in qualità di * o della ditta * con sede legale in * via * CAP codice fiscale partita IVA *

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1 CAFC S.p.A. Sistema di Gestione Integrato Riservato al PROTOCOLLO CAFC S.P.A. DOMANDA DI NULLA OSTA ALL'ALLACCIAMENTO ALLA RETE FOGNARIA PER L AMMISSIONE AL SERVIZIO DI FOGNATURA E DEPURAZIONE DI ACQUE REFLUE DOMESTICHE ( Art. 23 del Regolamento di Fognatura ) CAFC S.p.A. Viale Palmanova n Udine (UD) IMPOSTA DI BOLLO ASSOLTA IN MODO VIRTUALE GIUSTA AUTORIZZAZIONE DEL MINISTERO DELLE FINANZE UFFICIO UNICO DELLE ENTRATE DI UDINE PROT. N /2000 DEL 30/03/2000 Il/La sottoscritto/a (cognome) * (nome) * nato/a a * ( ) il * residente in Comune di * via * codice fiscale * CAP cellulare * telefono / PEC * (recapito comunicazioni inerenti la domanda) in qualità di * o della ditta * con sede legale in * via * CAP codice fiscale partita IVA * CHIEDE per l immobile sito in (comune di) * via n a Catasto nel comune * Foglio Mapp. Sub il nulla osta all'allacciamento alla rete fognaria di via per l'ammissione al servizio di fognatura e depurazione ai sensi e per gli effetti del vigente Regolamento di Fognatura e del D.Lgs n. 152 e s.m.i.. Al fine di consentire il sopralluogo di verifica informa che: l allacciamento è già esistente; l allacciamento è ancora da realizzarsi; i lavori delle reti fognarie interne al lotto sono terminati; la data di fine lavori sarà comunicata con successiva nota Segnala inoltre che: A) i lavori relativi alle reti fognarie interne al lotto si riferiscono al permesso di costruire/dia: protocollo numero di data B) il tecnico incaricato per la predisposizione della presente domanda e controllo del suo iter autorizzativo è: (cognome) (nome) codice fiscale partita IVA cellulare telefono / PEC (recapito comunicazioni inerenti la domanda) Data / /. * Dato obbligatorio... MOD Rev. 10 del

2 Elenco documentazione da inoltrare: 1. domanda di nulla osta all allacciamento alla rete fognaria, comprensiva della Scheda Tecnica, compilata e firmata; 2. ricevuta pagamento oneri di istruttoria e imposta di bollo, come da tariffario CAFC S.p.A.; 3. fotocopia documento d identità e codice fiscale; 4. corografia (scala 1:5.000) con evidenziata l'area da servire; 5. attuale estratto di mappa catastale (in carta semplice) con l ubicazione dell insediamento e l individuazione della proprietà; 6. planimetria (in scala 1:200 o in idonea scala, datata e firmata), dalla quale risultino: - il tracciato delle condotte fognarie; - il diametro, le pendenze, le dimensioni ed il posizionamento delle condutture e dei manufatti (pozzetti, vasche, etc.), la provenienza di ogni singolo scarico (bagno, cucina, lavanderia, etc.); - il punto di immissione nella rete fognaria pubblica e l indicazione del pozzetto di ispezione, secondo le specifiche dell art. 42 comma 2 del regolamento di fognatura vigente; 7. n 1 copia della sopra citata planimetria in formato A4, datata e firmata dal richiedente; 8. nel caso in cui le condotte, prima dell immissione in pubblica fognatura, attraversino proprietà private o veicolino le acque reflue in tratti fognari privati, liberatoria del proprietario del fondo o della fognatura e/o titolo dimostrativo della servitù di passaggio. MOD Rev. 10 del

3 Allegato alla Domanda: SCHEDA TECNICA PER SCARICHI DI ACQUE REFLUE DOMESTICHE COMUNE DI TUTELA DELLE ACQUE DALL INQUINAMENTO - D. Lgs n Delibera comitato interministeriale D.P.G.R n 0384/Pres. - L.R. 5 dicembre 2008, n. 16 e s.m.i. - Regolamento di Fognatura vigente REGIONE AUTONOMA FRIULI VENEZIA GIULIA Provincia di UDINE SCHEDA TECNICA PER SCARICHI DI ACQUE REFLUE DOMESTICHE (art. 4 comma 1 lettera j del Regolamento di Fognatura) 1 - Localizzazione e tipologia utente insediamento sito in Comune di Via n tel. cell estremi catastali: Foglio / Mappale / Sub / / numero abitanti dell insediamento tipologia dell insediamento: abitazione singola edificio plurifamiliare: n. unità scarico: autonomo / collettivo villa a schiera: n. unità scarico: autonomo / collettivo condominio: n. unità scarico: autonomo / collettivo 2 - Approvvigionamento idrico acquedotto: n.contratto m 3 /anno da stipulare pozzo m 3 /anno altro m 3 /anno contatore per misurazione quantità di acqua prelevata non esiste esiste esiste in comune con altre unità MOD Rev. 10 del

4 3 Recapito dello scarico n scarichi recapito dello scarico rete fognaria (a) di via (allacciamento n 1) rete fognaria (a) di via (allacciamento n 2) rete fognaria (a) di via (allacciamento n 3) a) indicare la tipologia della rete fognaria MISTA o SEPARATA; dispositivi particolari nessuno pompa di sollevamento sifone altro 3.4 predisposizione all allacciamento già eseguita da da realizzare in proprio 3.5 pozzetto d ispezione (art. 42) non esiste esiste : materiale dimensioni 4 Caratteristiche della rete interna materiale diametro pendenza pre-trattamento depurativo nessuno vasca tipo IMHOFF separatore grassi altro 5 Acque meteoriche separate dalle acque reflue, in corpo ricettore diverso dalla rete fognaria mista/separata, quale pozzo perdente irrigazione subirrigazione corpo idrico superficiale tipologia: denominazione: caratteristiche: nella condotta delle acque bianche, in caso di rete fognaria di tipo separata; MOD Rev. 10 del

5 in fognatura, vista l impossibilità di scaricare in corpo ricettore diverso (Motivare adeguatamente, con specifica relazione e disegni, l impossibilità a scaricare le acque meteoriche in corpo ricettore diverso dalla rete fognaria); 6 Note ed aggiornamenti _ 7 - EVENTUALI COMPROPRIETARI Sig./sig.ra nato/a a ( ) il / / residente a ( ) Via n Cod.fisc. Sig./sig.ra nato/a a ( ) il / / residente a ( ) Via n Cod.fisc. Sig./sig.ra nato/a a ( ) il / / residente a ( ) Via n Cod.fisc. MOD Rev. 10 del

6 8 Dichiarazione ai sensi dell art. 47 del DPR 445/2000 resa nella consapevolezza delle responsabilità di cui all art. 76 del medesimo decreto Richiesta inoltrata online Il sottoscritto dichiara che: ha compilato la presente richiesta dal portale di CAFC S.p.A. accreditandosi con il seguente account per se stesso (come da allegata fotocopia del documento d identità e codice fiscale); ha incaricato alla compilazione della presente richiesta dal portale di CAFC S.p.A. il Sig. con C.F./P.IVA accreditandosi con il seguente account ; ha preso visione dell informativa sul trattamento dei dati personali (D.Lgs. n. 196 del 30/06/2003). Richiesta Il sottoscritto dichiara che: il modello è conforme a quello presente sul sito di CAFC S.p.A.; quanto indicato nel presente modello corrisponde a verità; ha preso visione dell informativa sul trattamento dei dati personali (D.Lgs. n. 196 del 30/06/2003) Data / /.... MOD Rev. 10 del

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