Cosa sono i FODMAPs ?

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1 La FODMAPs Diet

2 Cosa sono i FODMAPs?

3 FODMAPs e meteorismo Cos è il meteorismo? Condizione in cui si presenta accumulo eccessivo di gas nel tratto gastrointestinale, con conseguente sensazione di pienezza, spasmi, distensione e dolori addominali Probabili cause: 1) Aria deglutita 2) Fermentazione batterica di varie sostanze (tra cui i FODMAPs)

4 Meteorismo e patologie Il meteorismo si manifesta in diverse condizioni: - IBS (Irritable Bowel Syndrome) - Stipsi da rallentato transito intestinale - Intolleranze alimentari (glutine, lattosio) - Disbiosi intestinale - Alterato assorbimento dei gas intestinali - Pancreatite cronica Trattamento - Cura dell affezione primaria - Attività fisica - Alimentazione adeguata

5 Ipotesi di malassorbimento dei FODMAPs: come vengono assorbiti gli zuccheri nell intestino? Digestione dei carboidrati Captazione degli esosi Nel lume intestinale Amido -> destrine + maltosio Sulla superficie dell enterocita: Lattosio -> gluc + galattosio Trealosio -> glucosio Maltosio -> glucosio Destrine -> glucosio Saccarosio -> gluc + frutt Lattasi Trealasi Maltasi-glucoamilasi Sucrasi-isomaltasi Galattosio Glucosio Fruttosio SGLT1 GLUT5 GLUT2 Galattosio Glucosio Fruttosio GLUT2 Galatt Gluc Frutt Wright, EM, Loo, DD, Hirayama, BA, Turk, E Surprising versatility of Na+-glucose cotransporters: SLC5, 2004, Physiology

6 Proprio grazie al GLUT2 apicale, il fruttosio viene assorbito meglio in presenza di glucosio. Prima del pasto Dopo il pasto Lume: zuccheri scarsi Enterocita Sangue Lume: zuccheri ad alta concentr. Enterocita Sangue Glucosio in basse concentr GLUT5 Glucosio in eccesso Maltosio GLUT5 Upregulation GLUT2 apicale Downregulation GLUT2 apicale Glucosio in eccesso Membrana apicale Membrana baso-lat Membrana apicale Glucosio Membrana baso-lat Kellett. Apical GLUT2. A Major Pathway of Intestinal Sugar Absorption, American Diabetes Association, 2005

7 Ciò spiega perchè il saccarosio sia generalmente ben tollerato (pur contenendo fruttosio), a differenza del fruttosio libero Saccarosio = Unità di glucosio + Unità di fruttosio

8 FODMAP: FERMENTABLE MONOSACCHARIDES Malassorbimento di fruttosio Esempi di cibi in cui fruttosio > glucosio

9 Percentuali di glucosio e fruttosio in alcuni alimenti Mele Pere Uva Anguria Miele Glucosio Fruttosio /2008/11/06/il-fruttosio-lo-zucchero-della-frutta/

10 Fructose Malabsorption (FM) Il trasportatore GLUT5 ha capacità limitate Il fruttosio, quando eccessivo, non viene assorbito totalmente nel piccolo intestino. Arriva nel crasso, dove viene fermentato, con produzione di acidi grassi a catena corta, H2, CO2 ed altri gas. Esso esercita anche un effetto osmotico, causando un aumentato passaggio di acqua dalla mucosa intestinale al lume. Questo aumento di acqua accelera la motilità intestinale e può causare il sintomo della diarrea

11 Possibili cause del FM Le cause del malassorbimento possono essere: 1) Una bassa capacità di assorbimento da parte dell'epitelio del piccolo intestino 2) Un transito rapido dello zucchero attraverso il piccolo intestino 3) Proliferazione batterica a livello del piccolo intestino distale Il malassorbimento di fruttosio è rilevabile attraverso Breath Test all Idrogeno dopo carico orale di fruttosio, poiché i batteri presenti nell area intestinale lo fermentano rapidamente, con successiva generazione di idrogeno che, di conseguenza, si presenterà nel respiro.

12 Intolleranza al fruttosio: prevalenza Il 53% degli individui non è in grado di assorbire un carico di 25 g dello zucchero, per arrivare fino all'80% nel caso di un carico da 50 g. Dal momento che il malassorbimento di fruttosio è così diffuso, la presenza di questo problema non è una prova attendibile di IBS, infatti la sua prevalenza sembra essere simile a quella dei controlli normali. In altre parole: il malassorbimento del fruttosio è un normale stato fisiologico ma, in presenza di ipersensibilità viscerale, la distensione intestinale induce i tipici sintomi.

13 Intolleranza al fruttosio: trattamento Le linee-guida dell American Dietetic Association includono cibi con: - meno di 3 g di fruttosio per porzione; - meno di 0.5 g di fruttosio libero (= in eccesso rispetto al glucosio) per 100 g di cibo; - meno di 0.5 g di fruttani per porzione. Va specificato che questi valori sono arbitrari.

14 Intolleranza al fruttosio: trattamento Protocolli empirici Normalmente i pazienti vengono sottoposti ad una FASE DI ELIMINAZIONE, in cui sono ammessi solo 5 g di fruttosio al giorno per circa 2 settimane. Quando i pazienti presentano sollievo dai sintomi dell intolleranza (generalmente in 2-6 settimane), viene affrontata una FASE DI RE-INTRODUZIONE, durante la quale vengono introdotti cibi contenenti quantità di fruttosio leggermente superiori, uno per volta, per capire esattamente quanto fruttosio il singolo individuo possa tollerare e realizzare così una dieta che sia la meno restrittiva possibile, tenendo i sintomi sotto controllo. Generalmente, i pazienti tollerano fino a g di fruttosio al giorno.

15 Intolleranza al fruttosio: trattamenti alternativi In uno studio è emersa la possibilità di usare l enzima XILOSIO ISOMERASI, in grado di convertire il fruttosio in glucosio, in un eventuale terapia alternativa per l intolleranza al fruttosio. Questa strategia porterebbe a un significativo decremento nella escrezione di H2 e quindi alla riduzione di sintomi quali nausea e dolori addominali, ma non avrebbe vantaggi sul meteorismo. Inoltre, il 30% dei pazienti ai quali è stato somministrato l enzima o un semplice placebo non ha mostrato un incremento nella produzione di H2, il che fa pensare che alcuni dei soggetti non soffrissero realmente di intolleranza al fruttosio. Occorrono ulteriori studi per determinare se questo o altri composti possano costituire la base per un trattamento davvero efficace. Komericki, Akkilic-Materna, Strimitzer. Oral xylose isomerase decreases breath hydrogen excretion and improves gastrointestinal symptoms in fructose malabsorption-a double-blind, placebo-controlled study. Aliment Pharmacol Ther. 2012

16 Il fruttosio nella frutta... E interessante notare come il contenuto di FODMAPs sia influenzato dal grado di maturazione dei prodotti. Esempio delle PERE PACKHAM Pere acerbe Pere mature Fruttosio Glucosio Sorbitolo Muir J, Rose R et al. J Agric Food Chem. 2009

17 ...Ma il fruttosio non è solo nella frutta...

18 ...E usato al posto del saccarosio......in dolci e bevande......nelle merendine...

19 FODMAP: FERMENTABLE DISACCHARIDES Intolleranza al lattosio Interessa una buona parte della popolazione. Prevalenza: 16% bianchi sani; 23% soggetti con FGID; 38% soggetti con IBD. Deficit di LATTASI

20 Quanto lattosio si può assumere? Normalmente fino a 7 g di lattosio in un pasto non danno problemi. Spesso si commette l errore di eliminare completamente i latticini per scongiurare l intolleranza, assumendo così poco calcio e proteine, e aumentando il rischio di incorrere nell osteoporosi. Va ricordata, infine, la possibilità di consumare latte e yogurt senza lattosio, formaggi duri e burro, nonchè piccole quantità di panna, formaggi a pasta molle e

21 FODMAP: FERMENTABLE OLIGOSACCHARIDES Malassorbimento degli oligosaccaridi Si distinguono FRUTTANI e GALATTANI FOS < 10 unità OLIGOSACCARIDI Fruttani: Catene di fruttosio Inulina 10 unità GOS < 10 unità Galattani: Catene di galattosio Raffinosio Stachiosio

22 Malassorbimento di fruttani L organismo umano ha capacità limitate nello scomporre questi oligo- / polisaccaridi nel piccolo intestino e assorbe solo il 5-15% dei fruttani. I fruttani malassorbiti, quando arrivano al colon, vengono fermentati e causano i tipici sintomi. Inoltre, le molecole più piccole di fruttani richiamano acqua nel lume intestinale, causando meteorismo e diarrea. L USDA (United States Department of Agriculture) indica un consumo medio di fruttani nella popolazione americana pari a 3.91 g/day, ma nelle altre popolazioni il consumo varia tra 1 e 20 g/day.

23 Malassorbimento degli oligosaccaridi Mancanza di idrolasi in grado di scindere le catene Fonti alimentari Il malassorbimento viene rilevato attraverso Breath Test

24 Perchè l intolleranza è in aumento? Il consumo odierno di fruttani è aumentato negli anni, perchè queste sostanze sono abbondanti nelle diete Occidentali, ove non mancano i prodotti a base di grano (cereali per la colazione, pasta, pane). Tuttavia non si hanno dati epidemiologici sufficienti a riguardo. Il contenuto di fruttosio e fruttani è stato valutato in diversi cibi, ma occorre approfondire la questione, soprattutto relativamente all inulina. Inoltre è sconosciuto l effetto della preparazione e cottura dei cibi sul contenuto dei fruttani, e anche questo andrebbe esaminato.

25 FODMAP: FERMENTABLE POLYOLS Malassorbimento dei polioli I polioli sono assorbiti dall intestino per diffusione passiva. Sono scarsamente assorbiti, in base a: - Dimensioni molecolari; - Larghezza dei pori intestinali; - Eventuali malattie della mucosa. Il sorbitolo è spesso usato come dolcificante artificiale Il mannitolo abbonda nei funghi

26 I polioli negli alimenti Sulle confezioni alimentari i codici identificativi sono: - Sorbitolo: 420; - Xilitolo: 967; - Mannitolo: 421; - Maltitolo: 965; - Isomalto: 953. Il sorbitolo è utilizzato anche come lassativo. A differenza del fruttosio, l assorbimento dei polioli non è accelerato da co-ingestione di glucosio. Prevalenza di malassorbimento: Mannitolo: 20% dei soggetti sani; Sorbitolo: 60% dei soggetti sani.

27 Meccanismo eziopatogenetico dei FODMAPs Dieta Fru$osio Fru$ani La$osio Gala$ani Polioli Fa$ori Fisiologici Carico Osmo+co H2O intraluminale Substrato fermentabile Produzione di gas Distensione Luminale Comparsa Sintomatologia Alterazioni mo5lità Gonfiore Dolore addominale Flatulenza

28 È importante valutare singolarmente i FODMAPs ed il meccanismo patogene+co che essi esercitano. Oltre che per frucosio ed inulina, saranno u+li ulteriori studi ae ad approfondire il discorso sui frucani a catena corta. Questo permetterà di selezionare gli elementi che possono essere fastidiosi, nello specifico, per ogni paziente, così da eliminare esclusivamente quelli ed elaborare un piano nutrizionale quanto più possibile completo e vantaggioso.

29 Le origini della FODMAPs Diet Come si arriva al concetto di? Negli anni si comincia a sospettare che zuccheri come il fruttosio possano arrecare dolori addominali, flatulenza, meteorismo e diarrea....ma la strada da percorrere è ancora lunga...

30 Le prime evidenze...nel 2005 vengono raccolti i diversi lavori di ricerca effettuati nel tempo su fruttosio, FOS e lattosio, e viene pubblicato il primo documento che descrive i FODMAPs, firmato da Gibson e Pastore. Ciò che è emerso con chiarezza è stato il netto miglioramento dei sintomi funzionali per il 70% dei pazienti con malattia di Crohn quiescente e fino all 86% dei soggetti con IBS negli USA, quando dalla dieta venivano eliminati i FODMAPs.

31 Nel Nasce ufficialmente, grazie a Peter Gibson......In Australia...

32 ...I FODMAPs, in seguito al malassorbimento, generano sintomi nei soggetti con disturbi intestinali funzionali (FGIDs). Perchè? - Alterata motilità - Ipersensibilità

33 L alimentazione degli Occidentali negli anni 1. Per quanto riguarda gli zuccheri consumati, è calato l'uso del saccarosio, il lattosio si è mantenuto stabile, mentre il fruttosio viene utilizzato sempre di più (il suo consumo è cresciuto di quattro volte per i bambini fino a 10 anni, circa il 20% della popolazione); 2. E in crescita la tendenza a consumare cibo fuori casa (fastfood o ristoranti), rientra in questa categoria più del 35% del cibo ingerito ogni giorno; 3. Si è registrato un aumento di quasi il 50% nel consumo di snack in rapporto al complesso dei pasti, per tutti i gruppi di età; 4. E aumentato il consumo di snack salati e pizza, mentre quello delle bevande zuccherate è raddoppiato in 20 anni; è cresciuto anche il consumo di pasta, dolci, pane, cereali, prodotti ricchi di fruttani; 5. E cresciuto, infine, l'uso di dolcificanti artificiali, in particolare nelle bevande.

34 L ipotesi FODMAP I FODMAPs alimentari che arrivano nel piccolo intestino distale e nel colon prossimale sono fermentati rapidamente. Nel piccolo intestino distale, questo porta ad una espansione delle popolazioni batteriche, con aumento della permeabilità intestinale. Nel colon prossimale, i cambiamenti nel contenuto luminale e la distensione hanno effetti neurali e ormonali a livello epiteliale, una conseguenza dei quali è quella di irritare o danneggiare l'epitelio e compromettere la sua funzione di barriera. Nella malattia di Crohn vi è un maggiore accumulo di FODMAPs nel colon, a causa di una eccessiva assunzione che potrebbe essere aggravata da malassorbimento del fruttosio. La risposta alla fermentazione rapida di un maggiore carico di FODMAPs nel piccolo intestino distale e nel colon prossimale può essere esagerata in pazienti sensibili alla malattia di Crohn, a causa di fattori ambientali o genetici.

35 I FODMAPs e l IBS I potenziali vantaggi derivanti dal limitare i FODMAPs nella dieta sono stati evidenziati in uno studio retrospettivo che ha dimostrato che il 74% dei pazienti selezionati, sia con IBS che con malassorbimento di fruttosio, ha risposto bene alla restrizione di fruttosio e fruttani (e polioli, se i pazienti hanno notato induzione di sintomi da parte di questi) della durata di 2-40 mesi. Shepherd SJ, Gibson PR. Fructose malabsorption and symptoms of irritable bowel syndrome: guidelines for effective dietary management. J Am Diet Assoc. 2006

36 Da studi successivi emerge... Media dei sintomi gastrointestinali generali in pazienti con IBS (A) e sani (B) sottoposti a dieta a basso contenuto di FODMAPs e a diete tipiche australiane. I sintomi sono migliorati significativamente con la Low- FODMAP Diet rispetto alla dieta tradizionale per il gruppo con IBS. Non sono state osservate differenze significative per i sani tra i risultati delle due diete. Emma P. Halmos, Victoria A. Power, Shepherd, Gibson. A Diet Low in FODMAPs Reduces Symptoms of Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterology, 2013

37 Sintomi di gonfiore (A), dolore addominale (B) e flatulenza (C) in soggetti con IBS, seguendo una dieta tipica australiana e una Low- FODMAP Diet. Insoddisfazione per la consistenza delle feci in IBS- D (D) e IBS-C (E) dopo 8-21 giorni di dieta classica e Low- FODMAP sono indicati con una linea in grassetto. I sintomi erano significativamente più bassi nella Low-FODMAP Diet rispetto ad una tipica dieta australiana, in tutti i casi valutati. Emma P. Halmos, Victoria A. Power, Shepherd, Gibson. A Diet Low in FODMAPs Reduces Symptoms of Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterology, 2013

38 Come realizzare una dieta individuale? Si procede per singoli passi: 1. Si valuta innanzitutto l'assunzione di FODMAPs, fibre, altro (per ex caffeina, alcool, grassi) e fluidi attraverso la dieta che il soggetto segue normalmente; 2. Si procede allontanando i FODMAPs dalla dieta ed, eventualmente, effettuando il breath test per valutare se sia ancora presente malassorbimento; 3. Seguono 4 settimane di prova con la Low-FODMAP Diet; 4. Si dovranno poi reinserire i FODMAPs, uno alla volta, effettuando il breath test per capire se sia presente malassorbimento per quello specifico FODMAP; 5. Dopo aver capito quali sostanze sono responsabili della genesi dei sintomi nel paziente, si può elaborare un piano alimentare personalizzato, che garantisca il massimo apporto di sostanze, in assenza di sintomi particolarmente fastidiosi.

39 La Low-FODMAP Diet è al passo con i tempi Nel mese di dicembre 2012, la Monash University ha rilasciato la prima applicazione per iphone per professionisti e pazienti che seguano la Low-FODMAP Diet. Questo permetterà di migliorare l'accesso alle informazioni più accurate e aggiornate, senz'altro per le persone che già seguono la dieta, ma si spera anche che ciò possa suscitare l'interesse di altri operatori in giro per il mondo e che sempre più pazienti possano alleviare i propri sintomi grazie a questo tipo di approccio dietetico.

40 Low-FODMAP Diet e fibre - Rischio di apporto di fibre inadeguato Privilegiare l assunzione di cereali come... Crusca di riso Avena...E frutta e verdure ammesse: Fragole, kiwi Fagiolini verdi Bietola

41 0,8 Cereali per una colazione Low- FODMAP 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 FOS Eccesso di fruttosio Sorbitolo 0,1 0 Crusca di frumento Muesli Fiocchi di mais Riso soffiato Avena J. R. Biesiekierski. Journal of Human Nutrition and Dietetics, 2011

42 I Fodmaps in varie tipologie di pane P. Gluten-free Pane bianco Pane integrale P. Multicereali FOS Eccesso di fruttosio Raffinosio Stachiosio Pane di segale 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 J. R. Biesiekierski. Journal of Human Nutrition and Dietetics, 2011

43 ...Anche la pasta contiene FODMAPs? Osserviamo i livelli di FODMAPs individuati in vari tipi di pasta: Pasta di quinoa Pasta Gluten-Free Pasta di grano Fruttosio FOS Couscous Gnocchi 0 0,5 1 1,5 J. R. Biesiekierski. Journal of Human Nutrition and Dietetics, 2011

44 E importante ricordare che il RISO, a differenza della pasta, non contiene livelli quantificabili di carboidrati a catena corta, quindi il suo grado di tollerabilità è molto elevato

45 Contenuto di FODMAPs nei legumi Lenticchie Ceci I GOS sono stati riscontrati in tutti i legumi Fagioli di Lima fruttosio libero FOS Fagioli rossi Piselli 0 0,5 1 J. R. Biesiekierski. Journal of Human Nutrition and Dietetics, 2011

46 FODMAPs negli snack Cibi contenenti FOS (g / 100 g) Gocce di cioccolato: 0,21 g Pane croccante di segale: 0,92 g Biscotti farciti con frutta: 0,63 g Muesli: 0,86 g Salatini: 0,29 g J. R. Biesiekierski. Journal of Human Nutrition and Dietetics, 2011

47 LOW-FODMAP Alimenti naturalmente... HIGH-FODMAP

48 Conclusioni Il malassorbimento dei carboidrati a catena corta è un disturbo piuttosto diffuso nella società odierna. Proprio da questo nasce l ispirazione che porta alla Low-FODMAP Diet. Si aggiunge, in tal modo, un importante capitolo al controverso tema delle intolleranze alimentari.