La malattia celiaca. Fabio Meneghin. Clinica Pediatrica, Università degli Studi di Milano, AO Luigi Sacco. Milano, rel.

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1 La malattia celiaca Fabio Meneghin Clinica Pediatrica, Università degli Studi di Milano, AO Luigi Sacco Milano, rel /07/30

2 CELIAC DISEASE IN LONDON, YEAR 1938

3 Definizione La celiachia è un intolleranza permanente ad alcune proteine contenute in grano, segale ed orzo, responsabile di enteropatia in individui geneticamente predisposti

4 Vasta review degli studi in letteratura (133) sulla prevalenza della CD nelle popolazioni occidentali popolazione generale: range 1:200 1:79 popolazione con sospetta CD: range 1% - 4% popolazione con diabete tipo 1: range 3% - 6% popolazione di parenti di celiaci: popolazione con anemia deficit Fe: range 2.3% - 6% popolazione con osteopenia: range 0.9% - 3% range 2.8% % parenti di 1 grado range 2.6% % parenti di 2 grado In conclusione prevalenza nella popolazione generale 1:100 che risulta essere più elevata nelle categorie a rischio

5 Manifestazioni cliniche della celiachia in età pediatrica

6 Patogenesi

7 MANIFESTAZIONI CLINICHE DI CELIACHIA Gastrointestinali Diarrea cronica Nella forma classica, il cui esordio si verifica dopo introduzione del glutine nella dieta, i sintomi possono essere: Perdita di peso Debolezza muscolare Anoressia Arresto di crescita Vomito Addome globoso

8 Lo spettro clinico cambia nel tempo Andamento delle forme cliniche negli anni % TIPICA anni ATIPICA SILENTE Kienberger B et al, unpublished

9 Altro Anemia Osteopatia Screening Dg accidentale con EGDS Diarrea

10 MANIFESTAZIONI CLINICHE DI CELIACHIA Gastrointestinali Sempre più frequentemente la malattia si manifesta più tardivamente con sintomi gastrointestinali atipici quali: dolori addominali ricorrenti stipsi meteorismo Oppure con sintomi extra-intestinali

11 MANIFESTAZIONI CLINICHE DI CELIACHIA Extraintestinali Dermatite erpetiforme Anemia da deficit di ferro Bassa statura Ritardo puberale Infertilità e aborti ricorrenti Alopecia areata Stomatiti aftose Ipoplasia smalto dentale Alterazioni del comportamento Ipertransaminasemia Steatosi epatica Disturbi neurologici (atassia cerebellare ed epilessia) Osteopenia e osteoporosi Miocardiopatie dilatative Artriti Fatica cronica Reflusso gastroesofageo Obesità

12 Diversi studi in letteratura hanno osservato una correlazione tra disturbi della fertilità, patologie della gravidanza e malattia celiaca

13 Valutare la prevalenza della malattia celiaca non diagnosticata in genitori di neonati prematuri e/o dismaturi utilizzando uno screening sierologico basato su anticorpi anti-ttg ed EMA 448 dismaturi (49.5%) 846 padri 905 neonati 554 prematuri (61.2%) 868 madri 97 dismaturi e prematuri (10.7%) 3 nuove diagnosi di MC tra i papà e 8 tra le mamme prevalenza generale (0.64%), mamme (0.92%), papà (0.35%) la prevalenza della malattia celiaca è risultata essere 6.96 volte maggiore tra le donne che hanno partorito un bambino dismaturo vs. non dismaturo (P=0.08) il rischio per le madri celiache vs. non celiache di partorire un neonato dismaturo anziché uno di adeguato peso alla nascita è risultato 6.96 volte maggiore (P=0.07) il rischio di essere celiaca per una donna che ha partorito un bambino dismaturo vs. non dismaturo è 6.65 volte maggiore

14 CELIACHIA E MALATTIE AUTOIMMUNI Gli adolescenti celiaci hanno un rischio di malattia autoimmune pari al 13,6% vs 5,2% popolazione generale Maggiore è il tempo dell esposizione al glutine, maggiore è il rischio di malattia autoimmune < 2 aa di esposizione = rischio non > 10 aa di esposizione = rischio fino al 25% IL RISCHIO DELL 1,1 % /ANNO DI ESPOSIZIONE AL GLUTINE

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16 Diagnosi rel /07/30

17 Approccio Razionale alla Diagnosi Percorso Diagnostico Anamnesi Esame obiettivo Esami bioumorali Screening anticorpale Genetica Biopsia duodenale

18 Esami di Laboratorio emoglobina sideremia ferritina acido folico albuminemia Ca ++, K +, Mg ++ colesterolemia att. protrombinica fosfatasi alcalina transaminasi

20 Malattia celiaca e deficit di IgA Dato che nella popolazione generale 1 individuo su 500 presenta un deficit totale di IgA, attenzione ai falsi negativi Un deficit totale di IgA si associa ad un rischio 10 volte superiore di sviluppare la celiachia La titolazione delle IgA totali deve sempre accompagnare la richiesta di test specifici nella fase diagnostica Anticorpi di classe IgA Elevata predittività nell identificare i soggetti con malattia celiaca da confermare con biopsia duodenale Anticorpi di classe IgG Elevata predittività nell identificare la malattia celiaca nei soggetti con deficit di IgA

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22 Anticorpi contro il peptide deamidato della gliadina (anti-dgp) Questo test diagnostico è da poco disponibile Si basa sulla deamidazione che subiscono alcuni peptidi di glutine attraverso l azione di ttg intestinali Questi peptidi si legano con alta affinità agli antigeni DQ2 e DQ8 dei leucociti sulle cellule presentanti l antigene stimolando una potente risposta infiammatoria T-cell Il risultato è una risposta anticorpale a questi peptidi di gliadina Si è osservato che IgA anti-dgp hanno sensibilità e specificità molto simili a IgA anti-ttg, ma attualmente costano molto di più Mentre IgG anti-ttg hanno bassa sensibilità, gli IgG anti-dgp, soprattutto in combinazione con IgA, hanno sensibilità di oltre 80% e specificità del 95% e quindi potrebbero rivestire ruolo importante nella diagnosi in pazienti con deficit di IgA

23 Quale sierologia eseguire in età pediatrica IgA anti-ttg rimane il test di scelta per la diagnosi in ogni età pediatrica Diversi studi hanno dimostrato che nei bambini di età inferiore ai 2 anni tutti i test sierologici hanno bassa sensibilità Recenti studi hanno dimostrato che IgA anti-ttg ed EMA presentano la medesima accuratezza diagnostica, anche nella popolazione pediatrica di età inferiore ai 3 anni La sensibilità e la specificità degli anti-dgp si è dimostrata paragonabile ad IgA anti-ttg Quale sierologia eseguire in follow-up Diversi studi hanno dimostrato che una negatività delle sierologie non corrisponde ad una normalizzazione dell istologia intestinale e non sono molto accurate nel monitorare l aderenza alla dieta In attesa di marker non invasivi più accurati per valutare l attività della celiachia, è comunque raccomandato il monitoraggio di IgA anti-ttg

25 TEST DI II LIVELLO: analisi genetica Il 20-30% della popolazione generale presenta l aplotipo DQ2/DQ8 Quando eseguire analisi genetica: in caso di sierologia dubbia in caso di sierologia positiva e biopsie intestinali negative in caso di screening per familiarità Cosa richiedere: HLA DQ A1 in alta risoluzione HLA DQ B1 in alta risoluzione DR B1 in bassa risoluzione

26 TEST DI II LIVELLO: analisi genetica Interpretazione dei risultati Negatività DQ2/ DQ8 esclusa la diagnosi di malattia celiaca Positività DQ2/DQ8 90% dei soggetti celiaci presenta eterodimero DQ2 (alleli DQA1*0501 e DQB1*0201) i restanti soggetti presentano eterodimero DQ8 (alleli DQA1*0301 e DQB1*0302)

28 Endoscopia digestiva La diagnosi di certezza attualmente può essere condotta esclusivamente sull evidenziazione delle lesioni anatomopatologiche caratteristiche derivanti dall analisi di campioni bioptici L endoscopia digestiva (EGDS) fornisce la possibilità di ottenere agevolmente prelievi bioptici multipli necessari e sufficienti alla diagnosi L EGDS fornisce la possibilità di visualizzare direttamente il danno della mucosa dei villi, anche se tale reperto è gravato da una bassa sensibilità (50 94 %) nei casi di lieve atrofia dei villi; presenta invece buona specificità (83 100%)

29 Mucosa intestinale normale Villi: il rapporto tra altezza villi e cripte deve essere 3:1 A livello degli enterociti è presente orletto a spazzola Sono normali non più di 25 linfociti per 100 cellule epiteliali (non più 40) A livello delle cripte ci sono cellule in fase mitotica (normalmente 1 mitosi per cripta) A livello della lamina propria ci sono plasmacellule, eosinofili, mastcellule, istiociti e linfociti (soprattutto neutrofili)

30 Mucosa intestinale patologica Lesione 1 (infiltrativa): villi morfologicamente nei limiti (rapporto 3:1), numero di linfociti aumentato (>25 per 100 cell epiteliali) Lesione 2 (iperplastica): villi normali, IEL aumentato, iperplasia elementi ghiandolari Lesione 3 (distruttiva): atrofia dei villi a vari gradi associata ad iperplasia delle cripte ghiandolari, enterociti con ridotta altezza, irregolarità orletto a spazzola, IEL aumentato

31 Classificazioni istologiche in uso

32 Possibile iter diagnostico nel sospetto di malattia celiaca Elevato sospetto clinico di celiachia IgA seriche + anti ttg* (EMA) EGDS con biopsie duodenali IgG anti ttg (se deficit di IgA) IgA anti ttg (se IgA normali) Sierologia positiva + biopsia normale Sierologia positiva + biopsia positiva Sierologia negativa + biopsia positiva Determinazione HLA DQ2 DQ8 CELIACHIA Esclusione di altre cause di mucosa piatta Se positivi, monitoraggio anti ttg e ripetere EGDS con biopsie endoscopiche o trial con GFD per verificare risposta clinico-anticorpale Se negativi, anti ttg falsi positivi Determinazione HLA DQ2 DQ8 Se positivi, CELIACHIA, da confermare con GFD e challenge (istologia tipo 1-2 monitoraggio e ripetizione biopsie endoscopiche multiple) Se negativi, bassa probabilità di celiachia ^ ulteriore ricerca di altre cause di danno mucosale *Nei soggetti di età< 2 anni ricerca anche di AGA oltre ad anti-ttg ^rari casi di celiachia DQ2-DQ8 negativi

33 La dieta nel bambino con malattia celiaca: aspetti nutrizionali rel /07/30

34 La dieta nel bambino con malattia celiaca L unica terapia del morbo celiaco è la DIETA PRIVA DI GLUTINE Ripristino dell integrità della mucosa intestinale Prevenzione delle complicazioni Correzione deficit nutrizionali Ripristino della composizione corporea Recupero ponderale, aumento massa grassa, massa magra, massa ossea deve essere seguita in modo scrupoloso per tutta la vita forte impegno di educazione alimentare

35 La dieta nel bambino con malattia celiaca La celiachia interessa circa l 1% della popolazione Decreto ministeriale 4 maggio 2006 FASCIA D ETA TETTO MENSILE M TETTO MENSILE F 6 mesi- 1 anno Euro 45 Euro 45 1 anno - 3,5 anni Euro 62 Euro 62 3,5 anni 10 anni Euro 94 Euro 94 > di 10 anni Euro 144 Euro 99

36 Alimenti non permessi Alimenti permessi Kamut (grano egiziano) Greunkern (grano greco) Spelta (varietà di farro) Seitan (derivato del glutine) Cous-cous (piatto a base di semola) Bulgur (grano cotto) ALIMENTI DEL COMMERCIO PRIVI DI GLUTINE Tapioca Miglio Grano saraceno Amaranto Roveja Lupino

37 Come alimentarsi riso mais miglio tapioca soia patate ceci polenta legumi frutta ortaggi pesce olio di oliva castagne -ALIMENTI NATURALMENTE PRIVI DI GLUTINE La loro densità energetica, il contenuto in fibre vegetali e vitamine, il contenuto e la composizione dei grassi prevalentemente di origine vegetale hanno un ruolo protettivo verso molte patologie e favoriscono un buon stato di salute generale - ALIMENTI DEL COMMERCIO PRIVI DI GLUTINE Grossa offerta di prodotti senza glutine Si può mangiare tutto (pasta, pizza, dolci, biscotti, pane ) purchè sia garantito il senza glutine Non bisogna esagerare coi prodotti dolci senza glutine che sono molto più calorici e più ricchi di zuccheri e/o grassi degli equivalenti contenenti glutine

38 PRODOTTI GLUTEN FREE E un marchio di proprietà dell AIC che viene concessa, in licenza d uso alle aziende che ne fanno richiesta, dopo verifiche (documentazione aziendale unità produttiva analisi su materie prime e prodotto finito). < 20 ppm Il Prontuario, di facile consultazione, vuole essere uno strumento utile ai consumatori, alle aziende, alla ristorazione collettiva Luglio 2005 Il D.L n 111 prevede che la produzione e il confezionamento (art. 10) dei prodotti vengano effettuati in stabilimenti autorizzati dal MS. I prodotti sono soggetti a notifica di etichetta (art. 7). Solo gli alimenti prodotti in stabilimenti autorizzati e sottoposti a notifica di etichetta possono riportare la dicitura dietetico (art. 4).

39 Avena e grano saraceno Avena? Peraaho M et al. Scand J Gastroenterol 2004 Effect of an oats-containing gluten-free diet on symptoms and quality of life in coeliac disease. A randomized study oats provide an alternative in the gluten-free diet, but coeliac patients should be aware of the possible increase in intestinal symptoms Storsrud S et al. Br J Nutr 2003 Beneficial effects of oats in the gluten-free diet of adults with special reference to nutrient status, symptoms and subjective experiences. including oats can help coeliac patients following a strict glutenfree diet

40 Avena e grano saraceno Avena? Kemppainen TA et al. Eur Journal Clin Nutr 2010 Nutrient intakes during diets including unkilned and large amounts of oats n celiac disease large amount of oats, both kilned and unkilned in GFD, can increase intakes of nutrients in celiac patients in remission. Oats improve the nutritional value of GFD Koskinen Outi et al. J Gastroenterol 2009 Oats do not induce Systemic or Mucosal Autoantibody Response in Children With Coeliac Disease. Consumption of oats does not induce TG2 autoantiboy production at mucosal level in children with coeliac disease. L avena però non può ancora essere parte integrante di una GFD poiché la gran parte dei prodotti a base di avena, attualmente in commercio, sono contaminati da glutine durante la lavorazione, rischio che sembra essere alquanto consistente anche per il grano saraceno

41 Bilancio nutrizionale

42 La dieta nel bambino con malattia celiaca..bisogna guardare oltre RISCHIO NUTRIZIONALE di questa terapia? variazione dei parametri antropometrici intake calorico, macro e micronutrienti indice glicemico dei cibi gluten free 42

43 PARAMETRI ANTROPOMETRICI: Letteratura Mariani P. et al J Pediatr Gastroenterol Nutr Adolescenti anni Le abitudini dietetiche nei pazienti con MC in GFD possono determinare lo sviluppo di sovrappeso e obesità Cheng J et al, J Clin Gastroenterol 2010 Adulti (> 18 anni) Sia per i soggetti sottopeso o sovrappeso/obesi la terapia con una dieta priva di glutine ha determinato una normalizzazione del BMI (follow up 2.8 anni) Dickey W et al. Am J Gastroenterol 2006 Dopo 2 anni di terapia dietetica l 81% dei soggetti con MC era aumentato di peso, tra questi l 82% dei pazienti già sovrappeso alla diagnosi Barera G et al. Am J Clin Nutr 2000 (9.5 ± 3.4 aa ; ± 4.62 aa) Inizio di GFD da bambini porta al recupero della massa grassa e magra e della massa ossea

44 PARAMETRI ANTROPOMETRICI: Letteratura Valletta E. et al Eur J Clin Nutr 2010 Bambini valutati alla diagnosi e dopo 12 mesi di GFD 11% dei bambini sovrappeso (BMI z- score > +1) alla diagnosi Dopo 12 mesi di GFD, significativo incremento di sovrappeso (11% vs 21%, p=0.03) Venkatasubramani N et al, JPGN 2010 Studio retrospettivo su 143 bambini 5% dei soggetti era risultato obeso (BMI > 95 th p.le) alla diagnosi. Riduzione del BMI nel 57% dopo 12 mesi di GFD. Obesità presente in bambini celiaci alla diagnosi Aurangzeb B et al. Acta Pediatrica bambini con MC alla diagnosi rispetto a 50 controlli 8.7% gravemente malnutrito, 4.2% sottopeso, 20.8% sovrappeso Ampio spettro di modalità di presentazione alla diagnosi

45 INTAKE CALORICO, MACRO E MICRONUTRIENTI MC vs controlli: letteratura Mariani (=47) Hopman (n=37) Ohlund (n=30) Età anni Energia = = Carboidrati %-g = Lipidi %-g = = Proteine %-g Grassi saturi = Polinsaturi = Ferro mg = = = Calcio mg = = = Glucidi solubili Fibre g = Indice glicemico

46 INTAKE CALORICO, MACRO E MICRONUTRIENTI MC vs LARN/RDA: letteratura Mariani (=47) Ohlund (=30) Hopman (=37) Età Energia Carboidrati %-g = = Lipidi %-g = = Proteine %-g = = Glucidi solubili Grassi saturi Polinsaturi Ferro mg = Calcio mg = = Fibre g

47 Anthropometrical profile and dietary intake in celiac children Part 1: anthropometrical profile Studio condotto in collaborazione con la FIMP lombarda Scopo dello studio: valutare le differenze tra i parametri antropometrici e le abitudini alimentari di pazienti con MC alla diagnosi e dopo dieta priva di glutine vs. gruppo controllo Metodo: b.ni con MC: anni, GFD> 6 mesi controlli corrispondenti per sesso ed età Rilevati peso ed altezza dei pazienti celiaci e dei controlli al momento dello studio e recuperati peso ed altezza dei pazienti celiaci alla diagnosi. Calcolato BMI e tramite il programma Epi Info gli z-score di peso, lunghezza/peso e BMI, con riferimento a standard italiani (Cacciari)

48 Anthropometrical profile and dietary intake in celiac children Part 1: anthropometrical profile Longitudinal variation in BMI status in CD subjects from diagnosis to study time (95 CD subjects aged > 2 ys) BMI status At diagnosis At study time Underweight Normal range Overweight/Obesity 6 9 Statistical significance of longitudinal variation: P< (Friedman test) Bambini sottopeso da 28.4% a 13.7% Bambini sovrappeso o obesi da 6.3% a 9.5% Nessuno dei 3 bambini obesi alla diagnosi ha confermato obesità al momento dello studio

49 Anthropometrical profile and dietary intake in celiac children Part 2: dietary intake Soggetti: tra i 150 b.ni con MC sono state valutate le abitudini nutrizionali di 18 soggetti di età compresa tra 4 e 10 anni e confrontate con quelle di 18 controlli corrispondenti per sesso, età (+/- 6 mesi) e BMI (+/-1). Caratteristiche della popolazione: età (anni): mediana 7.6; RIQ 2.8 Sesso : 5 maschi, 13 femmine Durata della dieta senza glutine (anni): mediana 4.2; RIQ 2.5 Metodi: la storia dietetica è stata raccolta attraverso la somministrazione di: 1) Questionario Alimentare Abbreviato (Food Frequency Questionaire) basato sulla registrazione della frequenza di consumo settimanale dei principali alimenti, la porzione abituale e la distribuzione dei pasti nell arco della giornata 2) Recall delle 24 ore; il calcolo della densità nutritiva della dieta è stato effettuato con il software MètaDieta (Me.Te.Da. S.r.l)

50 Intake giornaliero di macronutrienti MC vs. Controlli MC (n=18) Mediana (RIQ) Controlli (=18) Mediana (RIQ) p LARN Energia Kcal (680.0) (1009.0) <.001* Proteine % Kcal g 13.8 (4.4) 68.3 (22.7) 14.5 (4.0) 55.7 (30.0) * 9-12% Carboidrati % Kcal g 53.2 (11.9) (88.6) 46.3 (11.1) (62.1) <.001* <.001* 50-60% Lipidi % Kcal g 34.7 (12.3) 73.0 (53.5) 38.7 (8.0) 63.2 (34.3).003* % *statisticamente significativo test di Wilcoxon-Mann_Whitney

51 Intake giornaliero di macronutrienti MC vs. Controlli MC(=18) Mediana (RIQ) Controlli (=18) mediana (RIQ) p LARN Saturi g 19.5 (13.8) 18.1 (14.2).478 Monoinsaturi g 26.5 (22.5) 32.7 (14.3).165 Polinsaturi g 4.7 (5.2) 8.2 (4.3).060 Glucidi solubili % g 32.4 (20.6) 70.4 (81.0) 35.3 (21.1) 67.1 (35.1) <10% CHO tot Indice glicemico (226.2) 47.2 (6.9) <.001* Fibre g 10.5 (6.0) 14.2 (5.7) età- 10+età (g) *statisticamente significativo test di Wilcoxon-Mann_Whitney

52 Intake giornaliero di micronutrienti MC vs. Controlli MC (=18) Mediana (RIQ) Controlli (=18) Mediana (RIQ) p LARN Calcio mg (398.9) (285.0) Vitamina D µg 0.8 (0.6) 3.1 (2.8) <.001* 0-10 Ferro mg 6.4 (2.4) 7.2 (3.2) Acido folico µg (138.2) (104.1) Vitamina B6 mg 1.6 (0.6) 1.2 (0.9) Vitamina B12 µg 3.8 (3.0) 2.3 (3.9) Zinco mg 8.4 (1.6) 6.4 (3.6).007* 6-7 Magnesio mg (73.3) (74.5) (Commission of the European Communities) *statisticamente significativo test di Wilcoxon-Mann_Whitney

53 Intake mediano alimenti privi di glutine/intake mediano totale (%) Energy Protein CHO Lipids 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

54 La dieta nel bambino con malattia celiaca PROBLEMI Nel 97% dei prodotti: Etichettatura nutrizionale dei prodotti gluten free Nel 3% dei prodotti: Energia Kcal (per 100g di prodotto) Proteine g Lipidi g Carboidrati g Energia Kcal (per 100g di prodotto) Proteine g Lipidi g di cui saturi Carboidrati g di cui solubili Fibra g Mancanza di banche dati dettagliate sulla composizione degli alimenti del commercio privi di glutine L aggiornamento dei database risale a 3-4 anni fa

55 La dieta nel bambino con malattia celiaca PROPOSTE: 1 STEP Informazioni nutrizionali complete in etichetta Per 100g di prodotto e per porzione: Energia Kcal /Kj Proteine g % Lipidi g % di cui saturi monoinsaturi polinsaturi Carboidrati g % di cui solubili Amido g % Indice glicemico Fibra g di cui solubile insolubile Calcio mg Sodio mg Potassio mg Fosforo mg Zinco mg Magnesio mg Ferro mg

56 La dieta nel bambino con malattia celiaca PROPOSTE: 2 STEP Indice glicemico non si deve discostare significativamente dal prodotto naturale (indicare il limite tollerato) indice glicemico = glicemia ed insulinemia postprandiale aumento di sintesi e immagazzinamento dei grassi aumento di trigliceridi nel sangue aumento dell appetito aumento della resistenza all insulina La risposta glicemica a molti prodotti senza glutine tende ad essere più alta e più rapida degli equivalenti con glutine

57 Compliance e qualità di vita Vari studi hanno riportato una compliance variabile dal 32% al 55%. Mayer et al, 1991 Ljungman and Myrdal, 1993 Bardella et al, 1994 Fabiani et al, 1996 Greco et al, 1997 Rashid et al, 2005 Jadresin et al, 2008

58 PENSIAMO A LUNGO TERMINE.. Indice glicemico ottimale previene DMT2 Apporto adeguato di calcio: prevenzione dell osteoporosi Fibre Riduzione del rischio di DMT2, malattie cardiovascolari, ipercolesterolemia Apporto adeguato di vitamina D previene l osteomalacia Apporto adeguato ω6 e ω3 prevenzione dell obesità, ipercolesterolemia e ipertensione EXPERT DIETARY COUNSELLING 58

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60 GLUTINE - ALLATTAMENTO - DIVEZZAMENTO L esposizione a grano orzo e segale nei primi tre mesi di vita aumenta significativamente il rischio di sviluppare la malattia celiaca rispetto ad una esposizione tra i 4 e i 6 mesi L allattamento materno è un fattore di protezione nello sviluppo della malattia.. the gradual introduction of gluten-containing foods into the diet of infants while they are still being brest-fed reduces the risk of celiac disease in early childhood and probably also during the subsequent childhood period

61 SCOPI DEL FOLLOW-UP Verifica dell aderenza alla GFD, che tenga conto anche dell introduzione involontaria di glutine per scarsa od errata informazione del paziente sulle misure dietetiche Identificazione di patologie autoimmuni associate, in particolare la tiroidite di Hashimoto sia in forma clinica che subclinica: positività isolata degli Ab-antitiroide presenti fino al 25% dei celiaci Diagnosi precoce delle alterazioni metaboliche (dislipidemia, iperglicemia, steatopatia non alcolica), in particolare nei soggetti che aumentano significativamente di peso con la GFD Identificazione precoce delle complicanze neoplastiche (linfoma, carcinoma GE) e non neoplastiche (celiachia refrattaria, digiunoileite ulcerativa, sprue collagenosica) in particolare negli adulti

62 Follow-up della malattia celiaca 1 Primo controllo a 6 mesi dalla diagnosi, quindi ogni 1-2 anni Presso Centro Specialistico In ogni controllo devono essere effettuati: -visita medica completa -valutazione dietologica -esami bioumorali: assorbimento, emocromo, profilo marziale -markers sierologici: anti-ttg IgA (IgG se deficit di IgA) -TSH, anti TPO, anti TG Se marcato aumento ponderale: approfondimento metabolico e nutrizionale Se sospetta o già accertata malattia autoimmune associata: autoanticorpi organo e non organo specifici Accertamenti strumentali (diagnostica apparato digerente) e visite specialistiche in base all indicazione clinica Densitometria ossea ogni 12 mesi se patologica alla diagnosi

63 Willem-Karel Dicke treats a patient but if the patient can be cured at all, it must be by means of diet Samuel Gee, British Paediatrician,1888