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1 Al Comune di Bonnanaro Servizi Sociali Via Garibaldi N Bonnanaro Oggetto: DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL PROGRAMMA DI INTERVENTI DI CONTRASTO DELLE POVERTA ESTREME LINEA 2) Contributi relativi all abbattimento dei costi dei servizi essenziali Il/la sottoscritto/a nato/a a (Prov. ) il / / residente a Bonnanaro in via n. Codice fiscale tel_ In qualità di DESTINATARIO DEL BENEFICIO CHIEDE Che gli venga concesso il contributo economico previsto dal Programma Regionale finalizzato alla realizzazione di interventi di contrasto alle povertà estreme, come previsto dalla Deliberazione G.R. n. 20/8 del 26/04/2011 e del bando del Comune di Bonnanaro. A tal fine, il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti degli art. 46 e 47 del DPR n. 445/2000, DICHIARA Di essere residente nel Comune di Bonnanaro in Via Di essere residente in Sardegna dal ; Che il proprio nucleo familiare è così composto: QUADRO A COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE E CONDIZIONE LAVORATIVA Che il nucleo familiare nel quale vive abitualmente il destinatario del beneficio richiesto è complessivamente composto da n. componenti; Che sono presenti nel nucleo familiare, così come sopra composto, n. disabili (allegare copia della certificazione di invalidità civile); che comunque il proprio stato di famiglia alla data di pubblicazione del bando, è così composto e i componenti hanno la seguente condizione lavorativa:

2 n Cognome e nome Data e luogo di Grado di parentela nascita 1 Destinatario del beneficio Condizione lavorativa QUADRO B RISORSE ECONOMICHE COMPLESSIVE PERCEPITE DAL NUCLEO FAMILIARE Il/La sottoscritto/a DICHIARA che il reddito ISEE 2010 calcolato sui redditi 2010 è pari a o Di non aver percepito nell anno 2010 redditi esenti IRPEF; o Che i componenti il nucleo familiare hanno percepito i seguenti redditi esenti IRPEF; N COGNOME E NOME RISORSE ECONOMICHE SUDDIVISE PER COMPONENTE DEL NUCLEO FAMILIARE 1 Derivanti da

3 lauream 2 Risorse Economiche lauream 3

4 lauream 4 lauream 5

5 lauream 6 lauream

6 7 _ lauream o Di aver preso visione del bando e dei criteri per l accesso alla concessione del sussidio economico; o Di essere disponibile a sottoscrivere apposito progetto personalizzato che verrà predisposto dal servizio sociale di Bonnanaro; o Di essere a conoscenza che il beneficio di cui trattasi è alternativo ad ogni altra forma di assistenza economica e che l inosservanza degli adempimenti che verranno indicati nel piano personalizzato comporteranno la decadenza dal beneficio assegnato; o Che nessun altro componente il nucleo familiare ha presentato istanza per l anno 2011; o Di trovarsi nelle seguenti situazioni particolari: o Presenza in famiglia di persone diversamente abili; o Presenza in famiglia di n. minori

7 SOTTOSCRIZIONE DELL ISTANZA DI AUTOCERTIFICAZIONE Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni civili e penali cui potrà andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o di esibizione di documenti e atti falsi contenenti dati non corrispondenti a verità, giusto il disposto degli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000, dichiara sotto la propria responsabilità che i dati forniti sono completi e veritieri. Bonnanaro, li Allegati: Isee 2010, copia doc. identità, copia codice fiscale Firma del richiedente QUADRO C INFORMATIVA SULLA PRIVACY ART. 13 D. LGS 30 GIUGNO 2003, N. 196 I dati acquisiti con la presente dichiarazione sostitutiva: o devono essere forniti per l istruttoria dell istanza di accesso all avviso pubblico per la presentazione delle domande e la formazione di un elenco generale delle persone in situazione di svantaggio che faranno richiesta ; o sono raccolti dal Comune di Bonnanaro e utilizzati anche con strumenti informativi al solo fine dell attivazione degli inserimenti lavorativi e contributi alle persone svantaggiate o possono essere comunicati ad altri enti esterni alla Pubblica Amministrazione anche per finalità e controllo della veridicità dei dati dichiarati; o possono essere comunicati a tersi interessati in caso di favorevole accoglimento di istanza di accesso agli atti. Il dichiarante può rivolgersi in qualsiasi momento al comune di Bonnanaro per la verifica, aggiornamento, rettifica, violazione di legge ovvero del regolamento comunale di attuazione. L Ente a cui viene presentata la dichiarazione e gli enti a cui sono trasmessi i dati della dichiarazione sono titolari del trattamento degli stessi ciascuno per le rispettive competenze. Bonnanaro (firma del richiedente)

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