Il nostro uomo. Toni cardiaci ritmici, validi, pause apparentemente libere. Torace: murmure vescicolare aspro

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1 Il nostro uomo Mario è un uomo di 40 anni, professione magazziniere, forte tabagista (fumatore di 40 sigarette al giorno), ipercolesterolemico, abituale consumo di alcolici, familiarità per ipertensione arteriosa e cardiopatia ischemica (padre deceduto per Infarto miocardio acuto a 60 anni, fratello maggiore recentemente sottoposto a by-pass aortocoronarico). Giunge in visita per astenia, affaticabilità presente da circa un mese, presenza di lesioni cutanee agli arti inferiori a lentissima guarigione; e cefalea. Esame obiettivo: altezza 170 cm, peso 110 kg. Alla visita ambulatoriale si riscontrano valori pressori di 200/110 mmhg. Toni cardiaci ritmici, validi, pause apparentemente libere. Torace: murmure vescicolare aspro ridotto bilateralmente, non stasi. Addome globoso per adipe, trattabile non dolente alla palpazione. Polsi periferici presenti ritmici e validi ai quattro arti. Lieve succulenza pretibiale, discromie agli arti inferiori come da stasi cronica. Non soffi vascolari carotidei, addominali. All elettrocardiogramma: ritmo sinusale, frequenza cardiaca 90 battiti/minuto, onde T negative a sede anterolaterale. Agli esami ematochimici: azotemia 50 mg/dl, Glicemia 170 mg/100 ml, creatininemia 1,2 mg/100 ml, uricemia 6 mg /100 ml, colesterolemia totale 277 mg/100 ml, trigliceridi 227 mg/100 ml, colesterolo HDL 28 mg/100 ml, sodio 143 meq/l, potasio 3,6 meq/l. Alla radiografia toracica: segni di enfisema polmonare, ingrandimento cardiaco

2 Basso Moderato Elevato Molto elevato

3 Molto elevato Secondo le linee guida 2007 il solo fatto di avere diagnosi di diabete e marcata alterazione di un solo fattore di rischio cardiovascolare classifica il paziente come a rischio cardiovascolare molto elevato.

4 Il paziente giunge in visita con esami ematochimici dai quali emergono: un valore di glicemia a digiuno di 170 mg/100 ml, dislipidemia (colesterolo totale 277 mg/100 ml, colesterolo HDL 28 mg/100 ml, trigliceridi 227 mg/100ml), sovrappeso (110 Kg per un'altezza di 170 cm); questi dati sono sufficienti a porre diagnosi di diabete? Questi dati sono sufficienti a porre diagnosi di diabete?

5 Si se il livello di glicemia a digiuno 126 mg/dl), (198 mg/dl) due ore dopo il pasto. Si, se il valore di glicemia a digiuno è superiore a 140 mg/dl Si, per valore di glicemia tra 140 e 200 mg/dl due ore dopo un carico orale di 75 g di glucosio. Si, per valore di glicemia a digiuno random 200 mg/dl associata ai classici sintomi del DM (poliuria, polidipsia).

6 Si, se il livello di glicemia a digiuno è pari a 7 mmol/l (126 mg/dl), o un livello di glicemia è pari a 11 mmol/l (198 mg/dl) due ore dopo il pasto Secondo le linee guida, il riscontro di un valore di glicemia a digiuno pari a 126 mg/dl (7 mmol/l) o di un valore di glicemia pari a 198 mg/dl (11 mmol/l) due ore dopo il pasto, permette di porre diagnosi di diabete.

7 Il paziente presentatosi in visita ambulatoriale è quindi diabetico. Il paziente presenta numerosi fattori di rischio cardiovascolare oltre il diabete (la sua glicemia a digiuno risulta esser pari a 170 mg/100 ml), valori pressori elevati (alla visita ambulatoriale: pressione arteriosa sistolica e diastolica rispettivamente 200/110 mmhg), quali: tabagismo (fumatore di 40 sigarette al giorno), ipercolesterolemia (colesterolemia totale 277 mg/100 ml), sovrappeso (110 Kg). Definizione e classificazione dei valori di pressione arteriosa: PAS (mmhg)pad (mmhg)ottimale< 120e< 80Normale e/o80-84Normale alta e/o85-89ipertensione di grado e/o90-99Ipertensione di grado e/o Ipertensione di grado 3= 180e/o= 110Ipertensione sistolica isolata= 140e/o< 90Con valori di pressione arteriosa sistolica di 200 mmhg e di diastolica di 110 mmhg il paziente risulta esser sicuramente iperteso. Mario è quindi affetto da Ipertensione arteriosa e Diabete.

8 Che grado di ipertensione ha Mario? Ipertensione arteriosa di grado 2 Ipertensione arteriosa sistolica isolata Ipertensione arteriosa normale - alta Ipertensione arteriosa di grado 3

9 Ipertensione arteriosa di grado 3 Per ipertensione arteriosa di grado 3 si intende il riscontro di valori di pressione arteriosa sistolica maggiore o uguale a 180 mmhg e valori di pressione arteriosa diastolica maggiore o uguale a 110 mmhg.

10 Lo stick delle urine risulta positivo per la presenza di microalbuminuria (definizione di microalbuminuria: valori di microalbuminuria mg/24 ore o rapporto albumina-creatinina 22 (M) o 31 (F) mg/g di creatinina). In presenza di Ipertensione arteriosa e diabete è utile eseguire la ricerca di microalbuminuria?

11 Si, perchè la presenza di microalbuminuria è un markers precoce di danno d organo renale e spia di aumentato rischio cardiovascolare. No,indipendentemente dalla presenza di microalbuminuria si deve iniziare la terapia farmacologia. No, perché lo scopo principale è agire sui fattori di rischio: perdita di peso, controllo della colesterolemia, astensione dal fumo di sigaretta. No, perché l importante è ridurre gli elevati valori pressori presentati alla visita (200/110 mmhg).

12 Per meglio inquadrare clinicamente il paziente e valutare la presenza di danno d organo in altri distretti del sistema cardiovascolare, oltre al dosaggio della microalbuminuria (che fornisce informazioni sull integrità del sistema renale) sarebbero sicuramente utili altre indagini. Sappiamo dall anamnesi che il paziente è iperteso, diabetico, con iniziale danno d organo a livello renale (stick urine positivo per microalbuminuria) ipercolesterolemico, tabagista... ma ci bastano queste informazioni ai fini terapeutici e della valutazione del rischio cardiovascolare? Quali altri esami eseguire al fine di calcolare il rischio cardiovascolare In questo paziente?

13 Vanno eseguiti sicuramente: - l analisi delle urine per valutare la presenza di microalbuminuria, - dosaggio della creatinina clearance per la valutazione della capacità di filtrazione glomerulare, - Ecocardiogramma color Doppler, - Eco Doppler TSA per la misurazione dello spessore parietale delle carotidi, - Esame del Fondo oculare Vanno eseguiti sicuramente: - l analisi delle urine per valutare la presenza di microalbuminuria, - dosaggio della creatinina clearance per la valutazione della capacità di filtrazione glomerulare, - Eco Doppler TSA per la misurazione dello spessore parietale delle carotidi, - Rx torace Vanno eseguiti: - Analisi delle urine per la valutazione della creatinina - Valutazione della funzione tiroidea Vanno eseguiti: - Eco Doppler TSA - Ecocardiogramma color Doppler, - valutazione della funzione tiroidea - Ecografia addominale

14 La presenza di microalbuminuria è un marker precoce di danno d organo renale così come la riduzione della creatinina clearance. L Ecocardiogramma color Doppler fornisce informazioni sulla geometria del ventricolo sinistro che può risultare modificato dal carico pressorio; il ventricolo sinistro può aumentare la propria massa e divenire quindi ipertrofico. L Eco Doppler dei Tronchi sovraortici valuta, sempre in risposta allo stimolo pressorio e alla presenza di fattori di rischio l eventuale ispessimento miointimale e/o formazione di placche ateromasiche a livello carotideo. L esame del fondo oculare valuta alterazioni a livello dei vasi retinici, solitamente è raccomandato negli stati ipertensivi di grado severo; emorragie, essudati, edema papillare sono di frequente riscontro negli stadi ipertensivi più gravi e correlano con un aumento del rischio cardiovascolare

15 Parametri di valutazione presenza/assenza di danno d organo e sua entità: Danno d organo subclinico: Evidenza elettrocardiografia di IVS (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 2440 mm*ms) o Evidenza ecocardiografia di IMVS M = 125 g/m2; F = 110 g/m2) Ispessimento della parete carotidea (IMT >0,9 mm) o placche ateromasiche Velocità dell onda di polso carotidea-femorale > 12 m/sec Lieve incremento della creatininemia plasmatica: M micomoli/l (1,3-1,5 mg/dl) F micromoli/l (1,2 1,4 mg/dl) Riduzione del filtrato glomerulare (< 60 ml/min/1,73 m2) o della creatinina clearance (< 60 ml/min) Microalbuminuria mg/24 ore o rapporto albuminacreatinina = 22 (M) o = 31 (F) mg/g di creatinina

16 Sappiamo che il nostro paziente è iperteso e diabetico e dalle indagini strumentali è emersa presenza di danno d organo (all esame delle urine vi era presenza di microalbuminuria; all Ecocardiogramma color Doppler ipertrofia del ventricolo sinistro - IMVS di135 g/m2), all Eco Doppler TSA ispessimento miointimale, (IMT 1,0 mm). Quando cominciare la terapia antipertensiva?

17 Quando cominciare la terapia antipertensiva? Solo per valori pressori di140/90 mmhg Solo per valori pressori compresi tra mmhg di sistolica e mmhg di diastolica in paziente con 1 o 2 fattori di rischio Subito per valori pressori compresi tra mmhg di sistolica e mmhg di diastolica in presenza di diabete.

18 Subito per valori pressori compresi tra mmhg di sistolica e mmhg di diastolica in presenza di diabete. Secondo le linee guida 2007 per il trattamento dell ipertensione arteriosa redatte della Società Europea di Ipertensione Arteriosa (ESH) e della società Europea di Cardiologia (ESC), in presenza di valori pressori compresi tra mmhg di sistolica e mmhg di diastolica, diabete, la terapia antipertensiva va iniziata subito. In presenza di diabete e proteinuria una marcata riduzione pressoria (target pressorio < 125/75 mmhg) si è dimostrata in grado di favorire una riduzione della proteinuria e della microalbuminuria (indici di danno renale e di rischio cardiovascolare) e di rallentare la progressione di malattia renale.

19 La presenza di ipertensione arteriosa, diabete e danno d organo è un informazione utile o abbiamo solo perso tempo sottoponendo Mario a una lunga serie di esami? Il paziente presenta ipertensione arteriosa, diabete e danno d organo, condizioni che impongono un immediato intervento terapeutico. Dagli esami effettuati in un secondo tempo è emersa la presenza di microalbuminuria, ipertrofia ventricolare sinistra, ispessimento parietale carotideo.

20 Come agire? Con modifiche dello stile di vita e terapia farmacologica antipertensiva con ACEi o con un bloccante recettoriale dell angiotensina II o entrambi. Modifiche dello stile di vita e terapia farmacologica antipertensiva con beta bloccanti e diuretici tiazidici Solo modifiche dello stile di vita.

21 Con modifiche dello stile di vita e terapia farmacologica antipertensiva con ACEi o con un bloccante recettoriale dell'angiotensina II o entrambi. Per modificazioni dello stile di vita si intendono: abolizione dal fumo, calo ponderale e stabilizzazione del peso (i risultati di una recente metanalisi hanno evidenziato che una perdita di peso di circa 5,1 Kg si associa ad una riduzione media dei valori pressori sisto-diastolici pari a 4,4 e 3,6 mmhg rispettivamente), riduzione dell eccessivo consumo alcolico (i pazienti ipertesi che fanno uso di bevande alcoliche devono limitarne il consumo ad una quantità non superiore a e g di etanolo al giorno, rispettivamente nel sesso maschile e femminile), esercizio fisico (per i pazienti sedentari si consiglia si svolgere regolarmente un attività fisica aerobica di entità moderata per minuti al giorno;l esercizio fisico dinamico aerobico riduce i valori pressori sisto-diastolici a riposo rispettivamente di 3,0 e 2,4 mmhg; e quelli diurni (registrazione pressoria delle 24 ore) rispettivamente di 3,3 e 3,5 mmhg. L esercizio isometrico intenso, quale quello indotto dal sollevamento pesi, può avere un effetto pressorio e dovrebbe conseguentemente esser sconsigliato. Nei pazienti che non mostrano un buon controllo pressorio si dovrebbe evitare l esercizio fisico o proporlo solo quando sia stato istituito un trattamento farmacologico adeguato), riduzione del consumo di sodio con la dieta ( si è dimostrato che una riduzione del consumo di sodio giornaliero a mmol (4,7 5,8 g) riduce la pressione arteriosa di circa 4-5 mmhg), incremento dell apporto di frutta e verdura e la riduzione della quantità di grassi alimentari ed in particolare di grassi saturi. Per quanto riguarda la terapia farmacologica Antagonisti recettoriali dell angiotensina II ed ACEi si sono dimostrati in grado di favorire la regressione dell ipertrofia ventricolare sinistra, inclusa la componente di fibrosi, di ridurre la microalbuminuria e di rallentare la progressione della disfunzione renale).

22 Partendo dalla prima domanda del caso clinico, con tutte queste informazioni, come classifichereste il rischio cardiovascolare di Mario? Basso Moderato Elevato Molto elevato

23 Molto elevato In base alla stratificazione del rischio cardiovascolare la presenza di valori pressori di PAS = 180 mmhg o di PAD =110 mmhg e diabete (valori di glicemia a digiuno paria a 126 mg/dl) classifica il nostro paziente come ad un rischio aggiunto molto elevato, il termine aggiunto indica che nelle diverse categorie il rischio è superiore alla media). Agli esami eseguiti successivamente è inoltre emersa anche la presenza di danno d organo conclamato, diffuso a livello renale (presenza di microalbuminuria), cardiaco (ipertrofia ventricolare sinistra di riscontro ecocardiografico), vascolare (ispessimento parietale carotideo, all Eco Doppler TSA).

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25 Diabete mellito tipo II: Glicemia a digiuno = 7,0 mmol/l (126 mg/dl) ripetute valutazioni o Glicemia postprandiale > 11,0 mmol/l (198 mg/dl) Danno d'organo subclinico: Evidenza elettrocardiografia di IVS (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 2440 mm*ms) o Evidenza ecocardiografia di IMVS M = 125 g/m2; F = 110 g/m2) Ispessimento della parete carotidea (IMI >0'9 mm) o placche ateromasiche Velocità dell'onda di polso carotidea-femorale > 12 m/sec Lieve incremento della creatininemia plasmatica: M micomoli/l (1,3-1,5 mg/dl) F micromoli/l (1,2 1,4 mg/dl) Riduzione del filtrato glomerulare (< 60 ml/min/1,73 m2) o della creatinina clearance (< 60 ml/min) Microalbuminuria mg/24 ore o rapporto albumina-creatinina = 22 (M) o = 31 (F) mg/g di creatinina

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