Il/La sottoscritt nat a provincia di il residente in provincia di via/piazza n. c.a.p. stato civile professione tel. codice fiscale C H I E D E

Transcript

1 ISTANTE MAGGIORENNE Torino, All A.S.L. 1 - TORINO Commissione medica per l accertamento delle invalidità civili Il/La sottoscritt nat a provincia di il residente in provincia di via/piazza n. c.a.p. stato civile professione tel. codice fiscale C H I E D E di essere sottoposto ad accertamento sanitario, ai sensi dell'art. 11 della legge 24 dicembre 1993, n. 537, e del relativo regolamento, per il riconoscimento/aggravamento dell'invalidità, quale: INVALIDO CIVILE CIECO CIVILE -- ai sensi della legge 30 marzo 1971, n. 118 e successive modificazioni ed integrazioni - indicare ai soli fini dell'art. 1, comma 3, della legge 15 ottobre 1990, n. 295, se minorato psichico SI NO -- ai sensi della legge 27 maggio 1970, n. 382, e successive modificazioni ed integrazioni SORDO -- ai sensi della legge 26 maggio 1970, n. 381, e successive modificazioni ed integrazioni PERSONA HANDICAPPATA -- ai sensi della legge 5 febbraio 1992, n. 104 VISITA CONTESTUALE PERSONA HANDICAPATA E INVALIDO CIVILE ai sensi della legge 104/92 e 295/90 RICHIESTA CONTRASSEGNO RISERVATO AGLI INVALIDI (AVVERTENZE: barrare con una X la casella corrispondente al riconoscimento richiesto) allo scopo di ottenere i benefici che la legge prevede in relazione allo stato di invalidità civile o alla minorazione che sarà riconosciuta da codesta Commissione. Sin d'ora chiede con la presente istanza al competente INPS che gli/le siano concessi i benefici economici eventualmente spettanti in relazione alla percentuale d'invalidità o alla minorazione riconosciute. Ai fini di cui sopra, consapevole delle sanzioni civili e penali cui potrà andare incontro in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, giusta il disposto dell'art. 26 della legge 4 gennaio 1968, n. 15 D I C H I A R A a) di essere nat a provincia di il b) di essere cittadin italian c) di essere residente in ; d) che le infermità per le quali richiede il riconoscimento dell'invalidità civile non dipendono da causa di guerra, di servizio o di lavoro. Si impegna a dare immediata comunicazione di ogni variazione agli organi competenti. Allega alla presente domanda: - la certificazione medica attestante la natura delle infermità invalidanti rilasciata in data da - altra documentazione integrativa: 1 1 Per chi non sa o non può firmare si veda il retro del modulo

2 AVVERTENZE: Il certificato medico da allegare necessariamente alla domanda deve esprimere la diagnosi con chiarezza e precisione e deve contenere: - per la valutazione dell'aggravamento dell'invalidità e delle condizioni visive, di cui all'art. 11 del Decreto. Legislativo 23 novembre 1988, n. 509, ampia motivazione delle cause che hanno originato le modificazioni del quadro clinico preesistente e la documentazione specialistica attestante l effettivo peggioramento delle condizioni di salute; - per il riconoscimento della cecità civile è richiesto un certificato di un medico specialista oculista attestante la cecità assoluta o un residuo visivo non superiore ad 1/20 in entrambi gli occhi, con eventuale correzione oppure un residuo perimetrico binoculare inferiore al 10% (L. 3/4/01, n. 138). Ai sensi degli Artt.11 e 13 ( modalità del trattamento e requisiti dei dati) del DLgs 196/2003 il Codice della Riservatezza dei dati personali : DICHIARA di essere stato informato che: - il trattamento dei dati all accertamento richiesto verrà effetuato con modalità manuali ed informatizzate ed inserite nell archivio della S.C. Medicina Legale dell A.S.L; - le notizie emerse dagli accertamenti richiesti in un verbale scritto; - i verbali saranno trasmessi agli Enti indicati dall normativa vigente (Commissione di verifica, INPS); - tali dati potranno essere trasmessi, inoltre all Assessorato alla Sanità della Regione Piemonte, alla Motorizzazione Civile, al Ministero dellasalute, uffici periferici dele Amminitrazioni Statali, Comune e Provicia; - di avere diritto ad autorizzare oppure negare l autorizzazione delle trasmisioni dei suoi dati anagrafici alle Associazioni di tutela indicate dalla legge 295/50; - il trattamento dei dati sarà improntato ai principi di correttezza, licelità, trasparenza e tutela della riservatezza nei limiti indicati dalla normativa vigente; i dati in questione non saranno comunicati ad altri soggetti, né saranno oggetto di diffusione. (sottoscrivere quanto segue ai soli fini l art. 1, comma 3, della legge , n. 295, che prevede il diritto a richiedere la presenza in Commissione di un medico indicato dall associazione ANFASS- dovendosi certificare una disabilità intellettiva e/o relazionale) Il sottoscritto richiede la presenza in Commissione del componente medico indicato dall associazione ANFFAS in alternativa al componente medico indicato dall associazione ANMIC, sussistendone l indicazione clinica. Il sottoscritto Autorizza Non autorizza l A.S.L1 sc. Medicina Legale a trasmettere i propri dati alla seguente Associazione di tutela indicata dalla L. 295/80: A.N.M.I.C. E.N.S. U.I.C. A.N.F.F.A.S. IMPEDIMENTO ALLA SOTTOSCRIZIONE (DPR 28/12/2000 N. 445 ART. 4 commi 1 e 2) IL/LA SOTTOSCRITTO/A IN QUALITA DI PUBBLICO UFFICIALE ATTESTA CHE LA DICHIARAZIONE DI CUI SOPRA E STATA RESA DAL/DALLA SIG. /SIG.RA NATO/A A ( ) IL E RESIDENTE IN VIA N. DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO IN QUALITA DI INTERESSATO/A IMPOSSIBILITATO/A A RE OPPURE CONIUGE FIGLIO/A ALTRO DELL INTERESSATO/A IMPEDITO/A A RE A CAUSA TIMBRO E

3 ISTANTE MAGGIORENNE Torino, All A.S.L. 1 - TORINO Commissione medica per l accertamento delle invalidità civili Il/La sottoscritt nat a provincia di il residente in provincia di via/piazza n. c.a.p. stato civile professione tel. codice fiscale C H I E D E di essere sottoposto ad accertamento sanitario, ai sensi dell'art. 11 della legge 24 dicembre 1993, n. 537, e del relativo regolamento, per il riconoscimento/aggravamento dell'invalidità, quale: INVALIDO CIVILE CIECO CIVILE -- ai sensi della legge 30 marzo 1971, n. 118 e successive modificazioni ed integrazioni - indicare ai soli fini dell'art. 1, comma 3, della legge 15 ottobre 1990, n. 295, se minorato psichico SI NO -- ai sensi della legge 27 maggio 1970, n. 382, e successive modificazioni ed integrazioni SORDO -- ai sensi della legge 26 maggio 1970, n. 381, e successive modificazioni ed integrazioni PERSONA HANDICAPPATA -- ai sensi della legge 5 febbraio 1992, n. 104 VISITA CONTESTUALE PERSONA HANDICAPATA E INVALIDO CIVILE ai sensi della legge 104/92 e 295/90 RICHIESTA CONTRASSEGNO RISERVATO AGLI INVALIDI (AVVERTENZE: barrare con una X la casella corrispondente al riconoscimento richiesto) allo scopo di ottenere i benefici che la legge prevede in relazione allo stato di invalidità civile o alla minorazione che sarà riconosciuta da codesta Commissione. Sin d'ora chiede con la presente istanza al competente INPS che gli/le siano concessi i benefici economici eventualmente spettanti in relazione alla percentuale d'invalidità o alla minorazione riconosciute. Ai fini di cui sopra, consapevole delle sanzioni civili e penali cui potrà andare incontro in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, giusta il disposto dell'art. 26 della legge 4 gennaio 1968, n. 15 D I C H I A R A a) di essere nat a provincia di il b) di essere cittadin italian c) di essere residente in ; d) che le infermità per le quali richiede il riconoscimento dell'invalidità civile non dipendono da causa di guerra, di servizio o di lavoro. Si impegna a dare immediata comunicazione di ogni variazione agli organi competenti. Allega alla presente domanda: - la certificazione medica attestante la natura delle infermità invalidanti rilasciata in data da - altra documentazione integrativa: 1 1 Per chi non sa o non può firmare si veda il retro del modulo

4 AVVERTENZE: Il certificato medico da allegare necessariamente alla domanda deve esprimere la diagnosi con chiarezza e precisione e deve contenere: - per la valutazione dell'aggravamento dell'invalidità e delle condizioni visive, di cui all'art. 11 del Decreto. Legislativo 23 novembre 1988, n. 509, ampia motivazione delle cause che hanno originato le modificazioni del quadro clinico preesistente e la documentazione specialistica attestante l effettivo peggioramento delle condizioni di salute; - per il riconoscimento della cecità civile è richiesto un certificato di un medico specialista oculista attestante la cecità assoluta o un residuo visivo non superiore ad 1/20 in entrambi gli occhi, con eventuale correzione oppure un residuo perimetrico binoculare inferiore al 10% (L. 3/4/01, n. 138). Ai sensi degli Artt.11 e 13 ( modalità del trattamento e requisiti dei dati) del DLgs 196/2003 il Codice della Riservatezza dei dati personali : DICHIARA di essere stato informato che: - il trattamento dei dati all accertamento richiesto verrà effetuato con modalità manuali ed informatizzate ed inserite nell archivio della S.C. Medicina Legale dell A.S.L; - le notizie emerse dagli accertamenti richiesti in un verbale scritto; - i verbali saranno trasmessi agli Enti indicati dall normativa vigente (Commissione di verifica, INPS); - tali dati potranno essere trasmessi, inoltre all Assessorato alla Sanità della Regione Piemonte, alla Motorizzazione Civile, al Ministero dellasalute, uffici periferici dele Amminitrazioni Statali, Comune e Provicia; - di avere diritto ad autorizzare oppure negare l autorizzazione delle trasmisioni dei suoi dati anagrafici alle Associazioni di tutela indicate dalla legge 295/50; - il trattamento dei dati sarà improntato ai principi di correttezza, licelità, trasparenza e tutela della riservatezza nei limiti indicati dalla normativa vigente; i dati in questione non saranno comunicati ad altri soggetti, né saranno oggetto di diffusione. (sottoscrivere quanto segue ai soli fini l art. 1, comma 3, della legge , n. 295, che prevede il diritto a richiedere la presenza in Commissione di un medico indicato dall associazione ANFASS- dovendosi certificare una disabilità intellettiva e/o relazionale) Il sottoscritto richiede la presenza in Commissione del componente medico indicato dall associazione ANFFAS in alternativa al componente medico indicato dall associazione ANMIC, sussistendone l indicazione clinica. Il sottoscritto Autorizza Non autorizza l A.S.L1 sc. Medicina Legale a trasmettere i propri dati alla seguente Associazione di tutela indicata dalla L. 295/80: A.N.M.I.C. E.N.S. U.I.C. A.N.F.F.A.S. IMPEDIMENTO ALLA SOTTOSCRIZIONE (DPR 28/12/2000 N. 445 ART. 4 commi 1 e 2) IL/LA SOTTOSCRITTO/A IN QUALITA DI PUBBLICO UFFICIALE ATTESTA CHE LA DICHIARAZIONE DI CUI SOPRA E STATA RESA DAL/DALLA SIG. /SIG.RA NATO/A A ( ) IL E RESIDENTE IN VIA N. DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO IN QUALITA DI INTERESSATO/A IMPOSSIBILITATO/A A RE OPPURE CONIUGE FIGLIO/A ALTRO DELL INTERESSATO/A IMPEDITO/A A RE A CAUSA TIMBRO E

5 Asl. 1 Torino S.S Medicina Legale Servizio invalidi civili e disabilità Presidio Valletta Via Farinelli, 25 - Torino Mod. C, CERTIFICATO MEDICO Si certifica che il Sig.... Nato a il... È affetto da..... Già ricionosciuto invalido civile al Cieco Sordo Agravamento di invalidità preesistente per.. Si richiede visita in quanto: Trattasi di malato terminale. Trattasi di soggetto con patologia oncologiche ai sensi della legge n 80 del 09/03/2006, art. 6 comma 3 bis. Per il riconoscimento dello stato di cecità civile occore allegare all istanza un certificato, redato da medico specialista oculista, che dovrà fare riferimento ai criteri valutativi indicati nella Legge 27/05/1970 n.382 e nella Legge 3 aprile 2001, n. 138 Classificazione e quantificazione delle minorazionii visive e norme in materia di accertamenti oculistici. (spazio riservato al medico specialista oculista) residuo visivo: OD con correzione / senza correzione OS. con correzione / senza correzione residuo perimetrico binoculare. Torino,... Firma e timbro del medico N.B.: tutte le patologie segnalate dal medico curante devono essere documentate con accertamenti clinici o esami strumentali da produrre al momento della visita o, in caso di aggravamento, da allegare alla domanda stessa all atto