ALLEGATO A : MODULO DI DOMANDA Spett.le PROVINCIA DI LATINA Via Costa LATINA

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1 ALLEGATO A : MODULO DI DOMANDA Spett.le PROVINCIA DI LATINA Via Costa LATINA OGGETTO: ISTITUZIONE DI UN ELENCO DI PROFESSIONISTI PER L AFFIDAMENTO DEI SERVIZI ATTINENTI ALL ARCHITETTURA E ALL INGEGNERIA PER L AFFIDAMENTO DI INCARICHI DI IMPORTO INFERIORE AD EURO ,00 In riferimento all'avviso pubblico per la formazione di un Elenco di soggetti ritenuti idonei per il conferimento di incarichi professionali nei limiti consentiti dalla vigente normativa, (art. 91, comma 2, D.Lvo 163/2006, inferiore a Euro), Il sottoscritto, nato a il residente in codice fiscale tel. fax [ ] in nome e conto proprio ovvero [ ] per conto della Associazione professionale composta da (indicare i nominativi dei professionisti componenti lo Studio Associato) [ ] per conto della società con sede a in via n. tel. Fax (indicare i dati della società di ingegneria) [ ] per conto del raggruppamento temporaneo composto dai seguenti soggetti: (indicare il nominativo dei soggetti raggruppati)

2 [ ] per conto del consorzio stabile di società di professionisti composto dai seguenti soggetti: (indicare i nominativi dei consorziati) CHIEDE di essere iscritto nell'elenco dei prestatori di servizi professionali e tecnici, a tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. n.445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate DICHIARA 1) di essere in possesso del Diploma di Laurea in conseguito in data con il voto di presso la Università degli Studi od altro titolo conseguito presso in data con votazione per gli incarichi che prevedono tale requisito; 2) di avere recapito professionale a, in Via/Piazza n., tel. fax. ; 3) la propria disponibilità, con la presente richiesta di offrire la propria collaborazione professionale per la realizzazione delle sottoelencate categorie di prestazioni: a) b) c) d) e) f) g) h) i) 4) di essere iscritto all Albo dei della Provincia di al n. dal giorno Partita IVA ; 5) di non trovarsi in nessuna della cause di esclusione dagli appalti di cui all'art. 253 del D.P.R. n. 207/2010;

3 6) di non essere stato assoggettato a sanzione o misura cautelare interdittiva prevista dal D.Lgs. n.231/01; 7) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili; 8) di essere nelle condizioni di regolarità contributiva; 9) di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione di cui all articolo 38 del decreto legislativo n. 163/2006 ed in particolare: a. di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; b. barrare ciò che interessa: o che nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; o che, pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, non risultino aver denunciato i fatti all autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689; c. barrare ciò che interessa: o di non aver subito alcuna sentenza di condanna passata in giudicato, o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale; o si elencano di seguito le sentenze passate in giudicato, decreti penali divenuti irrevocabili o sentenze di applicazione della pena su richiesta subite indipendentemente dalla loro gravità, ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione ex art. 38, comma 2 del D.Lgs 163/2006: d. di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55 e. di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio; f. di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla Provincia di latina, che non ha commesso un errore grave nell'esercizio della propria attività professionale; g. di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; 10) di aver svolto negli ultimi 10 anni i servizi come riportati nell apposito all allegato B e nel supporto elettronico (floppy disk, cd, altro) da intendersi parti integranti e sostanziali della presente domanda; 11) di possedere tutti i requisiti previsti dala legge per ricoprire incarichi di coordinatore della sicurezza; 12) di impegnarsi a sottoscrivere la dichiarazione di impegno di cui all art.25 Misure per la promozione della trasparenza e della legalità del regolamento dei Contratti in Economia approvato con D.C.P. n 46/2011; 13) di sottoscrivere gli eventuali contratti di appalto e la relativa clausola sulla tracciabilità dei pagamenti anche dei subappalti come previsto dalla legge n 136/2010.

4 14) di autorizzare la Provincia di Latina al trattamento dei dati ai sensi del Dlgs 196/2003 e smi per le finalità connesse alla formazione di una banca dati per l'affidamento degli incarichi. 15) che l indirizzo di POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA a cui potranno essere inviate le richieste di offerte è : Nel caso di studio associato, società di professionisti, società di ingegneria, associazioni temporanee, consorzi stabili: DICHIARA ALTRESÌ: - che la società è iscritta dalla data del nel registro delle imprese presso la C.C.I.A.A. di al n. ; - che l attività esercitata dall impresa e riportata nel certificato della CCIAA è la seguente: ; - che i soggetti muniti di rappresentanza sono i seguenti (indicare generalità e cariche rivestite): - di impegnarsi, in caso di aggiudicazione dell incarico, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza a (in qualità di capogruppo) il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e degli altri componenti il Raggruppamento (solo per i componenti dei Raggruppamenti temporanei, non ancora costituiti, diversi dal soggetto designato capogruppo); - che i professionisti designati allo svolgimento delle prestazioni oggetto dell incarico sono i seguenti, con le rispettive qualifiche professionali: dal con studio a (precisare il rapporto rispetto al soggetto candidato: libero professionista, socio, associato, dipendente) dal con studio a (precisare il rapporto rispetto al soggetto candidato: libero professionista, socio, associato,

5 dipendente) dal con studio a (precisare il rapporto rispetto al soggetto candidato: libero professionista, socio, associato, dipendente) dal con studio a (precisare il rapporto rispetto al soggetto candidato: libero professionista, socio, associato, dipendente) - che la persona fisica incaricata dall integrazione tra le varie prestazioni specialistiche di cui all art. 90, comma 7 del D.Lgs. 163/2006, tra i professionisti suddetti è ; Allegati alla presente domanda di partecipazione: 1. Allegato B 2. fotocopia del documento di identità del/dei sottoscrittore/i; 3. in caso di società di professionisti: copia autentica dell atto costitutivo; 4. in caso di associazione temporanea già costituita: copia autentica dell atto di a. mandato collettivo speciale; 5. in caso di consorzio stabile di società di professionisti: elenco dei consorziati. data timbro professionale e firma Note: La candidatura deve essere sottoscritta: - in caso di professionista singolo: dal professionista medesimo;

6 - in caso di associazione professionale: da tutti i professionisti associati, fermo restando la compilazione da parte del capogruppo dei dati generali e la presentazione di una unica candidatura; - in caso di società di professionisti: dal rappresentante legale della società e, se diverso, anche da un direttore tecnico o, in alternativa a quest ultimo, da un professionista nominativamente indicato come personalmente responsabile del progetto ai sensi dell articolo 90 comma 7 del D.Lgs. 163/2006; - in caso di raggruppamento temporaneo già costituito: al soggetto mandatario capogruppo come risulta dall atto di mandato collettivo speciale; - in caso di raggruppamento temporaneo non ancora costituito: da tutti i soggetti che costituiranno l unione di concorrenti;

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