Fisiologia e PMA.. I LIVELLO: inseminazione artificiale II e III LIVELLO: FIVET ICSI MESA TESA - STW

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1 Fisiologia e PMA.. I LIVELLO: inseminazione artificiale II e III LIVELLO: FIVET ICSI MESA TESA - STW

2 Sterilità - definizione Assenza di concepimento dopo 24 mesi di rapporti non protetti Fecondabilità media: 25% per ciclo Il 15-20% delle coppie impiega più dell atteso per concepire Il tempo e l età della donna sonno le principali variabili prognostiche

3 Distribuzione delle cause di sterilità

4 Tecniche minori

5 Tecniche maggiori

6 Tecniche maggiori

7 Le tecniche elencate possono essere effettuate utilizzando i gameti della coppia (riproduzione omologa) o gameti/embrioni donati (riproduzione eterologa)

8 PMA e complicanze ostetriche e perinatali Ampie evidenze che gli outcome da PMA sono peggiori rispetto a quelli da gravidanza spontanea E dimostrato dopo PMA un aumento di complicanze ostetriche e perinatali Generalmente il ricorso a una maggiore tecnologia correla con maggiori rischi

9 Motivi Maggior numero di gemelli Maggiori complicanze anche nelle gravidanze singole Maggiore età Ridotta parità Maggiori complicanze anche correggendo per questi fattori

10 Motivi Effetto della tecnologia e dei farmaci Effetto predisponenete alla subfertilità e alle complicanze a volte comune Effetto dell impatto psicologico Effetto iatrogenico

11 Potential adverse outcomes in singleton IVF pregnancies *ART singleton vs. spontaneously conceived singleton Perinatal risks: Absolute risk (%) ART pregnancies OR (95% CI) Preterm birth 11.5 % 2.0 ( ) Low Birthweight (<2,500 grams) 9.5%, 1.8 ( ) Very Low Birthweight (<1,500 grams) 2.5% 2.7 ( ) Small for gestational age 14.6%, 1.6 ( ) NICU admissions 17.8% 1.6 ( ) Stillbirth 1.2% 2.6 ( ) Neonatal mortality 0.6%, 2.0 ( ) Cerebral palsy 0.4% 2.8 ( )

12 Potential adverse outcomes in singleton IVF pregnancies Maternal risks: Absolute risk (%) ART pregnancies OR (95% CI) Preeclampsia 10.3% 1.6 ( ) Placenta previa 2.4% 2.9 ( ) Placental abruption 2.2% 2.4 ( ) Gestational diabetes 6.8% 2.0 ( ) Cesarean delivery 26.7% 2.1 ( )

13 Potential adverse outcomes in singleton IVF pregnancies Genetic risks: Absolute risk (%) ART pregnancies OR (95% CI) Epigenetic/Imprinting disorders 0.03% 17.8 ( ) Major birth defects 4.3% 1.5 ( ) Chromosomal abnormalities (post ICSI) De-novo sex chromosomal aneuploidy Structural autosomal abnormalities 0.6% 0.4% Absolute risk and OR reported for Beckwith Wiedemann Syndrome

14 Pinborg 2012

15 Quali complicanze? I trimestre Sanguinamento, aborto, gravidanza ectopica Vanishing twin Malformazioni

16 II trimestre Malformazioni Aborto tardivo Anomalie della crescita Preeclampsia Anomalie placentazione

17 III trimestre Anomalie della placentazione Anomalie della crescita Parto pretermine Abruptio Disordini ipertensivi Problemi connessi al parto e alla sua scelta

18 Patients should not only have the risks enumerated, but also their relative likelihood of occurrence and frequency compared to spontaneous conceptions in the fertile population may also be discussed Reddy, Obstet Gynecol, 2007, 109(4),

19 Management Attenta sorveglianza ostetrica Non c è evidenza riguardo al tipo e alle modalità di sorveglianza aggiuntiva rispetto allo standard di cura ostetrica e alla loro efficacia nelle gravidanze da PMA Non differenze per il parto

20 Anamnesi Accurata, includendo cause, tempi dell infertilità e tecniche utilizzate Fattori di rischio correlati

21 Indagini e terapie aggiuntive Screening vaginosi batterica I trimestre? Screening cervicometria II trimestre? Screening preeclampsia I-II trimestre? Spesso assumono già farmaci (PG, LMWH) Valutazione ASA?

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23 INDUZIONE DELL OVULAZIONE STRATEGIE CHE FAVORISCONO LA MATURAZIONE FOLLICOLARE FARMACI CHE STIMOLANO LA MATURAZIONE FOLLICOLARE ANTIPROLATTINEMICI INIBITORI AROMATASI DIETA FARMACI ANTINSULINEMICI DRILLING OVARICO ANTIESTROGENI GONADOTROPINE GnRH PULSATILE

24 IPERPROLATTINEMIA PATOLOGIE MESTRUALI E OVULATORIE PRL NORMALE AUMENTO PROLATTINA OVULAZIONE NORMALE FASE LUTEALE INADEGUATA ANOVULAZIONE AMENORREA

25 TERAPIA MEDICA DELLE IPERPROLATTINEMIE FARMACI DOPAMINERGICI FARMACI ANTISEROTONINERGICI FARMACI ERGOTINICI

26 OBESITA L OBESITA DETERMINA IPERINSULINEMIA E INSULINORESISTENZA 60-80% DI PCOS SONO OBESE E QUESTO INDUCE E PEGGIORA LO STATUS IPERINSULINEMICO

27 DIETA E OVULAZIONE LA PERDITA DI PESO (5-10 %) DA SOLA O ASSOCIATA AD ESERCIZIO FISICO, DETERMINA UNA RIDUZIONE DELL IPERINSULINEMIA E IPERANDROGENISMO CON RIPRESA DELL OVULAZIONE NELLE PAZIENTI OBESE AFFETTE DA PCO. MECCANISMO RIDUCE LIVELLI INSULINA MIGLIORA STATUS CLINICO, METABOLICO, ENDOCRINO RIDUCE LIVELLI ANDROGENI DEL 40-45% LA DIETA È LA PRIMA SCELTA TERAPEUTICA NELLE PAZIENTI OBESE ± PCOS

28 FARMACI UTILI NELLE CONDIZIONI DI PATOLOGICA ATTIVITA DELL INSULINA UTILIZZO DI FARMACI IN GRADO DI RIDURRE E MODIFICARE L ATTIVITA DELL INSULINA E QUINDI DI REGOLARIZZARE ATTIVITA DELLE IGF A LIVELLO FOLLICOLARE

29 METFORMINA CLORIDRATO IPOGLICEMIZZANTE ORALE RIDUCE LA SECREZIONE DI INSULINA E QUINDI PUÒ: - RIDURRE SECREZIONE OVARICA DI ANDROGENI - INDURRE RIPRESA SPONTANEA DELL OVULAZIONE - MIGLIORARE LA RISPOSTA OVARICA A FARMACI PER L INDUZIONE DELL OVULAZIONE

30 METFORMINA CLORIDRATO INDICAZIONI OBESE PCOS OBESE E/O INSULINORESISTENTI

31 DRILLING OVARICO LAPAROSCOPICO RISULTATI LA MAGGIOR PARTE (56-94%) DELLE PCO RESISTENTI AL CITRATO DI CLOMIFENE OVULANO DOPO DRILLING OVARICO, E ALMENO IL 50% DI QUESTE OTTENGONO UNA GRAVIDANZA. Gomel V; Yarali H, Reprod Biomed Online. 2004

32 INDUZIONE DELL OVULAZIONE FARMACI CHE STIMOLANO LA MATURAZIONE FOLLICOLARE E L OVULAZIONE ANTIESTROGENI ANTIAROMATASICI GONADOTROPINE GnRH PULSATILE

33 INDUZIONE DELL OVULAZIONE INDICAZIONI ANOVULAZIONE CRONICA PCO POF AMENORREA IPOTALAMICA PROCREAZIONE ASSISTITA (PMA)

34 INDUZIONE DELL OVULAZIONE OBIETTIVI 1 - INDUZIONE DELLA CRESCITA FOLLICOLARE SINGOLA 2 - INDUZIONE CONTROLLATA DELLA CRESCITA FOLLICOLARE MULTIPLA (COH)

35 INDUZIONE DELL OVULAZIONE CRESCITA FOLLICOLARE SINGOLA CICLI ANOVULATORI STERILITA INSPIEGATA PMA DI 1 LIVELLO (IUI)

36 INDUZIONE DELL OVULAZIONE E RAPPORTI MIRATI INDICAZIONI: CICLI ANOVULATORI STERILITA INSPIEGATA ENDOMETRIOSI I-II STADIO

37 INDUZIONE DELL OVULAZIONE INSEMINAZIONE PERCHE ASSOCIARE INDUZIONE? AUMENTA IL TASSO DI GRAVIDANZA

38 INDUZIONE DELL OVULAZIONE IPERSTIMOLAZIONE OVARICA CONTROLLATA (COH) NECESSITA DI DISPORRE DI UN MAGGIOR NUMERO DI OVOCITI PMA DI 2 LIVELLO FIVET/ICSI

39 INDUZIONE DELL OVULAZIONE RISCHI GRAVIDANZE MULTIPLE SINDROME DA IPERSTIMOLAZIONE OVARICA (OHSS) DANNI OVARICI A LUNGO TERMINE

40 ANTIESTROGENI FARMACI IN GRADO DI DETERMINARE UNA LIBERAZIONE DI GONADOTROPINE ENDOGENA

41 CLOMIFENE CITRATO INDICAZIONI ANOVULAZIONE STERILITA INSPIEGATA PMA 1-2 LIVELLO

42 CLOMIFENE CITRATO MONITORAGGIO MONITORAGGIO ECOGRAFICO TV NUMERO E DIMENSIONI DEI FOLLICOLI SPESSORE ENDOMETRIO FOLLICOLO LEADER DI mm. ENDOMETRIO 8 mm. HCG UI DOPO ORE DALLA SOMMINISTRAZIONE HCG - RAPPORTI MIRATI - INSEMINAZIONE INTRAUTERINA.

43 FARMACI INIBITORI DELL AROMATASI MOLECOLE CHE INIBISCONO COMPETITIVAMENTE L ATTIVITA DELL ENZIMA AROMATASI MOLECOLA PIU UTILIZZATA E LETREZOLO

44 INDUZIONE DELL OVULAZIONE CON GONADOTROPINE INDICAZIONI IPOGONADISMO IPO-NORMO GONADOTROPO MAP+ ANOVULAZIONE CLOMIFENE-RESISTENTI PMA 2 LIVELLO ( COH)

45 INDUZIONE DELL OVULAZIONE CON GONADOTROPINE RACCOMANDAZIONI UTILIZZO SOLO DA CLINICI ESPERTI! ATTENTO MONITORAGGIO ESPERIENZA DELLA GESTIONE CLINICA DEI RISCHI

46 STIMOLAZIONE OVARICA RISCHI GRAVIDANZE MULTIPLE OHSS TUMORI

47 SINDROME DA IPERSTIMOLAZIONE OVARICA OHSS COMPLICAZIONE IATROGENA DELLA INDUZIONE DELL OVULAZIONE CON GONADOTRIPINE ESOGENE. MENO FREQUENTEMENTE CON CC

48 SINDROME DA IPERSTIMOLAZIONE OVARICA FATTORI DI RISCHIO ETA 36 ANNI PCO-PCOS AMENORREA IPOTALAMICA (BASSO PESO) PRECEDENTI OHSS LIVELLI E (IN RAPIDA CRESCITA) NUMERO FOLLICOLI ( 20-30?) INIZIO GRAVIDANZA

49 SINDROME DA IPERSTIMOLAZIONE OVARICA QUADRO CLINICO CARATTERIZZATO DA: AUMENTO DEL VOLUME OVARICO AUMENTO DELLA PERMEABILITÀ CAPILLARE FUORIUSCITA DI LIQUIDI E PROTEINE LIQUIDI E PROTEINE NEL TERZO SPAZIO