatario via Comune di CAP Tel. Fax PEC Nominativo persona di riferimento FIRMA 2

3 o in alternativa C) COME IMPRESA MANDATARIA/CAPOGRUPPO in raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario di concorrenti, di cui all art. 34, comma 1, lett. d) e lett. e) del D.Lgs. n. 163/2006 con le seguenti IMPRESE MANDANTI (indicare composizione del raggruppamento o consorzio specificando la denominazione delle singole imprese partecipanti, compresa la capogruppo e le eventuali imprese cooptate, indicando le quote di esecuzione e l importo corrispondente delle varie prestazioni comprese nell appalto) Denominazione Operatore Economico Capogruppo mandataria Categorie per le quali ciascun soggetto riunito intende qualificarsi (e ulteriore requisito del fatturato per la categoria OG10) OG10 OS9 Quote assunte dal soggetto all interno del raggruppamento in relazione alle lavorazioni eseguite (e importo corrispondente in euro) Mandante OG10 OS9 Mandante OG10 OS9 3

4 Denominazione Operatore Economico Capogruppo mandataria Mandante Mandante Mandante Capogruppo mandataria Ulteriori requisiti prescritti realizzazione, negli ultimi tre esercizi finanziari documentabili (2010, 2011 e 2012), di un fatturato specifico per servizi analoghi a quelli oggetto della Procedura non inferiore ad euro ,00 realizzazione, negli ultimi tre esercizi finanziari documentabili (2010, 2011 e 2012), di un fatturato specifico per servizi analoghi a quelli oggetto della Procedura non inferiore ad euro ,00 realizzazione, negli ultimi tre esercizi finanziari documentabili (2010, 2011 e 2012), di un fatturato specifico per servizi analoghi a quelli oggetto della Procedura non inferiore ad euro ,00 realizzazione, negli ultimi tre esercizi finanziari documentabili (2010, 2011 e 2012), di un fatturato specifico per servizi analoghi a quelli oggetto della Procedura non inferiore ad euro ,00 gestione nell ultimo triennio (2010, 2011 e 2012) di almeno punti luce per 4 Quote assunte dal soggetto all interno del raggruppamento (e importo corrispondente in euro) % per euro % per euro % per euro % per euro % per euro

5 Mandante Mandante Mandante ciascun anno di gestione gestione nell ultimo triennio (2010, 2011 e 2012) di almeno punti luce per ciascun anno di gestione gestione nell ultimo triennio (2010, 2011 e 2012) di almeno punti luce per ciascun anno di gestione gestione nell ultimo triennio (2010, 2011 e 2012) di almeno punti luce per ciascun anno di gestione % per euro % per euro % per euro (fare una croce sulla casella che interessa) in RTI o Consorzio di tipo orizzontale in RTI o Consorzio di tipo verticale in RTI o Consorzio di tipo misto FIRMA 1 - (Sezione da compilarsi qualora sia stato già conferito mandato speciale) La sottoscritta impresa mandataria/capogruppo dichiara altresì di presentare domanda di partecipazione in nome e per conto delle sopra indicate imprese mandanti o consorziate che hanno provveduto a conferire regolare procura che si allega alla presente istanza. Firma Capogruppo 5

6 2 - (Sezione da compilarsi qualora NON sia stato conferito mandato speciale e le imprese non siano ancore costituite) Le sottoscritte imprese si impegnano, in caso di aggiudicazione della gara, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all impresa individuata come mandataria/capogruppo, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti. Mandataria/Capogruppo: FIRMA Imprese mandanti o consorziate: FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA La sottoscritta Impresa mandataria di raggruppamento/consorzio dichiara che tutte le comunicazioni inerenti la presente gara devono essere inviate al seguente indirizzo: Destinatario via Comune di CAP Tel. Fax PEC Nominativo persona di riferimento TIMBRO E FIRMA 6

7 (Sezione da compilare solo in caso di ricorso all istituto dell avvalimento ex art. 49 D.Lgs. n. 163/2006) del B) COME IMPRESA - SINGOLA/ RAGGRUPPATA/CONSORZIATA - CON LA SEGUENTE IMPRESA AUSILIARIA: DENOMINAZIONE DITTA AUSILIARIA PER LA CATEGORIA DI LAVORI (indicare la categoria e classifica di lavori di cui è in possesso la Ditta ausiliaria di cui ci si vuole avvalere) CATEGORIA CLASSIFICA CATEGORIA CLASSIFICA PER IL SEGUENTE ULTERIORE REQUISITO RICHIESTO PER LA PARTECIPAZIONE ALLA GARA (fatturato relativo alla categoria OG10) PER I SEGUENTI ULTERIORI REQUISITI RICHIESTI PER LA PARTECIPAZIONE ALLA GARA lettera d) Disciplinare di gara Lettera e) Disciplinare di gara Firma Si allega: - Copia del documento di identità 7

8 Allegato 1) AUTOCERTIFICAZIONE OGGETTO: Procedura aperta per la selezione del socio privato di Tea Reteluce S.r.l. con attribuzione di compiti operativi connessi allo svolgimento del servizio di illuminazione pubblica in comuni della provincia di Mantova CIG CUP I64I Al fine di garantire maggiore speditezza nell esame della documentazione amministrativa in sede di gara, si invitano le ditte interessate a partecipare alla gara a rendere le dichiarazioni richieste compilando direttamente il presente modulo, al quale va allegata la fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore. Il modulo va compilato in ogni sua parte provvedendo a cancellare le parti che non interessano e non va bollato. Si rammenta che la falsa dichiarazione: comporta sanzioni penali (D.P.R n. 445) costituisce causa di esclusione dalla presente gara e dalla partecipazione a successive gare. Il sottoscritto nato a il residente nel Comune di Provincia Stato via/piazza legale rappresentante della Ditta sede nel Comune di Provincia via/piazza CAP con codice fiscale numero e partita IVA numero telefono fax PEC partecipante alla presente gara in qualità di (fare una croce sulla casella che interessa) impresa singola impresa capogruppo di RTI costituito 8

9 impresa capogruppo di RTI costituendo impresa mandante di RTI costituito impresa mandante di RTI costituendo impresa partecipante GEIE costituito/costituendo consorzio stabile consorzio ordinario di concorrenti costituito componente di consorzio ordinario di concorrenti costituendo ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R n. 445 e succ. modifiche, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell art.76 del D.P.R. n.445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di lavori pubblici DICHIARA A) a) che la Ditta è iscritta al Registro delle Imprese della Camera di Commercio di per attività corrispondente ai Compiti Operativi oggetto della Procedura ed attesta i seguenti dati: (per le Ditte con sede in uno Stato Straniero, indicare i dati d iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza) numero di iscrizione data d iscrizione durata della Ditta/data termine forma giuridica della Ditta concorrente (barrare il caso che interessa) ditta individuale società in nome collettivo società in accomandita semplice società per azioni società in accomandita per azioni società a responsabilità limitata società cooperativa società cooperativa a responsabilità limitata società cooperativa a responsabilità illimitata consorzio di cooperative consorzio tra imprese artigiane consorzio di cui agli articoli 2612 e segg. del Codice Civile 9

10 consorzio stabile di cui all art.36 del D.Lgs.163/2006 e successive modificazioni carica di legale rappresentante ricoperta da: TITOLARI, SOCI, DIRETTORI TECNICI, AMMINISTRATORI MUNITI DI RAPPRESENTANZA, SOCI ACCOMANDATARI cognome e nome carica qualifica ricoperta nato il a residente a cognome e nome carica qualifica ricoperta nato il a residente a cognome e nome carica qualifica ricoperta nato il a residente a cognome e nome carica qualifica ricoperta nato il a residente a cognome e nome carica qualifica ricoperta nato il a residente a (per le imprese individuali devono essere indicati il titolare ed il Direttore Tecnico in caso di società in nome collettivo o in accomandita semplice devono essere indicati tutti i soci e il Direttore Tecnico per tutti gli altri tipi di società o consorzio devono essere indicati gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e il Direttore Tecnico) b) che la Ditta ha il seguente codice di attività economica (fare riferimento alla classificazione delle Attività Economiche ATECO 2007) c) (da compilarsi SOLO PER COOPERATIVE O CONSORZIO DI COOPERATIVE) 10

11 che la Ditta è regolarmente iscritta nel /nello (barrare il caso che interessa ed indicare i dati di iscrizione): Registro Prefettizio Schedario generale delle cooperative d) di essere in regola con i versamenti INPS, INAIL e CASSA EDILE ed a tal fine dichiara quanto segue: Sede operativa, se diversa dalla sede legale Recapito corrispondenza (se presso la sede legale o presso la sede operativa) C.C.N.L. applicato: Edile Industria Edile Piccola Media Impresa Edile Cooperazione Edile Artigianato Altro non edile di avere la seguente dimensione aziendale: da zero a 5 dipendenti da 6 a 15 dipendenti da 16 a 50 dipendenti da 51 a 100 dipendenti oltre 100 dipendenti INAIL - codice ditta INAIL - Posizioni assicurative territoriali INPS - matricola azienda INPS - Sede competente CASSA EDILE - codice impresa CASSA EDILE - Codice cassa B) di possedere i seguenti requisiti di ordine generale, ai sensi dell art.38 del D.Lgs. n.163/2006 e pertanto: a) che la Ditta non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni; b) che non è pendente nei propri confronti provvedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della Legge 27 dicembre 1956 n o di una delle cause ostative previste dall art.10 della Legge 31 maggio 1965 n.575; c) che non è stata pronunciata nei propri confronti sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del Codice di procedura Penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; nè condanna, 11

12 con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art.45, paragrafo 1 della direttiva CE 18/2004; (barrare la casella che eventualmente interessa) che è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del Codice di procedura Penale, per i seguenti reati non rientranti tra quelli previsti nel precedente paragrafo (precisare la natura del reato commesso e la relativa pena comminata); di avere riportato le seguenti condanne per le quali ha beneficiato della non menzione: (precisare il reato commesso e la pena comminata) (barrare la casella che interessa) che NON vi sono soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara; oppure che VI SONO soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara nei cui confronti NON è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del Codice di procedura Penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; nè condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art.45, paragrafo 1 della direttiva CE 18/2004 oppure che vi sono soggetti, i cui dati sono di seguito riportati, cessati dalla carica nell anno antecedente la pubblicazione del bando di gara nei cui confronti è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del Codice di procedura Penale per i reati di cui sopra: 12

13 sig nato il a residente a condanna per sig nato il a residente a condanna per sig nato il a residente a condanna per e che l impresa ha adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata consistenti in d) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall art.17 della legge 19 marzo 1990 n.55; e) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; f) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione di prestazioni affidate da questa stazione appaltante, né errore grave nell esercizio della propria attività professionale, da accertarsi con qualsiasi mezzo di prova da parte di questa stazione appaltante; g) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui si è stabiliti; h) di non essere iscritti, ai sensi del comma 1-ter, nel casellario informatico di cui all articolo 7, comma 10, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento dei subappalti; i) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito; l) di avere presentato la certificazione di cui all art.17 della legge 68/99, salvo quanto disposto dal comma 2 dell art.38 del D.Lgs.163/

14 (barrare la casella che interessa) che è tenuto al rispetto della L.68/1999 Norme per il diritto al lavoro dei disabili e di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili; oppure in alternativa che non è tenuto al rispetto della L. 68/1999 Norme per il diritto al lavoro dei disabili ; m) di non essere oggetto dell applicazione della sanzione interdittiva di cui all art.9 comma 2 lettera c) del decreto legislativo n.231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art.36 bis, comma 1, del Decreto legge 4 luglio 2006 n.223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006 n.248; m-bis) di non essere iscritti, ai sensi dell'articolo 40, comma 9-quater, nel casellario informatico di cui all'articolo 7, comma 10, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA; m-ter) ai sensi dell art.38 comma 1 lettera m-ter del D.Lgs.163/2006, anche in assenza di un procedimento per l applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa (barrare la casella che interessa) di non essere stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell art.7 del D.L.13 maggio 1991 n. 152, convertito con modificazioni dalla legge 12 luglio 1991 n.203 oppure in alternativa di essere stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell art.7 del D.L.13 maggio 1991 n. 152, convertito con modificazioni dalla legge 12 luglio 1991 n.203 e di avere denunciato i fatti all autorità giudiziaria (salvo i casi previsti dall art.4 comma 1 della legge 24 novembre 1981 n.689) m-quater) ai sensi dell art..38 lettera m quater e art.38 comma 2 del D.Lgs.163/2006 (barrare la casella che interessa) di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile rispetto ad alcun soggetto, e di aver formulato l'offerta autonomamente; di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente; di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile e specificamente: Denominazione/regione sociale P.IVA Sede Legale 14

15 Denominazione/regione sociale P.IVA Sede Legale Denominazione/regione sociale P.IVA Sede Legale Denominazione/regione sociale P.IVA Sede Legale ma che tale situazione o relazione non comporta che le offerte saranno imputabili ad un unico centro decisionale e formulerà/formuleranno autonomamente l'offerta, così come dimostrato con i documenti che sono stati inseriti in separata busta chiusa, attestanti che la situazione di controllo o la particolare relazione non influiranno sulla formulazione dell'offerta; (barrare la casella che interessa) C) di non essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui alla legge n.383/2001; oppure in alternativa di essersi avvalso dei piani di emersione di cui alla legge n.383/2001 ma che il relativo periodo di emersione si è concluso; D) di possedere i seguenti requisiti di partecipazione di ordine speciale prescritti per partecipare alla gara. Nel caso di ATI, consorzio, GEIE se il requisito è posseduto da altra impresa, barrare lo spazio. requisiti di cui al paragrafo 8) lettera b. del Disciplinare di gara REQUISITO Indicare se il soggetto si qualifica ai fini della partecipazione Classifica posseduta OG10 si no requisito del fatturato: 2008 Anno Fatturato in Euro 15

16 requisito di cui al paragrafo 8) lettera c. del Disciplinare di gara REQUISITO Indicare se il soggetto si qualifica ai fini della partecipazione Classifica posseduta OS9 si no requisito di cui al paragrafo 8) lettera d. del Disciplinare di gara Anno Fatturato in Euro requisito di cui al paragrafo 8) lettera e. del Disciplinare di gara Anno Punti luce gestiti E) DICHIARA INOLTRE a) di non partecipare alla gara in più di una associazione temporanea o consorzio di concorrenti, e neppure in forma individuale qualora abbia partecipato alla gara in associazione e/o consorzio; b) di conoscere e di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara ed in tutti i documenti posti a base della Procedura, nessuno escluso; c) di essersi recato nei luoghi dove devono eseguirsi i Compiti Operativi; 16

17 d) di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o dei residui di lavorazione, nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nei luoghi dove devono essere eseguiti i Compiti Operativi; e) di aver preso visione del Capitolato della Sicurezza che si ritiene incondizionatamente eseguibile e di obbligarsi ad ottemperare a quanto previsto in temi di piani di sicurezza di cui al D.Lgs.81/2008 assumendo i relativi oneri ed obblighi; f) di possedere l attrezzatura, il personale ed i mezzi idonei necessari per l esecuzione dei Compiti Operativi; g) di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possano avere influito o influire sia sull esecuzione dei Compiti Operativi, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l offerta economica presentata; h) di aver tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l esecuzione dei Compiti Operativi, rinunciando fin d ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; i) di mantenere valida ed impegnativa l offerta per 180 giorni naturali e consecutivi a decorrere dal termine fissato per la presentazione delle offerte; F) DA COMPILARSI SOLO DA PARTE DI CONSORZI DI CUI ALL ART.34 COMMA 1 LETTERA B) DEL D.LGS. 163/2006 di concorrere, partecipando come consorzio di cui all art.34, comma 1, lett.b) del D.Lgs.n.163/2006, per le seguenti Ditte consorziate (indicare esatta denominazione, sede legale, codice fiscale e partita IVA di ciascuna Ditta consorziata) Denominazione sede legale P.IVA C.F. Denominazione sede legale P.IVA C.F. Denominazione sede legale P.IVA C.F. 17

18 G) DA COMPILARSI DA PARTE DEI CONSORZI STABILI COSTITUITI A NORMA DELL ART.36 DEL D.LGS. 163/2006 di concorrere, partecipando come consorzio stabile per le seguenti Ditte consorziate (indicare esatta denominazione, sede legale, codice fiscale e partita IVA di ciascuna Ditta consorziata) Denominazione sede legale P.IVA C.F. Denominazione sede legale P.IVA C.F. Denominazione sede legale P.IVA C.F. DICHIARAZIONE INERENTE AL SUBAPPALTO che, in caso di aggiudicazione, la Ditta intende subappaltare o concedere in cottimo i seguenti Compiti Operativi: (Si precisa che l eventuale dichiarazione generica di avvalersi del subappalto o del cottimo carente delle indicazioni richieste o l omissione della dichiarazione stessa comporta l impossibilità di ottenere l autorizzazione al subappalto o al cottimo). 18

19 MODELLO G.A.P. (Art. 2 legge del 12/10/1982 n 726 e legge del 30/12/1991 n 410) Nr. Ordine Appalto Lotto/Stralcio (*) Anno (*) IMPRESA PARTECIPANTE Partita IVA (*) Ragione Sociale (*) Luogo (*) (immettere il Comune o lo Stato Estero dove ha sede l impresa) Prov (*) Sede legale (*) Cap/Zip Codice attività (*) tipo impresa singola Consorzio Raggr. Temporaneo Imprese Volume affari Capitale Sociale tipo divisa Lire Euro Data Timbro e firma N.B. 1) il modulo dovrà essere compilato in stampato e con penna nera o blu. 2) (*) Le scritte contrassegnate dall asterisco sono obbligatorie. 19

20 Allegato 1 bis) AUTOCERTIFICAZIONE OGGETTO: Procedura aperta per la selezione del socio privato di Tea Reteluce S.r.l. con attribuzione di compiti operativi connessi allo svolgimento del servizio di illuminazione pubblica in comuni della provincia di Mantova CIG CUP I64I Il sottoscritto nato a il residente nel Comune di Provincia Stato via/piazza nella sua qualità di: (*) ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R n. 445 e succ. modifiche, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di lavori pubblici DICHIARA a) che non è pendente nei propri confronti provvedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della Legge 27 dicembre 1956 n o di una delle cause ostative previste dall art.10 della Legge 31 maggio 1965 n.575; b) che non è stata pronunciata nei propri confronti sentenza di condanna passata in giudicato, c) o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del Codice di procedura Penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; nè condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art.45, paragrafo 1 della direttiva CE 18/2004; (barrare la casella che eventualmente interessa) che è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del Codice di procedura Penale, per i seguenti reati non rientranti tra quelli 20

21 previsti nel precedente paragrafo (precisare la natura del reato commesso e la relativa pena comminata); di avere riportato le seguenti condanne per le quali ha beneficiato della non menzione: (precisare il reato commesso e la pena comminata) d) ai sensi dell art. 38 comma 1 lettera m-ter del D. Lgs.163/2006, anche in assenza di un procedimento per l applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa (barrare la casella che interessa) di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell art.7 del D.L.13 maggio 1991 n. 152, convertito con modificazioni dalla legge 12 luglio 1991 n.203 oppure in alternativa di essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell art.7 del D.L.13 maggio 1991 n. 152, convertito con modificazioni dalla legge 12 luglio 1991 n.203 e di avere denunciato i fatti all autorità giudiziaria (salvo i casi previsti dall art.4 comma 1 della legge 24 novembre 1981 n.689) Si allega: - Copia del documento di identità Data (*) la dichiarazione deve essere resa da: titolare e direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; FIRMA tutti i soci e direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; tutti i soci accomandatari e direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; tutti gli amministratori muniti di potere di rappresentanza e direttore tecnico, dal socio unico persona fisica e dal direttore tecnico se se si tratta di altro tipo di società; socio di maggioranza se si tratta di società con meno di quattro soci. 21