Teoria e filosofia delle Scienze Infermieristiche ed Ostetriche. Gli esempi classici delle teorie infermieristiche

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1 Teoria e filosofia delle Scienze Infermieristiche ed Ostetriche Gli esempi classici delle teorie infermieristiche Laurea Magistrale Scienze Infermieristiche ed Ostetriche AA 2015/16 Virginia Henderson Born in Kansas City, Missouri on November 30, 1897; Died March 19, 1996 She was a nurse, researcher, theorist and author: The Principles and Practice of Nursing (1955) Basic Principles of Nursing Care (1960)

2 Virginia Henderson (1897) "La peculiare funzione dell'infermiere è quella di assistere l'individuo malato o sano nell'esecuzione di quelle attività che contribuiscono alla salute o al suo ristabilimento (o ad una morte serena), attività che eseguirebbe senza bisogno di aiuto se avesse la forza, la volontà o la conoscenza necessarie, in modo tale da aiutarlo a raggiungere l'indipendenza il più rapidamente possibile". The Principles and Practice of Nursing (1955) Virginia Henderson i principi della sua Teoria La sua Teoria è più una esposizione filosofica. Si basa sulla Teoria dei Bisogni di Abraham Maslow Approccio olistico alla persona

3 Virginia Henderson i principi della sua Teoria Prende in considerazione sia le persone ammalate che sane. Include nell Assistenza Infermieristica alcuni aspetti spirituali. L infermiere assiste la persona con attività essenziali al fine di preservare la salute, guarirlo dalla malattia, o accompagnarlo serenamente alla morte. L indipendenza del paziente è fondamentale per il mantenimento o recupero della salute. Individua 14 bisogni fondamentali della persona: l infermiere aiuta la persona a soddisfare questi bisogni. Virginia Henderson I quattordici bisogni fondamentali 1. Respirare normalmente. 2. Mangiare e bere in modo adeguato. 3. Eliminare i rifiuti del corpo. 4. Muoversi e mantenere una posizione desiderata. 5. Dormire e riposare. 6. Scegliere il vestiario adeguato; vestirsi e svestirsi. 7. Mantenere la temperatura corporea a un livello normale, scegliendo il vestiario adeguato e modificando l'ambiente. 8. Tenere il corpo pulito, i capelli, la barba e i vestiti ben sistemati e proteggere il tegumento. 9. Evitare i pericoli derivati dall'ambiente ed evitare di ferire altri. 10. Comunicare con gli altri esprimendo emozioni, bisogni, paure o opinioni. 11. Seguire la propria fede. 12. Lavorare in modo da rendersi conto di un certo risultato. 13. Giocare o partecipare a varie forme di ricreazione. 14. Imparare, scoprire o soddisfare la curiosità che porta a un normale sviluppo e alla salute e usare tutti i mezzi disponibili per la salute.

4 TEORICA VIRGINIA HENDERSON (1955) The Nature of Nursing SCOPO Aiutare il paziente a riacquistare la propria indipendenza il più rapidamente possibile. METAPARADIGMA Persona Un individuo che richiede assistenza per conseguire la salute, l indipendenza o una morte tranquilla. Mente e corpo sono inscindibili. Ambiente Non viene definito in modo specifico: condizioni esterne di vario genere, che influenzano la vita e lo sviluppo. Coinvolge il rapporto della persona con la propria famiglia e con la società L individuo sano può controllare l ambiente e la malattia può essere un ostacolo a questa abilità Può influire sulla salute : aria, temperatura,ecc Salute La salute equivale all indipendenza. Si riferisce alla capacità della persona di agire in modo indipendente rispetto ai 14 bisogni fondamentali. Richiede forza, volontà e conoscenze Nursing Assistenza alla persona sana o malata affinché compia attività per il conseguimento della salute. Assistere e sostenere gli individui nelle attività di vita e nel conseguire l indipendenza. Lavoro d equipe, ma con autonomia professionale Richiede conoscenze fondamentali delle scienze sociali e umanistiche 7 Virginia Henderson

5 3 livelli funzionali di assistenza: -sostituzione : integra ciò che manca al paziente per essere sano -aiuto: sostiene il paziente dove non ha la forza per -accompagnamento rapporto relazionale ed educativo, ad es. essere il suo partner nell'elaborazione di un progetto assistenziale. La stesura di tale progetto deve coinvolgere appena possibile il paziente e la sua famiglia e deve integrarsi con il progetto terapeutico del medico e degli altri operatori sanitari. L'infermiera moderna, secondo V. Henderson, necessita di un'eccellente formazione sia sul versante delle scienze biologiche che su quello delle scienze sociali; di una formazione superiore o universitaria.

6 Dorothea Orem Statunitense, inizia ad elaborare i concetti principali della sua teoria alla fine degli anni 50:1959 prima pubblicazione della sua teoria in Guides for Developing Curricula for the Education of Practical Nurses (government publication) 1971 pubblica Nursing:Concepts of Practice pubblicazione ultima edizione della sua teoria Orem s General Theory of Nursing La teoria di Orem è da lei stessa definita generale ed inclusiva di tre teorie a medio raggio: 1. Self-care Theory :Teoria dell auto-assistenza che descrive le azioni che regolano l integrità della struttura, il funzionamento umano e lo sviluppo (3 tipi di requisiti di autoassistenza _bisogni_ o categorie ). 2. Self-care Deficit Theory: Teoria del deficit di autoassistenza che interpreta le carenze nella capacità di provvedere a se stessi (5 metodi di assistenza ). 3. Nursing Systems Theory: Teoria dei sistemi di nursing che collega il bisogno delle persone all intervento assistenziale di supporto

7 Basata sui concetti: 1. Self-care Theory SELF-CARE: "è la pratica di attività che gli individui compiono per proprio conto al fine di conservare la vita, la salute e il benessere" SELF-CARE AGENCY è la capacità dell individuo di eseguire attività di Cura di sé. SELF-CARE REQUISITES sono le azioni o le misure usate per fornire la Cura di sé THERAPEUTIC SELF-CARE DEMAND quale Richiesta terapeutica di Cura di sé, attività di Autoassistenza necessarie per soddisfare i requisiti di Autoassistenza. SELF-CARE REQUISITES Si compone di tre categorie: 1. Requisiti universali: esigenze che sono comuni a tutti gli individui correlati allo svolgimento delle attività di vita quotidiana(ad es. l assunzione di acqua, cibo, aria e l eliminazione) 2. Requisiti evolutivi/di sviluppo: esigenze derivanti dalla maturazione o a causa di una condizione o di un evento, correlati alle situazioni di cambiamento nel corso della vita che implicano un adattamento della persona(es: invecchiamento, lutto, nuovo lavoro ) 3. Requisiti derivanti da deviazioni dalla salute: esigenze derivanti da malattia, da una lesione o dalla relativa terapia

8 2. Self-care Deficit Theory Teoria del Deficit dell autoassistenza (cura di sé) È il focus centrale della Teoria generale di Orem, spiega quando l assistenza infermieristica è necessaria, descrive e spiega come le persone possono essere aiutate attraverso l assistenza infermieristica. Il Deficit della Cura di sé insorge quando le capacità di Autoassistenza non sono in grado di soddisfare i requisiti di Autoassistenza (cioè quando una persona non è più in grado di gestire la Cura di sé.) Metodi di aiuto infermieristico L assistenza infermieristica risponde al deficit della cura di sé attraverso cinque metodi di aiuto 1.Agire al posto della persona 2.Guidare 3.Insegnare 4.Sostenere 5.Fornire un ambiente adatto a promuovere le capacità della persona di soddisfare le esigenze attuali o future

9 3. Nursing Systems Theory Si precisano le responsabilità infermieristiche, i ruoli dell infermiere e dell assistito, le motivazioni della relazione infermiere/assistito, le tipologie di azioni necessarie per soddisfare le esigenze dell assistito: 1. Totalmente compensatorio: la capacità di autoassistenza è così limitata che la persona dipende dagli altri per il proprio benessere. 2. Parzialmente compensatorio: la persona può soddisfare alcuni requisiti di autoassistenza ma necessita dell infermiere per soddisfarne altri. 3. Educativo/di supporto: la persona può soddisfare i requisiti di autoassistenza, ma necessita di assistenza nella fase decisionale, nel controllo del proprio comportamento o nella acquisizione di conoscenze. D. OREM i sistemi infermieristici TOTALMENTE COMPENSATORIO 18

10 D. OREM i sistemi infermieristici PARZIALMENTE COMPENSATORIO 19 D. OREM i sistemi infermieristici SUPPORTO ED EDUCAZIONE 20

11 "L'infermieristica si interessa in modo particolare del bisogno che l'individuo ha di svolgere attività di auto-assistenza, la quale va potenziata e diretta continuamente al fine di conservare la vita e la salute, riprendersi da malattie o da lesioni e far fronte alle conseguenze di tali eventi" (Orem, 1971) TEORICA SCOPO METAPARADIGMA DOROTHEA E. OREM (1971) Nursing: Concepts of Practice Fornire assistenza e aiutare i pazienti a realizzare l autocura Persona Essere biopsicosociale capace di autocura. Include aspetti fisici, psicologici, interpersonali e sociali della fisiologia umana. Ambiente Stimoli interni ed esterni. I requisiti per l autocura hanno la loro origine nell essere umano e nell ambiente. Salute Stato di completezza o integrità dell essere umano, include il benessere fisico, mentale e sociale. Nursing Lo sforzo creativo di un essere umano per aiutare un altro essere umano. Consta di tre sistemi infermieristici: - interamente compensatorio, - parzialmente compensatorio, - di supporto educativo. 22

12 Betty Neuman ( 1924) Statunitense sviluppa la propria teoria attraverso lo studio di diverse discipline: dalla psicologia della Gestalt alla filosofia di Marx, dalle idee di Chardin sulla totalità della vita alla teoria dei sistemi di Bertalanffy (1968), dalla teoria dello stress di Selye (1950) alla classificazione degli interventi di prevenzione di Caplan (1964). Secondo Neuman gli individui, i gruppi e le comunità sono costantemente in relazione con i fattori stressanti dell'ambiente. Pubblicazioni: Conceptual Models for Nursing Practice (1974); The Neuman System Model (1989) Modello dei sistemi di Neuman Modello di natura multidimensionale e dinamica; analizza le relazioni degli individui, dei gruppi e delle comunità, i quali sono in continua interazione con i fattori stressanti dell ambiente. Modello concettuale che analizza la reazione dell individuo a fattori stressanti ( interni o esterni ) e all incidenza che questi ultimi hanno sulla vita della persona.

13 Modello concettuale Identifica tre componenti principali: la persona I fattori stressanti le reazioni che la persona adotta in risposta a tali fattori Il modello dei sistemi di Neuman individua una relazione continua tra sistema/persona - malattia - benessere. Il grado di benessere raggiunto dall individuo determina il grado di stabilità del sistema. Il benessere è inteso come energia positiva La malattia esprime un esaurimento di energia da parte del sistema Fattori di stress Extrapersonali : esterni all individuo, possono avere la loro origine in diversi ambiti della vita (status socioeconomico, attività lavorativa, ruolo nella comunità). Interpersonali : nascono dalla relazione con uno o più individui e possono essere individuati nella famiglia, nelle relazioni amicali, con il caregiver Intrapersonali: sentimenti interni all individuo che influenzano la relazione con il sistema/ambiente Variabili da valutare per garantire la stabilità del sistema (persona- famiglia-comunità) 1. Fisiologiche 2. Psicologiche 3. Evolutive 4. Socioculturali 5. Spirituali

14 INTERVENTI PREVENTIVI promuove la salute attraverso interventi di prevenzione primaria agisce con interventi di prevenzione secondaria per correggere comportamenti sbagliati attraverso interventi di educazione alla salute attraverso la prevenzione terziaria, interviene con interventi riabilitativi nel caso in cui la salute sia compromessa Gli interventi sono rivolti ad aiutare la persona a raggiungere, conservare e mantenere un livello ottimale di benessere il benessere individuale determina a sua volta benessere e stabilità del sistema Prevenzione primaria. L agente stressante viene individuato precocemente e si agisce sulla persona per ridurre gli effetti dello stesso o rafforzare le difese dell individuo La reazione di difesa dell individuo rappresenta una condizione di equilibrio attraverso cui è possibile misurare i livelli di stabilità del sistema che può aumentare o diminuire nel corso del tempo Prevenzione secondaria: Il fattore stressante viene individuato e trattato precocemente aumentando le resistenza della persona e riducendone la capacità di reazione. La resistenza dell individuo è determinata dalla capacità della persona di utilizzare le risorse interne come meccanismo di difesa Prevenzione terziaria: Il fattore stressante ha determinato una reazione, si è giunti ad una stabilizzazione, è necessario mantenere i risultati raggiunti, rafforzare le difese per prevenire ulteriori reazioni

15 Madeleine Leininger Nella metà degli anni Cinquanta, lavorando con i bambini, verificò l incomprensione da parte del personale dei fattori culturali che influenzavano il comportamento dei bambini osservò e sperimentò tra questi sia differenze culturali che espressioni comuni. She was born in 1925 Sutton (USA) On August 10th, 2012, She passed away at her home in Omaha, Nebraska. Considerata la prima infermiera antropologa: dottorato in Antropologia. Influenzata dall incontro con l antropologa Margaret Mead, studia le relazioni tra nursing ed antropologia Madeleine Leininger Nursing and Antropology: Two Worlds Blend (1970); Transcultural Nursing: Concepts, Theories and Practices (1978); Caring: an Essential Human Need (1981); Care: The Essence of nursing and Healt (1984); Qualitative Research Methods in Nursing (1985); Transcultural Care Diversity and Universality: A Theory of Nursing (1985)

16 Definizione di nursing transculturale L assistenza transculturale è un campo specialistico o branca del nursing che prende in considerazione lo studio comparato e l analisi di diverse culture in rapporto al nursing e alle pratiche di assistenza connesse allo stato di salute/malattia, alle credenze e ai valori. l'obiettivo di fornire pratiche di assistenza infermieristica culturalmente specifiche o universali nella promozione della salute o del benessere o per aiutare le persone ad affrontare sfavorevoli condizioni umane, la malattia o la morte in modi culturalmente significativi. Etnonursing Principale metodo adottato dalla M.Leininger. lo studio sistematico e la classificazione dell assistenza, delle teorie, dei valori e delle pratiche infermieristiche come vengono percepite cognitivamente da una certa cultura tramite la lingua locale, l esperienza, le idee e i sistemi di valori.

17 Alcuni presupposti che sostengono la teoria di Madeleine Leininger L assistenza è un fenomeno universale. L assistenza è un attività che si registra in tutte le culture. Perché l assistenza sia efficace deve organizzarsi tenendo conto del contesto in cui si esplica Non si può imporre un modello di assistenza estraneo alla cultura in cui si opera. Visione olistica dell Infermieristica Tiene conto di diversi parametri: La struttura sociale La visione del mondo I valori L ambiente Il linguaggio I sistemi professionali della società in cui si va ad agire

18 Elementi da considerare per la valutazione culturale Comunicazione e del linguaggio Considerazioni di genere Orientamento sessuale Abilità / disabilità Occupazione Età Status socio-economico Relazioni interpersonali Aspetto Vestire Uso dello spazio Alimenti Preparazione dei pasti e di modi di vita correlati Per essere efficace l attività infermieristica deve declinarsi secondo i fattori di struttura sociale degli assistiti: la religione la politica l economia il sistema di parentele Gli obiettivi, gli interventi dell Assistenza Infermieristica dunque variano col variare della struttura sociale e dei valori.

19 Leininger propone tre modi per guidare i giudizi, le decisioni e le azioni di assistenza infermieristica per fornire le cure adeguate, benefiche, e significative: 1. preservation / maintenance: la conservazione e / o manutenzione 2. Accommodation /negotiation: negoziazione 3. Re-patterning /restructuring: ristrutturazione "Queste modalità hanno sostanzialmente influenzato la capacità degli infermieri di fornire assistenza infermieristica culturalmente adeguata e hanno favorito lo sviluppo di infermieri culturalmente competenti."

20 TEORICA SCOPO METAPARADIGMA Madeleine Leininger Cultural care diversity and universality 1961 Etnonursing: lo studio sistematico e la classificazione dell assistenza, delle teorie, dei valori e delle pratiche infermieristiche come vengono percepite cognitivamente da una certa cultura tramite la lingua locale, l esperienza, le idee e i sistemi di valori. Persona essere culturale con visioni ampie e divergenti sulla vita, sul vivere e sulle esperienze. Visione globale dell individuo, molteplici dimensioni: la visione del mondo, la condizione biofisica, l orientamento religioso (o spirituale), gli schemi di parentela Ambiente contesto fisico, ecologico, socio-politico e culturale. È determinato da diverse dimensioni sociali e culturali Salute Si riferisce a una condizione di benessere che è definita, valutata e perseguita culturalmente, che riflette la capacità degli individui (o gruppi) di svolgere le attività quotidiane secondo gli stili di vita espressi culturalmente, utili e codificati. Nursing Professione o disciplina appresa, umanistica e scientifica che è centrata sui fenomeni e sui comportamenti di assistenza all uomo al fine di assistere, sostenere, facilitare o rendere possibile agli individui o ai gruppi di mantenere o riacquistare il benessere (o salute), in un modo significativo culturalmente e benefico, o nell aiutare gli individui a far fronte all invalidità o alla morte. 40

21 Nancy Roper Nasce ad Edimburgo nel 1918 Muore nel 2004 La sua teoria, che nasce dalla teoria della Henderson, è soggetta, durante la sua vita, a continui approfondimenti. activities of living La teoria si basa su 2 modelli : Modello di vita Modello di nursing Nancy Roper activities of living 1) durata della vita 2) Continuum dipendenza-indipendenza Dipendenza Indipendenza

22 Il Modello di Vita Nel Modello di Vita vengono considerate differenti dimensioni fra loro strettamente collegate che concorrono a costituire il complesso fenomeno del VIVERE. 1) Durata della vita Nascita Morte 2) Dipendenza-indipendenza Dipendenza Indipendenza 3) Circostanze che influenzano la vita (fattori fisici, psicologici, ambientali, socio-culturali, politico-economici) 4) L individualità 5) LE ATTIVITA DI VITA Quali sono le Attività di Vita? 1)sicurezza ambientale 2)comunicazione 3)respirazione 4)alimentazione 5)eliminazione 6)igiene personale e abbigliamento 7)temperatura corporea 8)mobilizzazione 9)lavoro e tempo libero 10)sessualità 11)riposo e sonno 12)morte Nancy Roper

23 Punti di contatto con V. Henderson: Le attività di vita costituiscono le manifestazioni osservabili dei bisogni fondamentali dell uomo. Nancy Roper: la teoria Modello di Nursing: Si basa sul modello di vita e serve per fornire all infermiere una struttura (sia concettuale che pratica) per assicurare l assistenza infermieristica alla persona. Nancy Roper: la teoria Modello di Nursing: Ricalca il modello di vita passo per passo. 1) durata della vita: l infermiere deve considerare a che livello si trovi la persona. 2)dipendenza-indipendenza: l infermiere deve valutare il grado di autonomia della persona. 3)fattori che influenzano la vita: l infermiere deve conoscerli e capire in che modo interferiscono nell autonomia della persona 4) individualità nel vivere: l assistenza infermieristica deve essere individualizzata, personalizzata. 5)attività di vita : l infermiere interviene quando la persona non è più in grado di svolgere autonomamente le proprie attività di vita.

24 TEORICA SCOPO METAPARADIGMA NANCY ROPER, W.W. LOGAN, A. J. TIERNEY (UK 1980) Model of Nursing: based on activities of living Creare, favorire e mantenere i presupposti perché gli individui riescano a compiere tutte quelle azioni che insieme contribuiscono al complesso processo del vivere Persona Creare, favorire e mantenere i presupposti perché gli individui riescano a compiere tutte quelle azioni che insieme contribuiscono al complesso processo del vivere Ambiente Luogo dove vive l uomo e che comprende fattori fisici, psicologici, socio culturali, politico economici che influenzano l individualità della persona nel vivere e che condizionano il modo in cui ciascuno compie le proprie attività di vita quotidiana. L ambiente è l insieme di tutte le condizioni, le circostanze e gli influssi che circondano e determinano il comportamento delle persone. Salute E essere indipendenti nello svolgimento delle attività di vita quotidiana. Nursing Aiutare le persone a raggiungere e mantenere un livello di salute ottimale aiutandole a superare i problemi legati alle attività di vita quotidiane favorendo l interazione con l ambiente. 47 Panorama Italiano LA TEORIA DELLE ATTIVITÀ DI VITA Agnelli, Canossa, Chiari, Corazza, Dall'Ovo, Pongolini Parma 1994 Gli autori prendono in esame il modello teorico delle britanniche Nancy Roper, Win Logan e Alison Tierney, proponendone una revisione più adatta alla realtà italiana.. 48

25 ATTIVITÀ DI VITA La teoria delle Attività di vita azioni che ogni persona compie per interagire con l ambiente: - Comunicazione - Mobilizzazione - Igiene personale - Riposo e sonno - Alimentazione - Eliminazione - Respirazione e controllo della temperatura Per ciascun ambito, i problemi che la persona manifesta nel soddisfare i propri bisogni vengono diagnosticati quantitativamente utilizzando tre concetti: mancanza, scarsità, inadeguatezza, ciascuno dei quali richiederà un intervento diverso da parte dell'infermiere. 49 La teoria delle Attività di vita PERSONA sistema vivente formato dalle componenti biologica, psicologica e sociale in continua interazione fra di loro e con l ambiente circostante; la persona interagisce con l ambiente attraverso lo svolgimento delle attività di vita per la promozione, il mantenimento ed il recupero della salute AMBIENTE insieme di tutte le condizioni, le circostanze e gli influssi che circondano le persone e agiscono sul loro comportamento SALUTE essere autonomi nello svolgimento delle attività di vita che quotidianamente ogni persona compie ed inoltre è il poter partecipare attivamente alle scelte collettive ASSISTENZA INFERMIERISTICA ha lo scopo di favorire l interazione fra la persona e l ambiente nello svolgimento delle attività di vita per la promozione, il mantenimento ed il recupero della salute, sostituendo la persona quando l interazione è mancante, aiutando la persona quando l interazione è scarsa, o informando la persona quando l interazione è inadeguata 50

26 IL MODELLO DELLE PRESTAZIONI (M. Cantarelli Milano, dal 1987 ) Panorama Italiano PRESTAZIONE INFERMIERISTICA Risultato, conseguito mediante lo svolgimento di un complesso di azioni fra loro coordinate, per risolvere un bisogno specifico manifestatosi in un cittadino/malato. DESTINATARIO DELL ASSISTENZA INFERMIERISTICA Colui che esprime i bisogni che specificatamente richiedono un intervento infermieristico 51 BISOGNO DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA Esigenza da parte dell uomo di ricevere assistenza infermieristica qualora si verifichino particolari condizioni fisiche o psichiche che lo richieda; caratterizzato da una componente bio-fisiologica, psicologica e socio- culturale BISOGNO Bisogno di respirare Bisogno di alimentarsi ed idratarsi Bisogno di eliminazione urinaria ed intestinale Bisogno di igiene Bisogno di movimento Bisogno di riposo e sonno Bisogno di mantenere la funzione cardiocircolatoria Bisogno di un ambiente sicuro Bisogno di interazione nella comunicazione Bisogno di procedure terapeutiche Bisogno di procedure diagnostiche PRESTAZIONE Assicurare la respirazione Assicurare l alimentazione e l idratazione Assicurare l eliminazione urinaria ed intestinale Assicurare l igiene Assicurare il movimento Assicurare il riposo ed il sonno Assicurare la funzione cardiocircolatoria Assicurare un ambiente sicuro Assicurare l interazione nella comunicazione Applicare le procedure terapeutiche Eseguire le procedure diagnostiche 52

27 BIBLIOGRAFIA Cantarelli M. Il modello delle prestazioni infermieristiche, Masson 1995 Milano Carpenito L. J.,Diagnosi Infermieristiche, applicazione alla pratica clinica, Casa Editrice Ambrosiana, 5 ed Colley S., Nursing theory: it s importance to practice, Nursing Standard, maggio 2003, pag Henderson V., Principi fondamentali dell assistenza infermieristica, CNAI, 1972 Gordon M, diagnosi infermieristiche, processo e applicazioni, Casa Editrice Ambrosiana, ed La Greca G., Lo specifico infermieristico, lineamenti di filosofia del nursing, CESPI editore, 1993 M.R.Alligood- A.Marriner Tomey, La teoria del nursing, utilizzazione e applicazione, McGraw Hill, 2006 Manzoni E., Storia e filosofia dell assistenza infermieristica, Masson 1997 Motta PC, Introduzione alle scienze infermieristiche, Carroci Faber, 2002 Roper N. Logan W., Tierney AJ Elementi di nursing, Il pensiero scientifico, 1991 Zanotti R., Filosofia e teoria del nursing, SUMMA,