fumo azienda Ulss 12 veneziana come aiutare i pazienti a smettere di fumare guida pratica per il medico di Medicina generale

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1 guida pratica per il medico di Medicina generale fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare Daniela Orlandini Annarosa Pettenò Fabio Frascone Dipartimento delle dipendenze Sert terraferma unità operativa Prevenzione dipendenze azienda Ulss 12 veneziana

2 guida pratica per il medico di Medicina generale fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare Daniela Orlandini Annarosa Pettenò Fabio Frascone Dipartimento delle dipendenze Sert terraferma unità operativa Prevenzione dipendenze azienda Ulss 12 veneziana

3 Fumo. Come aiutare i pazienti a smettere di fumare Guida pratica per i medici di Medicina generale Daniela Orlandini psicologo e psicoterapeuta, dirigente dell unità operativa Prevenzione dipendenze, Sert Venezia terraferma, azienda Ulss 12 veneziana Annarosa Pettenò psicologo consulente Fabio Frascone assistente sociale dell unità operativa Prevenzione dipendenze, Sert Venezia terraferma, azienda Ulss 12 veneziana Hanno collaborato alla presente pubblicazione i medici di Medicina generale dell azienda Ulss 12 veneziana Francesco Blascovich Emanuela Blundetto Franco Fabbro Raffaella Michieli Annalisa Rainer Roberto Savi azienda Ulss 12 veneziana unità operativa Prevenzione dipendenze Sert terraferma via Don Tosatto 147, Mestre, Venezia tel /08/09, fax La presente pubblicazione è stata realizzata all interno dei Progetti di educazione alla salute dedicati al tabagismo, finanziati dalla Regione del Veneto Assessorato alla sanità. pubblicazione no profit vietata la vendita Progetto grafico, impaginazione e redazione Studio Scibilia Stampa Arti Grafiche Venete srl - Venezia/Quarto d Altino stampato in Italia maggio 2006

4 sommario 5 presentazione 6 perché occuparsi di fumo e di fumatori un percorso per aiutare i pazienti a smettere di fumare nell ambulatorio del medico di Medicina Generale 8 il percorso svolto nell azienda Ulss 12 veneziana 10 quattro passi per smettere di fumare 12 approccio motivazionale 14 indicazioni farmacologiche 17 altri strumenti di supporto 20 le schede operative 1. dati personali 2. momenti critici sui quali far leva 3. vantaggi dello smettere di fumare consigli per smettere di fumare 5. indicazioni comportamentali 6. test di Fagerström 7. diario del fumatore 8. perché smettere di fumare 9. ricaduta: alcuni consigli 10. tenere sotto controllo il peso 11. quanto costa fumare? 12. criteri diagnostici 13. le carte del rischio il tabagismo: dalla dimensione del fenomeno alle buone prassi 43 il fenomeno in numeri 52 indicazioni nazionali e internazionali apparati 60 domande frequenti 64 Piano sanitario nazionale Dichiarazione di Varsavia 68 siti web utili 69 glossario 70 attività promosse dall unità operativa Prevenzione dipendenze

5 presentazione 5 Questa pubblicazione è la rinnovata testimonianza del costante impegno dedicato negli anni dall azienda Ulss 12 veneziana alla lotta contro il fumo e al recupero di coloro che già fumano. Attraverso dépliant e materiale informativo di vario genere, il personale del Dipartimento per le Dipendenze già da tempo si è impegnato a diffondere nella collettività la sensibilità e la conoscenza verso questo tipo di dipendenza, sottolineando non solo le conseguenze negative scientificamente provate ma anche la possibilità di recuperare attraverso il processo di disassuefazione i danni provocati all organismo dal fumo. Questa guida, che fa tesoro delle esperienze già maturate dall equipe, contiene riferimenti bibliografici di sicuro interesse, fornisce indicazioni farmacologiche e una serie di schede molto utili sotto il profilo operativo. È dedicata a tutti i medici, e in particolare a quelli di Medicina generale che, tenuto conto del loro forte radicamento nel territorio, costituiscono un avamposto insostituibile per la realizzazione di ogni iniziativa in ambito preventivo. Ancor più quando si tratta di un progetto finalizzato ad aiutare i pazienti a smettere di fumare, ambito nel quale il sostegno umano e psicologico da parte del medico riveste un importanza decisiva per il conseguimento di risultati positivi. Il testo, realizzato all interno dei progetti di educazione alla salute finanziati dall Assessorato alla Sanità della Regione del Veneto, è stato inserito dall Azienda nella propria collana di pubblicazioni e sarà consultabile anche sul sito web aziendale: Desidero ringraziare il gruppo di lavoro e segnatamente i medici di Medicina generale che hanno collaborato con entusiasmo e passione alla stesura della guida. Venezia Mestre, 20 aprile 2006 Antonio Padoan direttore generale azienda Ulss 12 veneziana

6 6 perché occuparsi di fumo e di fumatori Fumare è fenomeno antico ma il tabagismo come problematica fumo-correlata è acquisizione recente e in continua evoluzione. In modo analogo alla storia di altre sostanze e del loro lento riconoscimento come problema individuale e sociale, solo da poco tempo il tabagismo è visto con una nuova e più adeguata attenzione e sta perdendo i suoi connotati di innocente abitudine o generico vizio. La società si sta finalmente interrogando sulla natura di questo fenomeno e sul perché sia così diffuso e difficile da affrontare. La riflessione sulle conseguenze negative a livello corporeo, ha preceduto come sempre l approccio più complesso alla dimensione culturale, sociale e psicologica del tabagismo. Da molti anni ormai sono conosciuti e studiati i molteplici danni fisici che il fumo comporta nel suo consumatore: dalle broncopatie croniche, ai disturbi cardiovascolari, fino alla neoplasia polmonare. Però, mano a mano che si approfondivano le conoscenze sulle conseguenze negative dell uso del tabacco e si sottolineavano i rischi per il fumatore, si andava percependo che, paradossalmente, ciò non contribuiva a ridurre il consumo di tabacco nella popolazione. Le informazioni sulla negatività del fumo per la salute venivano razionalmente accettate e fatte proprie dal fumatore ma raramente portavano di per sé alla cessazione dell uso. Come affrontare allora un fenomeno cui la medicina del corpo assisteva impotente, come di fronte a una contraddizione autolesiva che rivelava l inefficacia degli strumenti tradizionali di intervento? Perché nel caso del fumo sembrava non avere valore la trasmissione al paziente delle conoscenze scientifiche? Perché non sembrava sufficiente la paura del danno come possibile fattore del cambiamento comportamentale del fumatore? Questa è stata una fase cruciale perché, di fronte a queste difficoltà di approccio e di lettura del fenomeno, una parte della società, ma anche del mondo sanitario, ha assunto una posizione fatalista e rinunciataria, finendo per minimizzare o addirittura negare per lungo tempo il tabagismo, semplificandone la complessità e riducendolo a condotta, al massimo eticamente riprovevole. Il fumare, in definitiva, è stato visto come qualcosa che esulava dall ambito medico per ricollocarsi come fatto privato e come scelta autonoma della persona. È stato soltanto quando questa difficoltà di relazionarsi con il fumatore è stata interpretata come espressione di un legame forte con la sostanza, e ci si è interrogati sulla natura di questo legame, che è avvenuto il grande cambiamento ed è nata la concreta possibilità di un intervento efficace. Si è ormai faticosamente capito che l uso del tabacco è per alcuni aspetti assimilabile ai fenomeni delle dipendenze. Solo affrontando gli aspetti profondi legati ai comportamenti di compulsione, di reiterazione e di ricerca di gratificazione si può aiutare il fumatore a rinunciare alla sostanza e a quello che rappresenta come aiuto, come piacere, come autocura o come espressione di disagio. Questa guida vuol essere un contributo per approfondire questa visione complessa del problema fumo e uno strumento di aiuto al medico di Medicina generale nel suo approccio con il fumatore impegnato nella difficile scelta di smettere. Nella consapevolezza che cimentarsi con i problemi delle dipendenze richiede a noi tutti competenze specifiche ma anche molta costanza e pazienza, accompagnate dalla fiducia nelle possibilità di un cambiamento laddove riusciamo a favorirlo con interventi appropriati di informazione e motivazione. Pier Guido Nardi direttore del Sert Venezia terraferma

7 7 un percorso per aiutare i pazienti a smettere di fumare nell ambulatorio del medico di Medicina generale in collaborazione con: Francesco Blascovich Emanuela Blundetto Franco Fabbro Raffaella Michieli Annalisa Rainer Roberto Savi

8 8 il percorso svolto nell azienda Ulss 12 veneziana gruppo di lavoro anno 1997 medici di Medicina generale Francesco Blascovich Alessandro Di Giulio Franco Fabbro Raffaella Michieli Maurizio Scassola Sandro Severi unità operativa Prevenzione dipendenze Daniela Orlandini Annarosa Pettenò All interno della strategia di intervento nell ambito della prevenzione e del trattamento delle problematiche fumo-correlate messa in atto dal 1997 dall azienda Ulss 12 veneziana (unità operativa Prevenzione dipendenze, ³ p. 70), la figura del medico di Medicina generale fin dall inizio ha ricoperto un ruolo importante. Il coinvolgimento del medico di Medicina generale è necessario per poter incidere sul fenomeno del fumo di tabacco all interno della rete territoriale promossa, al fine di offrire risposte nuove, integrate e coordinate, come raccomandato a livello internazione dall Organizzazione mondiale della sanità (oms). Il medico di Medicina generale risulta essere, infatti, uno dei nodi fondamentali della comunità, notoriamente il punto di riferimento più importante per la popolazione. In un anno ogni medico di famiglia vede circa il 75% dei propri assistiti almeno una volta e, per il ruolo che riveste, può fornire consigli personalizzati e mirati svolgendo un importante azione educativa per quanto riguarda gli stili di vita e la maturazione della decisione di smettere di fumare. Infatti diversi studi evidenziano che le raccomandazioni fornite dal medico di Medicina generale sono efficaci nel ridurre il numero dei fumatori e che l efficacia nella modificazione dei comportamenti dei propri assistiti rispetto all abitudine al fumo può essere aumentata utilizzando tecniche e strumenti educativi e di counselling standardizzati e sperimentati. Alla luce di tali considerazioni, il primo passo è stato la costituzione di un gruppo di lavoro (1997) composto da operatori dell unità operativa Prevenzione dipendenze e da alcuni medici di Medicina generale. gruppo di lavoro anno 1998 medici di Medicina generale Alessandro Di Giulio Franco Fabbro Maurizio Scassola Sandro Severi distretto socio-sanitario di Marcon e Quarto d Altino Federico Munarin Rossana Brognaro unità operativa Prevenzione dipendenze Pier Guido Nardi Daniela Orlandini Annarosa Pettenò Martina Di Pieri Daniela Sanavio Direzione sanitaria Cristina Potì Nel corso del tempo il gruppo si è andato arricchendo di altre risorse e collaborazioni e sono state programmate e realizzate numerose iniziative. Giornata di aggiornamento sul tema Il ruolo del medico di Medicina generale e del pediatra nella prevenzione del fumo di tabacco (21 marzo 1998), organizzata dall unità operativa Prevenzione dipendenze in collaborazione con il distretto sanitario di Marcon e Quarto d Altino e alcuni medici di Medicina generale. Ai 46 medici presenti è stato distribuito un questionario per conoscere le loro opinioni, atteggiamenti e valutazioni del fenomeno fumo, in relazione alla propria esperienza professionale. Tale questionario è stato inviato successivamente anche ai medici di Medicina generale e ai pediatri di libera scelta assenti. Nel complesso sono stati raccolti ed elaborati i risultati di 61 questionari. Infine seguiva la possibilità di aderire all iniziativa Ambulatorio libero dal fumo, che consisteva nell affiggere una locandina e nel mettere a disposizione dei pazienti materiale informativo specifico, nel non esporre oggetti associati al fumo (posacenere, accendini, etc.) e, naturalmente, nel rispettare nel proprio ambulatorio il divieto di fumare. Da questa iniziativa sono nate delle collaborazioni continuative con alcuni medici di Medicina generale e il riconoscimento ufficiale da parte dell azienda Ulss 12 veneziana di un referente fumo per i medici di Medicina generale nella figura di Franco Fabbro. Allestimento e realizzazione dell indagine Il medico di Medicina generale e il fumo di tabacco (1998/1999) grazie al lavoro di un gruppo locale ( ) e a un finanziamento della Regione del Veneto quale ricerca sanitaria finalizzata. Tale indagine ha visto coinvolti 32 medici di Medicina generale, pari al 10,8% dei medici di Medicina generale dell azienda Ulss 12 veneziana, che hanno raccolto ben 2799 questionari tra i propri assistiti. I dati emersi hanno fornito una fotografia del fenomeno fumo di tabacco nella nostra realtà territoriale (³ p. 46). In data

9 29 maggio 1999 è stata organizzata una giornata per la restituzione ai medici di Medicina generale di una prima analisi statistica dell indagine epidemiologica. Collaborazione ai corsi per smettere di fumare. Alcuni medici di Medicina generale partecipano attivamente ai corsi fin dal primo, organizzato a Marcon nel marzo La loro presenza accanto al conduttore del corso contribuisce a motivare i partecipanti a scegliere uno stile di vita libero dal fumo, mettendone in evidenza i vantaggi e i benefici, rassicurando sui sintomi di astinenza dalla nicotina e indicando alcune strategie per fronteggiarli. Invio dei propri assistiti ai corsi per smettere di fumare. Partecipazione attiva alle manifestazioni nelle piazze organizzate in occasione della Giornata mondiale senza tabacco del 2000 e Azioni di sensibilizzazione della comunità che hanno visto i medici di Medicina generale impegnati a vario titolo nelle diverse edizioni: dalla premiazione delle classi vincitrici del concorso europeo Smoke Free Class, alla presenza nello stand per misurare la capacità respiratoria con la spirometria e per il counselling breve per motivare i fumatori a smettere. Giornata di aggiornamento per i medici di Medicina generale organizzato dall unità operativa Prevenzione dipendenze finalizzato all apprendimento del counselling per aiutare a smettere di fumare (9 ottobre 1999). Nel corso della giornata sono stati messi a disposizione dei 15 medici partecipanti opuscoli, locandine e dépliant informativi specifici. Tale iniziativa ha permesso l avvio del progetto regionale Come aiutare i pazienti a smettere di fumare che prevedeva un monitoraggio di un anno attraverso un registro cartaceo o informatico. Applicazione a livello locale della ricerca Il cittadino veneto e i problemi alcol fumocorrelati Conoscere per cambiare promossa e finanziata dalla Regione del Vene- to ( ). Per la realizzazione di tale ricerca è stata costituita una apposita commissione scientifica ( ) e l elaborazione statistica e grafica dei dati raccolti è stata affidata a commissione scientifica ricerca Conoscere per cambiare anno Roberta Potente, psicologo consulente. In seguito a due incontri di presentazione svolti uno per i medici di Venezia e uno per quelli della terraferma, hanno aderito alla ricerca 165 medici di Medicina generale dell azienda Ulss 12 veneziana (pari Domenico Casagrande Rocco Cacciacarne Maurizio Scassola servizio Medicina di comunità ufficio Educazione alla salute delegato Ordine provinciale dei medici di Venezia al 62,3%) che hanno somministrato 4336 questionari ai propri assistiti nel periodo dal 22 gennaio al 25 Franco Fabbro referente medici di Medicina generale per il tabagismo Daniela Orlandini unità operativa Prevenzione dipendenze febbraio 2001 (³ p. 47). I dati della ricerca sono stati Pier Guido Nardi Sert terraferma presentati in occasione di due giornate specifiche di aggiornamento organizzate a Mestre (12 ottobre 2002) e a Venezia (19 ottobre 2002). Antonio Fallica Servizio per le convenzioni Ricostituzione del gruppo di lavoro ( ) al fine di sviluppare prassi operative concretamente applicabili in ambulatorio dal medico di Medicina generale per motivare e sostenere i pazienti che desiderano smettere di fumare. Il gruppo si è riunito per la prima volta nell aprile del 2002 e in tale occasione ha definito un programma di azione: L elaborazione di una proposta di percorso basato sul counselling, attuabile nell ambulatorio del medico di Medicina generale; L incontri di aggiornamento rivolti a tutti i medici di Medicina generale per condividere e definire insieme il modello di intervento; L realizzazione di una breve guida rivolta al medico di Medicina generale con indicato un percorso base e le strategie efficaci per motivare e accompagnare il paziente a smettere di fumare. gruppo di lavoro ricerca sanitaria finalizzata anno 1998/1999 medici di Medicina generale Francesco Blascovich Alessandro Di Giulio Franco Fabbro Raffaella Michieli Maurizio Scassola Sandro Severi distretto socio-sanitario di Marcon e Quarto d Altino Rossana Brognaro Federico Munarin unità operativa Prevenzione dipendenze Luigina Canova Martina Di Pieri Fabio Frascone Daniela Orlandini Annarosa Pettenò 9

10 10 gruppo di lavoro allargato Nei quattro incontri successivi il gruppo ha provveduto a: anno medici di Medicina generale Francesco Blascovich Emanuela Blundetto Franco Fabbro Raffaella Michieli Annalisa Rainer Roberto Savi azienda Ulss 12 veneziana Domenico Casagrande servizio Medicina di comunità Pierguido Nardi Sert terraferma Gianpaolo Pecere Distretto socio-sanitario n. 1 Daniela Orlandini unità operativa Prevenzione dipendenze Annarosa Pettenò unità operativa Prevenzione dipendenze Elena Bottignolo unità operativa Prevenzione dipendenzn e L prendere visione della letteratura esistente sull argomento ed elaborare una traccia di lavoro da sottoporre a studio e discussione con i colleghi medici nel corso dell aggiornamento; L organizzare due giornate di aggiornamento, sia a Mestre (12 ottobre 2002) che a Venezia (19 ottobre 2002), alle quali hanno partecipato rispettivamente 17 e 29 medici di Medicina generale. Le discussioni in piccoli gruppi hanno permesso di condividere le esperienze maturate e di adattare le linee di azione alle diverse realtà del territorio. L revisionare il percorso elaborato sulla base delle indicazioni emerse nel corso dell aggiornamento. quattro passi per smettere di fumare Il percorso così definito consiste in quattro passi : i primi tre relativi a un azione di counselling breve, il quarto con un counselling strutturato in più momenti. La letteratura scientifica evidenzia che il counselling breve, pur impegnando il medico di Medicina generale dai 3 ai 5 minuti, risulta efficace nel motivare la scelta di smettere di fumare, permette al medico di arricchire la conoscenza sugli stili di vita del paziente e di poter personalizzare l intervento in base alla situazione specifica. Il counselling breve, corrispondente ai primi tre passi, andrebbe applicato ogni qualvolta fosse possibile, mentre la decisione di procedere con un intervento più impegnativo dipende dalla scelta del medico di Medicina generale anche in base alle condizioni del paziene. 1 fuma o non fuma? Tale dato dovrebbe essere rilevato dal medico in occasione della raccolta dell anamnesi e riportato in un apposito spazio creato all interno della cartella clinica, cartacea o informatizzata, qualora non sia già presente tale voce. La domanda posta dal proprio medico diventa per l assistito non fumatore un occasione per rinforzare questa scelta, mentre per il fumatore è un primo approccio al problema e l aggancio per i passi successivi. Questa domanda risulta essere particolarmente efficace se posta in alcune situazioni considerate momenti critici nella storia di una persona, momenti nei quali è possibile far leva per incidere sulla motivazione a smettere di fumare. Tali momenti comprendono sia stati patologici che problemi, situazioni o condizioni particolari (> scheda operativa 2). momenti critici per il paziente fumatore: L uso di contraccettivi orali L HRT terapia ormonale sostitutiva L ipercolesterolemia L diabete L disfunzione erettile L gravidanza e allattamento L paternità L patologie cardio-vascolari L patologie polmonari L asma e allergie L patologie gastro-intestinali L ipertensione L patologie ischemiche L patologie ORL L insonnia L assunzione di ansiolitici L problemi odontoiatrici L problemi familiari L prevenzione tumori L richiesta di certificati sportivi L adolescenti

11 da quanto tempo fuma? quante sigarette fuma al giorno? A quale età ha iniziato a fumare, gli anni di fumo attivo e il numero di sigarette giornaliere sono gli elementi di base per definire le abitudini del fumatore. Anche le risposte a tali domande dovrebbero essere indicate nella cartella clinica o in un apposito foglio (> scheda operativa 1). Porre tali domande ha la duplice funzione: L per il medico di Medicina generale è un inquadramento del problema e della sua rilevanza nella storia del paziente; L per l assistito è l occasione per soffermarsi su un comportamento che lo accompagna, spesso, da decenni. per tutti questi motivi deve smettere di fumare A questo punto è necessario spiegare al fumatore in modo chiaro e personalizzato, a fronte di una delle situazioni sopra indicate, la necessità di smettere di fumare per migliorare la propria salute o per non metterla a rischio, sottolineando i vantaggi che ne deriverebbero (> scheda operativa 3). A conclusione di questo passo il medico deve ribadire in modo assertivo Per tutti questi motivi Lei deve smettere di fumare ed eventualmente proporre al paziente una copia delle schede relative ai consigli per smettere (> schede operative 4 e 5). A questo punto il medico di Medicina generale può decidere di fermarsi o di continuare l azione passando ad un counselling strutturato, ovvero al passo desidera smettere di fumare? Sono stati definiti tre possibili percorsi a seconda della risposta data dal paziente alla suddetta domanda. Tali percorsi di counselling strutturato riflettono la posizione del fumatore rispetto alla propria motivazione a smettere di fumare e fanno riferimento al modello transteorico del cambiamento di Prochaska e Di Clemente (> p. 12). risposta A: sì, vorrei smettere di fumare Durante lo stesso incontro Il medico di Medicina generale accoglie questa volontà del fumatore e prosegue con le seguenti azioni: L rafforzare la decisione del paziente rassicurandolo che, seppur difficile, smettere di fumare è possibile e che a riguardo si riportano esempi positivi; L misurare la pressione; L somministrare la versione breve del test di Fagerström per stabilire il grado di dipendenza da nicotina (> scheda operativa 6); L fornire al paziente il diario ( > scheda operativa 7) e dare indicazioni sulla compilazione a casa relativa all individuazione dei momenti, delle situazioni, delle abitudini legate al fumo e dei vantaggi che si immagina di ottenere smettendo di fumare; L fissare un incontro dopo 15 giorni, se possibile su appuntamento. II incontro Si suggeriscono le seguenti azioni: L prendere visione del diario compilato dal paziente; L se non ha smesso di fumare, fissare il giorno nel quale smettere, possibilmente in tempi ravvicinati, entro 7 giorni, e fare scrivere tale data sul diario; L illustrare in modo chiaro i vantaggi legati a tale scelta (> scheda operativa 8 a titolo di rinforzo); L illustrare al paziente eventuali dispositivi per sostenerlo nella sua decisione, come i supporti farmacologici o i corsi per la disassuefazione; L evidenziare in modo chiaro e completo i sintomi d astinenza, gli effetti collaterali dello smettere e la loro durata, la possibilità di ricadute (> scheda operativa 9); L dare suggerimenti personalizzati per tenere sotto controllo il peso (> scheda operativa 10) e per modificare lo stile di vita, soprattutto per quanto riguarda l alimentazione e l attività fisica (anche con suggerimenti minimali come, ad esempio, fare le scale anziché usare l ascensore, passeggiare dopo cena anziché guardare la televisione etc.); L fissare un follow-up, dopo 15 giorni circa, personalizzato a seconda della situazione, anche telefonico. 4 III incontro (anche telefonico) Il medico di Medicina generale valuta con il paziente i seguenti aspetti: L il raggiungimento o il mantenimento dello stato di astensione dal fumo; L l eventuale terapia farmacologia prescritta nei precedenti incontri. Il medico in questa occasione rinforza ulteriormente la motivazione a non fumare, soprattutto facendo leva sui benefici immediati già ottenuti con la cessazione del consumo di tabacco.

12 12 risposta B: non so, non ci ho mai pensato In tal caso il medico di Medicina generale può: L invitare il paziente a riflettere sulla possibilità di smettere di fumare; L rafforzare il messaggio verbale dando al paziente un promemoria scritto quale prescrizione che gli ricordi la possibilità di smettere di fumare. In questa situazione il medico dovrà fare particolare attenzione agli alibi tipici del fumatore (> scheda operativa 5). Quando il paziente si ripresenta all ambulatorio del medico di Medicina generale per un qualsivoglia motivo, è possibile riprendere il discorso e valutare lo stadio motivazionale al cambiamento. risposta C: no, non voglio smettere cio motivazionale, il medico di Medicina generale deve accettare la situazione senza colpevolizzare il paziente e suggerire di provare a ridurre il numero di sigarette, mettendo in evidenza i vantaggi di tale scelta. In occasioni successive può essere ripreso il discorso in base alla motivazione del paziente. ricapitolando 1 C.C. Di Clemente et al., The Process of Smoking Cessation: an Analysis of Recontemplation, Contemplation and Preparation Stages, Journal of Consulting and Clinical Psychology 1991, 59: precontemplazione Si ribadisce la necessità che il medico prenda in considerazione: L l efficacia del counselling breve (> pp ); L i momenti critici sui quali far leva, anche comprensivi del rischio di patologie fumo-correlate (> scheda operativa 13); L i vantaggi, ma anche i sintomi di astinenza e gli effetti collaterali legati allo smettere (> scheda operativa 12); L i supporti farmacologici (> p ); L l importanza di valorizzare e rafforzare un più sano stile di vita. approccio motivazionale Prochaska e Di Clemente 1 hanno elaborato un modello transteorico secondo il quale il processo di cambiamento dei problemi comportamentali si svolge attraverso un percorso a stadi discreti. Tale modello dimostra, quindi, che non tutti i pazienti sono egualmente pronti a modificare il loro comportamento in un dato momento. stadi del modello Prochaska e Di Clemente determinazione contemplazione ricaduta azione mantenimento uscita definitiva

13 13 precontemplazione Il fumatore è solidamente attaccato alla sua abitudine e non intende modificare tale comportamento ad alto rischio nel prossimo futuro, ossia nei sei mesi successivi. Il fumo non costituisce per lui in questo momento un problema o almeno non quanto per le persone che lo circondano; è convinto che gli aspetti piacevoli e positivi superino quelli negativi o che il comportamento possa essere controllato ( smetto quando voglio ). In tale momento, quindi, non è disposto ad accogliere alcuna sollecitazione a smettere di fumare. contemplazione Il fumatore è seriamente intenzionato a smettere di fumare, ma nonostante questa intenzione non è pronto ad agire e soppesa i pro e i contro che tale cambiamento comporterebbe; comincia a considerare i problemi attuali e futuri legati al fumo; comincia a rendersi conto che smettere di fumare potrebbe avere degli effetti positivi. L incertezza si manifesta con ansia, atteggiamenti conflittuali, sofferenza. determinazione In tale fase il fumatore acquisisce consapevolezza sull importanza dello smettere di fumare e si propone di agire nel futuro prossimo, entro il mese successivo. Comincia a chiedersi come fare e a elaborare un piano d azione seguito solitamente da alcuni modesti cambiamenti comportamentali, come una riduzione del numero delle sigarette fumate al giorno. Per raggiungere l obiettivo è necessario definirlo in modo chiaro, impegnarsi fortemente e ponderare attentamente le strategie possibili da adottare. azione In tale fase il fumatore mette in atto il piano di azione programmato. Si tratta di modificare un comportamento acquisito per strutturare un nuovo stile di vita e una nuova immagine di sé. Questo processo richiede un notevole sforzo mentale ed emotivo che rende tale fase estremamente complessa in quanto entrano in gioco molti fattori intrapersonali, interpersonali e ambientali che sono determinanti perché il nuovo comportamento possa consolidarsi (3-6 mesi). mantenimento Inizia una volta che il cambiamento si è consolidato, oltre i sei mesi, e si caratterizza per l impegno da parte del paziente di mantenere e di integrare completamente e stabilmente questo cambiamento nel proprio stile di vita. ricaduta La ricaduta è un fenomeno fisiologico nel ciclo dei disturbi comportamentali e segnatamente nel campo delle dipendenze ovvero quando una persona cerca di modificare un comportamento strutturato e radicato nel tempo. In media i fumatori fanno 3-7 tentativi prima di riuscire a smettere definitivamente. Ogni tentativo rappresenta un esperienza che può aumentare le abilità e le strategie acquisite, ma può anche concorrere all instaurarsi di un senso di colpa e di sfiducia per aver infranto l impegno preso con se stessi e con il medico.

14 14 indicazioni farmacologiche a cura di Emanuela Blundetto Franco Fabbro Annalisa Rainer medici di Medicina generale dell azienda Ulss 12 veneziana Il processo che può condurre a smettere di fumare è caratterizzato da: L apprendimento (sviluppo di capacità imitative verso stili di vita liberi dal fumo); L rimozione (quotidianità vissuta in un contesto che sostiene e impone uno stile di vita libero dal fumo); L estinzione e (risultato dell efficienza delle prime due fasi). Una forte motivazione è il requisito necessario ma non sufficiente per smettere di fumare in quanto non sempre si ha a disposizione la necessaria forza di volontà nel momento in cui se ne ha maggiore bisogno. In tale contesto le terapie farmacologiche possono rappresentare un valido supporto nella disassuefazione del fumatore. Sono disponibili due strade: quella dei farmaci di prima scelta e quella dei farmaci di seconda scelta. Nicotinosimili. farmaci di prima scelta I sostitutivi della nicotina La terapia sostitutiva della nicotina parte dal presupposto di fornire una fonte alternativa di nicotina a coloro che desiderino smettere di fumare, in modo tale che si trovino a fronteggiare la sola dipendenza psicologica. Questa terapia deve essere iniziata lo stesso giorno in cui si smette di fumare, al mattino appena svegli, e va mantenuta ogni giorno, riducendo periodicamente le dosi senza superare i tre mesi di trattamento. La sostanza più utilizzata è il polacrile di nicotina che si trova in commercio sotto forma di chewingum, pastiglie da succhiare, cerotto transdermico, inalazioni o compresse sublinguali. Tutti comportano, dall inizio del trattamento, la riduzione sistematica dei livelli di nicotina. Per tre formulazioni (inalatore e gomme da 2 mg) il massimo livello di efficacia si raggiunge nell arco di pochi minuti, mentre per i cerotti transdermici il valore massimo è raggiunto dopo circa 8 ore. Le meta-analisi effettuate per queste terapie sostitutive hanno dimostrato che possono essere efficaci nell aiutare i soggetti che vogliono smettere di fumare. tipo di formulazione dosaggio vantaggi svantaggi cerotti transdermici Nicotinell da 7, 14 e 21 mg/pezzo per rispettivi 10, 20 e 30 cmq NiQuitinCQ da 7, 14 e 21 mg Nicorette da 5, 10 e 15 mg/pezzo per rispettivi 10, 20 e 30 cmq chewingum Nicorette da 2 e 4 mg Nicorette Mint da 2, 4 mg inalazioni Nicorette Inhaler (capsule da 10 mg) compresse sublinguali Nicorette Microtab 2 mg pastiglie da succhiare Nicotinel Mint da 2 e 4 mg NiQuitinCQ da 2 e 4 mg iniziare con alti dosaggi se il soggetto è un forte fumatore e proseguire per 3 mesi (rimuovere alla sera se causa di insonnia) la via migliore di somministrazione per la biodisponibilità ottimale, buona compliance rapida 8-12 pezzi/die (1/ora) buona accettabilità da parte del paziente 1-2 inalazioni al bisogno, 4-10 cartucce/die per chi è legato al rito e alla gestualità della sigaretta 1 compressa ogni 1-2 ore alternativa più discreta della gomma da masticare 1 pastiglia ogni 2-4 ore alternativa più discreta della gomma da masticare possibili disturbi del sonno con le formulazioni 24 ore, difficoltà di reperimento in farmacia per scadenza del principio attivo rapido assorbimento ma anche rapida eliminazione, negativa immagine sociale non discreto, bruciore alla gola non va inghiottita, irritazione alla bocca e alla gola irritazione alla bocca e alla gola

15 15 In particolare, i risultati migliori si sono ottenuti con il cerotto transdermico. Esso è disponibile in farmacia in diversi formati, offre la sicurezza del rilascio costante della nicotina ed evita l aspetto antiestetico del masticare la gomma. È consigliabile iniziare con la dose più elevata corrispondente al numero di sigarette fumate per 4 settimane e poi scalare in modo graduale, tenendo sempre presente il consumo precedente di tabacco, e rimuovendo il cerotto alla sera o comunque dopo 16 ore. effetti collaterali Sono possibili disturbi del sonno, reazioni cutanee locali, cefalea, nausea, bruciore allo stomaco e singhiozzo. cerotti alla nicotina n. sigarette /die cerotto meno di 10 da 5 a 10 mg da 10 a 20 da mg più di 20 da mg precauzioni È necessaria cautela in caso di disturbi gastrointestinali, infarto del miocardio recente (entro 2 settimane), aritmie maggiori, angina ingravescente, accidenti cerebrovascolari. controindicazioni Sono legate all ipersensibilità, all ipertiroidismo e al feocromocitoma. Infine il cerotto non deve essere usato in zone pelose perché verrebbe ridotto l assorbimento di nicotina, né in zone rasate, per non correre il rischio di aumentarlo. La gomma da masticare permette di autoregolare la dose di nicotina assunta; occorre però ricordare che sono necessari 15 atti masticatori per liberare la nicotina e che ogni gomma deve essere masticata per circa minuti. Bisogna inoltre evitare di bere prima o dopo la masticazione, per non alterare il ph della saliva e quindi rischiare di ridurre l assorbimento della nicotina. Tutti gli studi concludono che è comunque necessario associare alla terapia sostitutiva un azione di counselling e per i casi più complessi una terapia comportamentale. Il bupropione Il bupropione viene somministrato come sintomatico nella fase di disintossicazione. Si tratta di un farmaco originariamente usato come antidepressivo che, assunto oralmente e inserito in un adeguato programma di supporto, si è rivelato un efficace trattamento per smettere di fumare. È disponibile in farmacia a seguito di prescrizione da parte del medico, che valuterà se il paziente può assumere il farmaco o meno; ad esempio, il bupropione è controindicato in caso di epilessia, disordini alimentari come anoressia e bulimia, o di accertata allergia a esso; inoltre, non è raccomandato per donne in stato di gravidanza o che stanno allattando al seno. Sotto stretto controllo medico può essere usato anche in combinazione con i sostitutivi della nicotina. tipo di formulazione dosaggio vantaggi svantaggi compresse da 150 mg 1 compressa/die per 6 gg. prima di smettere di fumare poi 2 compresse/die per 7-12 settimane nei forti fumatori riduce le ricadute e il craving cioè il desiderio impellente di fumare gomme da masticare n. sigarette/die gomma 2 mg gomma 4 mg meno di 10 da 7 a 8 da 4 a 5 da 10 a 20 da 9 a 15 da 6 a 8 più di 20 più di 15 da 9 a 15 nel 35-40% dei casi provoca insonnia e nel 10% secchezza delle fauci; può determinare orticaria, rash, nausea, sensazione di instabilità, angioedema, crisi convulsive; è controindicato se vi sono epilessia, storia di convulsioni, anoressia, cirrosi epatica, disturbi bipolari e in persone che assumono anti-mao.

16 16 farmaci di seconda scelta clonidina L utilizzo di questo farmaco antipertensivo nell astinenza da nicotina non presenta sinora risultati che ne giustifichino la scelta. La depressione e la sonnolenza sono suoi effetti collaterali, perciò se la clonidina è in grado di risolvere qualcuno dei sintomi dell astinenza, il suo impiego va inserito in un preciso programma di trattamento. come agisce Agonista alfa adrenergico ad azione centrale. posologia e dosaggi mg/kg/die in dosi refratte per le compresse oppure cerotti 1-2 mg (0,15-0,75 mg/kg/die). effetti collaterali Secchezza della bocca, sedazione, ipotensione ortostatica, capogiri, sonnolenza. ansiolitici L impiego di meprobamato o, più recentemente, di benzodiazepine risulta basato su studi non controllati; d altronde non è chiaro come un farmaco specificamente ansiolitico possa essere efficace nel trattamento di entrambi i tipi di ansia, quella comportamentale e quella indotta dalla mancanza di nicotina. Ancora più oscuro appare l uso del buspirone, un ansiolitico non benzodiazepinico, che si è dimostrato privo di effetti sull astinenza. 1 A.V. Prochaska, M.J.Weaver, R.T. Keller, G.E. Fryer, r P.A. Licari, D. Lofaso, A Randomized Trial of Nortriptyline for Smoking Cessation, Archives of Internal Medicine, 12 ottobre 1998, 158(18): G. Invernizzi, Real-Time Measurement of Particulate Matter Produced by Environmental Tobacco Smoke: a New Way to Monitor Indoor Air Quality, simg. antidepressivi Dato che la depressione è spesso presente nel fumatore, e può acuirsi nei tentativi di disassuefazione, gli antidepressivi sembrano una categoria di farmaci da tenere in considerazione. La nortriptilina è risultata efficace in un programma per la cessazione del fumo che porta la firma di A.V. Prochaska 1, vera autorità nel campo della psicologia del fumatore e ideatore del cosiddetto anello di Prochaska (³ pp ). In questo studio randomizzato in doppio cieco controllato con placebo, i candidati a smettere venivano trattati con nortriptilina a dosi di 25 mg/die a partire da 10 giorni prima di smettere, con incremento fino a 75 mg/die nel corso del programma, che prevedeva 2 sedute di terapia comportamentale collettiva. I risultati (controllati biochimicamente) hanno dimostrato una percentuale di stop al fumo a sei mesi del 14% nel gruppo trattato, contro il 3% nel gruppo placebo. Dunque un risultato non disprezzabile, anche se vanno messi in conto i frequenti effetti collaterali (secchezza della bocca nel 64% e disgeusia nel 20% dei soggetti 2 ). come agisce antidepressivo triciclico posologia e dosaggi mg/die effetti collaterali cardiotossicità, secchezza della bocca, offuscamento della vista, ritenzione urinaria, ipotensione ortostatica, capogiri, aumento della sudorazione

17 altri strumenti di supporto 17 Il medico di famiglia può incontrare situazioni particolarmente bisognose di sostegno intensivo e per tale motivo può inviare il paziente a un corso per smettere di fumare. Un altro ausilio da utilizzare in ambulatorio è quello di proporre ai propri assistiti di partecipare a Smetti & vinci, concorso biennale a premi (anni 2000, 2002 e 2004). Per questo l unità operativa Prevenzione dipendenze si è fatta carico di inviare il materiale relativo a tale concorso (dépliant e manifesti) fornito dalla Regione del Veneto a tutti i medici di Medicina generale, ai servizi distrettuali e ai reparti ospedalieri dell azienda Ulss 12 veneziana. corsi per smettere di fumare L unità operativa Prevenzione dipendenze ha adottato, secondo le indicazioni della Regione del Veneto, un trattamento intensivo specialistico per la disassuefazione dal fumo di tabacco, ovvero un approccio psicologico di tipo cognitivocomportamentale di gruppo, i cosiddetti corsi per smettere di fumare. Si tratta di un metodo consolidato e di comprovata efficacia: esperienze condotte da più parti confermano che partecipare ad un gruppo nel quale le persone condividono tra loro impegno ed obiettivi, permette più facilmente di smettere di fumare e di mantenere nel tempo tale scelta positiva. I gruppi sono condotti da uno psicologo esperto in materia, con un massimo di 25 partecipanti. Accanto all intervento di counselling strutturato messo in atto dal medico di Medicina generale, si può prescrivere al paziente fumatore la partecipazione ad un corso. I corsi sono rivolti a fumatori che: L manifestano particolari difficoltà a raggiungere la completa astinenza dal fumo, senza distinzione di sesso, età, intensità dell abitudine al fumo (numero di sigarette fumate) e punteggio ottenuto al test di Fagerström; L presentano difficoltà a mantenere l astinenza nel tempo. Il corso è strutturato in tre parti, che prevedono compessivamente tredici incontri di due ore ciascuno. fase intensiva composta di cinque incontri consecutivi, dal lunedì al venerdì. Ogni incontro si apre con una breve parte informativa riguardante il fumo e i benefici dello smettere di fumare e di uno stile di vita sano, seguita da una discussione e un confronto in gruppo, condotti da uno psicologo, al fine di modificare gli atteggiamenti e i comportamenti relativi al fumo. Il fine consiste nell analizzare e nel far riflettere sui significati personali e collettivi attribuiti al fumo, nel rafforzare le motivazioni personali che portano alla scelta di smettere di fumare sancita dalla sottoscrizione del contratto di astensione dal fumo, nell affrontare ed elaborare le paure legate alla cessazione, nel valorizzare i benefici che si ottengono smettendo di fumare, nel promuovere un clima di collaborazione e di aiuto reciproco. Attraverso rinforzi positivi quali l approvazione, il sostegno, la valorizzazione dei successi quotidiani, l identificazione di auto-ricompense, si contribuisce ad aumentare e rafforzare l autostima. fase di sostegno composta da sette incontri a cadenza prima bisettimanale e poi settimanale allo scopo di rafforzare e mantenere nel tempo la decisione di smettere di fumare e prevenire le ricadute. Grazie al supporto di gruppo vengono identificate le situazioni a rischio e le strategie utili per la gestione della ricaduta, oltre all elaborazione della nuova immagine di sé che emerge dalla nuova esperienza di non fumatore. fase di follow-up composta da un primo incontro a distanza di un mese e di successivi quattro incontri ogni sei mesi per due anni. I follow-up vengono svolti

18 18 corsi per smettere di fumare data luogo conduttore n. partecipanti in collaborazione con i medici di Medicina generale e il distretto socio-sanitario di Marcon e Quarto d Altino, Comune di Marcon marzo 1997 Marcon Daniela Sanavio e Rossana Brognaro 9 maggio 1998 Mestre Chirignago Daniela Sanavio e Annarosa Pettenò 42 ottobre 1998 Mestre Chirignago Annarosa Pettenò e Martina Di Pieri 33 gennaio 1999 Mestre Chirignago Annarosa Pettenò 25 ottobre 1999 Mestre Chirignago Annarosa Pettenò 26 ottobre 2001 Marghera Annarosa Pettenò 25 in collaborazione con i medici di Medicina generale e il distretto socio-sanitario di Venezia centro storico dicembre 2001 Venezia Martina Di Pieri 14 in collaborazione con i medici di Medicina generale e l unità operativa di Cardiologia e Amici del cuore di Venezia maggio 2004 Venezia Annarosa Pettenò 22 settembre 2004 Venezia Annarosa Pettenò 22 aprile 2005 Venezia Annarosa Pettenò 20 Astensione dal tabacco. 58% fine corso attraverso un incontro di gruppo per permettere di condividere le esperienze vissute nel periodo trascorso, di verificare e discutere in gruppo problemi e difficoltà incontrate, e anche i successi ottenuti. Nel caso la persona sia assente all incontro, il follow-up viene svolto telefonicamente. Dal 1997 ad oggi l unità operativa Prevenzione dipendenze ha organizzato direttamente o ha fornito la propria collaborazione per la realizzazione di dieci corsi che hanno coinvolto complessivamente 238 persone. Le percentuali di successo riportate dai corsi per smettere di fumare secondo la stima della Regione del Veneto oscillano dal 20 al 40% di astinenti a distanza di un anno. La percentuale di persone che hanno smesso di fumare nei corsi svolti nell azienda Ulss 12 veneziana sono del 33% a 12 mesi. Dai risultati emersi possiamo osservare che il periodo più critico per le ricadute sembra essere il primo anno, mentre nel secondo anno si nota un assestamento nel numero di ex fumatori. Inoltre, ci sembra importante sottolineare ciò che non emerge da queste percentuali e cioè il lavoro svolto a livello motivazionale. Benché alcune persone non abbiano smesso durante il corso, hanno maturato comunque una maggiore consapevolezza e hanno ridotto alcuni comportamenti dannosi per gli altri (fumo passivo). 45% dope 6 mesi 33% dopo 12 mesi 32% dopo 18 mesi 31% dopo 24 mesi

19 19 smetti & vinci Smetti & vinci è un concorso internazionale a premi per fumatori ai quali si chiede di smettere di fumare per tutto il mese di maggio. Chi desidera partecipare deve compilare una scheda e trovare un testimone (solitamente il medico di famiglia o un altro operatore sanitario) che garantisca l astinenza dal fumo per tutto il periodo del concorso. Al termine delle quattro settimane vengono estratti i vincitori e il comitato organizzatore effettua una verifica attraverso il testimone e due test non invasivi (uno per misurare il valore di monossido di carbonio nel respiro, l altro la quantità di cotinina presente nelle urine). Il concorso Smetti & vinci i non si svolge solo in Italia: l iniziativa denominata Quit and Win è nata negli anni ottanta ed è stata organizzata a livello internazionale in sei edizioni (1994, 1996, 1998, 2000, 2002 e 2004) dal ktl (Istituto nazionale per la sanità pubblica finlandese) con il supporto dell oms. L Italia ha aderito all iniziativa per la prima volta nel 1998 con la sola partecipazione della Regione del Veneto. Nel 2004 hanno aderito: Veneto, Emilia Romagna, Piemonte, Toscana, Trentino Alto Adige, otto aziende sanitarie locali Lombarde (Pavia, Como, Lecco, Cremona, Sondrio, Bergamo, Varese e Lodi), tre del Friuli (Trieste, Gorizia e Pordenone) e quella di Brindisi. A quest ultima edizione ita- liana che ha visto il patrocinio dell oms, dell Osservatorio fumo, alcol e droga (Istituto superiore di sanità), della Lega italiana per la lotta contro i tumori, della Federfarma, di Assofarm, della Federazione italiana contro le malattie polmonari sociali e la tubercolosi e della Rete italiana città sane dell oms hanno partecipato 8172 fumatori. L aspetto più importante è la dimostrazione dell efficacia del concorso, verificata in tutte le precedenti edizioni attraverso un follow-up standardizzato: dopo un anno la percentuale media di successo era del 20%. Un risultato di grande rilievo se pensiamo che ogni anno meno del 3% dei fumatori riesce a smettere da solo. All edizione italiana del 2002 hanno partecipato 6368 fumatori. Al follow-up, effettuato su un campione di 1000 partecipanti, addiritturaa il 36% (pari a 2300 fumatori) riferiva un astinenza continuativa a un anno dal concorso. Il concorso Smetti & vinci i è un modo innovativo di fare promozione alla salute con le stesse tecniche di comunicazione delle multinazionali che promuovono le sigarette. È ormai dimostrato infatti che i messaggi positivi (i benefici derivanti dallo smettere) sono molto più efficaci di quelli terroristici (i danni del tabagismo), sia sul piano dei consigli personali al fumatore sia negli interventi di comunità con informazioni diffuse attraverso i media alla popolazione. tratto da

20 le schede operative Al fine di rendere più completa la proposta del percorso in 4 passi (> p. 10) sono state predisposte delle schede operative che possono essere agevolmente fotocopiate o stampate direttamente scaricandole dal sito M Schede che contengono degli strumenti utilizzabili dal medico per inquadrare meglio il caso e seguirlo nel suo percorso. P Schede direttamente utilizzabili dal fumatore e il cui contenuto aiuta il medico nella gestione terapeutica. C Schede con consigli da fornire al fumatore durante il suo percorso di disassuefazione e che possono essere utilizzate a integrazione delle indicazioni specifiche fornite dal medico. 1 dati personali M 2 momenti critici sui quali far leva M 3 vantaggi dello smettere di fumare C 4 10 consigli per smettere di fumare C 5 indicazioni comportamentali M 6 test di Fagerström P 7 diario del fumatore P 8 perché smettere di fumare C 9 ricaduta: alcuni consigli C 10 tenere sotto controllo il peso C 11 quanto costa fumare? P 12 criteri diagnostici M 13 le carte del rischio M

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