14 Novembre 2015 GIORNATE DI AGGIORNAMENTO IN ONCOLOGIA Discussant caso clinico

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1 14 Novembre 2015 GIORNATE DI AGGIORNAMENTO IN ONCOLOGIA Discussant caso clinico Dott.ssa Elisa Biasco U.O. Oncologia Medica 2 Universitaria Azienda Ospedaliera-Univesitaria Pisana Istituto Toscano Tumori

2 Discussione Caso clinico PAZIENTE CHIRURGO MEDICO CURANTE ONCOLOGO

3 Spessore di Breslow:3,1 mm Chirurgo

4 pt3bn0m0 Stadio IIB Oncologo

5 Oncologo Considerando che: il paziente ha 83 anni l interferone ad alte dosi per 1 anno ha dimostrato di migliorare la DFS, ma il suo impatto in OS resta incerto l interferone è un farmaco non sempre ben tollerato FOLLOW UP

6 Purtroppo non è sempre cosi!!!

7 La nostra paziente B.A.M. 73 anni,donna Anamnesi familiare: negativa per patologie neoplastiche Anamnesi fisiologica e patologica remota: negativa

8 La diagnosi 25 Agosto 2014: exeresi lesione gamba destra. Melanoma a diffusione superficiale, ulcerato, a cellule epitelioidi, non pigmentate infiltrante il derma reticolare, senza aree di regressione; 11mitosi per mmq; infiltrato linfoide intralesionale assente; infiltrato linfoide perilesionale assente; infiltrato vascolare perineurale non documentabile, margini di escissione liberi; livello di clark 4; spessore di breslow 2.5mm, pt3b

9 La diagnosi : allargamento più biopsia linfonodo sentinella. Assenza di metastasi nel linfonodo sentinella isolato Frammento di cute focalmente ulcerata con fenomeni cellulari riparativi epiteliali e mesenchimali compatibili con precedente intervento chirurgico; assenza di neoplasia residua.

10 Recidiva : riscontro di noduli cutanei in sede di pregressa escissione chirurgica. Esegue biopsia. EI: Nodulo di melanoma : Si sottopone a PET globale corporea che risulta positiva per multiple aree cutanee ipermetaboliche a livello della regione postero mediale della gamba destra.

11 Visita Oncologica : prima visita oncologica la paziente lamenta astenia intensa EO:multiple nodularità pigmentate rilevate, alcune sanguinanti, diffuse a tutto l arto inferiore

12 prima linea assenza di mutazioni BRAF, NRAS, CKIT: Ipilimumab3mg/kg ev q21 per 4 cicli

13 prima linea : primo ciclo di Ipilimumab : secondo ciclo di ipilimumab : terzo ciclo di ipilimumab EO: miglioramento delle multiple nodularità cutanee.

14 Tossicità il accesso presso ambulatorio delle urgenze per diarrea G2 (4-6 scariche/die) da una settimana, nausea persistente, vomito, febbre con brividi. EO:negativo. esami ematochimici: ipopotassiemia. sisottoponelapazienteaterapiacon: o omeprazolo 1flevin100ccSF o metilprednisolone 40mg ev in 100cc SF o soluzioneglucosataal5%,500ccev+plasil1flev o soluzione fisiologica 1000cc ev + 1fl di Kcl 20mEq

15 Tossicità il : nuovo accesso presso ambulatorio delle urgenze per persistenza di diarrea g2, nausea, anoressia moderata severa, febbricola. sisottoponelapazienteaterapiacon: o sandostatina 0.5 fl sc o metoclopramide1fl ev in 100cc SF o omeprazolo 1flevin100ccSF o metilprednisolone 40mg ev in 100cc SF o SF1000ccev+1fldiKcl20mEq adomicilio: o sandostatina 0.5 fl x3/die o loperamide al bisogno o Kcl retard EO:netto miglioramento delle lesioni della gamba.

16 Tossicità il : persistenza di diarrea g2, nausea, anoressia, astenia, febbricola. sisottoponelapazienteaterapiacon: o sandostatina 0.5 fll sc metilprednisolone 60mg ev in 100cc SF o omeprazolo 40mg ev o metoclopramide 1fl ev in 100cc SF o soluzione fisiologica 500cc ev o soluzione glucosata 5% 500 cc ev adomicilio: o sandostatina 0.5 fl x3/die o loperamide al bisogno o Kcl retard

17 Ricovero presso il nostro reparto il : persistenza di diarrea g2 sanguinolenta e dolore addominale. Si ricovera presso il nostro reparto. EO:addome disteso e dolente alla palpazione Rx diretta addome( ): marcata distensione colica con livelli idroaerei. Consulenza chiurgica: si posiziona sonda rettale che da esito di materiale liquido e sfaldamento sanguinolento con miglioramento della sintomatologia e della distensione addominale. Non indicazioni chirurgiche, ma necessario trattamento medico dell enterocolite.

18 Ricovero presso il nostro reparto consulenza dermatologica ( ): herpes Zoster del gluteo destro; si consiglia terapia antivirale. persistenzadifebbre:emocolturedapiccpositivepergram+emiceti;siespiantapicce si inizia tp antibiotica riscontro di anemia (hg 7g/dl il ):trasfusione con due sacche di emazie concentrate terapia di supporto con idratazione, nutrizione parenterale, corticosteroidi, sandostatina, tp antibiotica, antivirale e supplementazione di albumina con miglioramento delle condizioni generali. Si dimette in data

19 Nuovo ricovero in medicina Interna il : ricovero presso medicina interna Ospedale Carrara per febbre e diarrea g2. colonscopia ( ): retto con numerose ulcerazioni interessanti tutta la parete del viscere, (probabile colite sovrainfettiva) si somministra terapia antibiotica e terapia idratante con riduzione delle scariche diarroiche. EO: netto miglioramento delle lesioni cutanee Viene dimessa in data

20 Rivalutazione clinica ad oggi! 06 Ottobre 2015: Totale scomparsa delle lesioni cutanee Ottime condizioni generali Si programma rivalutazione strumentale a dicembre 2015

21 In conclusione GRANDE TOSSICITA GRANDE RISPOSTA Gastroenterica Ematologica Cutanea PRIMA DOPO

22 Grazie per l attenzione!