Il sottoscritto c.f. nato a il residente in Via n. Tel.

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1 Spett.le Comune di Formello Servizi a rete Piazza San Lorenzo, 21 Formello (RM) OGGETTO: DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO DI ACQUE REFLUE DOMESTICHE PER NUCLEI ABITATIVI ISOLATI INFERIORI A 50 ABITANTI EQUIVALENTI CHE RECAPITANO SUL SUOLO (ai sensi del D.lgs 152/06 e s.m.i.) Il sottoscritto c.f. nato a il residente in Via n. Tel. in qualità di: dell'immobile sito in via n catasto: Foglio particella sub.n. DESTINAZIONE D USO n. Abitanti Equivalenti di proprietà (da riempire se il richiedente non risulta proprietario dell'immobile) di : Ai sensi del D. Lgs. n 152/2006 e successive modifiche ed integrazioni, CHIEDE - NUOVA AUTORIZZAZIONE - IL RINNOVO DELL AUTORIZZAZIONE che lo scarico di acque domestiche derivanti dal proprio insediamento ubicato nel Comune di Formello, in via Contraddistinto al foglio particella sub.n Realizzato a seguito di: permesso di costruire concessione in sanatoria.. cambio destinazione d uso ampliamento ristrutturazione Formello, lì. FIRMA del RICHIEDENTE

2 ALLEGA PER IL RILASCIO DI NUOVA AUTORIZZAZIONE alla presente la seguente documentazione che costituisce parte integrante della domanda dichiarando che i dati sono completi e veritieri: 1. Scheda tecnica mod. A 2. Progetto costituito da: - Corografia in scala 1:10000 (o 1:25000) con individuazione dell'immobile - Planimetria in scala 1:100 o 1:500 contenente: a) indicazione del percorso complessivo della rete fognaria interna, distinta per acque nere e meteoriche b) ubicazione degli impianti di trattamento adottati c) ubicazione numerata e precisa dei punti di scarico e dei sistemi di dispersione adottati d) indicazione dei pozzetti di ispezione/controllo e) posizione dei pozzi idropotabili, sorgenti, vasche e condotte dell'acquedotto f) distanza del punto di scarico dalle abitazioni più vicine - Pianta e sezione in scala almeno 1:100 del sistema di trattamento adottato e, se presenti, dei pozzi assorbenti o del sistema di subirrigazione - Per i sistemi di depurazione una relazione tecnica che descriva il tipo di impianto, i criteri di dimensionamento ed i sistemi di controllo adottati e relative schede tecniche - Particolari costruttivi in scala non superiore a 1:50 relativi alla fossa Imhoff e/o evapodepurazione e/o altro, pozzetti di ispezione ed ogni altro elemento significativo, con particolare riferimento alle opere relative all immissione delle acque reflue nell impianto di depurazione 3. Relazione geologica con precisazione della profondità della falda delle caratteristiche del terreno in relazione e dichiarazione di idoneità del terreno alla tipologia di scarico proposto, tramite prove di permeabilità del terreno realizzate in situ 4. Atto di disponibilità (qualora il collettore fognario attraversasse altre proprietà e/o il sistema di depurazione dovesse essere realizzato in una proprietà appartenente a terzi). 5. Attestazione dei versamenti intestati al Comune di Formello sul c.c/p n : 51,64 per diritti di segreteria 77,50 per istruttoria pratica D. Lgs 152/06 6. Marca da bollo di 14,62 per il rilascio dell'autorizzazione 7. Copia di un documento d identità in corso di validità 8. PARERE DI TUTTI GLI ENTI PREPOSTI AGLI EVENTUALI VINCOLI (In caso si necessiti di ulteriori pareri - Parco di Veio, Soprintendenza dei Beni Architettonici e Archeologici e Ambientali, Provincia di Roma. Ecc- gli stessi dovranno essere richiesti preventivamente e allegati alla domanda) ALLEGA PER IL RINNOVO DELL AUTORIZZAZIONE (DA RICHIEDERE UN ANNO PRIMA DELLA SCADENZA DELL AUTORIZZAZIONE, AI SENSI DELL ART. 124 DEL D. LGS 152/06): 1. Scheda tecnica mod. A 2. Copia della/e precedente/i autorizzazione/i 3. Attestazione dei versamenti intestati al Comune di Formello sul c.c/p n : 51,64 per diritti di segreteria, 77,50 per istruttoria pratica D. Lgs 152/06; 4. Marca da bollo di 14,62 per il rilascio dell'autorizzazione. 5. Copia di un documento d identità in corso di validità. In relazione al D.Lgs. 196/2003 vigente sulla PRIVACY che tende alla tutela delle persone o di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, si dichiara di essere informati del fatto che i dati trasmessi con la presente istanza, al fine di rispondere alle esigenze del richiedente e professionista che lo rappresenta, sono trattati in banche dati cartacee ed informatiche e potranno essere comunicate agli aventi diritto, ai sensi della normativa vigente. Il titolare del trattamento dei dati è: Comune di Formello, P.za S. Lorenzo 21, (RM) Le dichiarazioni contenute nella presente domanda ed allegati sono rese, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/00, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni amministrative e della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di affermazioni false o contenenti dati non veritieri. Il tecnico incaricato è: COGNOME. NOME. CODICE FISCALE... ALBO e N. DI ISCRIZIONE:...PARTITA D IVA... Con sede in..via... n... Tel.. fax.. Cell Formello, lì. FIRMA del RICHIEDENTE

3 (mod. A) SCHEDA TECNICA DA ALLEGARE ALLA DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE SEZIONE DATI TECNICI 1.che la distanza del tracciato minimo tecnicamente fattibile dal confine di proprietà alla fognatura pubblica è: maggiore di 200 metri; minore di 200 metri (motivare l impossibilità dell allaccio: ) 2. che lo scarico recapita nei primi strati del suolo e la distanza del più vicino corpo idrico ricettore metri e denominazione del corpo idrico ricettore 3. che nel raggio di 50 metri dal punto di scarico in suolo vi sono pozzi di acqua privati: il cui utilizzo è: irriguo potabile altro 4. che nel raggio di 200 metri dal punto di scarico in suolo vi sono pozzi di acqua potabile ad uso pubblico o al servizio di industrie alimentari: 5. che l impianto di SUBIRRIGAZIONE o ALTRO ricade tutto all interno della propria proprietà come mostrato da allegata documentazione catastale: (allegare misura e planimetria catastale da cui si evince la proprietà del richiedente) (in tal caso va allegata l autorizzazione dei proprietari al passaggio all interno delle rispettive proprietà); 6. che sono state effettuate le seguenti verifiche ai sensi della Delibera del Comitato Interministeriale 04/02/1977: fossa biologica tipo Imhoff compartimento sedimentazione mc compartimento digestione mc volume totale mc impianto a fanghi attivi altro n utenti dichiarati dalla Ditta fornitrice volume mc - la distanza (come valore minimo) della fossa Imhoff dai muri di fondazione è: m;

4 RETE DISPERDENTE: - Profondità di posizionamento dei tubi disperdenti : all inizio della tubazione disperdente cm alla fine della tubazione disperdente cm Pendenza media della tubazione Permeabilità del terreno m/s Metri di tubatura per utente Lunghezza totale della rete disperdente: m Area di terreno impiegato mq Distanza dal fondo trincea disperdente e la falda in massima escursione Distanza minima tra il punto estremo della rete disperdente e una qualunque condotta, serbatoio od altra opera destinata al servizio di acqua potabile è: m 7. che i dati sulla permeabilità del terreno sono ricavati da prove a carico variabile realizzate in situ: 8. che è rispettata la distanza di due metri prevista dall art. 889 Codice Civile tra il sistema di depurazione ed il confine di proprietà: SEZIONE OPERAZIONI DI MANUTENZIONE Il sottoscritto dichiara che le operazioni di manutenzione della fossa Imhoff consistono nello svuotamento, almeno semestrale, dei fanghi contenuti all interno e nella verifica periodica dei pozzetti, al fine di prevenire episodi di intasamento;che non vi sia intasamento del pietrisco o del terreno sottostante, che non si manifestino impaludamenti superficiali, che i fanghi derivanti dalla fossa Imhoff saranno conferiti a ditta autorizzata per il corretto smaltimento ad impianto autorizzato, ai sensi di legge; che le operazioni di manutenzione delle altre componenti dell impianto di depurazione consistono in svolgersi con la seguente cadenza temporale che effettuerà le predette operazioni di manutenzione per sé e provvederà a conservare i documenti attestanti le avvenute operazioni di manutenzione. Il sottoscritto dichiara inoltre 1. che l'immobile, oggetto della presente domanda, rispetta o rispetterà le normative ed i regolamenti vigenti in materia edilizia, urbanistica, catastale ed igienico-sanitaria; 2. d'impegnarsi alla manutenzione delle opere stesse al fine di assicurare il loro regolare funzionamento nel tempo; 3. di non modificare le quantità e le qualità degli scarichi, ad esempio a seguito di cambio di destinazione d'uso, senza aver richiesto ed ottenuto la prescritta autorizzazione allo scarico; 4. che i dati riportati nella seguente scheda tecnica, parte integrante della presente domanda e negli allegati consegnati corrispondono a verità;

5 Altri richiedenti interessati alla domanda di allaccio: Cognome e nome codice fiscale indirizzo Caratteristiche dell immobile: appartamenti n ; superficie lorda totale mq; numero vani mq abitanti totali n ; bagni n ; cucine n ; lavanderie n ; altri vani in cui si originano scarichi n, tipologia acque di scarico L'approvvigionamento idrico dell'immobile avviene o avverrà da : - acquedotto comunale - altro: Sistema di smaltimento delle acque meteoriche: Descrivere i sistemi mediante i quali vengono smaltite le acque meteoriche Presenza di pozzetti di decantazione sì no Da compilare solo in caso di rinnovo: In caso di rinnovo, si specifica che lo scarico esistente è stato autorizzato dal Comune di Formello con i seguenti atti n. rilasciato in data e n. rilasciato in data e che lo stato dei luoghi, degli impianti, il numero degli scarichi, la qualità e la portata degli scarichi non ha subito una variazione sostanziale rispetto agli effetti prodotti e a quanto contenuto negli allegati tecnici relativi al/ai sopraccitato/i atto/i autorizzativo/i. Il Tecnico Formello, il firma e timbro Il Richiedente firma