ANAMNESI OTOLOGICA E AUDIOLOGICA RUOLO NELLA DIAGNOSI VESTIBOLOGICA. Giampiero Neri Clinica ORL - Servizio di AudioVestibologia

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1 ANAMNESI OTOLOGICA E AUDIOLOGICA RUOLO NELLA DIAGNOSI VESTIBOLOGICA Giampiero Neri Clinica ORL - Servizio di AudioVestibologia

2 ἀνά-μνησις ricordo (Rufus Ephesius, a. C.) Daremberg e Ruelle (Parigi 1879)

3 Il paziente fa una dichiarazione e, in base al suo contenuto e alla modalità di espressione, il medico controbatte con una domanda. Una risposta stimola poi un'altra domanda finché il medico non si convince di aver compreso precisamente tutti i dettagli della malattia del paziente Tumulty PA: Obtaining the history. In the Effective clinician 1973

4 PRECISIONE E METICOLOSITA Malgrado l'avvento dell'elettronica, dell'informatica e della video registrazione che hanno stravolto l'esplorazione funzionale otoneurologica, si può saggiamente riaffermare che l'80% delle diagnosi sono cliniche, circa il 40% si basano sui dati dell'anamnesi e circa il 40% sono il frutto dell'esame propriamente detto; solo il 20% delle diagnosi sono rivelate dalle nostre esplorazioni funzionali più lunghe, più onerose o dal bilancio neuroradiologico (M. Toupet, EMC 1993)

5 Min Yin et al., Akita, Japan Auris Nasus Larynx (2009) Studio retrospettivo giapponese 2169 pazienti con vertigine 889 M 1286 F Range di età : 7-90 aa Durata dello studio: 20 anni RISULTATI:..più di 50 cause

6 Organo multidipartimentale Funzioni intimamente connesse Segni e sintomi audio-vestibolari

7 POCHE REGOLE Adattare il linguaggio Età Estrazione sociale Livello culturale Termini ambigui o inappropriati Non dare nulla per scontato Posizione = VPPB Acufeni + ipoacusia = MdM Paziente ansioso = Fobico (esaurito) Mal di testa = vertigine emicranica Essere assolutamente analitici Evitare le risposte evasive o inesatte Chiarire subito le risposte contraddittorie

8 CONDIZIONI PREESISTENTI O CONCOMITANTI Patologie neurologiche conclamate Malattie ematologiche o cardiovascolari Patologie otologiche (herpes zoster, otiti medie, otosclerosi) Processi infiammatori (parotite, Ramsay Hunt, herpes, URI, borreliosi) Traumi cranici o craniocervicali anche iatrogeni Assunzione di farmaci (aminoglicosidi, betabloccanti, ansiolitici, neurolettici) Esposizione a sostanze tossiche

9 ESAME OTOSCOPICO Segni rilevanti sono: l infiammazione, l infezione, la secrezione o il cattivo odore, segni chiari di colesteatoma o vescicole di herpes zoster. Nell'esame otoscopico, se ci sono eventuali depositi nella parte superiore del timpano, è più probabile che sia un colesteatoma che cerume

10 ANAMNESI SINTOMI OTOLOGICI Dolore auricolare Otorrea SINTOMI AUDIOLOGICI Ipoacusia Caratteri funzionali Trasmissiva- Percettiva Caratteri temporali Progressiva, Improvvisa, Fluttuante Fullness Acufeni Caratteri funzionali Mono bilaterali, Toni acuti, Toni gravi Caratteri temporali Persistenti, transitori, occasionali

11 DOLORE AURICOLARE OTODINIA: DOLORE PROPRIO DELL ORECCHIO OTALGIA: DOLORE RIFLESSO DA ALTRI DISTRETTI: ATM, CAVO ORALE, IPOFARINGE E LARINGE, ECC..

12 OTALGIA Nervo Auricolotemporale (V) Nervo Timpanico Jacobson (IX) Ramo Auricolare di Alderman (XI) Nervo Grande Auricolare (PCS) Articolazione temporomandibolare

13 OTALGIA V : Flogosi o neoplasie del naso e seni paranasali, rinofaringe, denti (VIII incluso) gengivali, artrite dell ATM, malocclusione dentaria, nevralgia del V, nevralgia sfenopalatina VII: nevralgia del ganglio genicolato IX-X: flogosi o neoplasie della lingua, faringe, laringe, esofago, eagle syndrome, nevralgia del IX Plesso cervicale: lesione della colonna cervicale MIX: carotidodinia, linfoadenite retroauricolare

14 Barotrauma Fistola labirintica Otite acuta Virale Semplice Zosteriana Batterica Con senza perforazione Otite cronica Semplice Granulomatosa Colesteatomatosa Fistola labirintica Labirintite vera OTODINIA Insorgenza del dolore (Improvvisa, progressiva) Tipologia del dolore (Trafittivo, urente) Presenza di ipoacusia Presenza di tinnito e sue caratteristiche Presenza di otorrea

15 OTORREA OCCASIONALE PERSISTENTE ACQUOSA SIEROSA EMATICA PURULENTA FETIDA

16 ANAMNESI ACCURATA = RIDUZIONE DEGLI ERRORI APR per malattie internistiche, antecedenti flogistici virali, traumi con o senza fratture, uso improprio di strumenti di pulizia, patologie dentarie Descrizione del dolore : sede, irradiazione, epoca di insorgenza, andamento (continuo, intermittente), carattere (pulsante, gravativo) Associazione con altri sintomi: prurito, dispnea nasale, respirazione orale, alitosi, cervicalgia, iperacusia, ecc..

17 In definitiva il dolore auricolare NON è quasi mai associato alla vertigine tranne che nei casi di trauma o quando una patologia dell orecchio medio si sia diffusa medialmente ATM e instabilità.

18 CARATTERISTICHE UDITIVE Ipoacusia Mono-Bilaterale Improvvisa Fluttuante Sulle frequenze acute Sulle frequenze gravi Acufeni Presenza Tonalità Iperacusia Presenza Tonalità Rapporto con rumore

19 DISTURBI UDITIVI Ipoacusia PRESENTE TIMING DELL INSORGENZA INTERFERENZA CON IL SOCIALE FLUTTUAZIONE - FULLNESS PRECEDENTI PATOLOGICI FAMILIARITA OTOTOSSICITA ASSENTE PRECEDENTI PATOLOGICI EPISODI SUBCLINICI FULLNESS FAMILIARITA

20 TIMING DI INSORGENZA CONTEMPORANEAMENTE ALLA VERTIGINE VASCULOPATIA, VIROSI PRECEDENTEMENTE ALLA VERTIGINE IDROPE, COPATOGENICITA, CONSECUTIVAMENTE ALLA VERTIGINE COPATOGENICITA

21 INTERFERENZA CON IL SOCIALE SEGNO DELLA GRAVITA DELL IPOACUSIA DA METTERE IN RELAZIONE CON IL TIMING DI INSORGENZA

22 FLUTTUAZIONE EPISODI PIU O MENO DURATURI DI IPOACUSIA E associata a sintomi otologici specifici? otiti esterne, tappo di cerume E progressivamente peggiorativa? Idrope, SDCS, EVA, Fistola E correlata con il sintomo vertigine? Labirintosi,

23 FAMILIARITA PER IPOACUSIA Otosclerosi, Ipoacusia ereditaria PER VERTIGINE Meniere, emicrania, PER IDROPE (10,4% Arweiler 1995) Martini 1982, Comacchio 1992, Morrison 2009

24 PRECEDENTI PATOLOGICI PREGRESSE OTITI? OMPC TRAUMI CRANICI? Frattura della rocca, EVA, Fistola labirintica IPERACUSIA-AUTOFONIA - DIPLACUSIA DCSS, MENIERE (Diplacusia Brookes GE e Coelho A, 1994). (Iperacusia Herraiz C et al, 2006)

25 TRAUMA CRANICO Paziente di 35 anni con ipoacusia e vertigini di recente insorgenza dopo un trauma cranico in assenza di frattura della rocca.

26 Concussione labirintica Frattura platinare Frattura ossiculare Otosclerosi Idrope VPPB

27 Concussione labirintica EVA syndrome DCSS Fistola labirintica VPPB

28 Concussione labirintica

29 IPERACUSIA - AUTOFONIA Emicrania Acufeni DCSS Stress post-traumatico Disturbi d'ansia Problemi cervicali, cranici o dentali Consumo di droghe

30 FARMACI OTOTOSSICI Aminoglicosidi Antibiotici Diuretici dell ansa Salicilati Chemioterapici chinino Sebbene possano colpire sia la porzione uditiva che quella vestibolare dell'orecchio interno, sono prevalentemente cocleotossici. Quasi tutti i farmaci ototossici vengono eliminati attraverso i reni, per cui l'insufficienza renale predispone al raggiungimento dei livelli tossici.

31 FARMACI OTOTOSSICI Aminoglicosidi Antibiotici Diuretici dell ansa Salicilati Chemioterapici chinino Tossicità cocleare (Amikacina, kanamicina, Streptomicina neomicina, netilmicina) (4-15%), Kanamicina, Tobramicina, Diuretici Salicilati Ipoacusia dell ansa Neomicina, a bilaterale dosi molto simmetrica, Gentamicina, elevate inizia amikacina, Acido Macrolidi provocano sulle etacrinico, alte Netilmicina frequenze ipoacusia Furosemide, continua e acufeni sulle Raggiungono Eritromicina che gravi Acufeni, sono e porta ipoacusia i generalmente fluidi (Mintz, ad dell orecchio una 1972) temporanea sordità profonda attraverso e meccanismi (Azitromicina reversibili. irreversibile reversibile, sconosciuti e vertigini preceduta Claritromicina) da acufeni Tossicità Incidenza Secrezione Chinino Edema vestibolare della e ed i nella suoi eziopatogenesi stria sostituiti perilinfa (Streptomicina, vascolare, sintetici dal legamento gentamicina) sconosciute spirale possono alterazione provocare del gradiente una perdita ionico e Ipoacusia Secrezione uditiva Esordio inibizione permanente grave improvviso, dell adenilciclasi nell endolinfa nei primi vertigine 3 dalla gg con stria pantonale vascolare Cisplatino atassia Pericolosi oscillopsia e se reversibile 62-81% contemporaneamente di ototossicità Suscettibilità Acufeni Diffusione vengono possibili assunti genetica attraverso aminoglicosidi la membrana della finestra Forma familiare rotonda non sindromica a Eliminazione trasmissione attraverso materna i reni Alta affinità per i tubuli glomerulari

32 l ipoacusia improvvisa (SHL) può rappresentare l esordio di alcune vestibolopatie

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34 Insorgenza al mattino Diagnosi errata Perdita grave Abitudine Disturbi dell umore Diagnosi tardiva

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36 CARATTERISTICHE Esordio improvviso: deficit uditivo di tipo percettivo, insorge comunque in meno di 24 ore 1/3 dei casi l avvertono al mattino al risveglio 1/3 dei casi sono accompagnati da instabilità o vertigine direttamente proporzionale alla perdita uditiva Recupero: più frequente nei soggetti giovani Meno frequente se associato a vertigine

37 EPIDEMIOLOGIA 5-20/ abitanti (in media 1/3000 abitanti nei paesi industrializzati) (Conlin AE, Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007) Solo il 10% delle ipoacusie improvvise riconosce una causa nota Sudden sensorineural hearing Otolaryngol., june 13, 2001 Rara nei bambini (non diagnosticata?) (Gignoux M: J. Med. Lyon. 1973) Il picco di maggiore incidenza è la sesta decade di vita (età media tra 40 e 54 anni) (De Kleyn A: Acta Otolaryngol (Stockh) 1944) Sesso: equamente distribuita Lateralità: 83-96% monolaterale

38 La membrana di Reissner e le cellule ciliate interne ed esterne sono intatte Primo segno di degenerazione: La membrana di Reissner comincia a collassare sulla membrana tectoria (freccia) La membrana di Reissner è completamente collassata, ha obliterato la scala media ed ha distrutto l organo del corti. Le cellule ciliate del Corti non sono più distinguibili La membrana tectoria è ispessita Le alterazioni anatomo patologiche sono più simili a quelle genetiche e secondarie ad infezioni virali piuttosto che vascolari Bajo V.M.: Front. Neuroanat. 2010

39 CAUSE NOTE DI SHL 1. Infettive Meningite Meningococcica, Meningite Criptococcica, Herpes (simplex e zoster) citomegalovirus (il 90% circa degli adulti sono sieropositivi per HSV-1, 90% per VZV, 70% CMV, 90% per EBV), morbillo e varicella (<5% dei casi), Parotite (0,05%), HIV (AIDS 35%), Micoplasma, Toxoplasmosi, Sifilide, Rosolia 2. Autoimmune Autoimmune inner ear disease (AIED), Rettocolite ulcerosa, Policondrite recidivante, LES, Panarterite nodosa Sindrome di Cogan, Granulomatosi di Wegener 3. Traumatica Fistola perilinfatica Malattia da decompressione, Fratture ed usure dell osso temporale, Concussione dell orecchio interno, Chirurgia otologica (stapedectomia) Complicazioni chirurgiche di chirurgia NON otologica 4. Vascolari Vasculopatie e disordini del microcircolo, malattie vascolari associate a mitocondriopatie, Insufficienza vertebro-basilare, Malattie della serie rossa, Bypass cardiopolmonari, Anemia falciforme, 5. Neurologiche Sclerosi multipla, Ischemia focale del ponte, emicrania 6. Neoplastiche Neurinoma del VIII, Leucemia, Mieloma multiplo, Metastasi nel CUI, Carcinomatosi meningea, sordità controlaterale dopo chirurgia di neurinoma del VIII IDROPE ENDOLINFATICA

40 ESAME AUDIOMETRICO Perdita uditiva superiore ai 30 db su tre frequenze contigue. Cinque possibili tipi Tipo A ASCENDENTE (basse frequenze 17%) TIPO B PIATTA (Pantonale - 41%) TIPO C DISCENDENTE TIPO D A V (Alte frequenze - 29%) TIPO E COFOSI O SUB-COFOSI (Anacusia 13%)

41 MALATTIA AUTOIMMUNE? Presenza di depositi di IgG e IGA nel SE (lume ed epitelio) di pazienti operati di decompressione. (Arnold W, ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec, Arnold W, Acta Otolaryngol (Stockh) 1985; Dornhoffer JL, Laryngoscope, 1993) Presenza di autoanticorpi sierici anti sacco endolinfatico. (Alleman AM, Laryngoscope 1997) Presenza di Autoanticorpi antinucleo (Nacci A. Audiol Neurootol 2010) Presenza di autoanticorpi anti collagene di tipo II in menierici (Yoshino K, Acta Otolaryngol Suppl 1996; Yoo TJ Ann Otol Rhinol Laryngol 2001; Koo JW, Tissue Antigens 2003) Aumento di immunocomplessi circolanti ed autoanticorpi sierici in 55% su 66 menierici (Brookes GB. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1986; Hsu L, Ann Otol Rhinol Laryngol 1990) Elevati livelli sierici di immunocomplessi nel labirinto membranoso, nelle fasi attive della mdm (Hausler, 1988; Ruckenstein, 2002) Buoni risultati terapeutici nel controllo delle crisi vertiginose con steroidi intratimpanici (Doyle KJ, otol. neurotol 2004; Garcia P, Acta Otorrinolaringol Esp 2005)

42 AUTOIMMUNITÀ NELLE MALATTIE DELL ORECCHIO Coinvolgimento dell orecchio interno in patologie autoimmuni: Cogan (Cogan DG Arch. Ophthal., 1945), Arterite a cellule giganti, LES,, Panarterite nodosa, Wegener, Behçet, Policondrite recidivante, Sarcoidosi, Voght-Koyanagi-Harada, Takayasu HLA-B27 associata a 3 su 4 pazienti con S. di COGAN (Char DH N Engl J Med 1978) Evidenza di anticorpi prodotti (immunità umorale) nello spazio perilinfatico (Harris JP. Otolaryngol head neck surg,1983; Laryngoscope 1987) Riscontro di IgG e IgA nelle cellule epiteliali e nel lume del S.E. (Arnold W, ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1984; Acta Otolaryngol (Stockh) 1985; Dornhoffer JL, Laryngoscope, 1993) HLA-Aw33 maggiore nei pazienti otosclerotici (24,2% vs 9,5%) (Miyazawa T. Eur. Arch Otorhinolaryngol, 1996) Ipotesi sulla eziologia autoimmune della MdM (Yoo TJ, Science 1982; Shea JJ - Adv Otorhinolaryngol, 1983, Hughes GB, Laryngoscope 1988) HLA DR2 positivo nel 70% di MdM Vs 17.8% di controlli (Koyama, Acta Otolaryngol. 1993) MdM bilaterale HLA-B27-associata (Rawal SG. Ear Nose Throat J. 2010)

43 Allele HLA Aumento del rischio per Rischio relativo HLA-B27 HLA-DR3 HLA-DR4 Spondilite anchilosante 12 Artrite post-gonococcica 14 Uveite acuta anteriore 15 Epatite autoimmune 14 S. Sjogren primaria 10 Diabete mellito tipo 1 5 Artrite reumatoide 4 Diabete mellito tipo 1 6 HLA-DR3 e DR4 Diabete mellito tipo 1 15 HLA-B47 Deficienza di 21- hidrossilasi 15

44 AUTOIMMUNE EAR DISEASE (AIED)

45 AIED Descritta per primo da McCabe nel 1979 (McCabe BF. Ann Otol Rhinol Laryngol 1979) Ipoacusia bilaterale spesso fluttuante Rapidamente progressiva (settimane o mesi) Risponde ai corticosteroidi Incidenza 1% di tutti i casi di difficoltà uditiva o di instabilità 1/ /anno (Byl F. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol1975) Diagnosi difficile e presuntiva DD con Ipoacusia improvvisa Bilateralità spazio temporale deterioramento progressivo risposta a corticosteridi

46 AIED DIAGNOSI E TERAPIA 89% dei pazienti con una ipoacusia neurosensoriale attiva e rapidamente progressiva ha livelli rilevabili di anticorpi anti HSP- 70 vs 0% dei controlli (Moscicki RA, JAMA 1994) La presenza di Ab anti-hsp-70 nel siero dei pazienti AIED è strettamente correlata sia con l'attività della malattia che con la risposta ai corticosteroidi. (Bloch DB, Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1995) La positività di Ab anti-hsp-70 in 1\3 dei MdM suggerisce un sottogruppo di malati ad etiopatogenesi comune con AIED (Gottschlich S, Laryngoscope 1995; Rauch SD Laryngoscope, 2000) Nessun test sierologico o immunologico (emocromo, VES PCR, FR ANA, Ab AntiDNA, antifosfolipidi, Fattori del complemento, anti HSP- 70 ecc.) è abbastanza accurato per stabilire la diagnosi. (Ruckestein Current Opinion in Otolaryngol. Head Neck Surg. 2004, Terapia (Harris JP, JAMA, 2003) con corticosteroidi (prednisone 60 mg/die x 4 settimane con diminuzione graduale da 1 settimana a 1 mese) con Metotrexate inefficace Ciclofosfamide alternativo al prednisone ma possibile tossicità

47 AIED E MDM Esiste un rapporto tra AIED e MDM 20 52% dei pazienti AIED hanno ipoacusia e vertigine correlabili con MDM. (Rauch SD. Ann N Y Acad Sci 1997; Broughton SS,Semin Arthritis Rheum 2004, Hughes GB, Otolaryngol Head Neck Surg 1988) 20% con sintomi uguali a quelli della MdM (Moscicki RA, JAMA 1994) Esordio clinico variabile e simile ipoacusia improvvisa e MdM (Martini A. Acta Oto-laryngologica 2006) 50% con sintomi vestibolari (instabilità, atassia, VP, V episodica) Ipoacusia NS bilaterale e occasionalmente monolaterale smmetrica o asimmetrica 25 50% con acufeni e fullness anche fluttuanti 15 30% con malattie autoimmuni concomitanti

48 STRATEGIA DIAGNOSTICO-TERAPEUTICA ANAMNESI ACCURATA - ESAME OBIETTIVO ESAMI DI LABORATORIO: Emocromo, VES, Glicemia, Colesterolo e Trigliceridi, Screening anticorpale virale hsp-70, ANA, SCREENING AUDIOLOGICO: Audiometria tonale liminare e sopraliminare, Audiometria vocale, Potenziali evocati, ENG. IN CASO DI MANCATO MIGLIORAMENTO O DI PEGGIORAMENTO A DISTANZA DI UN MESE RM o TC con MDC

49 IN DEFINITIVA L AIED deve essere sempre sospettata quando: 1. non sono presenti cause specifiche di ipoacusia 2. quando l aggravamento, mono o bilaterale avviene in tempi molto ravvicinati 3. Quando gli esami audiologici non sono precisamente corelati con la MdM 4. Quando vengoo escluse tutte le altre cause

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