Cure primarie, riforma a ostacoli

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1 Anno XV - n Poste Italiane Sped. in A.P. D.L. 353/2003 conv. L. 46/2004, art. 1, c. 1, DCB Roma Settimanale Tutte le incognite del decreto di Renato Balduzzi che ha scatenato le fibrillazioni delle parti sociali Cure primarie, riforma a ostacoli Tempi lunghi e zero risorse per l h24 - Nuovo scontro istituzionale con le Regioni Parte l iter del decretone Balduzzi, una riforma tutta da costruire, chissà in quanto tempo e con quali risorse finanziarie. Sindacati, forze politiche e Regioni sono divisi. Tra i medici c è chi è soddisfatto (quelli di famiglia), chi resta sul chi vive (gli ospedalieri) e chi è deluso per le occasioni mancate (i confederali). La politica si divide in due tra sostenitori del decreto che anzi intendono rafforzarlo in Parlamento e chi invece è pronto a cambiare. E le Regioni affilano le armi dei ricorsi contro norme che hanno già bocciato e che ora proveranno a controbattere con proposte organiche di modifica nelle aule parlamentari. L aspetto più sostenuto dallo stesso ministro Balduzzi è la riforma delle cure primarie h24. Ma è anche uno dei capitoli con più dubbi: gran parte del lavoro tocca alle convenzioni che però arriveranno solo nel 2015 e poi dove sono le risorse necessarie a qualunque riforma? L intenzione c è, ma metterla in pratica non sarà facile. A PAG. 2-5 Mobile health cresce la spesa Il Mobile health è un ambito di forte interesse, tuttavia gli investimenti sono ancora limitati. Per il 2012, però, si prospetta un interessante trend di crescita: il 21% di Cio dichiara di aver intenzione di portare il budget oltre i euro. A PAG. 15 Le novità principali del provvedimento L assistenza territoriale dovrà essere garantita h24 sette giorni su sette. Sprint a ruolo unico e reti di poliambulatori Niente sanzioni per la colpa lieve, polizze calmierate e un fondo ad hoc per garantire la copertura assicurativa Se una Regione come la Toscana, che ha sempre avuto «i conti a posto» e ha fatto dello stato sociale la sua bandiera, ha già preso la decisione sofferta e impopolare di aumentare i ticket (contando a regime di ricavarne 80 milioni in più l anno) ci si chiede come potranno «cavarsela» le amministrazioni più dissestate. La spending review scende infatti a cascata sui sistemi sanitari regionali e, a livello locale, le scelte politiche bruciano anche di più. I conti, a Firenze se li sono fatti molto rapidamente: i tagli operati dai governi Berlusconi-Tremonti e Monti si traducono per la Sanità toscana in 400 milioni di euro in meno L Alpi attuale cessa il 30 novembre. I medici potranno lavorare o in strutture aziendali o in studi collegati in rete Giro di vite sulla vendita di tabacco ai minori: il divieto si innalza ai 18 anni. Multe ai rivenditori fino a euro I ticket alla Toscana L Aifa realizzerà entro il 30 giugno 2013 la revisione straordinaria del Prontuario terapeutico anche secondo criteri di economicità Massima trasparenza per le nomine di direttori generali e primari che saranno scelti solo in base al valore professionale all anno. La sfida è ora far fronte ai tagli senza ridurre la qualità dei servizi, anzi, innalzandola. Le parole chiave scelte dal governo regionale sono appropriatezza, riordino, riorganizzazione. L intervento è stato calibrato in tre delibere, approvate in un unica riunione di Giunta prima della pausa estiva. Rimodulazione dei ticket («toccando solo i redditi più alti, sopra i euro, continuando a tutelare le fasce più deboli e chiedendo di più a chi ha di più»); ottimizzazione del sistema sanitario; nuovo tariffario delle prestazioni dei Dipartimenti di prevenzione delle aziende sanitarie. Quando il gioco si fa duro... (Ro.M.) SPENDING REVIEW Ecco il calendario dei tagli Un cronoprogramma in 22 tappe che vale 4,7 miliardi Subito le norme con effetti già nel 2012: sconti maggiori per farmacie e farmaceutiche, sui contratti per beni e servizi, standard per l assistenza ospedaliera e riduzione dei posti letto a 3,7 per mille abitanti. Fino ai tetti di spesa per dispositivi medici e tariffe massime per le strutture accreditate del E nel mezzo, se arriverà entro novembre, c è il Patto per la salute in cui le Regioni potrebbero trovare alternative ai tagli da 4,7 miliardi. È il cronoprogramma della spending review, già pronto per il conto alla rovescia. CORTE DEI CONTI A PAG. 6-7 Fornitori, cresce il debito Le uscite per la salute valgono il 74,5% dei bilanci locali indebitamento totale delle aziende Ssn era nel L 2010 di oltre 53 miliardi, quasi tutti verso i fornitori: 35,56 miliardi. E nel 2011 i debiti verso i fornitori aumentano per tutte le Regioni (che hanno trasmesso i dati) tranne che in Liguria. A tracciare il quadro è la Corte dei conti nella Relazione al Parlamento sulla gestione finanziaria delle Regioni La Corte analizza anche il peso della spesa sanitaria sui bilanci locali: il 74,5%, ma la media è dell 81,4% nelle Regioni a statuto ordinario e del 51,8% in quelle a statuto speciale. A PAG. 8-9 Lauree sanitarie: domande in calo Stabili a medicina, le domande per i corsi di laurea calano nelle 22 professioni sanitarie del 3,1%, soprattutto per infermieri e tecnici di radiologia. (Servizi a pag ) Convocato il tavolo dell industria farmaceutica Sarà il 12 settembre allo Sviluppo economico il tavolo di politica industriale farmaceutica. (Servizio a pag. 17) Basilicata: un programma integrato per il Ssr Varato il Piano regionale integrato della salute e dei servizi alla persona e alla comunità (Servizio a pag. 14) GUIDA ALLA LETTURA n Primo Piano a pag. 2-5 n Dal Governo 6-7 n Focus 8-9 n Dibattiti n Inserto I - VIII n Aziende/Territorio n Mercati&News 17 n Lavoro/Professione n La Giurisprudenza 23 A PAG. 19 Previdenza L Inps detta le regole ai dipendenti per assistere i familiari con handicap gravi A PAG. 22 Certificati Attestazione di malattia: quando al dottore non può bastare la dichiarazione del paziente A PAG. 23 Corte europea Fecondazione assistita: perché secondo Strasburgo l Italia sbaglia sulla diagnosi preimpianto

2 2 PRIMO PIANO L ex decretone del ministro sulle forche caudine prima ancora di arrivare in Parlamento Le bollicine della cura Balduzzi Governatori in trincea, sindacati scontenti, farmaceutiche sotto pressione Èpartito con 27 vagoncini, ne ha persi 10 nell afa estiva in uno tsunami di polemiche, un altro s è staccato alla vigilia della prima. Ha strappato coi denti lo status di decreto legge, anche se sui requisiti di necessità e urgenza non scommetteva nessuno (le Regioni scommettono ancora contro). Ha avuto la pragmatica benedizione del premier, convinto che un più alto livello della salute sia un «vero e proprio asset produttivo del Paese». Da declinare con un decreto che darà «maggiore riconoscimento al merito e una maggiore distanza» della politica. Basta lottizzazioni, è la promessa: uno squillo di tromba. Anche se c è chi, come Pier Luigi Bersani, lancia al Governo l accusa di «proclami a vuoto» e chiede «i soldi dove sono?». E chi, come Enrico Rossi (Toscana), non perdona la «forzatura» della decretazione d urgenza e accusa il ministro di cercare comparsate televisive. Se il diavolo veste Prada la mini-riforma del ministro della Salute Renato Balduzzi - pur tra le contestazioni - ha potuto comunque contare per l entrata in scena su accessori di tutto rispetto. Trascinandosi peraltro dietro una sequela di pendenze attuative che richiederanno ben oltre i sei mesi di vita su cui può ancora contare per ora il Governo tecnico di Mario Monti. Misura Attuazione e scadenza Scadenza attuale Alpi Dm Salute e definizione infrastruttura entro il 30/11/2012 telematica Regioni Tracciabilità Acquisizione apparecchiature dei pagamenti entro il 30/4/2013 Verifica nuova rete Entro il 28/2/2015 Disciplina contratti assicurativi Rc sanitaria Da attuare con Dpr Elenco idonei ruolo Dg Predisposizione/aggiornamento entro 90 giorni Aggiornamento Lea cronici Avverrà con Dpcm Certificazione medico-sportiva Dm Salute-Sport-Affari e guideline alle società sportive regionali Il cronoprogramma Capo spalla, la riforma delle cure primarie: un pantano in cui Balduzzi ha pervicacemente voluto mettere mano. Dopo anni e anni (e ministri e ministri) che se ne parla, il decreto mette finalmente nero su bianco due numeri e una lettera: quell h24 che dovrebbe cambiare definitivamente il rapporto tra il cittadino e la medicina di base. Festeggiata (e condivisa) dai medici di famiglia, stroncata dalle Regioni (che poco o nulla ne avevano saputo), riaggiustata per accontentare questi e quelle, la rivoluzione delle cure sul territorio c è ma ha un handicap di fondo trascurato dalle prime cronache: prima della nuova convenzione (2015) non si canta messa. Soddisfatti pediatri e medici di famiglia: «Alla questione - dicono - è stata riconosciuta l urgenza che merita». Contro le Regioni, che il pacchetto concordato dal ministro coi medici non lo hanno proprio digerito. A prestare l abito che fa il monaco è il tris di riforme che Balduzzi sottrae a ON LINE Il testo del decreto Misura Attuazione e scadenza Emergenze veterinarie Diffida alla Regione entro 15 giorni Relazione Aifa su nuove misure trials clinici Fase 1 Entro il 2014 Revisione straordinaria Prontuario terapeutico nazionale Entro il 30 giugno Nomina nuovi comitati etici Entro 90 giorni Gestione telematica documenti trials clinici Dall 1/3/2013 Chiusura iter registrativo omeopatici 31/12/2014 Tariffe Aifa Dm Salute Tariffe nulla osta importazione prodotti origine animale Dm Salute polverosi stop&go parlamentari durati decenni mettendo in pista per decreto soluzioni efficaci (ma il neo della tempistica resta) per governance, intramoenia e responsabilità medica. Per il governo clinico la panacea della trasparenza, per l intramoenia la tracciabilità e studi professionali vigilati, per la Rc la chance del Fondo unico per i professionisti ad alto rischio, l equità del bonus-malus, la ciambella antipanico della rimozione della colpa lieve. Una tripletta che - se arriva in porto - cambierà dinamiche di sistema, geometrie di potere all interno delle strutture, qualità della vita per medici e pazienti. E anche le cronache di settore - senza la tradizionale proroga di fine anno - non saranno più le stesse. Peccato che anche qui non tutte le scadenze siano ben delineate (è il caso della Rc: il Dpr arriverà quando Dio vuole). E peccato che dopo tanto brigare c è chi boccia il capitolo della libera professione (Cgil) liquidandolo come una «sanatoria» salva-studi. La soluzione liberoprofessionale, del resto, non soddisfa neanche Costantino Troise (Anaao) che condanna l eccesso di burocratizzazione e spara a zero sulla«inaccettabile mobilità coatta che apre la stagione dei lavori forzati in Sanità». Senza dire dei policlinici che il Governo dei professori, chissà perché, salva a dispetto di tutto e di tutti. Balduzzi però è ottimista. Non teme neanche le conseguenze dello scippo ai danni di deputati e senatori che quelle storie le discutono da tempo: «Il passaggio parlamentare - dice fiducioso - può rafforzare il decreto». E le Regioni?: «Discuteremo anche con loro». Altro pezzo forte e charmant della mise è la questione delle pillole. Allerta, proteste e fiato sospeso fino all ultimo delle aziende - stressate dalla teoria di manovre abbattutesi sui farmaci che non conosce fine - non hanno distolto la Salute da un bersaglio in quota difficilmente non condivisibile: svecchiare PERSONALE FARMACI Intramoenia, governance, risk: tris di riforme La cura parte dal cantiere del Prontuario intramoenia allargata va di proroga in proroga L da oltre dieci anni. Di governo clinico la prima volta se ne parlò con Sirchia ministro della Sanità nel 2005 e il testo più recente - approvato all inizio dell estate dalla commissione Affari sociali della Camera - risale al Sul rischio clinico il primo Ddl è apparso all esame del Senato sempre nel Eppure per medici, politici e amministratori si tratta di argomenti. Che ora, in un colpo solo, sono in pista contemporaneamente con il decreto Balduzzi. Magari con qualche concessione rispetto alle versioni parlamentari, resa necessaria dalla mediazione con le Regioni. A esempio nell intramoenia resta la possibilità, seppure solo in emergenza, di lasciare lavorare i medici negli studi privati. E nella governance le indicazioni sono diventate di cornice a scelte che potranno essere fatte solo a livello locale. Fatto sta che dall entrata in vigore del decreto legge per la libera professione saranno possibili solo pagamenti tracciabili, con tariffe a carico dei pazienti concordate da azienda e medici che garantiscano la copertura di tutte le spese e collegamenti in rete attraverso un infrastruttura telematica che le Regioni dovranno regolamentare entro il 30 novembre. Gli spazi alternativi a quelli istituzionali dovranno essere acquistati o locati presso strutture non accreditate con il Ssn o convenzioni con quelle pubbliche. Solo in via del tutto eccezionale e sperimentale si potrà lavorare ancora negli studi privati, ma collegati in rete e sotto controllo dell infrastruttura. E dove non siano presenti medici privati, tranne situazioni eccezionali da decidere caso per caso, a condizione che sia garantita la completa tracciabilità delle singole prestazioni effettuate anche da loro, escludendo qualsiasi addebito a carico dell azienda. E il rinnovo della convenzione con gli studi privati sarà possibile solo se il fatturato del singolo professionista sia pari o superiore a 12mila euro annui. L attuale forma di intramoenia allargata cessa del tutto il 30 novembre e se i direttori generali delle aziende saranno inadempienti rispetto alle nuove regole verranno puniti col taglio del 20% della retribuzione di risultato o con la destituzione. Il Libera professione negli studi solo se collegati alla rete di controllo 5% del compenso del medico però sarà trattenuto per sviluppare programmi di prevenzione. A pagare le strumentazioni per il collegamento telematico in rete negli studi, da acquisire entro il 30 aprile 2013, saranno i professionisti titolari. E queste dovranno garantire anche la tracciabilità del pagamento delle prestazioni che avverrà secondo tariffe per remunerare il professionista, l équipe, il personale di supporto, i costi pro-quota per l ammortamento e la manutenzione delle apparecchiature, i costi diretti e indiretti delle aziende compresi quelli per prenotazioni e riscossione degli onorari e quelli per la realizzazione dell'infrastruttura di rete. Per la responsabilità professionale la norma prevede che il medico non sia punito in caso di colpa lieve e mette in pista polizze con regole precise sia per la loro revisione che per un eventuale modifica del premio. I contratti assicurativi saranno disciplinati entro dodici mesi da un Dpr per agevolare la copertura agli operatori, determinando i casi in cui un fondo ad hoc (e decidere chi sarà il suo gestore) garantisca la copertura assicurativa indicando fonti di finanziamento e relativi obblighi di contribuzione. Per quanto riguarda i medici dipendenti o quelli convenzionati il Dpr sarà adottato anche sentite le Regioni e gli oneri restano, come ora, a carico del Ssn. Infine la governance. La nomina dei Dg da parte delle Regioni avverrà secondo regole di massima trasparenza, attingendo da un elenco regionale di idonei. La norma stabilisce anche i criteri per la valutazione dei vertici aziendali. Per i manager, il riferimento è agli obiettivi di salute e di funzionamento dei servizi definiti nel quadro della programmazione regionale, con particolare attenzione agli equilibri economico-finanziari di bilancio. Per i dirigenti medici e sanitari, ci si basa su modalità definite dalle Regioni in base alla normativa valida per le Pa. Paletti rigidi anche per l incarico di primario, assegnato dal direttore generale scegliendo tra una terna di candidati selezionati da una commissione di altri primari ma non - o non tutti - della Regione. Una lista più asciutta, sfoltita di ciò che è vecchio, poco affidabile o esoso rispetto all offerta di mercato. E un Aifa sempre più corazziere, pronta a vigilare perché i farmaci che il Servizio sanitario nazionale rimborsa ai cittadini siano quelli che davvero servono a curare al meglio la patologia in gioco: datati e sicuri ovvero superinnovativi, se tali davvero sono. Nel variegato pacchetto delle misure messe in pista dal decreto Balduzzi sul fronte della farmaceutica, in un attento mix di razionalizzazioni, uso oculato delle risorse e semplificazioni, i prim attori sono sempre due: il regolatorio e il cittadino. A spiccare - tra i tanti - è in primo luogo il cantiere del Prontuario, indigesto alle imprese fin dalle prime anticipazioni: l Aifa dovrà provvedere entro il 30 giugno 2013 alla revisione straordinaria del Prontuario terapeutico nazionale, ovvero la lista dei farmaci rimborsati da Ssn. Slitteranno in Fascia C (a pagamento) i prodotti ritenuti obsoleti, di efficacia non sufficientemente dimostrata o ritenuti troppo costosi per il Ssn anche rispetto all uso previsto e alle possibili alternative terapeutiche disponibili. E per non tagliarsi nessuna chance, nel perseguire il bersaglio dell appropriatezza (terapeutica e possibilmente anche economica) delle cure, l Aifa potrà rimborsare comunque anche un farmaco non inserito in Prontuario (la valutazione dell inserimento scatta solo su domanda dell azienda, ndr.) ma giudicato di pari efficacia a quelli già inseriti. Se questi ultimi risultano eccessivamente costosi, ovvero se il costo medio della terapia supera del 50% quello garantito dalla new entry, i farmaci della lista di rimborso si troveranno una pesantissima concorrenza in casa, presumibilmente con effetti calmieratori quanto mai graditi per le casse della farmaceutica pubblica. A completare la strategia di razionalizzazione dei consumi farmaceutici sul fronte regolatorio, la possibilità concessa a strutture e Regioni di sperimentare il riconfezionamento dei farmaci e modalità alternative di distribuzione dei medicinali, predisponendo dosaggi personalizzati in base alle esigenze del singolo paziente e anche per l uso domiciliare. Una novità da Innovazione, economicità e appropriatezza a tutta Aifa sperimentare sotto la vigilanza dell Aifa che aprirà la porta di qualche corsia alle macroconfezioni già da tempo in uso in altri Paesi. Ancora le cure e i pazienti protagonisti della norma sull accesso ai farmaci innovativi: le Regioni saranno obbligate a garantirli indipendentemente dall inserimento nei prontuari locali e questi ultimi dovranno essere aggiornati ogni 6 mesi sotto il monitoraggio stretto dell Aifa. Significativo (ma non compensativo per le imprese) anche il capitolo delle semplificazioni: si agevola la produzione dei farmaci per la sperimentazione clinica di Fase I e si concentra in capo all Aifa tutta la competenza in materia di trials; si disciplina la registrazione semplificata per i farmaci omeopatici in commercio, slittando alla fine del 2014 la scadenza per la chiusura delle istruttorie già in corso e con l occasione si annuncia anche l aggiornamento di tutte le tariffe versate dalle aziende per le attività riguardanti i medicinali: aumenteranno del 10%. A proposito di omeopatici, peraltro, vale la pena di ricordare che la procedura riporta nell alveo della vigilanza Aifa prodotti da tempo in attesa di regolarizzazione. In primo piano anche due cancellazioni : passata la paura per la perdita della distanza minima tra presìdi per i farmacisti arriva quello che la categoria definisce il de profundis della pianta organica: per spostare il presidio basterà fare richiesta al Comune che identificherà le zone nelle quali collocare le nuove farmacie, senza più necessità di definire le perimetrazioni delle nuove sedi e ridefinire quelle preesistenti. Ma questo articolo presente nel testo di ingresso a palazzo Chigi, in quello finale (non ancora messo a punto al momento di andare in stampa con questo numero del settimanale giovedì 6 settembre) potrebbe essere stato del tutto stralciato per affidare la materia aun Ddl ad hoc. Per gli allevatori, invece, scompare l obbligo per i titolari degli allevamenti di produrre una dichiarazione controfirmata dal veterinario sui trattamenti cui sono stati sottoposti gli animali avviati alla macellazione.

3 PRIMO PIANO 3 TERRITORIO Il destino del riordino appeso alle convenzioni B isognerà aspettare almeno il 2014 per verificare gli effetti concreti della riforma Balduzzi sulle cure primarie. Perché tra la realtà e lo slogan medici di base 24 ore su 24 c è di mezzo il mare. «Il binario è tracciato, il principio è chiaro», ha commentato il ministro. «Ora l attuazione è delle Regioni». Nonostante alcune esperienze d avanguardia in qualche area d Italia, infatti, l addio alla figura del generalista monade e la nascita delle unità di cure complesse (immaginate come reti di poliambulatori attrezzati con strumentazione di base e collegati con l ospedale), richiederanno tempi lunghi, investimenti e nuove regole. Tutte da scrivere nella prossima convenzione, il cui rinnovo è bloccato fino al Lo sanno bene gli attori del sistema. «Serviranno tempo e denaro dice Giacomo Milillo, segretario nazionale della Fimmg, il maggior sindacato dei generalisti - ma porterà un miglioramento dei servizi veramente notevole, perché finalmente si potrà pensare a una medicina d iniziativa e non solo d attesa». Per Milillo, la conquista principale del Dl è il ruolo unico della medicina generale, che «permetterà l accesso unico a Mmg ed ex guardia medica e la differenziazione per funzioni: orarie, fiduciarie, eventualmente dei servizi». Una novità che per il segretario Fimmg aiuterà concretamente il decollo delle forme aggregative complesse, l altro pilastro del riordino. Insieme ai pediatri della Fimp e agli specialisti del Sumai, i medici di famiglia riconoscono dunque al ministro il merito di aver accolto il succo delle loro proposte. E rilanciano la palla alle Regioni, accusate di aver remato finora contro la riforma. «Ora si riaprano i tavoli per il rinnovo», auspica Milillo. Ma non tutti i medici sono altrettanto soddisfatti, anzi. Tuona il presidente Snami, Angelo Testa: «Sono norme contro di noi, perché si vogliono mortificare le professionalità svilendo il rapporto medico-paziente e costringendo ad aggregazioni forzate, e contro i pazienti, perché spariranno gli studi da molti piccoli Comuni». Scettico Salvo Calì, segretario Smi, per cui il decreto «è solo un operazione di cosmesi»: «La riorganizzazione delle cure primarie e l assistenza h24, venduta così bene ai media, viene subordinata alla presenza di risorse, che non ci sono, e al rinnovo della convenzione: non prima, quindi, del Un illusione ottica». Freddo il fronte regionale. Se i governatori Luca Zaia (Veneto) e Roberto Cota (Piemonte) rivendicano il copyright della formula h24 («nel decreto ci sono tutte cose che noi facciamo già») ridimensionando la portata dell intervento del Governo, gli altri non risparmiano critiche anche pesanti. Roberto Formigoni (Lombardia) twitta laconico: «Non ci siamo». Enrico Rossi (Toscana) attacca: «Ricorrere all urgenza è una forzatura. C è un problema di sostenibilità economica e di metodo: la Sanità non si governa a colpi di decreto, ma con coinvolgimento, altrimenti si rischia che tutto resti solo un programma. Il ministro riuscirà ad andare in televisione, ma quel che rimane è che per l anno prossimo avremo molti meno soldi». Diffidente anche il mondo politico. «È ottima l idea di fornire ai cittadini finalmente una assistenza territoriale h24 - spiega il senatore Ignazio Marino (Pd) - valorizzando il lavoro dei medici di famiglia, ma è una rivoluzione a metà, perché non è previsto alcun obbligo associativo. Quali risorse potranno utilizzare le Regioni più in difficoltà per promuovere e avviare tali servizi territoriali? Rischiamo ancora una volta che siano solo le Regioni più ricche a poter attuare la riforma». Sintetizza il segretario Pd Pier Luigi Bersani: «Dove sono le risorse per la riorganizzazione della medicina di base? Si è sicuri di non fare proclami a vuoto?». Le Regioni vincolate dal nodo delle risorse una lista delle cure Ssn che ha quasi vent anni, stroncare una volta per tutte le disparità d accesso ai farmaci da Regione a Regione, sradicare qualche vecchio paletto che rende la vita del regolatorio farmaceutico istituzionale ancora più difficile. Anche se è chiaro fin da ora che il cantiere del Prontuario sarà un inferno da subito (salvo modifiche dell ultim ora nel testo non ancora pubblicato al momento della chiusura di questo numero del settimanale, ndr.). Uscite di tutto rispetto. Peccato che l immagine della riforma abbia rischiato per un po (parecchio) di affogare in un mare di bollicine e di tagliandi sfumati delle scommesse di Stato. È il capitolo degli stili di vita che ha davvero per primo acceso i riflettori sul pamphlet di Balduzzi. Ed è uno dei capitoli che ha perso più pezzi di tutti, lasciando però probabilmente gli italiani in salute come prima, grazie alla dose di frutta in più dentro alle bibite. Il succo è servito. La riforma ancora no. pagine a cura di Paolo del Bufalo Manuela Perrone Sara Todaro

4 4 PRIMO PIANO Articolo 1 Assistenza primaria e mobilità del personale Il riordino delle cure primarie passa attraverso la modifica dell articolo 8 del Dlgs 502/1992, che detta i principi cui le convenzioni tra Ssn e medici di base devono attenersi. Le attività e le funzioni disciplinate dagli accordi collettivi nazionali devono innanzitutto essere individuate tra quelle incluse nei Lea, nei limiti delle risorse Ssn, fatto salvo quanto previsto dalle singole Regioni. La continuità dell assistenza h24 per tutti i giorni della settimana, nonché l offerta integrata di prestazioni di medici di famiglia, pediatri di libera scelta, guardia medica, medici dei servizi e specialisti ambulatoriali, deve essere garantita attraverso l adozione di forme organizzative monoprofessionali (aggregazioni funzionali territoriali) e multiprofessionali (unità complesse di cure primarie). Le prime condividono obiettivi e percorsi assistenziali, strumenti di valutazione della qualità, linee guida, audit e strumenti analoghi. Le seconde, per le quali le Asl possono finanziare a budget, erogano prestazioni assistenziali tramite il coordinamento e l integrazione dei professionisti delle cure primarie e del sociale a rilevanza sanitaria. Ogni forma aggregativa avrà un referente-coordinatore per cui andranno definiti i compiti, le funzioni e i criteri di selezione. Le convenzioni devono inoltre disciplinare le condizioni, i requisiti e le modalità con cui le Regioni possono provvedere alla dotazione strutturale, strumentale e di servizi delle forme aggregative e organizzative sulla base di accordi regionali e/o aziendali e prevedere le modalità con cui le Asl ne individuano gli obiettivi e concordano i programmi di attività. Gli Acn devono infine definire standard relativi all erogazione delle prestazioni assistenziali, all accessibilità e alla continuità delle cure, demandando agli accordi regionali la definizione di indicatori e di percorsi applicativi. È previsto il ruolo unico per le funzioni di medico di medicina generale (che ingloba quelle attuali dei Mmg, dei medici di guardia medica e della medicina dei servizi), cui si accede attraverso una graduatoria unica per titoli predisposta annualmente a livello regionale e secondo un rapporto ottimale definito dagli accordi integrativi. Graduatoria unica regionale anche per l accesso alle funzioni di pediatria di libera scelta, mentre sono provinciali le graduatorie degli specialisti ambulatoriali, per le quali è indispensabile possedere il titolo di specializzazione inerente alla branca di interesse. Per i medici bisogna prevedere l adesione obbligatoria sia all assetto organizzativo e al sistema informativo definiti da ogni Regione sia al sistema informativo nazionale, tessera sanitaria compresa. Le Regioni sono chiamate ad attuare quanto previsto dal riordino nei limiti delle risorse Ssn. Nella disciplina delle unità complesse di cure primarie devono privilegiare la costituzione di reti di poliambulatori territoriali dotati di strumentazione di base, aperti al pubblico h24 e collegati telematicamente con gli ospedali. In queste strutture dovrà essere presente anche personale infermieristico o tecnico dipendente dai centri ospedalieri, distaccato laddove il soggetto pubblico incaricato dell assistenza territoriale sia diverso dall ospedale. Il decreto contiene anche una norma sulla mobilità del personale delle aziende sanitarie: per comprovate esigenze di riorganizzazione della rete assistenziale le Regioni possono attuare processi di mobilità con ricollocazione presso altre Asl della Regione al di fuori dell ambito provinciale, previo accertamento delle eccedenze e delle disponibilità di posti. Articolo 2 Attività libero-professionale intramuraria Le autorizzazioni all attuale forma negli studi scadono il 30 novembre Gli spazi esterni dovranno essere acquistati, affittati o convenzionati dalle Regioni con soggetti pubblici o privati accreditati. In alternativa (estrema) si possono autorizzare in via residuale programmi sperimentali per l uso di studi professionali privati in rete i cui responsabili siano convenzionati annualmente con l azienda. Il rinnovo è possibile solo se il fatturato del singolo professionista è pari o superiore a 12mila euro annui. Le modalità tecniche per la realizzazione dell infrastruttura telematica da parte delle Regioni sono determinate entro il 30 novembre 2012 con un decreto della Salute d intesa con la Stato-Regioni. Sarà possibile in prima applicazione la temporanea prosecuzione dell attuale regime oltre il 30 novembre 2012 in attesa della realizzazione dell infrastruttura di rete. Tutti gli oneri per strumentazioni e collegamenti sono a carico del titolare dello studio. Strumentazioni che dovranno garantire anche la tracciabilità del pagamento (e che dovranno essere acquisite entro il 30 aprile 2013) delle prestazioni che avverrà secondo tariffe stabilite con importi idonei a remunerare il professionista, l équipe, il personale di supporto, i costi pro-quota per l ammortamento e la manutenzione delle apparecchiature, i costi diretti e indiretti delle aziende compresi quelli per prenotazioni e riscossione degli onorari e per la realizzazione dell infrastruttura di rete. Il 5% della tariffa è poi destinato per interventi di prevenzione e riduzione delle liste d attesa. È vietato lavorare in studi in cui sia presente un medico privato o in extramoenia (a meno che non ci sia un esplicita autorizzazione che preveda anche le garanzie di tracciabilità delle prestazioni anche per questi). La rete controllerà anche pagamenti e tariffe e i programmi sperimentali dopo i controlli potranno essere autorizzati in via permanente o bloccati in caso di verifica negativa entro il 28 febbraio Per i direttori generali che non organizzeranno l attività è prevista la decurtazione della retribuzione di risultato pari ad almeno il 20% o la destituzione dall incarico. Articolo 3 Responsabilità professionale Chi ha svolto la prestazione professionale secondo linee guida e buone pratiche accreditate non sarà responsabile in caso di colpa lieve. I contratti assicurativi saranno disciplinati da un Dpr per agevolare la copertura agli operatori, determinando i casi in cui un fondo ad hoc (e il suo gestore) garantisce la copertura assicurativa indicando fonti di finanziamento e relativi obblighi di contribuzione e le regole per scadenza e variazione dell onere delle polizze. Per dipendenti e convenzionati il Dpr sarà adottato sentite le Regioni e gli oneri restano a carico del Ssn. Gli albi dei consulenti tecnici d ufficio devono essere aggiornati almeno ogni 5 anni per garantire oltre alla rappresentanza medicolegale anche quella di esperti delle discipline specialistiche dell area sanitaria (anche coinvolgendo le società scientifiche). Il danno biologico conseguente l attività sanitaria è risarcito sulla base delle tabelle del Dlgs 209/2005, integrate per tener conto delle fattispecie non previste. Articolo 4 Dirigenza sanitaria e governo clinico Sintesi articolo per articolo delle previsioni contenute I sedici articoli del La nomina dei direttori generali avverrà secondo regole di massima trasparenza, attingendo obbligatoriamente dall elenco regionale (o di altre Regioni) degli idonei che dovrà essere predisposto o aggiornato entro 90 giorni dalla data di entrata in vigore della nuova norma. I requisiti prevedono il possesso di laurea magistrale e di esperienza dirigenziale, almeno quinquennale, nel campo delle strutture sanitarie o settennale negli altri settori, con autonomia gestionale e con diretta responsabilità delle risorse umane, tecniche o finanziarie e del requisito dell età anagrafica non superiore a 65 anni, alla data della nomina. Resta ferma l intesa con il Rettore per la nomina del direttore generale di aziende ospedaliero-universitarie. La norma stabilisce anche i criteri per la valutazione dei Dg e dei dirigenti medici e sanitari. Per i manager il riferimento è agli obiettivi di salute e di funzionamento dei servizi definiti nel quadro della programmazione regionale, con particolare riferimento all efficienza, all efficacia, alla sicurezza, all ottimizzazione dei servizi sanitari e al rispetto degli equilibri economico-finanziari di bilancio concordati, avvalendosi dei dati e degli elementi forniti anche dall Agenas. Per i dirigenti medici e sanitari ci si basa su modalità definite dalle Regioni in base alla normativa in materia valida per le pubbliche amministrazioni. Le verifiche avverranno su quantità e qualità delle prestazioni sanitarie erogate in relazione agli obiettivi assistenziali, concordati in sede di discussione di budget in base alle risorse professionali, tecnologiche e finanziarie messe a disposizione, agli indici di soddisfazione degli utenti e alla valutazione delle strategie adottate per il contenimento dei costi con l uso appropriato delle risorse. L esito positivo della valutazione determina la conferma nell incarico o il conferimento di un altro incarico di pari rilievo. L incarico di primario (da 5 a 7 anni) sarà assegnato dal direttore generale scegliendo tra una terna di candidati selezionati da una commissione formata da tre direttori di struttura complessa nella stessa specialità a bando, sorteggiati da elenchi nominativi ed esterni alla Regione. In caso fossero estratti tre primari della stessa Regione si procederà al ri-sorteggio del terzo fino a che non sarà rispettata la previsione. Per la conferma dell incarico di direttore di struttura complessa è previsto un periodo di prova di sei mesi. Il direttore generale assegna anche gli incarichi di direzione di struttura semplice (da 3 a 5 anni) in base alla proposta del primario o del capo dipartimento interessato, ma gli incarichi non potranno essere affidati a dirigenti con contratto a tempo determinato. Il tempo determinato potrà essere utilizzato solo «compatibilmente con le risorse finanziarie a tal fine disponibili e nei limiti del numero degli incarichi e delle strutture stabiliti nell atto aziendale». Disciplinato anche il Collegio di direzione che concorre al governo delle attività cliniche, è formato da tutte le figure professionali presenti nell azienda, partecipa alla pianificazione, inclusa la ricerca, la didattica, i programmi di formazione e le soluzioni organizzative per l attuazione dell intramuraria, allo sviluppo organizzativo e gestionale delle aziende, in particolare all individuazione di indicatori di risultato clinico-assistenziale e di efficienza, e dei requisiti di appropriatezza e di qualità delle prestazioni. Partecipa alla valutazione interna dei risultati in base agli obiettivi prefissati ed è consultato obbligatoriamente dal Dg generale su tutte le questioni di governo delle attività cliniche e questo dovrà motivare un eventuale parere difforme. Ai componenti non spettano compensi. Articolo 5 Aggiornamento dei Lea su malattie croniche, rare e ludopatia È previsto un Dpcm per aggiornare i Lea per la riformulazione degli elenchi delle malattie croniche e rare e per inserire nei Lea prestazioni relative alla prevenzione, cura e riabilitazione delle persone affette da ludopatia. Articolo 6 Edilizia sanitaria, controlli e prevenzione incendi Ai lavori di ristrutturazione e di adeguamento a specifiche normative e di realizzazione di strutture ospedaliere, possono applicarsi le disposizioni relative al partenariato pubblico-privato e alla finanza di progetto anche con ex ospedali da dismettere in cambio di ristrutturazioni di strutture sanitarie in vita o di costruzioni di nuovi ospedali. La normativa tecnica antincendio per gli ospedali va aggiornata in base a quattro principi: a) articolazione dei requisiti di sicurezza con scadenze differenziate per il loro rispetto; b) previsione di una disciplina per le strutture esistenti alla data di entrata in vigore del decreto del ministro dell Interno del 18 settembre 2002; c) adozione, da parte degli Opg da dismettere per la prosecuzione dell attività fino alla scadenza di un modello di organizzazione e gestione conforme al Dlgs sulla sicurezza sul lavoro, con il contestuale impegno delle Regioni e dei gestori privati a sostituirle entro la scadenza con strutture in regola con la normativa antincendio; d) applicazione per le strutture di ricovero a ciclo diurno e le altre strutture sanitarie della disciplina prevenzione incendi. Le risorse deriveranno da quelle residue del programma straordinario di investimenti in edilizia sanitaria secondo assegnazioni decise con un intesa Stato-Regioni. Articolo 7 Vendita di prodotti del tabacco, prevenzione della ludopatia e attività sportiva agonistica Giro di vite sul divieto di vendita di tabacchi ai minori: previste sanzioni amministrative da 250 a euro e da 500 a euro in caso di reiterazione del divieto. I distributori automatici per la vendita al pubblico di prodotti del tabacco devono essere dotati di un sistema automatico di rilevamento dell età anagrafica dell acquirente. Sono considerati idonei i sistemi di lettura automatica dei documenti anagrafici rilasciati dalla pubblica amministrazione. Per prevenire le ludopatie sono vietate le comunicazioni commerciali audiovisive e radiofoniche, dirette o indirette, che inducano all acquisto di prodotti o alla partecipazione a giochi, quali lotterie, concorsi a premio, scommesse sportive, newslot o ad attività, anche on line, finalizzate alla riscossione di somme di denaro, la cui vincita sia determinata esclusivamente dal caso, all interno di programmi radiotelevisivi rivolti ai minori nei venti minuti precedenti e successivi alla trasmissione e nella fascia oraria dalle alle Vietata qualsiasi forma di pubblicità di questi giochi sulla stampa destinata ai minori e nelle sale cinematografiche durante film destinati ai minori e la pubblicità diretta o indiretta del gioco su mezzi di trasporto pubblico e nei luoghi frequentati dai minori. Vietata ovviamente anche qualsiasi forma di propaganda pubblicitaria che rappresenti i minori intenti ai giochi d azzardo. Le violazioni sono punite con una sanzione da 10mila a 50mila euro e in caso di recidiva da 50mila a 100mila euro. Se l attività, anche on line, avviene senza autorizzazioni e concessioni governative la sanzione va da 150mila a 300mila euro e blocca la possibilità di autorizza-

5 PRIMO PIANO 5 nel provvedimento approdato al Consiglio dei ministri decreto Balduzzi zioni e concessioni per cinque anni. In attesa di una disciplina organica in materia di giochi e contrasto alla ludopatia l agenzia delle Dogane si attiene per le autorizzazioni e concessioni (quinquennali) a linee guida determinate da Economia, Salute e Interno per garantire il contrasto con particolare riferimento alla pubblicità, che deve indicare le probabilità di vincita, alla previsione di un piano di controlli mirato ai punti nelle vicinanze di istituti scolastici di qualsiasi grado, centri giovanili o altri istituti frequentati principalmente da giovani, strutture residenziali o semiresidenziali in ambito sanitario o socio-assistenziale, luoghi di culto, e alla definizione di condizioni contrattuali che prevedano chiusure temporanee in presenza di fenomeni estesi di ludopatia, anche su segnalazione dei sindaci competenti per territorio. La violazione delle norme sulla pubblicità è punita con una sanzione amministrativa da 100mila a500 mila euro per il committente del messaggio pubblicitario e per chi lo trasmette. Per i nuovi macchinari l amministrazione finanziaria si impegnerà in controllo puntuale del territorio ipotizzando anche la possibile ricollocazione degli apparecchi in luoghi che non siano troppo vicini a scuole o luoghi di culto. L agenzia delle Dogane verifica soluzioni tecniche per bloccare l accesso per via telefonica o telematica ai prodotti di gioco dei minori di 18 anni. E per i soggetti interdetti affetti da ludopatia il giudice può anche decidere di sospendere la procedura di interdizione. Per salvaguardare la salute dei cittadini che praticano un attività non agonistica o amatoriale il ministro della Salute con un decreto di concerto con il ministro per lo Sport e gli Affari regionali dispone garanzie sanitarie con l obbligo di certificazione specialistica medicosportiva e linee guida per i controlli sanitari sui praticanti e per la dotazione e l impiego, da parte di società sportive professionistiche e dilettantistiche di defibrillatori automatici e di altri eventuali dispositivi salvavita. Articolo 8 Sicurezza alimentare e bevande Sono definite regole per i prodotti alimentari destinati a un alimentazione particolare. Gli stabilimenti di produzione e confezionamento sono autorizzati dalle Regioni e dalle Asl e sottoposti a numerose e capillari verifiche anche utilizzando l Istituto superiore di Sanità. In particolare sono previste sanzioni (da 600 a euro) per la mancata informazione su pesce e cefalopodi freschi, sfusi o preimballati (sanzione amministrativa pecuniaria da seicento a tremilacinquecento euro) e latte crudo o crema cruda destinati all alimentazione umana diretta e comunque vietati nelle mense delle scuole (sanzione amministrativa pecuniaria da a euro). Rivisti anche i meccanismi di finanziamento per l attività di macellazione. Le bevande analcoliche a base di frutta dovranno essere commercializzate con un contenuto di succo naturale di almeno il 20%. Articolo 9 Emergenze veterinarie In presenza di malattie infettive e diffusive del bestiame a carattere emergenziale o per le quali non si è proceduto all eradicazione secondo norme Ue, il presidente del Consiglio diffida la Regione ad adottare entro 15 giorni gli atti necessari alla salvaguardia della salute di uomo e animali. Se la Regione è inadempiente è nominato un commissario ad acta. Articolo 10 Recepimento del Codice europeo dei medicinali e innovatività terapeutica Snellimenti amministrativi. Si semplifica la produzione delle sostanze farmacologiche destinate alle sperimentazioni di Fase I rendendo sufficiente la semplice notifica all Aifa da parte del titolare dell officina che sarà tenuto al rispetto delle norme di buona fabbricazione Ue: l Aifa dovrà relazionare alla Salute sugli effetti della norma entro il dicembre 2014, anche in vista di una sua estensione anche ai medicinali da sperimentare in fase II. Alla luce delle loro caratteristiche tecniche i radiofarmaci sono esentati dall apposizione del bollino farmaceutico. Si adeguano alle normative comunitarie vigenti le situazioni che determinano la sospensione dell Aic per infrazioni di lieve entità da parte del produttore. Lea farmaceutici. Si ribadisce che per garantire i livelli essenziali di assistenza tutte le Regioni sono tenute ad assicurare agli assistiti l accesso ai medicinali giudicati innovativi dalla commissione tecnico-scientifica dell Aifa, indipendentemente dal loro avvenuto inserimento nelle liste di concedibilità locali (prontuari ospedalieri ecc.). Queste ultime dovranno comunque essere aggiornate almeno ogni sei mesi e trasmesse all Aifa che ospiterà un tavolo permanente di monitoraggio partecipato dalle Regioni incaricato di discutere le eventuali criticità e fornire le linee guida per l armonizzazione dei prontuari locali. Le Regioni possono comunque sollevare dubbi sul patentino di innovatività fornito ai farmaci dall Aifa cui la Commissione dovrà replicare con parere motivato nell arco di 60 giorni. Articolo 11 Revisione straordinaria del Prontuario farmaceutico nazionale Prontuario. Entro il 30 giugno 2013 l Aifa è incaricata di realizzare una revisione straordinaria del Prontuario terapeutico nazionale facendo slittare in Fascia C (a pagamento) i prodotti ritenuti obsoleti, di efficacia non sufficientemente dimostrata o ritenuti troppo costosi per il Ssn rispetto all uso previsto e alle possibili alternative di pari utilità terapeutica risultate disponibili. I farmaci equivalenti potranno essere ammessi al rimborso del Ssn solo dalla data di scadenza del brevetto o certificato complementare pubblicata dal ministero dello Sviluppo economico. Rimborsabilità Ssn. In caso di esclusione dalla rimborsabilità Ssn di un farmaco in precedenza oggetto di un accordo tra l Aifa e l azienda produttrice, l Authority può disporne l ulteriore dispensazione gratuita per consentire il completamento dei trattamenti già in corso. Un farmaco non inserito nella lista dei concedibili a carico del Ssn potrà essere comunque rimborsato se l Aifa lo giudica di pari efficacia ai già inseriti e se questi ultimi risultano eccessivamente costosi, ovvero se il costo medio della terapia supera del 50% quello garantito dalla new entry. Riconfezionamento. Sempre nell ottica del risparmio e in funzione antispreco le farmacie ospedaliere possono essere autorizzate dall Aifa, su richiesta delle Regioni, ad allestire dosaggi farmaceutici su misura per l uso all interno della struttura o a domicilio del paziente anche in caso di uso off label del prodotto. Allo stesso modo le Regioni potranno sperimentare riconfezionamenti personalizzati e metodi alternativi di distribuzione dei medicinali agli assistiti in trattamento presso strutture ospedaliere e residenziali: a tal fine l Aifa su richiesta della Regione autorizza la distribuzione di macroconfezioni medicinali ad hoc alle strutture che partecipano alla sperimentazione. Articolo 12 Procedure concernenti i medicinali Concedibilità Ssn. L azienda potrà presentare all Aifa la domanda di concedibilità a carico del Ssn solo dopo aver ottenuto l Aic (autorizzazione all immissione in commercio). Autorizzazioni in deroga per la concedibilità prima dell ottenimento dell Aic potranno essere richieste per farmaci orfani, di particolare rilevanza o utilizzati solo in ambito ospedaliero. L Aifa evade le domande di concedibilità dei medicinali a carico del Ssn nell arco di 90 giorni, motivando rifiuti ed eventuali esclusioni. I farmaci che ottengono l Aic comunitaria verranno collocati automaticamente in una lista in attesa di valutazione e classificati in Fascia C, in attesa di eventuale diversa richiesta da parte dell azienda. Dalle misure sulla concedibilità Ssn così introdotte sono esclusi i farmaci equivalenti. Sperimentazioni cliniche. Tutte le competenze sulla sperimentazione clinica dei medicinali sono trasferite (dall Istituto superiore di Sanità e dalla Salute) all Aifa. Entro 90 giorni dall approvazione della legge ogni Regione nomina uno o più comitati etici competenti per le sperimentazioni svolte nel proprio territorio (massimo 1 per milione di abitanti) che dal 1 marzo 2013 subentreranno a quelli attualmente esistenti. Sempre dal 1 marzo 2013 tutta la documentazione relativa agli studi clinici sarà gestita per via telematica sui modello standard dell Osservatorio sulle sperimentazioni cliniche dell Aifa. Articolo 13 Medicinali omeopatici, anche veterinari e sostanze ad azione ormonica Registrazione omeopatici. Per i medicinali omeopatici presenti sul mercato italiano dal 6 giugno 1995 viene prevista una procedura semplificata di registrazione, consentendo alle aziende titolari di presentare una autocertificazione attestante la sussistenza dei requisiti di qualità e sicurezza, i dati di vendita al consumo degli ultimi 5 anni e le eventuali segnalazioni di farmacovigilanza. I medicinali omeopatici di origine biologica per uso parenterale o con concentrazione ponderale di ceppo omeopatico sono esclusi dalla registrazione semplificata. I medicinali antroposofici sono assimilati ai medicinali omeopatici. Slitta al 31 dicembre 2014 la scadenza per la chiusura dell iter istruttorio dei dossier registrativi presentati. Tariffe Aifa. La tariffa per la procedura registrativa che le aziende dovranno versare all Aifa sarà fissata con decreto Salute: lo stesso decreto aggiornerà - con un aumento del 10% - le tariffe vigenti in materia di medicinali con riferimento anche alle prestazioni ancora non tariffate. L aggiornamento avverrà con cadenza annuale, entro il mese di marzo, utilizzando gli indici Istat del costo della vita riferiti al mese di dicembre. Farmaci veterinari. Cancellato l obbligo per i titolari degli allevamenti di produrre una dichiarazione controfirmata dal veterinario sui trattamenti cui sono stati sottoposti gli animali avviati alla macellazione. Articolo 14 Trasferimento delle farmacie (Su questo articolo, presente nel testo di ingresso a palazzo Chigi, c è il dubbio che nel testo finale possa essere stato stralciato per isnserirlo in un Ddl a sé) La domanda di trasferimento di farmacia va rivolta al Comune che decide sentiti Asl e Ordine provinciale dei farmacisti. La possibilità di trasferire la titolarità della farmacia è sospesa se il titolare o i suoi collaboratori sono sottoposti a procedimento penale per truffa al Ssn o se l esercizio è chiuso per sanzione amministrativa derivante da violazione delle norme sanitarie. Articolo 15 Razionalizzazione di enti sanitari Soppresso il Consorzio anagrafi animali. L Inmp (l Istituto nazionale per la promozione della salute delle popolazioni migranti e il contrasto delle malattie della povertà) assume personalità giuridica di diritto pubblico, vigilato dal ministero della Salute e al suo finanziamento si provvede con 5 milioni nel 2012 e 10 milioni annui dal 2013 oltre che con le risorse dedicate anche con i rimborsi delle prestazioni erogate a carico del Ssn e la partecipazione a progetti di ricerca nazionali e internazionali. Per risolvere il contenzioso Onaosi (la cassa orfani sanitari) di contribuzione obbligatoria si determina un importo per chiudere il pregresso ed estinguere ogni azione o processo sulla determinazione dei contributi, compensando le spese. La domanda di riconoscimento degli Irccs è presentata dalla struttura interessata alla Regione competente per territorio, unitamente alla documentazione comprovante la titolarità dei requisiti. La Regione inoltra la domanda, nella quale vanno precisate la sede effettiva di attività della struttura e la disciplina per la quale si richiede il riconoscimento al ministero della Salute. Entro 30 giorni la Commissione nazionale per la ricerca sanitaria esprime il proprio parere sui requisiti. Le Fondazioni Irccs, gli Istituti non trasformati e quelli privati inviano ogni due anni al ministero della Salute i dati aggiornati circa il possesso dei requisiti. Articolo 16 Trasferimento delle funzioni di assistenza al personale navigante e prestazioni rese dal ministero L assistenza sanitaria al personale navigante marittimo e dell aviazione civile passa alle Regioni, tranne per la certificazione delle competenze nel primo soccorso sanitario e di assistenza medica a bordo di navi mercantili, di formazione e aggiornamento di pronto soccorso sanitario del personale di volo, per le visite effettuate dagli Istituti medico-legali dell Aeronautica militare, per le visite di idoneità presso gli Uffici di Sanità marittima, aerea e di frontiera per la prima iscrizione nelle matricole della gente di mare. Il personale di ruolo in servizio presso i Servizi di assistenza sanitaria al personale navigante di Napoli e Genova è trasferito mantenendo la sede di servizio, il trattamento economico in godimento e il riconoscimento del servizio prestato. Il personale può restare nei ruoli della Salute nei limiti dei posti disponibili. I rapporti con il personale ambulatoriale infermieristico, tecnico e della riabilitazione sono disciplinati a esaurimento da accordi collettivi nazionali triennali stipulati dalla Sisac. Sono a carico dei richiedenti le spese sostenute dal ministero della Salute per le attività per il rilascio del nulla osta per importazioni di prodotti di origine animale destinati al commercio, per il rilascio del documento veterinario di entrata per importazioni di prodotti di origine animale non destinati alla commercializzazione, per il rilascio del documento veterinario di entrata per importazioni di prodotti di origine animale destinati a studi particolari o ad analisi. Le tariffe sono determinate con decreto del ministro solo per il costo orario medio delle prestazioni professionali, calcolato sulla base della retribuzione annua lorda di ciascun dipendente diviso il numero di ore lavorative annue, compresi gli oneri dell amministrazione.

6 6 DAL GOVERNO Quasi cinque miliardi in meno (4,7) per il fondo sanitario che si sommano agli 8 miliardi di tagli (7,95) della manovra Tremonti: tanto vale per la Sanità la legge 7 agosto 2012, n. 135, la spending review, pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale n. 189 del 14 agosto. E 22 date da rispettare: un cronoprogramma che va dagli sconti di farmacie e farmaceutiche in aumento da subito alle norme che scatteranno nel Nel testo finale approvato in piena estate dalla Camera il ruolo di protagonista resta ai farmaci e ai beni e servizi su cui si concentrano i tagli maggiori. Ma scende in campo anche la revisione delle tariffe, dei contratti con gli accreditati e la riduzione dei posti letto. E sullo sfondo la possibilità per le Regioni di rimodulare questi interventi pesantissimi in un Patto per la salute che dovrà però essere concluso entro metà novembre: una missione impossibile con le risorse attuali, secondo le Regioni. Nel testo finale della legge lo sconto per le farmacie è fissato al 2,25% (in origine 3,65%): 1,4 punti percentuali in meno che secondo i primi calcoli assesterebbero per il 2012 a circa 20 milioni il maggiore onere accollato alle farmacie, oltre Ventidue appuntamenti da rispettare per sottrarre quasi 5 miliardi di risorse al Ssn I tempi della spending review Farmaceutica e beni e servizi bersagliati - Alle Regioni la chance del Patto In «Gazzetta» la legge 132 che proroga l Alpi ai 90 milioni frutto dello sconto dell 1,82% introdotto con la legge 122/2010, per complessivi 110 milioni di euro. In discesa anche l aumento - solo temporaneo, fino a fine anno - dello sconto a carico delle aziende farmaceutiche: passerebbe dal 6,5% originariamente previsto (235 milioni) al 4,1% (2,4% in meno), per un contributo ulteriore a carico delle imprese di circa 112 milioni da aggiungere ai 95 milioni dell 1,83% di sconto già consolidato. Una soluzione che non contenta le farmacie, che hanno annunciato la prosecuzione dello stato d agitazione, convinte di poter sperare fino all ultimo in una nuova limatura del prelievo a loro carico e peraltro preoccupate anche delle ricadute del- intramoenia allargata resta in vita nella forma attuale (in attesa di L una regolamentazione organica come quella prevista nel provvedimento voluto dal ministro Balduzzi: v. pagina 2-5) fino al 31 dicembre 2012, quando cesserà inderogabilmente ; a stabilirlo è la legge 7 agosto 2012, n. 132 che ha convertito in legge il Dl 28 giugno 2012, n. 89 «proroga di termini in materia sanitaria», pubblicata sulla «Gazzetta Ufficiale» n. 186 del 10 agosto 2012 e in vigore dal giorno successivo. Previste modifiche anche per quanto riguarda la proroga di un anno dell obbligo di assicurazione «a tutela del cliente» da parte del professionista, d obbligo dal 13 agosto per tutte le professioni, ma che per quelle sanitarie dà tempo fino a un anno dopo la riforma delle professioni e comunque non oltre l entrata in vigore di una disciplina specifica sulla responsabilità civile e le condizioni assicurative del settore. Sulla falsariga di quella contenuta ancora una volta nel provvedimento del ministro Balduzzi che ha avuto il primo via libera in Cdm la scorsa settimana. La legge prevede anche che fino all entrata in vigore del Dpr di riordino degli ON LINE Il testo finale di 3,7 miliardi (con il 3,2% sarebbero 3,4). Per valutare l effetto sulla performance dell ospedaliera basta pensare che nel 2011 la spesa di settore ha chiuso a 3 miliardi 780 milioni, con un disavanzo di 1,2 miliardi corrispondente a un tetto del 2,4%, per 2,6 miliardi di risorse complessive. A conti fatti - se l assetto finale resterà inalterato - i pronostici lasciano prevedere il rosso fisso per la territoriale - con payback automatico a carico della filiera (aziende produttrici, farmacisti, grossisti) e una speranza di quasi equilibrio per l ospedaliera il cui extratetto resta comunque al 50% accollato alle imprese. Nella guerra all ultimo centesimo accesa attorno alla spending del farmaco l emendamento all esame della bilancio ha cura di fissare una norma transitoria anti-contenzioso che fa salvi provvedimenti e rapporti giuridici sorti in virtù dell approvazione del Dl 95 il 6 luglio, fino all entrata in vigore delle eventuali modifiche prodotte con la legge di conversione. Per quanto riguarda i posti letto la procedura prevede che entro il 31 ottobre (prima la scadenza era fissata al 28 febbraio 2013) vengano fissati - con regolamento, in armonia con i Lea, previa intesa con la Statowww.24oresanita.com l ulteriore rimodulazione dei tetti proposta dai relatori. L ulteriore ridistribuzione del budget delle cure erode ancora il tetto della farmaceutica territoriale, fissato all 11,35% contro l 11,5% precedentemente previsto dal Dl. Rispetto a un Fsn 2013 decurtato di 1,8 miliardi il tetto dell 11,5% rispetto all attuale 13,1 rappresenterebbe 2 miliardi in organi collegiali e degli altri organismi istituiti con Legge o con regolamento nell amministrazione centrale della salute, con regolamenti che evitino duplicazioni organizzative e funzionali e l eccesso di sedi e comunque non oltre il 31 dicembre 2012, sono prorogati gli organi collegiali e gli altri organismi operanti presso il ministero della Salute. E che il ministro della Salute, componenti di diritto a parte, può rinnovare la composizione del Consiglio superiore di Sanità, nominando il presidente e i componenti non di diritto e riducendo questi ultimi al numero di quaranta. meno per l acquisto di pillole e sciroppi che diventerebbero 2,160 col passaggio all 1,35 per cento. Rosso certo - dicono i pronostici per una territoriale che nel 2011 e con 2 miliardi in più di budget (14 miliardi) ha chiuso con un avanzo di appena 127 milioni di euro. A cavarsela una volta tanto sarebbe l ospedaliera che grazie all emendamento dei Relatori sarebbe ulteriormente rimpolpata fissando l asticella al 3,5% del Fsn contro il 3,2% inizialmente previsto dalla spending. Sempre guardando al 2013 il 3,5% corrisponderebbe a un budget Le norme su personale e servizi sanitari nel testo pubblicato in Gazzetta ARTICOLO 1 Comma 24 I dirigenti del Ssn forniscono le informazioni richieste dal soggetto competente per l individuazione delle attività in cui è più elevato il rischio corruzione e formulano proposte per la prevenzione del rischio. Provvedono inoltre al monitoraggio delle attività in cui questo è più elevato svolte nell ufficio a cui sono preposti, disponendo la rotazione del personale nei casi di avvio di procedimenti penali o disciplinari per condotte di natura corruttiva. ARTICOLO 2 Commi 7, 18, 19 Alla sola informazione ai sindacati per le determinazioni relative all organizzazione degli uffici voluta dal decreto Brunetta si aggiunge l esame sulle misure riguardanti i rapporti di lavoro. Viene eliminata la consultazione in materia di dotazioni organiche (solo informazione). Viene prevista la procedura in caso di esubero. Si ribadisce il diritto all informazione in pratica su tutte le materie del rapporto di lavoro. ARTICOLO 5 Comma 2 Deroga per il solo 2013 in caso di contratti pluriennali alla riduzione del 50% della spesa 2011 per qualsiasi costo relativo all autoparco. Comma 7 Tetto fissato a 7 euro al valore nominale dei buoni pasto (non riguarda il valore del pasto consumato direttamente in mensa). Comma 8 Divieto di monetizzare ferie, riposi e permessi che spettano al personale, anche di qualifica dirigenziale (la norma modifica i contratti collettivi). Comma 9 È vietato attribuire incarichi di studio e consulenza a chi appartiene alla stessa amministrazione e sia collocato in quiescenza, che abbia svolto, nell ultimo anno di servizio, funzioni e attività corrispondenti a quelle oggetto dello stesso incarico di studio e di consulenza. Comma 11 Criteri per la valutazione organizzativa e individuale dei dipendenti pubblici: in attesa dei nuovi Ccnl, con Dpcm - previo parere della Civit - sono fissati i criteri, ma non per le amministrazioni che già li hanno adottati. ARTICOLO 15 Commi 1-3 Lo sconto che le farmacie sono tenute a praticare al Ssn passa dall 1,82% al 2,25%. Fino al 31 dicembre 2012 la cifra che le aziende farmaceutiche sono tenute a corrispondere alle Regioni sul prezzo di vendita al pubblico dei farmaci a carico del Ssn passa dall 1,83% al 4,1 per cento. Per il 2012 il tetto di spesa Ssn per la farmaceutica territoriale è rideterminato al 13,1 cento del Fondo sanitario nazionale (Fsn): in caso di sfondamento scatta il payback a carico della filiera (aziende farmaceutiche, grossisti e farmacisti) in misura proporzionale alle relative quote di spettanza sui prezzi dei medicinali. Dal primo gennaio 2013 l attuale sistema di remunerazione della filiera distributiva sarà sostituito da un nuovo metodo definito entro 90 giorni con decreto interministeriale Salute-Economia: da quel momento saranno aboliti sconti e trattenute a carico delle farmacie. La base di calcolo saranno i margini vigenti al 30 giugno e dovrà essere garantita l invarianza dei saldi. Dal 2013 il tetto di spesa farmaceutica territoriale a carico del Ssn scende all 11,35% al netto degli importi pagati dal cittadino per l acquisto di farmaci a un prezzo diverso da quello massimo di rimborso stabilito dall Aifa. In caso di sforamento del tetto scatta il pay back a carico della filiera e gli eventuali ripiani sono assegnati alle Regioni per il 25%, in proporzione allo sforamento del tetto e per il 75%, in base alla quota di accesso delle singole Regioni al riparto della quota indistinta delle disponibilità del Ssn. Commi 4-8 Dal 2013 il tetto della spesa farmaceutica ospedaliera sale dall attuale 2,4% al 3,5% del Fsn. Il tetto dell ospedaliera è calcolato al netto della spesa per i farmaci di classe A in distribuzione diretta e distribuzione per conto e della spesa per i vaccini, per i medicinali senza caratteristiche particolari (non per cronici o rilevante interesse terapeutico) e farmaci da banco, per le preparazioni magistrali e officinali delle farmacie ospedaliere, per i medicinali esteri e per i plasmaderivati di produzione regionale. La spesa farmaceutica ospedaliera è calcolata al netto delle somme versate dalle aziende farmaceutiche per la sospensione della riduzione del 5% dei prezzi dei farmaci, delle somme restituite dalle aziende farmaceutiche alle Regioni con il pay back e di quelle restituite dalle aziende farmaceutiche, anche come extra-sconti, alle Regioni in applicazione di procedure di rimborsabilità condizionata (payment by results, risk sharing e cost sharing). Dal 2013 l eventuale sforamento del tetto nazionale della spesa farmaceutica ospedaliera è per il 50% a carico delle aziende farmaceutiche e per l altro 50% a carico delle sole Regioni che hanno superato il tetto di spesa, in proporzione ai rispettivi disavanzi, ma non di quelle che hanno fatto registrare un equilibrio economico complessivo. L Aifa attribuirà a ciascuna azienda un budget annuale in base agli acquisti di specialità ed equivalenti effettuati dalle strutture nei 12 mesi precedenti, incrementato con il 10% delle risorse derivanti dalle scadenze brevettuali e dell eventuale incremento del fondo nell anno di riferimento del budget. Un altro 80% servirà come fondo aggiuntivo per l acquisto di farmaci innovativi e l ultimo 10% servirà come fondo garanzia per fronteggiare eventuali ulteriori esigenze del settore. L Aifa monitorerà mensilmente il trend della spesa rispetto al tetto definendo l entità del ripiano a carico delle singole imprese: in caso di mancata corresponsione delle quote dovute scatteranno corrispondenti tagli ai listini con una maggiorazione del 20% rispetto alla quota da recuperare. Commi 9-11-bis L Aifa segnala alla Salute l ingresso sul mercato di farmaci innovativi che potrebbero determinare squilibri di bilancio per il Ssn. Al tavolo di monitoraggio è affidato il compito di verificare annualmente l attivazione da parte delle Regioni dei registri dei farmaci sottoposti a registro e delle procedure per il rimborso dalle imprese. La nuova disciplina in materia di spesa farmaceutica sostituisce quella prevista dal Dl 98/2011 (L. 111/2011). Il medico che curi un paziente, per la prima volta, per una patologia cronica, ovvero per un nuovo episodio di patologia non cronica, per il cui trattamento sono disponibili più medicinali equivalenti, è tenuto a indicare nella ricetta del Ssn il solo principio attivo contenuto nel farmaco. In alternativa può indicare il nome della specialità prescelta e apporre la clausola di non sostituibilità corredata di una sintetica motivazione: in tal caso l indicazione sarà vincolante per il farmacista. Comma 12 Dal 2013 in poi le misure previste dai successivi commi 13 e 14 sono applicate salvo la stipula entro il 15 novembre 2012 del Patto per la salute in cui possono esserci rimodulazioni a saldi finanziari invariati: con il Patto si monitora l attuazione delle misure per accelerare il pagamento dei crediti degli enti del Ssn. Commi Il valore di contratti e appalti in essere per la fornitura di beni e servizi (farmaci esclusi) è ridotto del 5% per tutta la durata dei contratti: per i dispositivi medici la regola vale fino al 31 dicembre Se il prezzo unitario pagato dalle aziende supera di oltre il 20% quello fissato dall Autorità di controllo sui contratti, le stesse aziende potranno chiedere la rinegoziazione e in caso di mancato accordo entro 30 giorni potranno recedere dal contratto senza oneri o sanzioni. Dal primo gennaio 2013 l Agenzia per i servizi sanitari regionali (Agenas) provvede all individuazione dei dispositivi medici su criteri di qualità, sicurezza ed efficacia secondo parametri fissati con decreto interministeriale Salute-Economia. Entro il 31 ottobre - previa intesa con la Stato-Regioni e tenendo conto della mobilità interregionale e della riorganizzazione delle cure primarie H24 nel territorio secondo standard europei - si fissano gli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi dell assistenza ospedaliera. Sugli standard individuati si adottano entro il 31 dicembre 2012 provvedimenti di riduzione dei posti letto accreditati ed effettivamente a carico del Ssr da fissare a un massimo di 3,7 (da 4) ogni mille abitanti, compreso lo 0,7 per riabilitazione e degenza post-acuzie, adeguando di conseguenza gli organici e assumendo come riferimento un tasso di ospedalizzazione pari a 160 per mille abitanti con un 25% di ricoveri diurni: nel frattempo saranno sospesi conferimento e rinnovo di incarichi. Nell ambito del processo sarà anche verificata la funzionalità dei piccoli ospedali con il passaggio dal

7 DAL GOVERNO 7 Tutte le date e le scadenze dell articolo 15 sulla Sanità Regioni, nonché tenendo conto della mobilità interregionale - gli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi dell assistenza ospedaliera. Sugli standard garantiti così fissati saranno poi adottati - entro il 31 dicembre i provvedimenti di riduzione dei posti letto accreditati ed effettivamente a carico del Ssr da fissare a un livello non superiore al 3,7 ogni mille abitanti (di cui 0,7 per riabilitazione e lungodegenza) con un tasso di ospedalizzazione di 160 per mille abitanti di cui il 25% in ricovero diurno. In campo anche la rinegoziazione dei contratti in essere per la fornitura di beni e servizi che risultassero disallineati rispetto ai prezzi unitari individuati nelle analisi delle Centrali regionali per gli acquisti: per differenze di prezzo significative si intendono quelle superiori del 20% rispetto al prezzo di riferimento. Infine si chiarisce che le nuove tariffe massime per la remunerazione delle strutture private accreditate valgono dal momento dell approvazione del relativo decreto della Salute fino a tutto il 2014 e si specifica che tutti gli enti del Ssn potranno accedere alle anticipazioni di cassa relativamente alle procedure per la certificazione e la compensazione dei crediti valide per la Pa. Paolo Del Bufalo Sara Todaro Intervento Data d applicazione o scadenza Sconto farmacie Dall entrata in vigore della legge sale al 2,25 per cento Sconto farmaceutiche Sarà del 4,1% fino al 31 dicembre 2012 Nuovo metodo di remunerazione Sarà definito con Dm Salute-Economia entro novembre 2012 della filiera farmaceutica Sarà in vigore dal 1 gennaio 2013 Riduzione del tetto della farmaceutica Dal 2013 sarà dell 11,35 per cento territoriale Aumento del tetto della farmaceutica Dal 2013 sarà del 3,5 per cento ospedaliera Revisione del payback per l extratetto Dal 2013 sarà del 50% a carico delle aziende e del 50% delle dell ospedaliera Regioni extratetto e coi conti in bilico Razionalizzazione spesa per beni Le misure si applicano dal 2013 in poi salvo stipula del Patto per la e servizi salute entro il 15 novembre 2012 Importi contratti di appalto e fornitura Dall entrata in vigore della legge si riducono del 5% fino al 31 beni e servizi dicembre 2012 Proposta di rinegoziazione dei prezzi A decorrere dal 1 gennaio 2013 entro 30 giorni dalla presentazione della proposta in caso di prezzi superiori al 20% a quelli di riferimento se c è diniego dei fornitori le Asl possono recedere dal contratto Standard qualitativi, quantitativi, Fissati entro il 31 ottobre 2012 con regolamento approvato in strutturali e tecnologici Stato-Regioni per l assistenza ospedaliera Riduzione standard posti letto Entro il 31 dicembre 2012 a 3,7 per mille abitanti Tetto di spesa per dispositivi medici Al 4,9% dal 2013 e al 4,8% dal 2014 Contratti con privati accreditati Riduzione dello 0,5% sul 2011 nel 2012, dell 1% nel 2013 e del 2% nel 2014 Tariffe massime per le strutture Determinate da Salute ed Economia: valgono dall entrata in vigore del Dm fino al 31 dicembre 2014 di ricovero e ambulatoriali accreditate Aggiornamento tariffe Cadenza triennale massime accreditati Piani di rientro Dal 2013 possono essere prorogati se la valutazione finale non è positiva Spesa per il personale pari La norma si applica anche nel 2013, 2014 e 2015 a quella 2004 meno l 1,4% Verifica spesa personale La Regione è adempiente solo per il 2013 e il 2014 se ha comunque conseguito l equilibrio di spesa Determinazione Fsn ridotto Entro il 30 settembre 2012 per il 2012; entro il 30 novembre 2012 per il 2013 e anni seguenti. Senza intesa si procede d ufficio Quota premiale per volume di acquisti Dal 2013 è annualmente pari allo 0,25% delle risorse ordinarie adatto a garantire il pareggio di bilancio (federalismo fiscale) Anticipazioni sul Fsn Dal 2013 è del 97% e del 98% per le Regioni adempienti nell ultimo triennio (legge 191/2009) Determinazione costi e fabbisogni standard Il Governo acquisisce e pubblica i dati entro il 31 ottobre 2012 e ridefinisce la parte relativa al settore sanitario entro il 31 dicembre 2012 ricovero ordinario al day hospital, all ambulatorio e all assistenza residenziale e domiciliare e sarà favorita la sperimentazione di nuovi modelli di assistenza capaci di garantire risparmi anche attraverso specifiche sinergie pubblico-privato. Per le categorie presenti nella piattaforma Consip, le Regioni utilizzano gli strumenti informatici o le centrali di committenza regionali di riferimento: i contratti che vìolano la previsione sono nulli, costituiscono illecito disciplinare e sono causa di responsabilità amministrativa. La verifica dei bandi di gara e dei contratti di global service e facility management per chiarire l esatto ammontare delle singole prestazioni - da dimostrare al tavolo di monitoraggio - costituirà adempimento per l accesso al finanziamento integrativo del Ssn. Il tetto di spesa nazionale e regionale per l acquisto di dispostivi medici è fissato al 4,9% per il 2013 e al 4,8% dal Nell ambito del rapporto tra Ssn privati accreditati non può essere previsto un corrispettivo per la remunerazione delle funzioni (pronto soccorso, programmi di prevenzione, sperimentazione ecc.) superiore al 30% della remunerazione complessiva. A tutti gli accordi contrattuali con i privati (specialistica ambulatoriale e ospedaliera) si applica una riduzione dell importo e dei volumi di acquisto in quota fissa determinata dalla Regione, tale da ridurre la spesa rispetto al 2011 dello 0,5% nel 2012, dell 1% nel 2013 e del 2% nel Commi Entro il 15 settembre 2012 un decreto Salute-Economia determinerà le tariffe massime che le Regioni possono applicare agli accreditati fino al 31 dicembre 2014: le tariffe così individuate saranno usate come riferimento per la valutazione della congruità delle risorse a carico del Ssn e come princìpi di coordinamento della finanza pubblica. Gli importi eventualmente superiori alla tariffa sono a carico delle Regioni con conti di settore in equilibrio, mentre per le Regioni sotto piano di rientro le tariffe massime rappresenteranno un limite invalicabile. Le tariffe saranno aggiornate con cadenza triennale dall entrata in vigore del decreto. Commi Le Regioni con piano di rientro che non superano la verifica annuale e finale, potranno chiedere il prolungamento del piano per altri tre anni. Anche per il 2013, 2014 e 2015 come dal 2010 al 2012 (legge 191/2009) la spesa per il personale non potrà superare quella 2004 ridotta dell 1,4%. Solo per il 2013 e il 2014 sarà considerata adempiente al tavolo di monitoraggio anche la Regione che ha comunque conseguito l equilibrio economico. Per le Regioni in piano di rientro restano fermi gli obiettivi indicati nei piani stessi in materia di personale. Commi Come conseguenza di tutte le previsioni il Fondo sanitario è ridotto di 900 milioni per il 2012, di milioni per il 2013, di 2 miliardi per il 2014 e di 2,1 miliardi dal Le modalità di applicazione del taglio sul riparto del Fsn dovranno essere approvate in Stato-Regioni per il 2012 entro il 30 settembre e per gli anni successivi entro il 30 novembre di quest anno. In caso di mancata intesa si procede d ufficio. La quota premiale prevista dal Dlgs 149/2011 (premi e sanzioni del federalismo fiscale) è fissata allo 0,25% l anno delle risorse. Previste poi anche per il 2013 le anticipazioni di cassa scritte nella legge 191/2009 (Finanziaria 2010) fino al 97%, salvo conguagli in caso di non adempienza ai vincoli di spesa a cui sono legati i maggiori finanziamenti erogati ogni anno. Comma 25 Le disposizioni della legge 11/2011 riguardanti la limitazione della crescita dei trattamenti economici anche accessori del personale delle pubbliche amministrazioni si applicano, quando compatibili, anche al personale convenzionato del Ssn. Tutti gli enti del Ssn potranno accedere alle anticipazioni di cassa relativamente alle procedure per la certificazione e la compensazione dei crediti valide per la Pa. Comma 25-bis e ter Per consentire la verifica dell attuazione delle nuove norme la Salute provvede alla integrazione e interconnessione di tutti i sistemi informativi del Ssn e di tutti i flussi informativi su base individuale garantendone la consultazione in forma anonima: affidata all Agenas la valutazione sugli esiti delle prestazioni fornite dal Ssn. Il Governo acquisisce e pubblica i relativi dati entro il 31 ottobre e ridefinisce entro il 31 dicembre i tempi per l attuazione del federalismo fiscale in tema di costi e fabbisogni standard nel settore sanitario.

8 8 FOCUS L indebitamento totale degli enti del Ssn (Asl, aziende ospedaliere, ospedaliero-universitarie, Irccs) era nel 2010 di oltre 53 miliardi, quasi tutti verso i fornitori: 35,56 miliardi. E nel 2011 i debiti verso i fornitori aumentano per tutte le Regioni (che hanno trasmesso i dati) tranne che in Liguria. A tracciare il quadro generale dell indebitamento degli enti e delle aziende del Ssn è la Corte dei conti nella sua Relazione al Parlamento sulla gestione finanziaria delle Regioni , pubblicata nel mese di agosto. Secondo la relazione, l indebitamento complessivo netto degli enti sanitari delle Regioni a statuto ordinario, dopo un costante aumento negli anni precedenti il 2007 si riduce nel 2008 del l3,3% e del 22% nelle Regioni e Province a statuto speciale. A livello nazionale si registra un decremento complessivo del l4,3%. Ma nel 2009 si rileva invece un incremento complessivo del 6,79%. L andamento è più marcato nelle Regioni a statuto speciale, con un aumento dei debiti dell 11,94%. Nel 2010 rallenta il ritmo di crescita (+4% circa rispetto al 2009). L incremento è dovuto alle Regioni a statuto ordinario, mentre le Regioni a statuto speciale restano sostanzialmente stabili, con una lieve flessione (-0,8%). Nel 2011 i dati incompleti forniti CORTE DEI CONTI/ La fotografia nella Relazione al Parlamento sulla finanza regionale Cresce il debito verso i fornitori A quota 35,5 miliardi nel I primi dati 2011 mostrano picchi anche del +23% La composizione del debito degli enti Ssn dal 2007 al 2010 (migliaia di euro) Regioni S.o Incid. % su tot. naz Incid. % su tot. naz Incid. % su tot. naz Incid. % su tot. naz. Totale mutui , , , ,05 Totale debiti fornitori , , , ,06 Altri debiti al netto debiti v/az. san. extraregionali , , , ,12 Indebitamento tot. Reg. S.o. al netto debiti , , , ,23 v/az. san. extraregionali Regioni S.s Incid. % su tot. naz Incid. % su tot. naz Incid. % su tot. naz Incid. % su tot. naz. Totale mutui , , , ,01 Totale debiti fornitori , , , ,11 Altri debiti al netto debiti v/az. sanitarie , , , ,65 extraregionali Indebitamento totale Reg. S.s. /Prov. autonome al netto debiti v/aziende , , , ,77 sanitarie extraregionali Totale naz.le al netto dei debiti v/aziende sanitarie , , , ,00 extra regionali Fonte: Uffici ed Enti delle Regioni/Province autonome dalle Regioni non permettono una valutazione complessiva, ma guardando le singole Regioni, registrano riduzione del debito complessivo al netto delle partite verso aziende sanitari extra regionali solo la Liguria (-l4,6%), la Lombardia (-5,l%) e, di poco, la Valle d Aosta (-0,8%). Incrementi percentuali più evidenti invece in Friuli Venezia Giulia (+42,l%) e nelle due Province autonome: +29,5% per Bolzano e +35,8 per Trento. Seguono le altre Regioni con incrementi tra il 4,3% dell Umbria e il l5,5% della Puglia. L indebitamento totale degli enti del Ssn era nel 2010 per l 89% a carico delle Regioni a statuto ordinario che diventa però il 91% circa prendendo in considerazione solo il debito verso i fornitori. Nel 2011, tra le Regioni che hanno trasmesso i dati alla Corte dei conti, la quota maggiore di indebitamento verso i fornitori è rappresentata dai 2,9 miliardi dell Emilia Romagna, seguita con 2,89 miliardi dal Veneto. Queste Regioni in realtà nel 2010 erano a metà classifica per l indebitamento e sul podio c era il Lazio con oltre 7,5 miliardi, seguito dalla Campania che superava i 6,5 miliardi: in tutto quindi solo queste due Regioni assorbivano circa il 44% del debito complessivo verso i fornitori. Ma entrambe queste Regioni (con Abruzzo, Calabria e tra quelle a statuto speciale Sicilia) non hanno trasmesso i dati A peggiorare di più percentualmente nel sempre tra chi ha trasmesso i dati - sono le Marche che fanno registrare un incremento del 22,27% del debito, seguite dalla Puglia con un aumento del 20,51%. L incremento minore è quello della Lombardia (0,24%) e, tra le Regioni a statuto speciale, del Friuli (1,9%) e l unica Regione tra quelle rilevate che registra un decremento è la Liguria in cui il debito verso i fornitori si riduce del 9 per cento. I debiti verso Stato, Comuni e altri enti pubblici, tesorerie o altri istituti di credito, dipendenti, istituti di previdenza, di sicurezza sociale e debiti tributari («altre tipologie di debito» è la voce che li classifica) ammontavano invece nel 2010 a 15,7 miliardi, di cui 13,3 IL PESO DELLA SPESA Il 74,5% dei bilanci locali va al Ssn Frena l incidenza sul totale dei costi Scendono nel 2011 sia la spesa sanitaria che il disavanzo (v. Il Sole-24 Ore Sanità n. 23 e n. 26/2012), ma i costi del Ssn restano in pole position tra le spese regionali e lo scorso anno hanno assorbito il 74,53% della spesa corrente contro il 74,01% del 2010 e il 72,35% del Degli impegni per spesa corrente 2011 (110,62 miliardi) 92,90 sono delle Regioni a statuto ordinario e 17,72 delle Regioni a statuto speciale e Province autonome. Il peso della spesa sanitaria su quella corrente complessiva è pari al 74,5 per cento, contro il 74 per cento del 2010 e il 72,4 del Differente è la situazione tra le Regioni a statuto ordinario, nelle quali l incidenza è dell 81,4 per cento, e le Regioni a statuto speciale, che evidenziano un incidenza del 51,8 per cento. L incremento totale degli impegni di spesa corrente sanitaria, rispetto al 2010 è di circa lo 0,8%, con una variazione più decisa nelle Regioni a statuto speciale del 2,7% e di appena lo 0,4% tra quelle a statuto ordinario. La dinamica della crescita nel 2011 quindi, «flette significativamente» rispetto all incremento del 4,6% registrato nel 2010 sul L osservazione dell andamento della spesa nel triennio mostra una crescita percentuale del 5,4% con una variazione media del 2,7%. Secondo l analisi della Corte nel 2011 si va dal massimo di incidenza della spesa sanitaria su quella corrente registrato in Veneto (88,71%) al minimo, tra le Regioni a statuto ordinario, del 71,64% in Campania. Ma tra le Regioni a statuto speciale non si supera l incidenza del 61,47% in Sicilia e si scende fino al 31,03% di Bolzano. Secondo l analisi della Corte l incidenza sulla spesa corrente totale è analoga «a quella riscontrata con riferimento agli impegni assunti, mentre la dinamica di crescita risulta più contenuta con un incremento dell 1,50 per cento nel 2011 sul 2009 e una variazione media nel triennio dello 0,75%, mentre nel 2010 si era registrata una riduzione dell 1,87%». Osservando la gestione di cassa della spesa corrente sanitaria nel periodo , in valori assoluti si registra nel 2011 un aumento di circa 3,6 miliardi rispetto al 2010, anno in cui, invece, si era rilevata una riduzione della spesa di circa 2 miliardi rispetto al Esaminando la variazione dei costi nel biennio 2010/2011, tutte le Regioni in Piano di rientro ne riducono la dinamica, a eccezione di Sicilia e Molise che registrano un lieve incremento. La riduzione dei costi è superiore al 2% in Campania (-2,20), Puglia (-3,19) e Calabria (-2,05), all 1% in Piemonte (-1,38) Lazio (-1,25) e Abruzzo (- 1,01), mentre la Liguria registra un decremento dello 0,45 per cento. Variazioni percentuali e assolute Regioni Risultato di esercizio (mln ) Variaz. % 2011/2010 Var. ass.ta 2011/ Mln di euro Lazio ,93-802,40 21,71 222,53 Sardegna -153,31-180,89-17,99-27,58 Campania -478,64-173,18 63,82 305,45 Liguria -89,74-133,26-48,51-43,53 Calabria -67,85-114,79-69,18-46,94 Puglia -323,46-112,49 65,22 210,97 Molise -57,54-35,07 39,06 22,47 Basilicata -28,61-34,62-21,02-6,01 Sicilia -31,32-23,81 23,98 7,51 V. d Aosta -4,53 0,99 121,82 5,51 Pa Trento -12,47 2,28 118,27 14,74 Pa Bolzano 7,69 5,05-34,42-2,65 Marche -3,12 7,68 346,06 10,81 Friuli 13,03 11,41-12,41-1,62 Lombardia 20,22 18,22-9,88-2,00 Piemonte 1,79 18,78 950,77 16,99 Umbria 8,03 19,66 144,92 11,64 Toscana -16,97 22,98 235,37 39,95 Abruzzo -5,48 39,14 814,67 44,62 Veneto 12,86 48,64 278,20 35,78 Emilia R. 28,32 63,71 124,92 35,38 Totale , ,97 38,71 854,05 Solo perdite , ,50 29,92 687,45 Solo utili 91,94 258,54 181,19 166,59 Fonte: min. Salute: Nsis, dati di consuntivo 2010 e IV trim (dati prov.) Classificazione economica Gli aumenti per voci di spesa (milioni di euro) 2007 Valori nominali Incidenza della spesa sanitaria su quella corrente Regioni Spesa sanitaria corrente/tot. spesa corrente Piemonte*(1) 78,97 79,30 83,16 Lombardia 81,60 80,74 79,97 Veneto 85,30 86,05 88,71 Liguria 80,96 80,82 83,38 Emilia R. 81,50 81,43 86,34 Toscana 81,74 78,80 82,96 Marche 79,70 80,65 80,75 Umbria 78,25 79,45 80,02 Lazio* 75,64 83,23 81,71 Abruzzo* 80,70 80,69 81,21 Molise* 74,96 78,18 79,46 Campania* 73,45 74,08 71,64 Puglia* 79,73 84,08 84,92 Basilicata(1) 78,01 75,77 77,07 Calabria* 76,50 77,97 77,54 Totale Rso 79,46 80,76 81,35 V. d Aosta 24,73 24,78 26,57 Trentino A.A. 0,00 0,00 0,00 Pa Bolzano 35,77 35,28 31,03 Pa Trento 37,92 37,29 39,11 Friuli V.G. 47,87 45,97 48,57 Sardegna 48,96 54,33 53,82 Sicilia* 56,48 60,64 61,47 Totale Rss 48,90 51,11 51,79 Tot. gen.le (1) 72,35 74,01 74,53 * Regioni sottoposte a Piani di Rientro. (1) Titolo I della spesa + spesa corrente san. formalmente registrata nelle contabilità speciali Valori rivalutati al 2011 (coeff. Istat 1,085) 2011 Var. % Val. nominali Var. % Val. rivalutati Personale ,86-1,51 Beni e servizi ,63 2,88 Costi straordinari, stimati ,78-56,48 Medicina generale convenzionata ,27 1,63 Farmaceutica convenzionata ,97-20,71 Specialistica convenzionata e accreditata ,84 15,06 Riabilitativa accreditata ,08-18,97 Integrativa e protesica convenzionata e accreditata ,37 6,33 Altra assistenza convenzionata e accreditata ,02 23,52 Ospedaliera accreditata ,12-5,88 Totale ,62-1,73 Fonte: min. della Salute: Nsis, dati di consuntivo per tutti gli anni a eccezione dell ultimo anno. Per il 2011: dati estratti dal Nsis, IV trim. al 6 aprile 2012

9 FOCUS 9 Rso Altre tipologie di debito (in milioni) Asl + aziende ospedaliere + aziende ospedaliere universitarie + Irccs (milioni) Var. % 2009 Var. % 2010 Var. % 2011 Var. % Piemonte* 2.169, ,5-3, ,8-1, ,8 1, ,8-3,35 Lombardia 2.134, ,5-27, ,4 6, ,9 7, ,6-12,73 Veneto 1.055, ,1 1, ,1 9, ,5 7, ,5-6,47 Liguria 352,1 355,5 0,97 374,9 5,47 411,4 9,73 323,1-21,47 Emilia R. 883, ,9 15, ,8 6, ,7 13, ,7 4,15 Toscana 771,2 675,5-12,40 994,5 47,22 946,8-4,80 985,7 4,11 Umbria 80,37 77,57-3,49 81,78 5,44 95,93 17,30 93,2-2,87 Marche 209,0 234,8 12,35 213,7-8,98 213,8 0,02 206,7-3,33 Lazio* 2.693, , ,7-5, ,3 4,26 n.d. - Abruzzo* 818,7 661,8-19,17 196,5-70,30 148,5-24,46 n.d. - Molise* 107,0 99,5-7,06 52,3-47,38 66,1 26,24 66,7 0,97 Campania* 2.590, ,1-40, ,9 23, ,7-30,84 n.d. Puglia* 754,9 764,5 1,27 837,9 9,59 914,3 9,12 975,1 6,65 Basilicata 54,0 72,1 33,53 53,1-26,40 56,7 6,85 50,9-10,23 Calabria* 1.047,9 707,2-32,51 834,5 18,00 889,5 6,58 n.d. - Totale Rso , ,6-18, ,2 3, ,8-0, Rss/Pa Var. % 2009 Var. % 2010 Var. % 2011 Var. % V. d Aosta 27,5 35,9 30,52 29,2-18,68 34,8 18,97 32,2-7,32 Bolzano 103,2 104,6 1,30 131,2 25,40 94,9-27,7 145,7 53,59 Trento ,94 76,59-0,45 126,35 64,96 Friuli V.G. 283,4 110,5-61,00 116,0 5,00 118,7 2,33 266,2 124,13 Sicilia* 2.645, ,7-19, ,0 2, ,9-13,27 n.d. - Sardegna 231,0 162,8-29,52 204,9 25,84 251,9 22,97 306,5 21,65 Totale 3.291, ,6-23, ,3 7, ,9-9, Rss/Pa Totale , ,2-19, ,5 4, ,7-1, nazionale (*) Regioni sottoposte a Piani di rientro Fonte: Uffici ed Enti delle Regioni/Province autonome Rso Debito v/s fornitori Asl + aziende ospedaliere + aziende ospedaliere universitarie + Irccs (milioni) Var. % 2009 Var. % 2010 Var. % 2011 Var. % Piemonte* 1.686, ,4 16, ,4 3, ,5 16, ,1 11,40 Lombardia 2.545, ,9-3, ,7-12, ,2 16, ,4 0,24 Veneto 2.247, ,4-7, ,3 13, ,2 6, ,7 15,35 Liguria 698,8 583,8-16,46 609,9 4,47 646,1 5,93 587,9-9,00 Emilia R , ,3-12, ,7 3, ,6 4, ,8 5,79 Toscana , ,4 9, ,8 26, ,2 12, ,6 6,28 Umbria 233,6 205,8-11,90 237,5 15,36 241,7 1,80 258,2 6,81 Marche 576,2 431,1-25,19 403,4-6,40 399,3-1,02 488,3 22,27 Lazio* , ,4-36, ,7-3, ,9 11,47 n.d. - Abruzzo* 1.252, ,7-15,46 833,8-21,24 870,4 4,39 n.d. - Molise* 261,1 248,9-4,62 326,7 31,25 363,6 11,26 387,5 6,59 Campania* 4.727, ,9 12, ,4 14, ,5 8,84 n.d. - Puglia* 1.438, ,4 27, ,4 4, ,9-13, ,9 20,51 Basilicata 157,2 163,9 4,27 144,7-11,75 150,3 3,89 172,2 14,54 Calabria* 958,8 924,0-3, ,2 60, ,2 20,01 n.d. - Tot. Rso , ,6-11, ,6 5, ,7 9, Rss/Pa Var. % 2009 Var. % 2010 Var. % 2011 Var. % V. d Aosta 18,1 20,8 14,77 27,3 31,27 25,0-8,13 26,8 7,25 Bolzano 86,8 93,7 7,96 94,9 1,35 95,3 0,32 99,9 4,92 Trento 100,8 94,5-6,02 90,8-3,96 83,3-8,2 90,8 9,03 Friuli V.G. 229,1 226,1-1,32 228,3 0,99 234,3 2,62 238,8 1,9 Sicilia* 2.244, ,5-28, ,3 13, ,4 15,81 n.d. Sardegna 601,8 541,9-9,94 751,8 38,71 691,9-7,96 771,1 11,44 Totale Rss/Pa 3.280, ,6-21, ,4 16, ,3 7, Totale nazionale , ,2-12, ,0 6, ,0 8, (*) Regioni sottoposte a Piani di rientro Fonte: Uffici ed Enti delle Regioni/Province autonome nelle Regioni a statuto ordinario, ma in questo caso nel 2011 la relazione della Corte rileva un inversione di tendenza rispetto all andamento dei debiti verso i fornitori a livello di singole Regioni che hanno trasmesso il dato. Liguria (-2l,47%), Basilicata (-l0%), Lombardia (-l3%), Veneto (-6%), Marche (-3%) e Umbria (-2,9%) riducono il debito, mentre tra le Regioni a statuto speciale e le Province autonome cala solo la Valle d Aosta (-7,32%), mentre crescono le passività per il Friuli Venezia Giulia (l24%) e per Trento (65%) e Bolzano (53,6 per cento). In questo caso nel 2010 la Regione ad avere in valori assoluti il debito più alto per questa voce era il Piemonte con oltre 2 miliardi, seguito dal Lazio (1,9 miliardi) e dalla Lombardia (1,8 miliardi circa). Il fenomeno del debito verso i fornitori è «imponente» secondo la relazione della Corte, sia per il peso sul totale dei debiti, sia per i suoi valori assoluti. E la Corte definisce «preoccupante» soprattutto il ritardo nei pagamenti per beni e servizi «che, in alcune Regioni, assume cifre elevate, con rischio di formazione di ulteriore debito per mora automatica e contenzioso aperto con le imprese creditrici». P.D.B.

10 10 DIBATTITI DI DONATELLA LIPPI * «Q Mostra in Germania su Anna Maria Luisa de Medici scomparsa per un tumore al seno Morte di un elettrice palatina La nobildonna vincolò il ricco patrimonio di famiglia alla città di Firenze Anno di ricognizione Responsabili Individui e/o esumazione 1559 Lorenzo il Magnifico, Giuliano 1791 Ferdinando III di Lorena Traslazione di tutti i depositi della Sacrestia Vecchia e della Sacrestia Nuova 1857 Luigi Passerini Rilli Tutti i depositi che nel 1791 Ferdinando III aveva fatto traslare dalla Sacrestia Vecchia e dalla Sacrestia Nuova in uno spazio provvisorio della cosiddetta cripta 1875 Direttore delle Regie Gallerie Fiorentine Lorenzo Duca d Urbino, Alessandro Duca di Firenze 1895 Ministero della Pubblica Istruzione Lorenzo il Magnifico, Giuliano Giuseppe Genna e Gaetano Pieraccini Cosimo il Vecchio, Giovanni di Bicci, Piccarda e Incognito, Piero il Gottoso, Giovanni, Lorenzo il Magnifico, Giuliano, Lorenzo Duca d Urbino, Alessandro Duca di Firenze, Giuliano Duca di Nemours, Giovanni dalle Bande Nere e Maria Salviati, Cosimo I, Eleonora, Giovanni e Garzia, Francesco I, Giovanna, Anna, Filippino, Ferdinando I, Cristina, Carlo, Francesco, Resti umani e orci tolti dai pozzetti della Sacrestia Vecchia Progetto Medici Progetto Elettrice Palatina Soprintendenza Polo Museale F.no, Soprintendenza Beni Acrhitettonici, Opera Medicea Laurenziana, Parrocchia San Lorenzo, Opificio Pietre Dure, Facoltà di Medicina e Chirurgia-Unifi, Facoltà di Medicina e Chirurgia-Unipi Soprintendenza Archeologica, Soprintendenza Polo Museale F.no, Soprintendenza Beni Acrhitettonici, Opificio Pietre Dure, Facoltà di Medicina e Chirurgia-Unifi, Ces-Rem Museen Mannheim uando l anima sarà separata dal corpo voglio che, solamente dalle mie donne, mi sia lavato il volto e le mani e nel restante intendo che il mio cadavere non sia scoperto né aperto. E, perché l esecuzione del funerale e accompagnamento del cadavere non può patire delazioni, perciò ordino e voglio immediatamente dopo la mia morte resti adempito nel modo e forma da me prescritta nel suddetto mio testamento et ad arbitrio dei miei esecutori che debbino subito interporlo, affinché tutto resti con la maggior prontezza effettuato». Queste, le ultime volontà di Anna-Maria-Luisa de Medici ( ), Elettrice Palatina, ultima della dinastia. Il suo corpo riposa nella cripta delle Cappelle Medicee, all interno del Complesso Laurenziano, in quella Firenze che la dinastia medicea ha reso grande e alla quale lei ha garantito questa grandezza. Il 31 ottobre 1737, infatti, Anna Maria Luisa stipulava col nuovo granduca Francesco Stefano di Lorena il Patto di famiglia, uno degli atti fondanti della storia di Firenze, determinanti per il suo destino: «La Serenissima Elettrice cede, dà, e trasferisce al presente a Sua Altezza Reale per lui, e i suoi successori Gran Duchi, tutti i Mobili, Effetti e Rarità della successione del Serenissimo Gran Duca suo Fratello, come Gallerie, Quadri, Statue, Biblioteche, Gioie, ed altre cose preziose (...) che Sua Altezza Reale si impegna di conservare, a condizione espressa che di quello è per ornamento dello Stato, e per utilità del Pubblico, e per attirare CANCELLATO DAL DECRETO BALDUZZI la curiosità dei Forestieri, non ne sarà nulla trasportato, o levato fuori della Capitale, e dello Stato del Gran Ducato». Con questa Convenzione, le collezioni d arte medicee non venivano donate alla città di Firenze, o allo Stato toscano, ma ne veniva imposta l inamovibilità, come condizione per il passag- Non autosufficienza, il programma mancato Le riesumazioni dei Medici Cosimo I, Eleonora, Giovanni e Garzia, Francesco I, Giovanna, Anna, Filippino, Ferdinando I, Cristina, Carlo, Francesco, Gian Gastone e 8 bambini senza nome Elettrice Palatina Bibliografia essenziale sulla storia delle riesumazioni medicee. M. Ferri-D. Lippi, I Medici. La dinastia dei misteri, Firenze, Giunti, D. Lippi, Illacrimate sepolture. Curiosità e ricerca scientifica nella storia delle riesumazioni dei Medici, Firenze, University Press, 2006 DI ANNA BANCHERO * E MARCO TRABUCCHI ** Tutta la stampa ha giustamente tenuto in primo piano il «decreto Balduzzi» che rivede alcuni aspetti dell assistenza sanitaria: cure primarie, patologie rare, misure per contrastare il gioco patologico, nuovi criteri sulla dirigenza sanitaria e governo clinico, disposizioni sui farmaci, nonché norme per promuovere corretti stili di vita. In una delle prime stesure il decreto conteneva - per una scelta precisa e convinta del ministro - anche un articolo che disciplinava un futuro Programma nazionale sulla non autosufficienza (Na); è su questo articolo che intendiamo sottolineare la grave miopia di chi ne ha richiesto la cancellazione. Probabilmente chi non ne ha compreso il contenuto conosce molto poco il tema della non autosufficienza, perché preoccuparsi che l articolo avrebbe portato grosse innovazioni e soprattutto aumento della spesa, significa non avere dimestichezza con ciò che è riordino delle attività e riqualificazione della spesa. L articolo sulla Na premetteva che sarebbe stato all origine di un intesa in Conferenza unificata, tra Stato, Regioni e Comuni, soggetti istituzionali competenti per la materia sanitaria, sociosanitaria e sociale. Qualcuno ha eccepito che l articolo doveva essere soppresso, perché non rispettava il titolo V della Costituzione; ma, forse, non ha letto con attenzione questo comma, perché un intesa è comunque frutto di leale collaborazione tra livelli istituzionali, secondo una corretta interpretazione della Costituzione. Ancora sulla correttezza dei contenuti, si individuavano come destinatari coloro che la legge 18/1980 (Indennità di accompagnamento agli invalidi civili totalmente inabili) definisce come totalmente invalidi e/o non deambulanti, integrando, per il loro accertamento, le Commissioni per l invalidità civile con gli specialisti già inseriti nelle Unità di valutazione multidimensionale, ai fini di valutare, insieme alla invalidità, anche la non autosufficienza (e questo, più che un incremento di spesa, rappresenta una razionalizzazione e semplificazione di atti). Inoltre, riprendendo quanto già diverse Regioni e Comuni praticano, si proponeva per i Na una presa in carico e un progetto personale e la formulazione di un profilo, cui corrispondeva un costo, per scegliere con appropriatezza il tipo di assistenza domiciliare o residenziale da erogare. Si proponeva inoltre di compiere nel corso del 2013 una valutazione della spesa sanitaria, sociosanitaria e sociale effettuata, per definire un fabbisogno nazionale e regionale per la Na, allo scopo di costruire un percorso virtuoso in un area a oggi poco ordinata e molto disomogenea tra le Regioni. Infine, si ponevano le basi per ridiscutere dal 2014 l indennità di accompagnamento, nata nel 1980 e superata dalla molteplicità di offerte per rispondere oggi ai bisogni degli invalidi totali. Quale conclusione trarre dalla cancellazione dell articolo? Compiendo un grave errore civile, prima ancora che tecnico-organizzativo, il problema della Na è considerato privato e chi ne è colpito deve trovare risposte personali e famigliari senza diritti riconosciuti. Con quanto disponibile, si fanno cadere le briciole, come nel dipinto sul Buon Governo di Lorenzetti, ma non si riordina, perché ordine è erroneamente considerato sinonimo di finanziamento. Mentre anche con disponibilità limitatissime, come le attuali, si potrebbero percorrere strade significative a favore dei fragili, usando lo strumento del governo razionale. Ma sembra che in questo momento la razionalità non abiti più tra i decisori... * Università di Genova Facoltà di Giurisprudenza, insegnamento di Programmazione sociosanitaria ** Associazione italiana di Psicogeriatria

11 DIBATTITI 11 Frammento del Patto siglato con il granduca di Lorena Anna Maria Luisa de Medici ( ) gio della loro proprietà al granduca Francesco Stefano di Lorena e ai suoi successori. L Elettrice, con una straordinaria lungimiranza, vincolava a Firenze quelle collezioni ricchissime, uniche ed irripetibili di opere d arte, arredi ed oggetti di ogni genere, manoscritti e volumi a stampa, attraverso le armi della diplomazia, con una volontà lucida e ferma, espressa in una perfetta sintesi normativa, che è ancora giuridicamente efficace. Seconda figlia di Cosimo III de Medici e di MargueriteLouise d Orléans, Anna Maria Luisa era nata nel 1667 e, il 19 luglio 1691, era entrata trionfalmente come nuova Elettrice a Düsseldorf, Haupt- und Residenzsadt del Palatinato, dove avrebbe vissuto felicemente sino al 1716, anno della morte del marito, Johann Wilhelm von Pfalz-Neuburg, Elettore Palatino. Anna Maria Luisa de Medici condivise con il marito gli anni più importanti della dinastia Pfalz-Neuburg, contribuendo alla formazione e all accrescimento delle collezioni, testimoniando costantemente quel mecenatismo e quel profondo amore per l arte, al quale era stata educata e formata. La relazione privilegiata che, grazie ad Anna Maria Luisa, si instaurò in quegli anni tra le due corti di Firenze e Düsseldorf, rivive oggi in un progetto di collaborazione scientifica, che unisce Firenze e il Palatinato. La Fondazione Ces Rem Mu- seen, una delle realtà culturali più eminenti tra i Länder tedeschi, che ha sede a Mannheim, seconda città del Land Baden-Württemberg, residenza storica dell Elettore del Palatinato, ha deciso di renderle omaggio con una mostra, dal titolo I Medici: uomini, potere, passioni, che verrà inaugurata il 18 febbraio 2013, in occasione del 270 anniversario della morte dell Elettrice. Per onorare la sua memoria, è stato inoltre costituito un Gruppo di lavoro, che vede impegnate, con i Rem Museen, tutte le Sovrintendenze, l Opificio delle Pietre Dure e la Facoltà di Medicina e Chirurgia di Firenze, allo scopo di verificare lo stato di conservazione della sua tomba e restaurare gli eventuali danni dell esondazione dell Arno del Anna Maria Luisa morì nel 1743 e, nel 1857, durante una delle tante ricognizioni dei sepolcri medicei, quando le sue spoglie vennero traslate nella situazione attuale, i testimoni tramandarono lo stato della sua sepoltura: «Il corpo è vestito di velluto di colore oscuro, forse violetto (...). Ha sul teschio la corona elettorale di metallo dorato tenuta ferma da un grande ago di argen- to (...) ha sul petto un Crocifisso d argento. Dappresso al capo, e sul petto posa una medaglia d oro (...)». Novanta anni dopo, durante altre ricerche, condotte nella Sacrestia Vecchia di San Lorenzo dall antropologo Giuseppe Genna e dal medico Gaetano Pieraccini, vennero reperiti degli orci, su due dei quali «integri, si leggevano le sigle (...) di Anna Maria Luisa, Elettrice Palatina. Si tratta di orci (...) che contennero i visceri tolti durante le operazioni conservative dei cadaveri dei principi». Le volontà di Anna Maria Luisa, di non essere sottoposta ad autopsia, erano state, quindi, violate: temendo che una diagnosi di sifilide avrebbe disonorato la memoria del marito, l Elettrice avrebbe voluto tacere ancora quell ulcera al seno che, per due anni, continuò a secernere «un acre mordace liquore, e qualche volta una minuta emorragia di sangue (...)». Anna Maria Luisa morì, molto verosimilmente, di un carcinoma mammario, «(...) di un brutto male, che aveva cominciato ad aprirsi in un lato del seno, che il Dott. Franchi giudicò insanabile e che ogni rimedio sarebbe stato piuttosto nocivo, e consigliò l Elettrice di non far altro, che di fare spesso nettare quella parte, e per conservare la vita, e le forze quanto avesse potuto di aumentare alquanto il suo moderatissimo cibo e di pigliare spesso del latte». Mentre «diminuivano le forze che il cibo e il latte non bastavano a ristorare e crescevano ugualmente gli incomodi che incominciarono a esserle più gravi e frequenti», due giorni prima della morte, anche i documenti della Miscellanea di Finanza abbandonano lo stile freddo della burocrazia e lasciano trapelare la commozione per la morte dell Elettrice e il turbamento per l estinzione della dinastia: «La Ser.ma s incammina per passi frettolosi per l eternità (...)». A distanza di 270 anni, l operazione congiunta tra Mannheim e Firenze rinnova, così, l antica deferenza per l Elettrice e, nell era della medicina predittiva, appunta idealmente sul vestito di velluto forse violetto, il nastro rosa della prevenzione. * Storia della medicina Università di Firenze

12 A PAG.14 BASILICATA. Varato dal Consiglio il Piano integrato della salute e dei servizi A PAG. 15 OSSERVATORIO ICT. Per la mobilehealth prevista una spesa in crescita nel 2012 A PAG. 17 MERCATI&NEWS. Il 12 settembre convocato il tavolo sull industria farmaceutica TOSCANA/ Dal 3 settembre ticket più salati per i redditi elevati: a regime 80 milioni di maggiori entrate Tre delibere per la spending review Riorganizzazione del Ssr - Tariffe rimodulate per i Dipartimenti di prevenzione Due le strade scelte dalla Toscana per far fronte a quello che il governatore Enrico Rossi ha definito senza mezzi termini lo tsunami che si profila per il 2013, rappresentato dal decreto governativo sulla revisione della spesa: una è quella della riorganizzazione, l altra quella della compartecipazione alla spesa sanitaria. I tagli operati dai governi Berlusconi-Tremonti e Monti si traducono per la Sanità toscana in 400 milioni di euro in meno all anno. «Questi tagli sono insostenibili - ha detto in più occasioni Rossi - ma non per questo dobbiamo stare con le mani in mano. Non vogliamo essere quelli che mandano i conti fuori controllo, ma non vogliamo neppure essere i liquidatori dello stato sociale in Toscana». Dunque, la scommessa è far fronte ai tagli senza ridurre la qualità dei servizi, anzi, innalzandola. Il processo è già avviato. Le parole chiave sono appropriatezza, riordino, riorganizzazione. «L obiettivo - chiarisce l assessore al diritto alla salute Luigi Marroni - è cambiare molto al nostro interno, per non cambiare di fatto i servizi offerti ai cittadini, e soprattutto non ridurne la qualità». I ticket. Dal 3 settembre, intanto, sono partiti, non senza polemiche, i nuovi ticket, che dovrebbero portare nelle casse regionali 53 milioni e, a regime, 80 l anno. «Nella rimodulazione dei ticket - sottolinea l assessore Marroni - ci siamo fatti guidare, come sempre nelle nostre scelte, dal principio dell equità. Abbiamo toccato solo i redditi più alti, sopra i euro, continuando a tutelare le fasce più deboli e chiedendo di più a chi ha di più. Equità e universalità devono restare punti fermi del nostro sistema sanitario». Dunque, continueranno a non pagare il ticket i cittadini con reddito inferiore a ,98 euro l anno. Per le altre fasce (si veda tabella), l aumento è stato di un euro per la farmaceutica (da 1 a 2 per la fascia , euro, da 2 a 3 per quella euro, da 3 a 4 per quella oltre i euro). Cuneo: fitwalking e diabete La struttura dipartimentale di Endocrinologia dell Asl Cuneo 1 ha promosso, in collaborazione con l associazione dei pazienti diabetici (Fand) e la Scuola del Cammino, un progetto per il periodo per l inserimento dell attività motoria e sportiva (fitwalking) in affiancamento alla terapia farmacologica. I ticket in vigore da settembre FASCIA DI REDDITO * TICKET Farmaceutica Fino a ,98 Nessun ticket Da ,99 a 70mila 2 a confezione Da 70mila a 100mila 3 a confezione anche per cronici e rari Oltre 100mila 4 a confezione anche per cronici e rari Tutti i redditi Max per anno solare: 400 Specialistica ambulatoriale ** Fino a ,98 Nessun ticket aggiuntivo Da ,99 a 70mila 10 a ricetta Da 70mila a 100mila 20 a ricetta Oltre 100mila 30 a ricetta Digitalizzazione (diagnostica per immagini Tc, Rm ecc.) Tutti i redditi non esenti 10 Procreazione assistita Ticket differenziato in base alla tariffa della prestazione (es. inseminazione intrauterina: Per tutti i redditi 100 a ricetta; monitoraggio ovulazione: 100 a ricetta ecc.) Categorie esenti Invalidi di guerra titolari di pensione vitalizia; invalidi per servizio; invalidi civili al 100% e grandi invalidi per lavoro; danneggiati da vaccinazione obbligatoria, trasfusioni, somministrazione di emoderivati (per la cura delle patologie previste dalla L. 210/1992); vittime del terrorismo e della criminalità organizzata e familiari; ciechi e sordomuti; ex deportati da campi di sterminio titolari di pensione vitalizia; infortunati sul lavoro per il periodo dell infortunio e per le patologie direttamente connesse, purché indicato sulla ricetta; disoccupati iscritti agli elenchi anagrafici dei Centri per l impiego e familiari a carico; lavoratori in mobilità e familiari a carico; lavoratori in cassa integrazione straordinaria e familiari a carico; lavoratori in cassa integrazione in deroga. (*) Per il 2012 vale doppio canale - reddito familiare e Isee; dall 1/1/2013 vale solo l Isee; (**) Il raddoppio del ticket vale solo per ricette superiori a 10 Da euro in su, è prevista la compartecipazione anche per i malati cronici e i pazienti affetti da malattie rare. Per il ticket sulla farmaceutica, è stabilita una compartecipazione massima annua (anno solare) di euro per ogni utente. Restano esenti tutte le categorie che lo erano già prima. Per la specialistica, niente ticket per la fascia sotto i ,98 euro. Per le altre, il ticket raddoppia: da 5 a 10, da 10 a 20, da 15 a 30 si veda tabella). La novità è il contributo fisso di 10 euro introdotto per la digitalizzazione delle procedure diagnostiche per immagini, cioè Rm, Tc, scintigrafie, Rx, ecografie. Il contributo è richiesto anche nei pronto soccorso, in tutti quei casi in cui la prestazione non venga seguita dal ricovero. Anche per questo Toscana: fondi per la ricerca Tre milioni dalla Regione Toscana per 20 progetti di ricerca clinico-assistenziale selezionati dal ministero della Salute nell ambito del Bando di ricerca finalizzata a giovani ricercatori Il cofinanziamento regionale è condizione essenziale perché i progetti ottengano anche il finanziamento ministeriale di 5 milioni. IN BREVE contributo sono previste categorie di esenzione: le stesse già individuate per la farmaceutica, alle quali si aggiungono i titolari di assegno sociale e loro familiari a carico, e i titolari di pensione minima. Ticket anche per la procreazione medicalmente assistita, differenziato in base alla tariffa della prestazione, e applicato a tutti gli utenti, indipendentemente dalla fascia di reddito: si va dai 100 euro a ricetta per l inseminazione intrauterina ai 500 per la fecondazione in vitro. Per il 2012 continuerà a valere il doppio canale: reddito fiscale familiare e Isee. Dal 1 gennaio 2013 è previsto esclusivamente lo strumento Isee. Riorganizzazione del Ssr. La Toscana è da tempo impegnata nell adozione di iniziative volte alla Sardegna: 40 mln sul sociale L assessorato regionale della Sanità della Regione Sardegna ha sbloccato nei giorni scorsi oltre 40 milioni di euro per provvedimenti sul sociale: a favore di bambini, giovani e adulti disabili, per azioni contro la povertà (sussidi e abbattimento dei costi dei servizi essenziali) e interventi per migliorare le strutture della prima infanzia. razionalizzazione delle risorse, pur nel mantenimento del livello e della qualità dei servizi. Insomma, la spending review in Toscana si sta già facendo da tempo. Si tratta ora di proseguire in maniera ancora più decisa nel lavoro di ottimizzazione già avviato. Sono già al lavoro le commissioni che metteranno a punto la riorganizzazione della Sanità in Toscana in tutti i suoi settori: per esempio, il raggruppamento dei medici di famiglia in maxistudi aperti tutto il giorno, o la creazione di strutture intermedie tra casa e ospedale. Iniziative che la Toscana ha messo in cantiere da tempo, inserite ora dal ministro Balduzzi nel decreto Sanità. Dieci i capitoli di revisione: l intervento dell assistenza ospedaliera e territoriale (riduzione dei ricoveri impropri, riclassificazione dei posti letto, ridefinizione dello schema delle unità operative ecc.); la riorganizzazione dell emergenza in tre centrali di Area Vasta; la riorganizzazione in Area Vasta dei laboratori di analisi; l unificazione in tre poli del settore della lavorazione del sangue; il riordino dei servizi della prevenzione collettiva e di quella individuale; la ridefinizione dei rapporti con il privato accreditato; lo sviluppo tecnologico e dei sistemi informativi; la rinegoziazione dei contratti e la ristrutturazione delle gare per beni e servizi; la politica del farmaco. Alle aziende sanitarie e a tutti gli enti del Ssr, la Regione ha chiesto anche, entro il 30 settembre 2012, una ricognizione delle proprie strutture in locazione, e la definizione di una puntuale tempistica di dismissione. Il nuovo tariffario. Insieme alla delibera sui ticket e a quella sulla riorganizzazione del servizio sanitario regionale, nella stessa seduta la giunta ha approvato anche il nuovo tariffario delle prestazioni dei Dipartimenti di prevenzione delle aziende sanitarie, con una rimodulazione delle tariffe che tiene conto anche dell aggiornamento Istat per il Lucia Zambelli Intesa Sicilia-Toscana con Malta I pazienti maltesi soggetti a malattie complesse potranno rivolgersi a strutture in Toscana e in Sicilia, per le cure necessarie. È quanto prevedono i due protocolli d intesa sottoscritti dal ministro della Salute Renato Balduzzi e dall omologo maltese Joseph Cassar. Un terzo memorandum sarà presto firmato con la Regione Lombardia. ANGOLO DI PENNA Customer satisfaction bussola della Sanità: prove di efficacia o strategie di marketing? di Nino Cartabellotta * Institute of Medicine suggerisce di misurare la qualità dell assistenza sanitaria L utilizzando sei categorie di indicatori: sicurezza, efficacia, efficienza, tempestività, equità e assistenza centrata sul paziente che «nel rispetto di preferenze, bisogni e valori di ciascun paziente, assicura che siano questi a guidare le decisioni cliniche» sulla base delle migliori evidenze scientifiche. La soddisfazione del paziente, altrimenti nota come qualità percepita, è un concetto ben diverso che affonda le radici nel mercato dei consumatori perché misura quanto i prodotti e i servizi commercializzati soddisfano le aspettative dei clienti. Considerato che la loro fidelizzazione genera un aumento delle vendite, il grande interesse delle strategie di marketing per la customer satisfaction è finalizzato a incrementare i profitti. In realtà, la soddisfazione dei consumatori, incapaci di valutare la qualità di prodotti e servizi, viene condizionata soprattutto dagli elementi marginali del processo di acquisto: la cordialità del personale, la qualità delle interazioni, il comfort dei locali. In tal senso, la customer satisfaction è molto simile alla soddisfazione del paziente, influenzata dalla relazione medico-paziente, dai servizi alberghieri e dagli outcome clinici. In particolare, poiché i risultati clinici sono raramente valutabili a breve termine, sono le altre due determinanti a condizionare in maggior misura la soddisfazione del paziente: infatti, oltre che per la qualità dell hotellerie, il paziente è molto soddisfatto quando il medico gli fornisce conforto, sostegno emotivo, informazioni e considera il suo punto di vista nel prendere decisioni. Qui emerge la sostanziale differenza tra soddisfazione del paziente e assistenza centrata sul paziente, dove il medico nel pieno rispetto delle preferenze del paziente, non è tenuto a soddisfarne pretese e capricci solo per aumentarne il livello di soddisfazione. Peraltro, uno degli obiettivi dell assistenza centrata sul paziente è di ridurre il gap tra le richieste inappropriate del paziente-consumatore e i suoi reali bisogni clinico-assistenziali finalizzati a migliorarne lo stato di salute. Dalla metà degli anni 80, la catena soddisfazione-profitti ha favorito la diffusione in Sanità di vari strumenti per valutare la soddisfazione del paziente, sostenendo l esistenza di una relazione diretta con la qualità dei servizi erogati. Di conseguenza, tutte le organizzazioni sanitarie continuano a investire CONTINUA A PAGINA 14

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14 14 AZIENDE/TERRITORIO BASILICATA/ Varato dal Consiglio il Programma della salute e dei servizi Un piano integrato per il Ssr Interventi sociali nel territorio - Più reti e nessun taglio ai posti letto Si apre con la frase «Ammalarsi meno, curarsi meglio» il Piano regionale integrato della salute e dei servizi alla persona e alla comunità , varato dal Consiglio regionale della Basilicata. Un programma che per la prima volta va oltre un impostazione solo sanitaria per integrare la pianificazione degli interventi sociali in stretto raccordo con il territorio. Un intervento di programmazione atteso da oltre un decennio. Nel frattempo è stata rivista l organizzazione degli ambiti di zona che sono stati resi omogenei rispetto al passato. Vengono creati nove distretti di comunità, le cui delimitazioni territoriali coincidono con gli ambiti socio-territoriali e con le «aree di programma», che di fatto hanno sostituito le «vecchie» comunità montane. Il Piano deve necessariamente tener conto della peculiarità della Regione: un grande territorio con una bassa densità di popolazione, meno di 59 abitanti per kmq, che necessita di servizi diffusi sul territorio e di forte concentrazione delle funzioni apicali e di alta specializzazione. Negli ultimi anni la Basilicata ha avviato un cammino di razionalizzazione con accorpamenti di presìdi e tagli di sprechi. La Regione assicura che a seguito di questo Pssr, i posti letto complessivi ospedalieri per acuti passano dagli attuali ai programmati; nessuna azienda sanitaria subisce tagli di posti letto rispetto a quelli oggi attivi. In particolare, i posti letto a valenza regionale, cioè quelli delle alte specialità, passano dagli attuali 258 ai 308 programmati con un aumento del 20%, quelli a valenza provinciale passano dagli attuali 425 ai 554 programmati, mentre scendono da a 901 quelli cosiddetti «di base». Nel nuovo testo, come già avvenuto in altre Regioni, le parole d ordine sono integrazione dei servizi sociali e sanitari, continuità assistenziale ospedale-territorio, sostenibilità del sistema, prevenzione, presa in carico. «La scelta di trattare congiuntamente le politiche sanitarie e le politiche sociali, pure nella chiara distinzione delle rispettive missioni, risponde alla necessità di evitare da un lato improprie supplenze delle une rispetto alle altre, e dall altro l opportunità di armonizzare modelli di governo e centri di responsabilità predisposti alla collaborazione e alla presa in carico dei bisogni del singolo e di un intera comunità, senza discontinuità e possibilmente senza dispersione di risorse, non solo economiche», ha spiegato l assessore alla Salute, Attilio Martorano. Il Piano interviene anzitutto su questi due versanti: riforma l assetto territoriale dei servizi sanitari facendo coincidere i nuovi distretti di comunità con gli ambiti socio-territoriali e definisce la nuova governance territoriale riconducendo a un unica cabina di regia - direttore di distretto e coordinatore d ambito - la pianificazione e l erogazione dei servizi integrati. Ai decisori della Sanità e del welfare si richiede però una maggiore partecipazione alla programmazione e alle fasi di valutazione e controllo per le rispettive aree di pertinenza. A questa visione va affiancato il superamento del modello di ospedalizzazione tradizionale verso un percorso che porti alla dipartimentalizzazione, ai percorsi clinici integrati, al day service e day surgery, grazie al supporto di un organizzazione in reti. In sostanza, la Basilicata vuol superare la «deospedalizzazione», dove il ricovero appare quasi come disvalore inutilmente oneroso per il sistema, per passare a un modello di «ri-ospedalizzazione», in cui il nosocomio è al centro di un sistema di continuità di cure, ma non si esaurisce in esso. Una delle novità rispetto al passato è l obiettivo di intensificare le unità di offerta di carattere residenziale e semiresidenziale, attribuendo i relativi posti letto alle strutture pubbliche che hanno avviato processi di riconversione e a enti, centri e strutture private accreditate. Lucilla Vazza La certificazione anti-mafia In Regione Lombardia, in modo graduale ma continuo, stiamo assistendo a un applicazione pervasiva del decreto legislativo 231/2001 in Sanità. Lo sforzo è quello di dotare l amministrazione pubblica di antidoti a reati - come quelli previsti dalla 231 nei confronti della Pa - che vanno dalla corruzione alla concussione, dalla truffa alla malversazione. Difficile tuttavia non scorgere nei provvedimenti da ultimo adottati un rafforzamento in senso sostanziale del principio di buon andamento dell amministrazione pubblica costituzionalmente previsto dall articolo 97. Conti in pareggio ed eccellenza dei servizi erogati, quali esiti di un sistema solido e ben organizzato non sono tuttavia sufficienti a evitare criticità che si ripercuotono con grande enfasi sull opinione pubblica minando alla radice l accountability del sistema nel suo insieme. In questa prospettiva devono essere letti i provvedimenti che vanno, tra le altre, nella LOMBARDIA Compliance, 231 strumenti di buon governo direzione di rafforzare l applicazione della compliance 231 ai soggetti privati accreditati profit e non profit. La 231 è in realtà applicata già dal 2006, con l obbligo di compliance imposto dalla Regione alle aziende ospedaliere e sanitarie pubbliche, poi esteso alle private convenzionate. Ma almeno inizialmente, l attenzione pare posta più sulla definizione del codice etico e comportamentale che su di un effettiva applicazione di quanto previsto dalla condizione esimente ai sensi della 231 e cioè di aver adottato ed efficacemente attuato modelli di organizzazione e di gestione idonei a prevenire reati che prevedono, tra l altro, la costituzione di un organismo di vigilanza dotato di autonomi poteri di iniziativa e di controllo con il compito di vigilare sul funzionamento e l osservanza dei modelli e di curare il loro aggiornamento. Dal 2012, l attenzione del governo regionale pare viceversa incentrata in particolare sull organismo di vigilanza. È infatti con la delibera di Giunta regionale 30 maggio 2012, n. IX/3540, che introduce l obbligo di applicazione della 231 alle Rsa con capacità ricettiva sopra gli 80 posti letto, che vengono previsti specifici debiti informativi verso l Asl: «L organismo di vigilanza deve inviare entro il 31 dicembre di ogni anno all Asl competente una relazione annuale dell attività svolta con particolare riferimento al rispetto dei requisiti richiesti in materia di esercizio e accreditamento nonché dalla normativa regionale». Si va così a costituire un applicazione della 231 del tutto innovativa per il nostro Paese, ove non ci si limita a una previsione del possesso di un requisito, ma lo si governa in modo dinamico, instaurando un canale di informazione privilegiato tra l amministrazione pubblica e l organismo di vigilanza dell ente. «Governo della e attraverso la 231» che trova ulteriore conferma nella delibera di giunta n del 25 luglio scorso che definisce inequivocabilmente come l obbligo di compliance 231 non sia da intendersi come riferito solo al «codice etico comportamentale» ma all intero sistema di prevenzione previsto dalla 231, ma soprattutto stabilisce per tutte le strutture private di ricovero e cura accreditate (ivi comprese le Fondazioni e gli Enti non profit), l obbligo di inviare entro la fine del mese di febbraio di ogni anno alla Asl competente per territorio, un «sintetico estratto della relazione annuale dell organismo di vigilanza attestante, in modo esplicito e inequivocabile, l efficace e corretta applicazione del modello organizzativo e l assenza/evidenza di criticità». Si completa poi il quadro dei requisiti previsti per la sottoscrizione dei contratti prevedendo la preventiva acquisizione della certificazione antimafia, oltre che l obbligo di inviare alle Asl la relazione sull ultimo bilancio approvato dalla singola struttura sanitaria e la relazione sull ultimo bilancio consolidato approvato, redatte da una primaria società di revisione contabile, ovvero, per le fondazioni e i soggetti non profit, anche dall organo di controllo con funzioni di revisione contabile. Spetterà poi alle Asl l accertamento dei documenti prodotti rispetto a quelli richiesti e in particolare di verificare: l acquisizione della certifi- L organismo di vigilanza cazione antimafia; che dall estratto sintetico della relazione annuale dell organismo di vigilanza previsto dal Dlgs 231/2001, risulti in modo esplicito e inequivocabile l efficace e corretta applicazione del modello organizzativo e l assenza/ evidenza di criticità; che dalla relazione di bilancio risultino, in modo esplicito e inequivocabile, la regolarità della continuità gestionale e finanziaria a garanzia della solidità e dell affidabilità della struttura e dell eventuale gruppo e l assenza /evidenza di criticità connesse alla gestione; la veridicità dell attestazione di regolarità contributiva, mediante l acquisizione d ufficio del Durc. In un sistema di quasi mercato dei servizi sanitari e socio-sanitari che vede il pieno coinvolgimento di soggetti accreditati profit e non profit nell erogazione degli stessi il buon andamento dell amministrazione si coniuga con il buon andamento degli erogatori delle prestazioni. In questa prospettiva la compliance 231 dinamicamente interpretata e attuata, come traspare dai provvedimenti testé ricordati, rappresenta un utile strumento di governo del sistema che contribuisce a perseguire tanto il buon andamento dell amministrazione quanto quello delle aziende coinvolte nell erogazione dei servizi. Pietro Previtali Alessandro Venturi Università degli Studi di Pavia SEGUE DA PAGINA 12 ANGOLO DI PENNA tempo e denaro per valutare la qualità percepita quale irrinunciabile misura di qualità dell assistenza erogata. Peraltro, se affidare ai pazienti la valutazione della qualità dell assistenza, attraverso la loro soddisfazione, potrebbe sembrare altruistico, in realtà il management sanitario è guidato dalle performance finanziarie, influenzate anche dalla catena soddisfazione-profitti. In questo contesto, quali relazioni collegano la soddisfazione del paziente con la sua centralità nel processo assistenziale e, soprattutto, con gli outcome clinici? In particolare, i pazienti molto soddisfatti ricevono un assistenza sanitaria migliore e riportano esiti di salute più favorevoli, rispetto a quelli insoddisfatti? Una recente revisione sistematica (J Ambul Care Manage 2012;35:80-89) e uno studio successivo condotto su oltre pazienti (Arch Intern Med 2012;172:405-11) hanno messo in discussione la soddisfazione del paziente per misurare la qualità dell assistenza. Infatti, i pazienti molto soddisfatti valutano eccellente il proprio status di salute, ma generano costi maggiori e hanno risultati clinici peggiori! La plausibile spiegazione di questi risultati paradossali è che i medici, nel tentativo di soddisfare i pazienti, esaudiscono tutte le loro richieste prescrivendo un numero sempre maggiore di farmaci e test diagnostici. Considerato che l effetto induttivo delle richieste dei pazienti sulle prescrizioni mediche è ben documentato, i pazienti più insistenti ottengono un eccesso di prescrizioni diagnostico-terapeutiche che aumentano la loro soddisfazione, ma causano effetti avversi peggiorando il loro status di salute. Oggi la soddisfazione del paziente-consumatore è strettamente legata all accesso tempestivo e opportunistico a servizi e prestazioni sanitarie, senza tener conto della loro reale utilità e, ancor meno, dei costi sostenuti dal sistema. Dal canto suo il medico è sempre più tenuto a bilanciare due esigenze contrastanti: soddisfare il paziente e utilizzare le risorse in modo efficace ed efficiente. Di fatto, se le evidenze scientifiche non supportano le richieste del paziente, il medico ha il dovere professionale di rifiutarle, consapevole che la mancata prescrizione può generare insoddisfazione. Purtroppo, quando la valutazione delle sue performance professionali e, addirittura, i suoi compensi dipendono dalla soddisfazione del paziente, il medico calibra il processo decisionale sulla qualità percepita e cede alla prescrizione in eccesso di interventi diagnostici (overdiagnosis) e terapeutici (overtreatment), senza valutare adeguatamente sicurezza, efficacia e appropriatezza. Pertanto, a dispetto della diffusione ubiquitaria e di una fiducia incondizionata, oggi le evidenze scientifiche concludono che la soddisfazione dei pazienti è una misura inadeguata per valutare la qualità dell assistenza, oltre che insufficiente se non viene integrata con valutazioni oggettive di sicurezza, efficacia, appropriatezza, efficienza, equità. Oggi, in realtà, il mercato della salute deve essere sostenuto anche con l aumento della domanda, sempre più inappropriata, di servizi e prestazioni sanitarie. E quanto più il mercato si espande, tanto più le indagini di customer satisfaction sono indispensabili, soprattutto se oltre a fare girare l economia garantiscono un adeguato ritorno elettorale. Ovviamente, legittimando il paziente-cittadino-elettore come consumatore di servizi e prestazioni sanitarie, nessuna spending review potrà mai rendere sostenibile un servizio sanitario pubblico! * Presidente Gimbe

15 AZIENDE/TERRITORIO 15 OSSERVATORIO ICT/ Oltre il 21% dei Cio spenderà più di 50mila euro nel 2012 Mobile-health, spesa in salita Ma lo scorso anno metà delle aziende non ha effettuato alcun investimento Le «resistenze» del personale Il Mobile health rappresenta un ambito di forte interesse per le strutture sanitarie, grazie al quale sarà possibile migliorare l accessibilità dei servizi sanitari, migliorandone la qualità e riducendone al tempo stesso i costi. Questo è quanto emerge dalla Ricerca 2012 dell Osservatorio Ict in Sanità del Politecnico di Milano che ha intervistato un campione significativo di Cio, direttori generali, amministrativi e sanitari afferenti a 215 strutture sanitarie italiane (per maggiori dettagli si veda il Rapporto Ict in Sanità: mettere in circolo l innovazione disponibile sul sito A fronte della forte rilevanza percepita dalle direzioni strategiche delle Aziende sanitarie, tuttavia, gli investimenti sono a oggi ancora molto limitati: nel 2011 quasi metà delle Aziende del campione non ha effettuato alcuna spesa in Mobile health e solo il 13% ha speso oltre euro. Per il 2012, però, si prospetta un interessante trend di crescita, con il 21% di Cio che dichiarano di aver intenzione di portare il budget di Mobile health oltre i euro. Le soluzioni che attrarranno la maggior parte degli investimenti sono quelle di Mobile hospital (si veda il box in pagina), che consentono di supportare le attività svolte da medici e infermieri, migliorando efficienza e qualità dell assistenza ospedaliera (prestazioni ambulatoriali o che richiedono il ricovero in ospedale). Tramite strumenti di Mobile hospital, a esempio, è possibile per il personale clinico avere accesso ai dati del paziente direttamente a bordo letto e durante il giro visite, con evidenti vantaggi di efficienza, qualità e riduzione del rischio di errori. L ambito in cui già oggi si verifica un applicazione più estesa, in particolare, è la prescrizione e la somministrazione delle terapie a bordo letto, presenti in un terzo delle strutture del campione. Le soluzioni sviluppate permettono di supportare la somministrazione dei farmaci da parte degli infermieri, utilizzando un Pda con lettore ottico dei barcode identificativi che sono posti sui pazienti (con braccialetti) e sulle confezioni dei farmaci. Queste applicazioni in alcuni casi si stanno progressivamente evolvendo verso un arricchimento di nuove funzionalità, tra cui l acquisizione dei dati fisiologici e vitali del paziente, al fine di monitorarne lo stato di degenza. Si osserva anche un iniziale ricorso alle tecnologie Rfid (Radio frequency identification) e Nfc (Near field communication) all interno dei cellulari/smartphone, utilizzati come sostituto evoluto del barcode per l identificazione e la geo-localizzazione del paziente consentendo anche il monitoraggio dei tempi di erogazione dei servizi ospedalieri. Nell ambito dell assistenza ospedaliera rivestono crescente importanza anche le applicazioni che consentono l accesso e la modifica della Cartella clinica da parte di medici e infermieri direttamente al letto del paziente. Tali applicazioni sono prevalentemente basate sull utilizzo di Pc portatili e Tablet connessi al Sistema informativo ospedaliero attraverso rete WiFi. Le stesse applicazioni che consentono l accesso wireless alla Cartella clinica elettronica al letto del paziente sempre più spesso supportano anche la prescrizione della terapia e la prenotazione delle prestazioni (a esempio di esami di laboratorio), favorendo in questo modo la convergenza sullo stesso strumento di diverse applicazioni rivolte al personale sanitario. La diffusione di queste tecnologie è destinata a crescere, ma è ancora limitata da barriere legate soprattutto all elevato costo delle soluzioni e alla resistenza al cambiamento da parte degli operatori sanitari, indicate entrambe dal 48% del campione (figura 2). A fronte di queste barriere, gran parte dei Cio ritiene che la diffusione di terminali mobili sia essenziale a esempio per consentire una piena implementazione della Cartella clinica elettronica (Cce) senza dover ricorrere a una costosa informatizzazione di ogni singolo posto letto (bed side terminal). Dal punto di vista dei dispositivi mobili utilizzati per l implementazione delle attività svolte dagli operatori sanitari (figura 3), c è una fortissima prevalenza di Pc portatili (Notebook/Netbook, 83%) e un utilizzo già rilevante dei Tablet, presenti nel 62% dei casi. Nel giro visite si osserva una prevalenza di device che garantiscono uno schermo più ampio e una maggiore capacità di elaborazione - quali Tablet e Notebook - in grado di supportare la visualizzazione di documenti complessi e immagini; i Pda vengono invece ancora preferiti nei casi in cui sia necessario supportare attività più semplici, a esempio la compilazione di check-list infermieristiche o la registrazione di singole operazioni (come la somministrazione dei farmaci). Mariano Corso Chiara Sgarbossa Osservatorio Ict in Sanità School of Management del Politecnico di Milano Tutte le soluzioni dalla terapia a bordo letto alla telemedicina La Ricerca dell Osservatorio Ict in Sanità ha consentito di classificare le diverse soluzioni di Mobile health disponibili sul mercato in quattro diverse aree sulla base del target che le utilizza e per le peculiarità della soluzione. Per ciascuna delle aree la Ricerca ha analizzato il livello di adozione e di interesse da parte delle strutture sanitarie italiane, nonché le barriere allo sviluppo (per maggiori dettagli si veda il Rapporto Ict in Sanità: mettere in circolo l innovazione disponibile sul sito Mobile hospital: si tratta delle soluzioni Mobile che consentono di migliorare i processi interni alle strutture sanitarie. Tra questi rientrano le soluzioni per la prescrizione e la somministrazione della terapia a bordo letto, le soluzioni per l accesso da parte degli operatori sanitari ai dati del paziente a bordo letto (es. consultazione di referti e immagini), le soluzioni per la gestione del diario medico e infermieristico e Figura 1 - Il livello di diffusione e le prospettive di sviluppo del Mobile hospital Figuara 2 - Le barriere allo sviluppo del Mobile hospital quelle per la rilevazione dei parametri vitali del paziente. Mobile service: tra queste rientrano le applicazioni Mobile che consentono ai cittadini di accedere ai servizi e alle informazioni sanitarie tramite dispositivi mobili (cellulari, smartphone e tablet) e che consentono una maggior accessibilità ai servizi e alle informazioni sanitarie da parte dei cittadini. In questa categoria si possono annoverare i servizi di informazione, comunicazione e sensibilizzazione da parte dell azienda (servizi offerti, mappe, tempi di attesa, news ecc.), i servizi per l accesso on line alle informazioni e ai propri documenti sanitari da parte dei pazienti con l eventuale possibilità di scaricare i referti, i self services per prenotazione, annullamento e/o pagamento on line delle prestazioni e i servizi di supporto alle relazioni e alla gestione della conoscenza (web form, Faq, chat, forum, blog, wiki, social network, community ecc.). Tra queste soluzioni sono stati considerati anche i servizi di comunicazione da e verso la struttura sanitaria attraverso tecnologia Sms (sistemi di reminder, prenotazione/annullamento prestazione, somministrazione farmaci). Mobile care: si tratta di soluzioni di Telemedicina che si basano su tecnologie mobili e che consentono di offrire servizi di assistenza sanitaria al paziente in qualsiasi luogo e in qualsiasi momento. In questa categoria si possono citare i sistemi di Telediagnosi, di Tele-monitoraggio domiciliare e Tele-consulto specialistico. Mobile medicine: in questa area rientrano le soluzioni Mobile che consentono di supportare la collaborazione tra operatori (condivisione di documentazione elettronica tra i diversi operatori di continuità assistenziale e scambio di second opinion tra clinici) e la Tele-formazione a personale sanitario. Figura 3 - I device utilizzati

16 16 AZIENDE/TERRITORIO PIEMONTE/ Approvata la delibera che rivede il modello di residenze per i non-autosufficienti Anziani, cambia l assistenza Copertura totale della retta solo per un mese - Slittano le nuove tariffe Un nuovo modello di assistenza residenziale e semiresidenziale socio-sanitaria per anziani non autosufficienti che, nelle intenzioni dell assessore alla Sanità piemontese, Paolo Monferino, dovrebbe andare incontro alle esigenze dei pazienti, rimodulando l offerta assistenziale in base alle reali necessità dei singoli casi. È il contenuto della delibera della Giunta approvata lo scorso 30 luglio che è stata oggetto di polemiche roventi da parte delle opposizioni, con uno scontro che si è trascinato per tutta l estate. Partendo dal dato sulle lunghe liste di attesa del sistema piemontese per questi casi, in conseguenza delle quali sono le persone che aspettano l inserimento in struttura residenziale e quelle in attesa di cure domiciliari, l accusa nei confronti della Giunta è di voler fare un passo indietro nella presa in carico dei pazienti non autosufficienti per quanto riguarda il periodo di cure post-acuzie a carico della Regione, chiamando i pazienti stessi o i Comuni a partecipare alla spesa. Mentre prima il periodo di copertura integrale arrivava a 60 giorni, ora la Regione si fa carico delle cure al 100% solo fino al trentesimo giorno di degenza, e al 50% dal trentunesimo giorno fino al sessantesimo, «adeguando la situazione piemontese a quella delle altre regioni italiane» fanno sapere dall assessorato. Uno dei punti più discussi della delibera è il passaggio da tre a sei dei livelli di intensità assistenziale in base a cui i casi clinici vengono classificati. «Le modifiche amministrative apportate - ha commentato Eleonora Artesio, rappresentante regionale della Federazione della Sinistra - non ampliano le disponibilità dei posti letto in convenzione, fermi, anche con la riforma sanitaria, ai due posti ogni 100 ultrasessantacinquenni come già nel 2007, e rischiano di complicare ulteriormente le condizioni dei già beneficiari e di introdurre livelli di discrezionalità eccessivi nella valutazione delle condizioni di gravità degli utenti. Il timore è che la scala utilizzata sia funzionale a sollevare la quota sanitaria, disarticolandola in proporzioni inferiori e riversandola con partecipazione sugli utenti e sui comuni, piuttosto che a personalizzare il piano di assistenza individuale». «Rispetto alla bozza iniziale - attacca poi Aldo Reschigna, capogruppo Pd in consiglio regionale - dalla delibera è stato cancellato il piano tariffario. Non è pensabile che un provvedimento che ha la pretesa di riclassificare standard delle strutture e prestazioni per i degenti non dichiari il piano tariffario». Ma dall assessorato replicano che la delibera costituisce un primo passo verso il miglioramento dell assistenza prestata e che il sistema tariffario, che dovrebbe essere reso noto prossimamente, e i costi per i cittadini non subiranno variazioni sostanziali rispetto alla situazione attuale. Silvia Alparone Rubrica curata in collaborazione con Fiaso Riduzione della degenza pre-operatoria, incremento del tasso di operatività chirurgica, del numero dei casi trattati e miglioramento della continuità assistenziale a parità di risorse. Sono questi alcuni degli obiettivi raggiunti dalla Asl Roma E grazie alla riorganizzazione ospedaliera per intensità di cura di tre reparti afferenti chirurgia. Realizzato fra il 2008 e il 2009, il progetto è stato presentato al settore Programmazione della Regione Lazio come azione della Asl per il raggiungimento degli obiettivi previsti dal Piano di rientro ed è stato condotto presso il Dipartimento di chirurgia del polo ospedaliero Santo Spirito, ospedale storico sede di Dea di I livello caratterizzato da imponenti vincoli da parte della Sovrintendenza. Gli impegni imposti dal Piano di rientro e il conseguente blocco del turnover, spiega l Azienda, potevano avere come ricaduta la diminuzione dei livelli di assistenza e la conseguente riduzione della qualità delle prestazioni. Ecco perché l Asl ha deciso di mettere in atto un innovativo modello organizzativo-gestionale delle specialità chirurgiche con l obiettivo principale di eliminare le criticità derivanti dalle notevoli differenze (in termini di risorse, organizzazione e assetto istituzionale) esistenti fra i due presìdi che costituiscono il polo ospedaliero: l ospedale Santo Spirito e la Casa di cura Villa Betania. Differenze che causavano a Asl Roma E: chirurgia per intensità di cura esempio discrepanza nel livello di cura e di assistenza fra i due presìdi, un utilizzo poco equilibrato di alcune risorse chiave come le sale operatorie e con l effetto paradossale di sottoutilizzazione in un presidio, a fronte di affollamento e di incremento delle liste di attesa nell altro. La nuova organizzazione della chirurgia polispecialistica della Asl Roma E ha invece previsto il progressivo superamento del modello per specialità con spazi e posti letto fisicamente predeterminati e intoccabili, a favore di una maggiore flessibilità per una reale integrazione fra i due presìdi. In questo modo verso il Santo Spirito sono stati orientati i ricoveri di urgenza-emergenza e quelli a maggiore intensità di cure e assistenza, mentre verso Villa Betania sono stati indirizzati i ricoveri di chirurgia specialistica e a minore intensità di cure e assistenza. Un modello organizzativo elaborato con rigoroso riferimento al piano di rientro regionale e tenendo conto del programma di audit civico regionale, del progetto nazionale Carta della qualità in chirurgia e dell adozione della Carta europea dei diritti del malato. Nel dettaglio, dai primi mesi del 2009 è stato attivato presso l ospedale Santo Spirito il Reparto di Chirurgia polispecialistica che accorpa in una unica unità di degenza le specialità di chirurgia generale (23 posti letto), neurochirurgia (8 Pl, disattivati successivamente nel 2010) e chirurgia vascolare (4 Pl). I posti letto complessivi sono suddivisi per specialità solo a scopo amministrativo, ma in realtà la gestione del paziente è avvenuta in base a necessità assistenziali e alla modalità di ricovero. Dal maggio 2009 è stata poi attivata presso il presidio Villa Betania l unità operativa semplice dipartimentale di day surgery polispecialistica. Notevoli i risultati raggiunti. In particolare, a parità di risorse, è stato riscontrato un aumento del tasso di operatività chirurgica del 24%, un incremento del numero dei casi trattati, del numero delle dimissioni protette, mentre è stata osservata una diminuzione delle giornate della degenza pre-operatoria. (Dg: Maria Sabia; Referente dell esperienza: Patrizia Chierchini) LE ECCELLENZE A CONFRONTO Quando il paziente è al centro a cura di Barbara Gobbi e Rosanna Magnano Utilizzare un protocollo aziendale per la prevenzione e la gestione dei danni da decubito, che sono spesso il frutto di una cattiva assistenza in ambito domiciliare e ospedaliero, e si verificano quando non vengono attivate le necessarie tecniche di prevenzione e l utilizzo dei moderni ausili antidecubito. È questa la strada scelta dalla Azienda Ulss 21 di Legnago, che da gennaio a dicembre 2009 ha dato vita a un progetto sperimentale nel reparto di lungodegenza riabilitativa dell Ospedale San Biagio Bovolone per limitare i danni da lesione da decubito attraverso l utilizzo di un software gestionale che valuta i risultati raggiunti in considerazione della gravità dello stato di salute del paziente e della tipologia del materasso utilizzato. Obiettivo: migliorare la qualità assistenziale e diminuire i costi post-dimissione e fare in modo che il paziente ricoverato che presenta un medio-alto rischio per lesione da decubito non sviluppi o peggiori la sua situazione alla dimissione. Per far questo è stato innanzitutto costruito all interno dell azienda un software specifico, contenente elementi conoscitivi dei prodotti e dei presìdi farmaceutici. Successivamente sono state formate due infermiere per reparto per avere Veneto: un software per le lesioni da decubito le prime osservazioni gestionali del prodotto, e poi è stata stabilita una serie di valutazioni successive per verificare lo stato del progetto, monitorato trimestralmente dal responsabile del progetto stesso e dal coordinatore sanitario. L iniziativa ha inoltre previsto l organizzazione di una serie di incontri formativi per l utilizzo del software. Nel complesso l applicazione di un protocollo univoco che dà indicazioni sulle modalità di utilizzo dei presìdi antidecubito e su quale tipo di materasso antidecubito utilizzare, se supportato da un software specifico, ha permesso di avere un riscontro immediato dei risultati. Anche se va sottolineato come al successo di questa esperienza abbiano dato un importante contribuito anche il buon clima organizzativo, la motivazione delle persone coinvolte e l ambiente culturalmente evoluto. Tornando ai risultati, sono stati analizzati i dati di due reparti di lungodegenza. Nel primo il 69% dei pazienti non ha peggiorato la lesione di ingresso o non ha sviluppato lesioni durante il ricovero, il 18% ha migliorato la propria situazione mentre il 13% ha subito un peggioramento. Nel secondo reparto, invece, è il 56% dei pazienti (su 630 ricoveri annui) a non aver peggiorato la lesione di ingresso o sviluppato lesioni durante il ricovero, mentre nel 34% dei casi la lesione è migliorata. Inoltre, migliorare l assistenza del paziente ha di fatto permesso di utilizzare al meglio le risorse e di indirizzarle verso altre esigenze (materiale per medicazioni, presidi antidecubito adeguati) con conseguente riduzione dei costi assistenziali sia durante il ricovero che nel post dimissione dovuto all assenza o al non peggioramento delle lesioni da decubito. L esperienza, realizzata in forma sperimentale, e che non ha avuto finanziamenti esterni, è stata poi adottata dal Servizio Adi (Assistenza domiciliare integrata). (Dg: Daniela Carraro; Referente dell esperienza: Borese Benvenuto) Meno tempo di attesa al pronto soccorso e aumento dei ricoveri diurni a scapito di quelli notturni. Sono alcuni dei risultati raggiunti dall Azienda ospedaliero-universitaria di Parma grazie a un progetto avviato nel 2008 che ha introdotto in ospedale il programma di swing bed, ovvero quei letti ospedalieri che possono essere usati, secondo necessità, sia per pazienti critici che di lungodegenza. Letteralmente letti scambiatori o flessibili, gli swing bed sono un concetto nato negli anni Sessanta negli Stati Uniti nell ambito delle lungodegenze e degli ospedali rurali. Programmi simili, con conseguente modifica dell organizzazione della struttura sanitaria, sono stati ripresi negli Usa negli ultimi anni e su questa scia si è collocato l esperimento dell ospedale parmense, che ha trovato negli swing bed la soluzione ideale per affrontare un iperafflusso improvviso riscontrato al pronto soccorso, sette volte maggiore dal Il bacino di utenza dell Azienda ospedaliero-universitaria è di circa 400mila persone, con più di 40mila ricoveri ordinari e 80mila accessi all anno in Ps. In media, secondo le stime diffuse dalla Aou, circa il 20% delle persone che accedono al Ps necessita di ricovero, con periodi di particolare criticità, come i mesi invernali, in cui si verifica un accesso superiore alla media con difficoltà nel reperire posti letto. Aou Parma: lo swing-bed accorcia l attesa in Ps Per far pervenire altre esperienze o chiedere ulteriori approfondimenti è possibile contattare Fiaso all indirizzo La via italiana dello swing bed, applicata con il progetto parmense, ha dimostrato che con soli 12 letti scambiatori è stato possibile attivare un circolo virtuoso che ha permesso di aumentare il flusso di malati da reparti per acuti a reparti di lungodegenza, incrementando i posti liberi per il pronto soccorso. In pratica l Aou, grazie anche all introduzione della figura professionale del bed manager, ha identificato 12 letti di lungodegenza aggiuntivi sotto la responsabilità dell équipe medica di Lungodegenza critica. Su quei letti sono stati trasferiti malati stabili, prossimi alle dimissioni. In questo modo è stato possibile liberare posti letto per malati post-acuti o post-terapia intensiva provenienti dai reparti per acuti e le unità ospedaliere di Medicina sono riuscite ad accogliere con ritmi più regolari i ricoveri dal pronto soccorso. Un circolo attivato in poco tempo, meno di quattro ore, e senza costi aggiuntivi. Nel dettaglio, durante il periodo di attuazione del programma (dal 2008 al 2010) il numero dei ricoveri diurni è aumentato dell 80%, con una riduzione dei tempi d attesa per il posto letto del 18% e una conseguente riduzione del numero di ricoveri notturni. Il progetto ha portato anche a un risparmio per l Azienda: in passato episodi critici simili venivano infatti fronteggiati in vari modi. A esempio aumentando medici e paramedici, incrementando gli ambulatori di accettazione e triage, creando nuovi reparti per pazienti critici a tempo determinato con assunzione temporanea di nuovo personale medico e infermieristico, oppure ancora trasferendo alcuni pazienti in ospedali di Province limitrofe. Approcci non solo di parziale efficacia, ma che risultavano soprattutto costosi, poco flessibili e richiedevano uno sforzo organizzativo notevole. Caso di successo, l esperienza dell Aou di Parma è stata citata nella pubblicazione «Letti scambiatori : la via italiana del programma Swing Bed. Una nuova possibilità per uno strumento antico» sulla rivista Internal and Emergency Medicine. (Dg: Leonida Grisendi; Referente dell esperienza: Loris Borghi)

17 MERCATI&NEWS 17 La prima riunione è convocata il 12 settembre al ministero dello Sviluppo economico Un tavolo sulla farmaceutica I sindacati: «Confronto atteso, ma attenti a non depotenziare il dibattito» CONCERTAZIONE Era un appuntamento atteso da tempo: il 12 settembre, presso il ministero dello Sviluppo economico, è stata convocata la prima riunione per l insediamento del tavolo di politica industriale del settore farmaceutico, con la presenza del ministro Corrado Passera. Soddisfatti i sindacati: «È esattamente quanto, ormai da anni - afferma una nota congiunta delle segreterie nazionali Filctem-Cgil, Femca- Cisl, Uilcem-Uil - abbiamo chiesto ai vari governi per intervenire sulla profonda fase di riorganizzazione del settore che solo negli ultimi cinque anni ha prodotto una riduzione dell occupazione di circa addetti». La convocazione coinvolge tutti i protagonisti della farmaceutica, associazioni imprenditoriali e sindacati di categoria in primis. «Finalmente - spiegano i sindacati - un tavolo che discute di politiche di sistema in un settore, quello farmaceutico, che tutti gli altri Paesi a livello europeo e mondiale considerano strategico, mentre solo qui da noi lo si percepisce come fattore di costo». Ma le organizzazioni sindacali avvertono di voler evitare fin dall inizio «malintesi e contraddizioni», e soprattutto il rischio che il lavoro del tavolo possa essere depotenziato dalle decisioni che il Consiglio dei ministri ha assunto sul riordino della spesa sanitaria e dalle misure previste dal decreto Balduzzi, che comporta un forte impatto sulla spesa farmaceutica e che potrebbe aggravare ancor di più gli assetti industriali e occupazionali del settore. «Chiediamo - concludono i sindacati - proprio per dare forza e valore al tavolo sulla farmaceutica, che i provvedimenti sul settore vengano subordinati agli esiti del confronto che altrimenti risulterebbe meramente accademico, come purtroppo già accaduto in passato». Insomma, nelle azioni serve coerenza. BOLLETTA ELETTRICA Elettromedicali, nuovo bonus Novità positive per il bonus sulla bolletta elettrica riservato ai malati gravi che devono utilizzare apparecchiature elettromedicali salvavita. Secondo quanto stabilito dall Autorità per l energia, infatti, dal prossimo gennaio l importo del bonus sarà collegato al livello dei consumi e al numero delle apparecchiature di supporto vitale, in modo da tenere conto delle specifiche necessità dei malati. Fra le novità positive vi è anche la possibilità di ottenere il riconoscimento retroattivo del nuovo meccanismo. Il provvedimento (delibera 350/2012/R/eel) prevede, in particolare, tre tipologie di bonus per disagio fisico, da assegnarsi in base ai consumi e al numero di macchinari utilizzati, così come indicati nella certificazione Asl. Per poter richiedere il bonus retroattivo, è necessario aver già ottenuto l agevolazione e presentare la domanda tra il 1 gennaio e il 30 aprile Il bonus retroattivo verrà riconosciuto a tutti coloro che - sulla base delle apparecchiature utilizzate e della loro intensità di utilizzo certificate dalla Asl - risulteranno avere diritto a un importo più elevato rispetto al precedente bonus standard. Semplificata la modulistica. Fino a tutto il 2012 resta in vigore la disciplina transitoria attualmente vigente. BIOMEDICALI Il sisma non frena Mirandola A tre mesi dal sisma del 29 maggio, Bellco - azienda leader del biomedicale - ha annunciato la totale ripresa delle attività nel distretto di Mirandola, dove conta 361 dipendenti e confermato la presentazione a inizio ottobre (in Italia, Francia, Spagna, Belgio e Canada) delle tre nuove apparecchiature presentate in anteprima al Congresso Nefrologia di Parigi: Flexyatm (per i cronici in dialisi), Ampyatm (per pazienti in terapia intensiva) e Carpediemtm (pazienti neonatale). RICERCA Via al bando sulle staminali Il 29 maggio la Fondazione Altran ha lanciato in Italia il Premio 2012 dedicato al tema Bioingegneria e staminali: idee per la vita, con il quale si propone di individuare e premiare un progetto tecnologico innovativo sulla comprensione e l approfondimento dei meccanismi di crescita delle cellule staminali per la riparazione di organi e tessuti danneggiati, la realizzazione di organi e tessuti artificiali, la creazione di nuovi protocolli terapeutici basati su cellule staminali e creazione di dispositivi innovativi di supporto. Ma anche sui sistemi informativi per il controllo dell immagazzinamento delle cellule staminali e per la gestione dei dati derivati. I candidati (studenti e ricercatori, imprese, scuole, associazioni, centri di ricerca) hanno tempo fino al 31 ottobre 2012 per inviare il proprio progetto, che sarà valutato da una giuria indipendente composta da esperti sul tema affrontato dal Premio Il vincitore sarà premiato con sei mesi di accompagnamento tecnologico offerto dagli esperti di Altran Italia nei settori in cui ci sarà bisogno di supporto. Il dossier di candidatura e il regolamento del Premio 2012 sono disponibili su CARDIOLOGIA Mini-incisione per l aortica Ascendra+, il sistema progettato da Edwards Lifesciences per il posizionamento della valvola cardiaca transcatetere Sapien XT, ha ricevuto il marchio Ce. Si tratta del primo sistema ottimizzato per l impianto transcatetere di valvola aortica tanto per via transapicale quanto per via transaortica, che prevede l inserimento e il posizionamento della protesi della valvola attraverso una piccola incisione nella parte superiore del torace oppure tra le costole e una successiva piccola incisione dell aorta.

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19 A PAG.20 LAUREE SANITARIE. Meno richieste per le professioni, stabile medicina A PAG. 22 CERTIFICATI. I paletti giuridici per i medici nell attestazione di malattia A PAG. 23 CASSAZIONE. Pubblicità sanitaria, altolà agli Ordini professionali PREVIDENZA/ Circolare Inps sui permessi concedibili per accudire parenti e affini con handicap grave Disabili, i paletti per l assistenza Per i dipendenti permessi secondo il grado di parentela e l età del nucleo familiare Cumulo ridotto dei permessi per assistere familiari disabili, ma con altre agevolazioni: l Inps con una particolareggiata circolare (n. 100 del 24 luglio) ha fornito alcune delucidazioni in merito all assistenza a soggetti disabili, anche in base alle novità introdotte dal Dlgs 119/2011, che ha rivisto l articolo 33 della legge 104/1992. L articolo 6 del decreto legislativo n. 119 restringe la possibilità per il lavoratore di cumulare i permessi per assistere più familiari affetti da disabilità grave, richiedendo che, in tali casi, l assistenza sia prestata nei confronti del coniuge e di un parente o affine entro il primo grado. La possibilità per il dipendente che assiste il coniuge ovvero un parente o affine di primo grado di cumulare i benefìci previsti dalla legge 104/1992 per prestare assistenza anche nei confronti di un parente o affine entro il secondo grado, è riconosciuta esclusivamente qualora i genitori o il coniuge del familiare disabile di secondo grado abbiano compiuto i sessantacinque anni di età oppure siano anch essi affetti da patologie invalidanti o siano deceduti o mancanti. Alle predette condizioni è possibile cumulare i permessi per assistere due parenti o affini di secondo grado. Il dipendente che fruisce dei benefìci per assistere un familiare di terzo grado, nei casi previsti dalla legge e nel rispetto delle condizioni già esplicitate dalla circolare n. 45/2011 dello stesso istituto, non può chiedere ulteriori permessi per assistere altri soggetti, salvo rinuncia all utilizzo dei benefici già concessi. Il comma 3-bis dell art. 33 della legge 104/1992, introdotto dall art. 6 del Dlgs 119/2011, prevede che «il lavoratore che fruisce dei permessi di cui al comma 3 per assistere un familiare in situazione di disabilità grave, residente in un comune situato a distanza stradale superiore a 150 chilometri rispetto al proprio luogo di residenza, debba attestare con un titolo di viaggio o altra Le eccezioni per il congedo parentale documentazione idonea il raggiungimento del luogo di residenza dell assistito». Pertanto, nel rispetto delle nuove prescrizioni normative, il dipendente che si trovi nella situazione descritta dovrà presentare la documentazione giustificativa comprovante l effettuazione del viaggio. Tale documentazione potrà consistere in un titolo di viaggio, qualora ci si avvalga del mezzo pubblico di trasporto per raggiungere l assistito, ovvero nella ricevuta del pedaggio autostradale o nella copia dell estratto conto Telepass, se si utilizza il mezzo privato. Se il dipendente non possa produrre idoneo titolo di viaggio, potrà dimostrare di avere effettivamente prestato assistenza, mediante attestazione rilasciata dal medico curante del disabile ovvero dalla struttura sanitaria presso la quale lo stesso è stato accompagnato dal familiare per effettuare accertamenti o terapie. Il diritto alla fruizione dei permessi non può essere riconosciuto a più di un lavoratore dipendente per l assistenza allo stesso familiare disabile in condizione di gravità. L unica possibilità di alternativa è tra i genitori di un figlio disabile che, nell arco dello stesso mese, possono fruire alternativamente e non cumulativamente dei permessi mensili, delle due ore di permesso giornaliero o del prolungamento del congedo parentale. A tale proposito, viene evidenziato che l art. 3 del Dlgs n. 119 ha integralmente sostituito il comma 1 dell art. 33 del Dlgs 26 marzo 2001 n. 151, prevedendo che, per ogni minore disabile in situazione di gravità, la lavoratrice madre o, in alternativa, il lavoratore padre hanno diritto, entro il compimento dell ottavo anno di vita del bambino, al prolungamento del congedo parentale, fruibile in misura continuativa o frazionata, per un periodo massimo, comprensivo dei periodi di congedo parentale ordinario, non superiore a tre anni, con diritto al 30% della retribuzione spettante. I periodi di prolungamento decorrono dalla conclusione del periodo di normale congedo parentale teoricamente fruibile dal genitore richiedente. Si conferma che il requisito essenziale per la concessione del prolungamento del congedo parentale è l assenza di ricovero a tempo pieno del figlio con grave disabilità, con le eccezioni previste dal paragrafo n. 4 della circolare Inps n. 45/2011. Oltre alle eccezioni sopra richiamate, il Dlgs 119/2011 ha previsto espressamente che sia il prolungamento del congedo parentale che il congedo straordinario retribuito, ex art. 42, comma 5, del Dlgs 151/2001, possano essere concessi qualora la presenza del soggetto che presta assistenza sia richiesta dalla struttura sanitaria presso la quale è ricoverato il disabile. Conseguentemente, in considerazione dell identica ratio che ispira i diversi istituti diretti a garantire l assistenza al disabile e in analogia a quanto previsto per i lavoratori del settore privato, l eccezione è applicabile anche nelle ipotesi di fruizione dei permessi di cui all art. 33 della legge 104/1992. Infine, nell ipotesi in cui la competente Commissione medica abbia fissato una rivedibilità del giudizio medico-legale ma alla data di scadenza il dipendente, pur avendo tempestivamente rinnovato la richiesta di conferma del giudizio precedentemente espresso, non sia ancora in possesso del nuovo verbale, si determina la sospensione della fruizione dei benefìci. In tale fattispecie il dipendente potrà tuttavia rinnovare la richiesta dei benefìci all ufficio competente, fin dal primo giorno successivo alla scadenza, allegando, a pena di irricevibilità, copia dell istanza di conferma del riconoscimento della condizione di disabilità grave presentata alla sede Inps territorialmente competente entro la data di scadenza del precedente giudizio. In tal caso, il dipendente potrà continuare a fruire dei benefìci in via provvisoria, fino alla data dell emanazione del successivo giudizio medico-legale da parte della competente Commissione. Claudio Testuzza ENTE PREVIDENZIALE DEI BIOLOGI Bilancio Enpab 2011: +9% Tutti in pensione a 65 anni Il bilancio consuntivo 2011 dell Enpab, Ente di previdenza dei biologi, ha registrato nel 2011 un patrimonio netto di euro, con un incremento di euro sul Anche nel 2011 il rendimento degli investimenti dell Ente ha dato un risultato positivo. Infatti, al netto degli oneri finanziari e tributari e al lordo delle spese bancarie evidenziate in bilancio nella voce di costo e servizi vari, è stato di euro, rendendo possibile la copertura del costo della rivalutazione dei montanti individuali degli iscritti, quantificata in euro. La differenza di euro è stata accantonata al fondo di riserva. Il risultato positivo è stato conseguito, anche in presenza della ben nota instabilità dei mercati finanziari. Con la presentazione del bilancio consuntivo 2011 dell Enpab sono state evidenziate anche diverse azioni per migliorare gli importi delle future pensioni. È stato aumentato il contributo integrativo, interamente a carico del committente, dal 2% al 4%, con la possibilità di versare la differenza sul montante dell iscritto per migliorare il tasso di sostituzione (il rapporto tra reddito e pensione) attualmente modesto. È stato deliberato, anche, l aumento del contributo soggettivo dell 1% annuo a partire dal 1 gennaio 2012, fino a raggiungere il 15% complessivo nel Inoltre è stato stabilito l obbligo, e non più la facoltà, di versamento all Enpab del contributo soggettivo, anche se ridotto del 50%, per i biologi che, al compimento del 65 anno di età, anche se pensionati, continuano a svolgere attività libero-professionale. E ancora è stata innalzata l età del pensionamento a 65 anni (in accordo con la normativa nazionale). Per quanto riguarda gli interventi di assistenza anche per l esercizio in esame, è stata assicurata a favore degli iscritti la copertura assicurativa per il rischio malattia. Sempre con riferimento all assistenza si è rilevato, inoltre, che nel corso dell esercizio si è dato concreto avvio alla corresponsione delle prime prestazioni assistenziali previste dall apposito regolamento. In merito ai crediti verso gli iscritti e le Asl è stato preso atto che alla data del 31 dicembre 2011 l importo appostato in bilancio è pari a euro, comprensivo di euro relativi al saldo dei contributi del 2011 che saranno riscossi nel C.Test. Sabato 15 Iva - Annotazione documento riepilogativo per fatture di importo inferiore a 300 euro Per le fatture emesse nel corso del mese, di importo inferiore a 300 euro, può annotarsi un documento riepilogativo in cui devono risultare i numeri delle fatture, l ammontare complessivo imponibile delle operazioni e dell Iva, distinti secondo l aliquota (articolo 6 del Dpr 695/1996). Iva - Fatturazione differita Chi effettua cessioni di beni, la cui consegna o spedizione risulti da un documento di trasporto o da altro idoneo a identificare i soggetti tra i quali è intercorsa l operazione, deve emettere fattura entro il 15 giorno del mese successivo, con indicazione anche della data e del numero dei documenti, che devono essere annotati sul relativo registro entro lo stesso termine (articolo 21 del Dpr 633/1972). LE SCADENZE FISCALI DI SETTEMBRE DI ALBERTO SANTI Domenica 16 Sospensione dei termini processuali nel periodo feriale Ricominciano a decorrere da oggi i termini processuali relativi alle giurisdizioni ordinarie e amministrative (incluse quelle tributarie), sospesi per il periodo feriale ogni anno dal 1 agosto al 15 settembre (legge 742/1962). Lunedì 17 Irap - Acconto mensile dovuto dalle amministrazioni dello Stato e dagli enti pubblici Scade il termine per il versamento dell acconto mensile Irap dagli enti pubblici (incluse le Asl), dagli organi e dalle amministrazioni dello Stato, calcolato in base a retribuzioni e compensi di agosto, (Dlgs 446/97). Dal 1 gennaio 2008, gli enti pubblici sottoposti al vincolo del sistema di tesoreria unica dello Stato devono utilizzare i nuovi modelli F24/EP per il versamento Irap e delle ritenute alla fonte, incluse le addizionali. Con Risoluzione n. 367/E del 12 dicembre 2007, sono stati approvati i relativi codici tributo. Sostituti d imposta - Versamento ritenute alla fonte da parte di enti pubblici Per gli enti pubblici individuati nelle tabelle A e B allegate alla legge 720/1984, scade il termine per il versamento delle ritenute alla fonte. Sostituti d imposta - Versamento ritenute alla fonte Scade il termine entro cui i sostituti d imposta devono versare le ritenute alla fonte operate nel corso del mese di agosto sui redditi di varia natura corrisposti, quali redditi di lavoro dipendente e assimilati, redditi di lavoro autonomo, provvigioni ad agenti e rappresentanti di commercio, redditi di capitale e assimilati ecc. Per i versamenti diretti al concessionario della riscossione i contribuenti, titolari o meno di partita Iva, utilizzano il mod. F24. Il modello deve essere presentato con modalità telematiche per i titolari di partita Iva o a un azienda di credito convenzionata, al concessionario della riscossione o a un ufficio postale abilitato, per i non titolari di partita Iva.

20 20 LAVORO/PROFESSIONE LAUREE SANITARIE/ Rilevazione della Conferenza nazionale dei corsi di laurea sull adesione ai bandi Professioni, aspiranti in calo Domande per i profili: -3,1% - Perdono posizioni infermieri e tecnici di radiologia Si interrompe il trend positivo delle domande sulle lauree per le professioni sanitarie. Da quest anno si verifica una lieve flessione (-3,1%) sulle domande dello scorso anno su posti a bando All esame dell 11 settembre nelle 28 Università statali si presenteranno studenti del totale dei Una parte di questi (4.870) ha già espletato nei giorni scorsi l esame di ammissione nelle tre Università non statali di Milano S. Raffaele, Roma Cattolica e Roma Campus per un totale di posti. Il calo di domande nelle private (-25%) è superiore a quelle delle statali (-2%). La rilevazione dei dati, che è stata condotta per la Conferenza nazionale dei corsi di laurea delle professioni sanitarie è stata resa possibile grazie alla diretta collaborazione delle segreterie studenti di tutte le Università. Il rapporto dettagliato sarà presentato all appuntamento annuale della stessa Conferenza 15 settembre presso l Università di Ancona. Il calo di domande, in totale di circa 3.700, riguarda soprattutto l professione di tecnico di radiologia con su dello scorso anno (-17%) e infermiere con su (-3,1%). Segno di un inizio di crisi occupazionale che comincia ad emergere anche se con valori minimi, con progressivo trend negativo negli ultimi 4 anni. E' un dato rilevato anche da Alma Laurea (v. Il Sole-24 Ore Sanità n.12/2012) che sul tasso occupazionale a un anno dalla laurea evidenzia un calo generale dell 11%, da 86% del 2007 a 75% del 2010, stesso valore per l infermiere che passa dal 94% del 2007 all 83% del Ancora maggiore è il calo per il Domande su un posto negli anni e tecnico di radiologia che scende dal 93% del 2007 al 57% del 2010, con un differenza di ben 36 punti percentuali, il più alto in assoluto tra i 22 profili. In ogni caso, la concorrenza per l ammissione ai corsi delle professioni sanitarie resta alta dato che negli ultimi 2 anni si ha un posto ogni 4-5 candidati, essendo il rapporto domande su posti (D/P) di 4,5. Ma questo rapporto è la media tra le 22 tipologie di corso: infatti il range va dai massimi di 15 per fisioterapista; 13 di logopedista;. 9 di dietista; 7,5 di ostetrica e 7,2 di tecnico di radiologia, fino ai minimi di 1,2 per assistente sanitario e terapista occupazionale. Mentre nelle posizioni intermedie si trovano ad esempio tecnico di neurofisiopatologia a 3,9; infermiere 2,6; tecnico di laboratorio e 2 per tecnico della prevenzione. Per quanto riguarda invece la Sono le domande presentate presso le 38 Università statali per i corsi di laurea in medicina e chirurgia (9.617 posti) e in odontoiatria (866), per un totale di posti. Ma all esame di ammissione del 4 settembre si sono presentati in 70mila, il 10% in meno come di solito accade ogni anno. Intanto alcuni studenti hanno già superato l esame di ammissione sui 621 posti nelle tre Università private di Roma Cattolica (350), Roma Campus (120) e Milano S. Raffaele (176) che hanno espletato gli esami rispettivamente l 11 aprile, il 29 e 30 agosto, con ben domande presentate. In genere, questi sono gli stessi studenti che concorrono anche sulle Università statali e su quelle con i corsi in lingua inglese dove quest anno sono aumentate le sedi - da 4 a 7 - e i posti - da 152 a ricevendo in tutto domande. Per STABILE IL RAPPORTO DOMANDE/POSTI MA CON DIFFERENZE TRA LE REGIONI Medicina e odontoiatria a macchia di leopardo questi l esame era fissato al 5 settembre. Sommando alle Università statali le private e i corsi in inglese si arriva a un totale di posti con domande presentate, per un rapporto di 8,7, quasi lo stesso rapporto dello scorso anno quando su posti le domande furono Di conseguenza, le differenze sono davvero minime sia sui posti con 101 (-0,9%) che sulle domande con 930 (-0,9%). Ma questo è il valore medio, perché se si analizzano i dati per ogni ateneo emergono differenze notevoli. A esempio gli aumenti del 21% su Catania e Palermo, 19% a Roma Tor Vergata, 11% di Pavia e Firenze e 9% di Torino e Ancona, rispetto a significative riduzioni del 42% di Siena, del 28% di Parma e L Aquila, e del 19% di Genova e Ferrara. Con valori inferiori troviamo Messina 8%, e Bologna e Napoli Federico II con 6 per cento. Mentre le differenze a livello di Regione registrano aumenti nel Lazio (+14%), in Sicilia (+12%) e Piemonte (+7%) rispetto alle riduzioni in Abruzzo (-18%), Emilia Romagna (-15%) e Toscana (-12%). Nessuna differenza invece in Lombardia con domande e differenza minima, appena +2% su domande. Novità sulle graduatorie: ora le Università statali sono divise in 12 aggregazioni, secondo criteri di numerosità dei posti e collocazione logistico-territoriale geografica. Questo nuovo sistema avrebbe l obiettivo di favorire gli studenti più meritevoli, eliminando il rammarico per non avere scelto fra due Università vicine quella che avrebbe consentito l ingresso anche con un punteggio minore. Non si è ancora arrivati alla graduatoria unica nazionale di merito, che qualcuno invoca da tempo. Come è noto, il punteggio minimo di ammissione al Nord è 9 volte superiore a quello del Sud; dai 47 di Padova, Verona, Udine e Milano si passa infatti ai 38 di Foggia, L Aquila, Catanzaro, Cagliari e Sassari. Sono questi i dati medi rilevati sugli ultimi 9 anni dal 2003 al Vedendo in specifico i valori dello scorso anno, sono leggermente superiori: 49 a Milano e 40 a Messina, ma con distanza invariata su 9 punti fra Nord e Sud. Per questo si sostiene che le prove a quiz su Medicina siano una buona e coerente verifica rispetto alle prove Invalsi svolte nelle scuole medie, dove appunto i punteggi migliori vengono conseguiti nel Nord-Est e i più bassi al Sud. Analizzando i dati per Regioni emerge che per la Sicilia, Catania richiederebbe 46 punti che sono superiori di 4 punti ai 42 di Palermo e di 5 sui 41 di Messina e Catanzaro. Analoga situazione in Lombardia con differenze significative fra i 49 di Milano Statale e i 44 di Varese, 5 in meno. Idem in Puglia dove Bari con 44 stacca di 3 punti Foggia e Campobasso con 41. Per l Emilia Romagna, il ministero dell Università ha disposto la sostituzione di Parma (confluita sulla Toscana) con Ancona. Di conseguenza, data la differenza di punteggio fra Bologna con 47 e Ancona con 44, potrebbero esserci vantaggi degli studenti di Bologna in recupero rispetto ad Ancona. Idem per l aggregazione di Parma (43) con la Toscana: Firenze (44), Pisa (46) e Siena (43). SETTIMANALE DI INFORMAZIONE SANITARIA Direttore responsabile: ELIA ZAMBONI Coordinatore editoriale: ROBERTO TURNO Proprietario ed Editore: Il Sole 24-Ore S.p.A. Presidente: Giancarlo Cerutti Amministratore Delegato: Donatella Treu A cura di: Paolo Del Bufalo (capo servizio) Barbara Gobbi Flavia Landolfi (vice capo servizio) Rosanna Magnano Manuela Perrone Sara Todaro (capo servizio) In redazione: Massimo Agostini; Alessandro Arona; Marzio Bartoloni; Annamaria Capparelli; Paolo Del Bufalo; Giorgio dell Orefice; Ernesto Diffidenti; Massimo Frontera; Barbara Gobbi; Luigi Illiano; Flavia Landolfi; Alessandro Lerbini; Vincenza Loddo; Rosanna Magnano; Silvia Marzialetti; Bianca Lucia Mazzei; Manuela Perrone; Morena Pivetti; Alessio Romeo Lironcurti; Mauro Salerno; Sara Todaro; Alessia Tripodi; Valeria Uva Registrazione testata: Tribunale di Milano n. 679 del 7/10/98 Sede legale: Via Monte Rosa, Milano Redazione: P.zza dell Indipendenza, 23 B, C Roma - Tel.: Fax: ; Stampa: Il Sole24Ore - ViaTiburtinaValeria (Ss 5) km 68, Carsoli (Aq) Abbonamenti: Il Sole 24 ORE Sanità (settimanale + on line) euro 194,00; per conoscere le altre tipologie di abbonamento ed eventuali offerte promozionali, contatti il Servizio Clienti (tel oppure ; mail: Gli abbonamenti possono essere sottoscritti telefonando direttamente e inviando l importo tramite assegno non trasferibile intestato a: Il Sole 24 ORE S.p.A., oppure inviando la fotocopia della ricevuta del pagamento sul c.c.p. n La ricevuta di pagamento può essere inviata anche via fax allo oppure allo Per abbonarsi via internet consultare il sito Arretrati: 6,46 per copia (spese di spedizione incluse). 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