ALLA REGIONE PIEMONTE c/o FINPIEMONTE S.p.A. Galleria San Federico, TORINO. Incubatore: Sportello Incubatore. Riservato agli Uffici:

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1 Riservato agli Uffici: Protocollo n. del: ALLA REGIONE PIEMONTE c/o FINPIEMONTE S.p.A. Galleria San Federico, TORINO POR FSE 2014/2020 Domanda di contributo ASSE 1 OCCUPAZIONE PRIORITÀ 8i - OBIETTIVO SPECIFICO 1 AZIONE 2 MISURA 7 Sostegno finanziario alle nuove star up innovative, nate dai servizi forniti dagli incubatori universitari pubblici Incubatore: Sportello Incubatore

2 1. INFORMAZIONI SUL RICHIEDENTE IL/LA SOTTOSCRITTO/A Cognome e Nome Nato/a a: Prov.: Stato: Il: Sesso: Residente in: Stato: : CAP: Cittadinanza: Tipo Documento di Riconoscimento: N.: Rilasciato da: in data: Scadenza: Tel.: Fax: In qualità di legale rappresentante della società: (indicare denominazione e ragione sociale) Partita IVA: Codice fiscale: Forma Giuridica (codifica ISTAT): Attività prevalente (Ateco 2007): Descrizione attività: Settore di riferimento (barrare il settore di riferimento) 1) Settori ad alta intensità di ricerca e conoscenza connotati da un elevato contenuto tecnologico e di conoscenza, anche nel settore manifatturiero Biomedicale Industrial Cleantech Agroalimentare 2) Settore digitale ICT 3) Settore cultura e turismo Cultura e turismo

3 Iscritta al registro Imprese di: N. REA: Il: Startup innovativa ex Legge 221/2012 SÌ NO Startup innovativa a vocazione sociale SÌ NO Capitale Sociale: Data ultimo esercizio finanziario chiuso: consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità degli atti di cui all'art. 76 del D.P.R.28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i. e della conseguente decadenza dei benefici di cui all'art. 75 del citato decreto, nella qualità' di Legale rappresentante della società sopraindicata, e ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R.28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i. richiede, con la presente, la concessione del contributo previsto dalla Misura 7 Sostegno finanziario alle nuove star up innovative, nate dai servizi forniti dagli incubatori universitari pubblici in oggetto e a tal fine dichiara: 2. DATI ANAGRAFICI SULLA SEDE LEGALE Comune: C.A.P.: Prov.: Stato: Indirizzo: Telefono: Fax: PEC: 3. DATI ANAGRAFICI SULLA SEDE INTERESSATA ALL'INTERVENTO Tipo di sede interessata: Unita locale Sede Legale Comune: C.A.P.: Prov.: Stato: Indirizzo: Telefono: Fax: PEC: Attività prevalente (Ateco 2007): Descrizione attività:

4 4. REFERENTE PER LA DOMANDA autorizzato a intrattenere contatti con l'ente Gestore Finpiemonte S.p.A. (da compilare solo se diverso dal legale rappresentante della società) Cognome: Nome: Codice Fiscale: Telefono: Fax: 5. ESTREMI BANCARI Banca: Agenzia: Indirizzo: Numero c/c: Intest. Conto: IBAN: BIC:

5 6. INFORMAZIONI SULL'INTERVENTO 6.1 SI RICHIEDE IL CONTRIBUTO PER: contributo forfettario "in conto esercizio" alle neo start up innovative a copertura delle spese relative alla costituzione e alle prime fasi di attività; contributo forfettario "in conto esercizio" alle neo imprese che realizzano un progetto di innovazione sociale, a copertura delle spese relative alla costituzione e alle prime fasi di attività. 6.2 NOTIZIE SUI SOCI (indicare solo i soggetti target) (Il numero dei soci soggetti target deve essere pari almeno al 50% del totale dei soci. Nell ambito delle percentuali di composizione del team imprenditoriale sono esclusi dal conteggio i soci finanziatori.) Cognome Nome Sesso (M/F) 1 Età Titolo di studio 1 Codice fiscale Nato/a a Prov. Data nascita Cittadinanza Residente in Domicilio 2 Cognome Nome Sesso (M/F) 2 Età Titolo di studio 1 Codice fiscale Nato/a a Prov. Data nascita Cittadinanza Residente in Domicilio 2 Cognome Nome Sesso (M/F) Età Titolo di studio 1 3 Codice fiscale Nato/a a Prov. Data nascita Cittadinanza Residente in Domicilio 2 1 1) Diploma Universitario o di scuola diretta fini speciali (vecchio ordinamento), 2) Laurea triennale (nuovo ordinamento), 3) Master post laurea triennale (o master di I livello), 4) Laurea specialistica (3+2) / laurea v.o./ laurea a ciclo unico, 5) Master post laurea specialistica (o v.o.), 6) Specializzazione post laurea compresi corsi perfezionamento, 7) Dottorato di ricerca. 2 Il domicilio deve essere indicato solo se diverso dalla residenza.

6 Tipologia soci: ricercatori di provenienza accademica che propongono un progetto innovativo soggetti con età inferiore o uguale a 40 anni alla data di accoglimento al servizio ed in possesso di un diploma di scuola superiore con curriculum coerente con il progetto presentato, che propongono un progetto innovativo soggetti disoccupati o inoccupati all atto di accoglimento al servizio ed in possesso di un diploma di scuola superiore con curriculum coerente con il progetto presentato, che propongono un progetto innovativo 7. TEMPISTICHE Data di validazione del business plan nell ambito del Progetto in Sovvenzione Globale Servizi di sostegno alle start up innovative, spin off della ricerca pubblica finanziato dal POR FSE 2014/2020: Data di costituzione della società: Data di inizio attività: Data di iscrizione alla sezione speciale start up innovative della CCIAA: 8. VOCI PER LE QUALI SI RICHIEDE IL CONTRIBUTO ED ENTITÀ DELL AGEVOLAZIONE Euro Contributo forfettario "in conto esercizio" alle neo start up innovative a copertura delle spese relative alla costituzione e alle prime fasi di attività 4.000,00 Contributo forfettario "in conto esercizio" alle neo imprese che realizzano un progetto di innovazione sociale, a copertura delle spese relative alla costituzione e alle prime fasi di attività 5.000,00 9. DICHIARAZIONI IMPEGNATIVE Il/La sottoscritto/a consapevole delle sanzioni penali, richiamate dall'art.76, nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti e della decadenza dei benefici prevista dall'art. 75 del D.P.R.445/2000 e s.m.i. DICHIARA 1. di essere a conoscenza della normativa e delle modalità per l'accesso ai contributi pubblicate dalla Regione e di accettarle incondizionatamente, unitamente ad usi, norme e condizioni in vigore presso l'ente gestore Finpiemonte S.p.A.; 2. di essere a conoscenza delle condizioni di ammissibilità previste dalla D.G.R. n del 09/12/2015 e dall Avviso pubblicato sul Bollettino Ufficiale della Regione Piemonte in data 21/04/2016; 3. che tutti i dati e le informazioni contenute nella presente domanda e nella documentazione allegata alla stessa sono rigorosamente conformi alla realtà; 4. che l impresa non opera con contratto di affitto d azienda o di ramo d azienda; 5. che l impresa è in attività, non è oggetto di alcuna procedura concorsuale e non rientra tra le imprese classificabili come imprese in difficoltà ai sensi del Regolamento (UE) n. 1407/2013 de minimis ;

7 6. che ai fini della presentazione della domanda è stata destinata la marca da bollo, di cui copia in allegato, e che la suddetta non è stata e non sarà utilizzata per qualsiasi altro adempimento (ai sensi dell art. 3 del decreto ministeriale 10/11/2011); 7. di prendere atto che i contributi richiesti a valere sulla Misura 7 Sostegno finanziario alle nuove star up innovative, nate dai servizi forniti dagli incubatori universitari pubblici potranno essere revocati nei casi in cui: a) non vi sia la persistenza dell attività della società e la permanenza sul territorio regionale della sede legale e di una unità locale per almeno trentasei mesi dalla data di costituzione della società; b) si verifichi l eventuale affitto di azienda nell arco dei trentasei mesi dalla data di costituzione della società; c) si verifichi la perdita del requisito di start up innovativa e/o di variazione del codice Ateco con uno non ammissibile ai sensi del Regolamento (UE) n. 1407/2013 de minimis entro i trentasei mesi dalla data di costituzione della società; E SI IMPEGNA FIN D'ORA 1. a comunicare tempestivamente a Finpiemonte S.p.A. ogni eventuale variazione societaria che avvenga nell arco dei trentasei mesi dalla data di costituzione della società; 2. a mantenere a disposizione della Regione Piemonte e di Finpiemonte S.p.A.tutta la documentazione relativa alla domanda secondo quanto previsto dalla normativa europea, nazionale e regionale; 3. a consentire a funzionari ministeriali, regionali, dell Unione Europea, della Corte dei Conti Europea, di Finpiemonte S.p.A. eventuali ispezioni e controlli presso la propria sede; 4. a ottemperare a tutti gli altri obblighi previsti dall Avviso pubblicato sul Bollettino Ufficiale della Regione Piemonte in data 21/04/2016, non elencati nei punti di cui sopra....li,.../.../... Firma leggibile del legale rappresentante Ai sensi dell'art. 13 del D. Lgs. 196/2003, recante disposizioni sul trattamento dei dati personali, il sottoscritto autorizza la Regione Piemonte e Finpiemonte S.p.A. al trattamento e all'elaborazione dei dati forniti con la presente richiesta, per finalità gestionali e statistiche, anche mediante l'ausilio di mezzi elettronici o automatizzati, nel rispetto della sicurezza e riservatezza necessarie. Firma leggibile del legale rappresentante Alla presente domanda deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità (in corso di validità) del soggetto sottoscrittore. La domanda deve essere regolarizzata ai fini della legge sull'imposta di bollo.i benefici eventualmente conseguiti in seguito a provvedimenti emessi sulla base di dichiarazioni non veritiere, ex artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 e s.m.i., decadranno.

8 10. ALLEGATI OBBLIGATORI (la cui assenza comporta l'esclusione della domanda) a. copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del legale rappresentante della società, firmatario del presente modulo; b. copia dell'atto notarile di costituzione; c. dichiarazioni de minimis reperibile sul sito: ( vedi successivo punto 12) 11. ALTRI EVENTUALI DOCUMENTI NECESSARI L'Ente gestore, all'atto di concessione del contributo a fondo perduto, richiederà l'attestazione di avvenuta identificazione prevista dalla normativa antiriciclaggio, unitamente alla dichiarazione de minimis aggiornata, utilizzando i moduli da reperire sul sito: L'Ente gestore si riserva di chiedere qualsiasi ulteriore documentazione che eventualmente si rendesse necessaria per l'istruttoria della pratica. 12. DICHIARAZIONE DE MINIMIS La richiesta di concessione del contributo a fondo perduto è soggetta al Regolamento (UE) in materia di aiuti de minimis n. 1407/2013 del 18 dicembre GUUE L 352 DEL L importo complessivo degli aiuti de minimis concessi ad un impresa unica non può superare i ,00 euro nell arco di tre esercizi finanziari; l importo complessivo degli aiuti de minimis concessi ad un impresa unica nel settore del trasporto su strada non può superare i ,00 euro nell arco di tre esercizi finanziari (art. 3 comma 2 del predetto Regolamento). Per impresa unica si intende l insieme delle imprese fra le quali esiste una delle relazioni previste dall art. 2, comma 2, del predetto Regolamento de minimis (vedi dichiarazioni obbligatorie da compilare). Gli aiuti concessi non sono cumulabili con aiuti di Stato concessi per gli stessi costi ammissibili.