Il sottoscritto (cognome) (nome) (codice fiscale) nato a (luogo) (prov.) (data) residente a. (prov.) (indirizzo)

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1 OGGETTO: RICHIESTA ISCRIZIONE ALBO PROFESSIONISTI AL COMUNE DI ESTE Il sottoscritto (cognome) (nome) (codice fiscale) nato a (luogo) (prov.) (data) residente a (prov.) (indirizzo) Recapiti (telefono) (fax) (cellulare) (posta elettronica certificata) (ulteriore indirizzo di posta elettronica) nella sua qualità di: professionista singolo, legale rappresentante, in nome e per conto della Società / Studio Professionale con sede in Via Cod.Fisc./Partita Iva n. Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti della legge n.196/2003, che i dati personali saranno raccolti presso codesta Amministrazione per le finalità di gestione della gara e per quelle inerenti alla gestione del rapporto medesimo. CHIEDE di essere iscritto nell ELENCO PROFESSIONISTI cui affidare incarichi di importo inferiore a ,00 euro nella seguente categoria di servizi tecnici e fascia di importo (barrare in corrispondenza della voce da selezionare) : Attività di progettazione A1) Attività di progettazione fino a euro ; A2) Attività di progettazione fino a euro ; per le seguenti classi e categorie di cui alla tabella dell art.14 della Legge 2 marzo 1949, N. 143 e s.m.i. Direzione lavori B1) Attività di DL fino a euro ; B2) Attività di DL fino a euro; per le seguenti classi e categorie di cui alla tabella dell art.14 della Legge 2 marzo 1949, N. 143 e s.m.i. Collaudo:

2 C1 Collaudo tecnico amministrativo anche in c.o. Costituiscono requisito abilitante allo svolgimento dell'incarico di collaudo le lauree in ingegneria, architettura, e, limitatamente a un solo componente della commissione, le lauree in geologia, scienze agrarie e forestali, l abilitazione all esercizio della professione nonché, ad esclusione dei dipendenti delle amministrazioni aggiudicatrici, l iscrizione da almeno cinque anni nel rispettivo albo professionale.) (Art.216 comma2 DPR 207/2010) C2 Collaudo Statico (tecnici iscritti da almeno 10 ai relativi albi professionali) ex Legge 5 novembre 1971, n e s.m.i. Coordinamento della sicurezza E) Coordinatore della sicurezza ai sensi del D.Lgs. 81/ Progettazione F) Coordinatore della sicurezza ai sensi del D.Lgs. 81/ Esecuzione Attività tecniche connesse H) Attività di supporto al responsabile del procedimento ( art.10 comma 7 D.Lgs 163/2006 e s.m.i) Relazioni Geologiche e Geotecniche; Relazione Archeologica; Rilievi Topografici; Rilievi Architettonici e Archeologici; Rilievi Impianti; Studi di impatto ambientale. Allega alla presente il proprio curriculum professionale. Firma N.B. Allegare alla presente copia di un documento di identità del sottoscrittore.

3 - Mod.2 Dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà: OGGETTO: RICHIESTA ISCRIZIONE ALBO PROFESSIONISTI AL COMUNE DI ESTE Il/la sottoscritto/a , in qualità di professionista singolo, nato/a a... il..... e residente in... Via/P.zza , Codice fiscale., Partita IVA. titolo di studio Laurea In., specializzazione., conseguito il., rilasciato da Università degli Studi di. con la votazione di. in possesso del documento d identità n.... che si allega in fotocopia, Oppure: legale rappresentante, in nome e per conto della Società / Studio Professionale , nato/a a..... il..... e residente in... Via/P.zza , Codice fiscale., Partita IVA. in possesso del documento d identità n.... che si allega in fotocopia, Ai sensi delle disposizioni del D.P.R. 445/2000 e s.m.i. in tema di autodichiarazioni, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R.445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, di chiedere l inserimento nell elenco dei Professionisti in qualità di singolo Professionista; che il nominativo della persona alla quale spetta la rappresentanza della Società/Studio Professionale, per tutte le operazioni e per tutti gli atti di qualsiasi natura dipendenti dalla procedura, è il seguente:, nato a.. il residente.. ; che l Offerente è iscritto/non iscritto all Albo Professionale al n. ; e/o che l Offerente è iscritto al Registro delle Imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura di al n..... con il seguente oggetto sociale. (trascrivere l oggetto e allegare una copia del certificato camerale con nulla osta antimafia) e/o

4 il possesso delle attestazione e/o certificazioni e dei requisiti per l assunzione del ruolo di Coordinatore della sicurezza previsti dal D.Lgs. n.81/2008; che il numero di codice fiscale del professionista o della Società/Studio Professionale..., la ragione sociale è, la sede legale è. ; di richiedere l iscrizione all Elenco dei professionisti per le Sezioni e per le classi e categorie di servizi tecnici indicate nella specifica istanza; ALTRESI che non sussistono nei confronti dell offerente cause di esclusione di cui all art. 38 D.Lgs. 163/2006; di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione di contratti d appalto e di non aver commesso alcun errore grave nell esercizio della propria attività professionale, nei confronti di soggetti pubblici o privati; che non ricorrono, altresì, le cause ostative di cui al D.Lgs. n. 490/1994 e al D.P.R. 252/98; di essere in regola con le norme del diritto del lavoro, gli obblighi assicurativi, previdenziali e fiscali. che l importo fatturato relativo ai servizi corrispondenti alla sezione per la classe e categoria per la quale si richiede l iscrizione, realizzato negli ultimi tre anni ( ), ammonta ad Euro.. A corredo si allega alla dichiarazione un elenco dettagliato degli incarichi professionali eseguiti completo delle seguenti indicazioni: Ente committente, descrizione del servizio eseguito, importo del contratto, data o periodo in cui il servizio è stato eseguito, luogo di esecuzione. (Tale dichiarazione deve essere resa solo dai singoli professionisti); che il fatturato specifico realizzato negli ultimi tre esercizi ( ) con riferimento alle prestazioni per cui si chiede l iscrizione all Elenco, ammonta ad Euro ; A corredo si allega alla dichiarazione un elenco dettagliato degli incarichi professionali eseguiti completo delle seguenti indicazioni: Ente committente, descrizione del servizio eseguito, importo del contratto, data o periodo in cui il servizio è stato eseguito, luogo di esecuzione. di accettare, senza condizione o riserva alcuna, che IL Comune di Este si riserva la facoltà di esperire procedure di gara anche mediante asta elettronica come definita dal comma 11 dell art.3 del D.Lgs 163/2006 e secondo le disposizioni contenute nello stesso Decreto legislativo 163/2006 e norme allo stesso collegate; di accettare, senza condizione o riserva alcuna, che il Comune di Este si riserva la facoltà di invitare i professionisti tramite posta elettronica certificata. di impegnarsi, senza condizione o riserva alcuna, a comunicare immediatamente al Comune di Este qualunque variazione delle condizioni soggettive espresse nella presente dichiarazione NOTE PER LA COMPILAZIONE DELLA RICHIESTA: Allegare alla presente copia di un documento di identità del sottoscrittore. Qualora lo spazio disponibile per la dichiarazione non fosse sufficiente, è possibile aggiungere degli allegati alla presente.

5 Mod.3aDichiarazione su regolarità contributiva; Il sottoscritto.legale rappresentante, in nome e per conto della Società / Studio Professionale , nato/a a..... il..... e residente in... Via/P.zza , Codice fiscale., Partita IVA. in possesso del documento d identità n.... che si allega in fotocopia, Ai sensi delle disposizioni del D.P.R. 445/2000 e s.m.i. in tema di autodichiarazioni, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R.445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, il proprio n. di matricola e/o di iscrizione INPS sede di..... è..... il proprio n. di matricola e/o di iscrizione INAIL sede di è..... il proprio n. di matricola e/o di iscrizione Cassa Edile sede di è. esiste la correttezza degli adempimenti periodici relativi ai versamenti contributivi e, pertanto, permane a tutt oggi in capo all impresa il requisito della regolarità contributiva nei confronti dell INPS, dell INAIL e della Cassa Edile non esistono inadempienze in atto e rettifiche, non contestate e non pagate; ovvero, è stata conseguita procedura di sanatoria, positivamente definita con atto dell INPS e/o dell INAIL e/o della Cassa Edile, del/i quale/i si forniscono gli estremi come di seguito indicato/i..... D I C H I A R A di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti; di non aver commesso gravi infrazioni alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro. Si impegna a comunicare tempestivamente a trasmettere analoga dichiarazione nel caso di variazioni di quanto innanzi dichiarato NOTE PER LA COMPILAZIONE DELLA RICHIESTA: Allegare alla presente copia di un documento di identità del sottoscrittore.

6 Mod.3b Dichiarazione su regolarità contributiva professionista Il Sottoscritto., nato a.. il. Residente in. Iscritto..... Data di iscrizione.. Matricola n.... Codice Fiscale: Partita I.V.A.: consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate al sottoscritto, ai sensi dell art. 76 del DPR n. 445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci dichiara sotto la propria responsabilità ai sensi e per gli effetti degli Artt. 46 e 47 del DPR n.445/2000 Di essere in regola con il versamento dei contributi previsti dalla normativa vigente ai sensi della Legge n. 166/02; di impegnarsi a trasmettere la certificazione di regolarità contributiva a semplice richiesta del Comune di Este Luogo/ Data NOTE PER LA COMPILAZIONE DELLA RICHIESTA: Allegare alla presente copia di un documento di identità del sottoscrittore.

7 Mod.4 Modello elenco dettagliato degli incarichi professionali; Il/la sottoscritto/a , in qualità di professionista singolo, legale rappresentante, in nome e per conto della Società / Studio Professionale , nato/a a..... il..... e residente in... Via/P.zza , Codice fiscale., Ai sensi delle disposizioni del D.P.R. 445/2000 e s.m.i. in tema di autodichiarazioni, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R.445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, A. Di aver espletato i seguenti incarichi professionali: N Titolo Opera Committente Impor to Opera Tipologia di Incarico Importo incarico espletato e fatturato Periodo di espletamento incarico (dal al ) Classe e Categori a (ex art.14 L.143/49) (*) (*) se applicabile B. Che l importo complessivo triennio (inserire triennio di riferimento delle opere progettate o dei suddetti incarichi per ciascuna sezione viene riportato nella tabella allegata (in formato excel) N.B. Allegare alla presente copia di un documento di identità del sottoscrittore.