Criteri di classificazione

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Damiano Di Pietro
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1 GLOMERULONEFRITI Malattie del glomerulo. Sono la più comune causa di dialisi Fondamentale l introduzione della biopsia renale per l individuazione delle diverse forme Criteri di classificazione 1) Eziologico 2) Patogenetico 3) Anatomo-Patologico 4) Clinico Criterio Eziologico 1) Glomerulonefriti primitive:malattie che interessano in prima istanza i reni. 2) Glomerulonefriti secondarie: malattie renali in corso di un altra patologia principale che interessa in prima istanza altri organi. Glomerulonefriti primitive La maggior parte è idiopatica La patogenesi è in genere su base immunologica A volte sono innescate da una primitiva infezione batterica o virale. Glomerulonefriti secondarie E sempre presente una malattia sistemica o che interessa anche altri apparati oltre al rene Sono sempre più frequenti e sono la maggior causa di ingresso in dialisi Le più importanti sono dovute a ipertensione arteriosa e diabete mellito Altre GN secondarie relativamente frequenti sono quelle in corso di LES, patologie autoimmuni sistemiche e mieloma multiplo Criterio patogenetico La maggior parte delle GN sia primitive che secondarie hanno una patogenesi immunologica: il danno renale è mediato da processi di infiammazione e proliferazione cellulare che sono innescati dalla presenza di complessi Antigene-Anticorpo a livello del glomerulo 1

Anatomo-Patologico 4) Clinico Criterio Eziologico 1) Glomerulonefriti primitive:malattie che interessano in prima istanza i reni.

2 Meccanismi immunitari che provocano glomerulonefrite Deposizione di complessi antigeneanticorpo circolanti a livello della membrana basale del glomerulo ( immunocomplessi solubili) Formazione di complessi antigeneanticorpo in situ (anticorpi che reagiscono contro un antigene glomerulare o contro un antigene intrappolato nel filtro glomerulare) Sede di deposizione o formazione degli immunocomplessi 1. Tra endotelio e membrana basale ( subendoteliali) 2. Tra epitelio e membrana basale (subepiteliali) 3. All interno della membrana basale ( intramembranosi) 4. Nel mesangio ( mesangiali) Biopsia renale Si esegue per via percutanea. Spesso viene eseguita sotto guida ecografica Il frustolo di tessuto renale viene poi analizzato: 1. Al microscopio ottico 2. Al microscopio elettronico 3. Con processi di immunoistochimica Microscopio ottico: quantificazione del danno glomerulare Microscopio elettronico: individuazione della presenza di immunocomplessi e della loro sede Immunoistochimica: identificazione del tipo di immunocomplessi Controindicazioni alla biopsia renale Disturbi della coagulazione Reni di piccole dimensioni e senza differenziazione tra corticale e midollare all ecografia all ecografia Grave stato ipertensivo Sindrome nefrosica cortisone sensibile nel bambino Complicanze della biopsia renale Dopo la biopsia deve essere applicata compressione locale e il paziente deve restare allettato 24 ore. Ematuria ( macroematuria e/o microematuria) Ematoma intrarenale Ematoma retroperitoneale Complicanze infettive 2

immunocomplessi 1. Tra endotelio e membrana basale ( subendoteliali) 2. Tra epitelio e membrana basale (subepiteliali) 3. All interno della membrana basale ( intramembranosi) 4.

3 Criterio anatomo-patologico Classificazione in base al tipo di lesione istologica riscontrata alla biopsia 1. Lesioni istologiche uguali possono dare quadri clinici diversi 2. Quadri clinici uguali possono essere causati da lesioni istologiche diverse Criterio clinico Principali sindromi ( insieme di sintomi) dovute a glomerulonefrite 1. Sindrome nefritica 2. Sindrome nefrosica 3. Glomerulonefrite rapidamente progressiva 4. Insufficienza renale cronica 5. Anomalie urinarie isolate Sindrome nefritica Post-infettiva ( batterica o virale) Idiopatica ( base immunitaria) Deposizione di immunocomplessi=processo infiammatorio del glomerulo ( infiltrazione cellulare, liberazione di sostanze vasoattive, proliferazione cellulare)= riduzione del GFR= IRA Sintomi Ematuria ( microscopica e/o macroscopica), emazie danneggiate nel sedimento, cilindri eritrocitari Proteinuria ( in genere < 2 gr/ 24 ore) Oliguria ( < GFR) Ipertensione ( >volume plasmatico), fino a encefalopatia ipertensiva Edemi ( > pressione idrostatica), spesso periorbitari Iperazotemia, ipercreatininemia Sindrome nefrosica Prognosi: favorevole Terapia: - riposo a letto - restrizione di liquidi -diuretici - anti-ipertensivi -antibiotici Da glomerulonefrite primitiva Da glomerulonefrite secondaria ( diabete mellito, LES, amiloidosi, mieloma multiplo) Perdita di selettività della membrana di filtrazione = perdita di grande quantità di proteine con le urine 3

Sindrome nefrosica 3. Glomerulonefrite rapidamente progressiva 4. Insufficienza renale cronica 5.

4 Causa principale nel bambino Glomerulonefrite a lesioni minime Idiopatica ME: non depositi, fusione dei podociti Proteinuria altamente selettiva Sensibile ai cortisonici Cause principali nell adulto Glomerulonefrite membranosa ( idiopatica o II a neoplasie, LES, epatite) Glomerulonefrite diabetica Sintomi e segni Proteinuria > 3.5 gr/die Ipoalbuminemia <3 gr/dl Edema Iperlipidemia Lipiduria Alterazioni della coagulazione Complicanze Eventi tromboembolici Vasculopatia aterosclerotica Infezioni Deficit di vitamina D Malnutrizione Terapia Cortisone Immunosoppressori ( ciclofosfamide, clorambucil, ciclosporina) Evitare il riposo a letto Restrizione proteica ( efficacia certa solo nella GN diabetica) Ace-inibitori e Inibitori recettoriali dell Angiotensina II Dieta iposodica e ridotta introduzione di liquidi Furosemide e antialdosteronici Glomerulonefrite rapidamente progressiva Glomerulonefriti con evoluzione sfavorevole che evolvono rapidamente in insufficienza renale terminale Quadro anatomo patologico caratterizzato da intensa proliferazione ( semilune) e infiltrato cellulare = obliterazione dello spazio capsulare e schiacciamento del glomerulo = sclerosi glomerulare Patogenesi da deposizione di immunocomplessi o da anticorpi anti-mb Sintomi e segni Oliguria Ematuria e cilindri eritrocitari Proteinuria non nefrosica Iperazotemia e ipercreatininemia Nausea e vomito 4

5 gr/die Ipoalbuminemia <3 gr/dl Edema Iperlipidemia Lipiduria Alterazioni della coagulazione Complicanze Eventi tromboembolici Vasculopatia aterosclerotica Infezioni Deficit di vitamina D

5 Insufficienza renale cronica Decorso:sfavorevole nel 70% dei casi Terapia: - corticosteroidi -immunosoppressori -anticoagulanti ( contrastano la deposizione di fibrina) -plasmaferesi ( allontanamento degli immunocomplessi o degli anticorpi anti-mb) -Emodialisi ( se GFR < 10 ml/min) Progressivo deterioramento della funzionalità renale fino a insufficienza renale terminale Teoria di Brenner ( Remnant kidney) Riduzione massa nefronale= iperfiltrazione compensatoria dei nefroni residui= ipertensione glomerulare=deterioramento dei nefroni residui= IRC irreversibile Anomalie urinarie isolate Microematuria asintomatica ( idiopatica, nefropatia da IGA) Proteinuria asintomatica ( inferiore in genere a 500 mg) 5

insufficienza renale terminale Teoria di Brenner ( Remnant kidney) Riduzione massa nefronale= iperfiltrazione compensatoria dei nefroni residui= ipertensione

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