QUESTIONARIO - PERSONA FISICA - RAPPORTO CONTINUATIVO

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1 Modulo per adeguata verifica del cliente e valutazione del livello di rischio di riciclaggio e di finanziamento del terrorismo (ai sensi del D.Lgs. n. 231 del 21 novembre 2007) QUESTIONARIO - PERSONA FISICA - RAPPORTO CONTINUATIVO Sezione 1A INSTAURAZIONE DEL RAPPORTO CONTINUATIVO VARIAZIONE DEL RAPPORTO CONTINUATIVO TITOLARE DEL RAPPORTO CONTINUATIVO Cognome... Nome... Codice fiscale... Dichiarazione di appartenenza/non appartenenza a categorie di soggetti politicamente esposti TITOLARE DEL RAPPORTO Dichiaro di non appartenere alla categoria delle persone politicamente esposte (si veda la definizione riportata in calce al presente modulo) Dichiaro di appartenere alla categoria delle persone politicamente esposte (si veda la definizione riportata in calce al presente modulo) Sezione 1B Origine/Provenienza fondi (da compilare in caso di appartenenza alla categoria delle persone politicamente esposte) Stipendio/pensione Note... Eredità Note... Vendita di società Note... Disinvestimento in titoli Note... Vendita di beni immobiliari Note... Altro Note... SEZIONE DA COMPILARE CON I DATI IDENTIFICATIVI DELL ESECUTORE PER CONTO DEL TITOLARE (Tutore, Procuratore, Amministratore di sostegno, Curatore Fallimentare) Sezione 2 Cognome... Nome... Codice fiscale... Sesso M/F... Nato il... Comune di nascita... Prov.... Nazione... Residente in... Prov.... Nazione... Via... n.... CAP... Domicilio (se diverso da residenza)... n.... Comune... Prov.... Nazione... Documento... n.... Rilasciato da... il... Dichiarazione di appartenenza/non appartenenza a categorie di soggetti politicamente esposti ESECUTORE PER CONTO DEL TITOLARE (Legale Rappresentante, Procuratore, Curatore Fallimentare) Dichiaro di non appartenere alla categoria delle persone politicamente esposte (si veda la definizione riportata in calce al presente modulo) Dichiaro di appartenere alla categoria delle persone politicamente esposte (si veda la definizione riportata in calce al presente modulo) Sezione 3 Origine/Provenienza fondi (da compilare in caso di appartenenza alla categoria delle persone politicamente esposte) Stipendio/Pensione Note... Eredità Note... Vendita di società Note... Disinvestimento in titoli Note... Vendita di beni immobiliari Note... Altro Note... Poste Italiane S.p.A. - Società con socio unico Patrimonio BancoPosta 1 di 4

2 Il sottoscritto cliente, in relazione all instaurazione/variazione del rapporto continuativo, fornisce le seguenti ulteriori informazioni: A) TITOLARE Professione: Lavoratore dipendente Pensionato Lavoratore autonomo (artigiano/commerciante) Condizione non professionale (studente/casalinga/disoccupato) Imprenditore/professionista/dirigente Altro (specificare)... Attività prevalentemente svolta: Sezione Produzione prodotti a base di tabacco, alimentari e dell agricoltura, dell allevamento, della silvicoltura, della pesca; 02 - Produzione prodotti tessili, cuoio e calzature, abbigliamento 03 - Produzione carta, articoli di carta, prodotti della stampa, editoria e cancelleria 04 - Produzione macchine agricole/industriali, mobili in legno/giunco e materassi 05 - Produzione materiali industriali (legno, sughero, vetro, ceramica, plastica, prodotti in gomma, ecc.) 06 - Produzione strumenti musicali, giocattoli, articoli sportivi e articoli fotografici/cinematografici 07 - Servizi per istituzioni sociali, associazioni professionali/sindacali, custodia/deposito merci e oleodotti/gasdotti 08 - Servizi postali, telefonici, di insegnamento e di ricerca e sviluppo 09 - Commercio legname, materiale da costruzione/recupero, prodotti tessili, abbigliamento e calzature 10 - Commercio materiali energetici, chimico-farmaceutici, macchine/ veicoli, armi/munizioni 11 - Commercio mobili, casalinghi, cancelleria, libri e giornali 12 - Commercio prodotti dell agricoltura, animali vivi, prodotti alimentari e tabacco 13 - Intermediari del commercio, mediatori, professioni religiose/teologiche e professioni tecniche (ingegneri, architetti, periti, agenti sportivi, ecc.) 14 - Produzione di mezzi di trasporto/veicoli, strumenti per ufficio e strumenti di precisione (elaboratori, ottica, orologi, ecc.) 15 - Produzione materiali energetici, elettrici, metallici e chimico-farmaceutici (carbone, petrolio, gas, vernici, fibre artificiali, ecc.) 16 - Servizi di noleggio, locazione e trasporto e altri servizi connessi ai trasporti 17 - Servizi per la persona (lavanderia, parrucchieri, barbieri, fotografi, pompe funebri, ecc.) 18 - Servizi sanitari, pubblicitari, ricreativi, servizi per l edilizia, alberghi, pubblici esercizi e riparazioni 19 - Produzione gioielli/oreficeria e/o commercio gioielleria, orologi, antiquariato e oggetti d arte 20 - Professioni amministrativo-contabili o giuridico-legali (commercialisti, ragionieri, amministratori di condominio, revisori, avvocati, notai, magistrati, ecc.) 21 - Sale corsa, case da gioco 22 - Servizi di custodia valori e autotrasporto di contante titoli e valori 23 - Servizi finanziari/assicurativi, immobiliari e di consulenza (tributaria, del lavoro, direzionale, tecnica, ecc.) 24 - Altra attività (specificare)... Provincia sede dell attività economica... Nazione sede dell attività economica (in caso di attività condotta all estero)... B) ESECUTORE PER CONTO DEL TITOLARE (Tutore, Procuratore, Amministratore di sostegno, Curatore Fallimentare) Professione: Lavoratore dipendente Pensionato Lavoratore autonomo (artigiano/commerciante) Condizione non professionale (studente/casalinga/disoccupato) Imprenditore/professionista/dirigente Altro (specificare)... Attività prevalentemente svolta: 01 - Produzione prodotti a base di tabacco, alimentari e dell agricoltura, dell allevamento, della silvicoltura, della pesca; 02 - Produzione prodotti tessili, cuoio e calzature, abbigliamento 03 - Produzione carta, articoli di carta, prodotti della stampa, editoria e cancelleria 04 - Produzione macchine agricole/industriali, mobili in legno/giunco e materassi 05 - Produzione materiali industriali (legno, sughero, vetro, ceramica, plastica, prodotti in gomma, ecc.) 06 - Produzione strumenti musicali, giocattoli, articoli sportivi e articoli fotografici/cinematografici 07 - Servizi per istituzioni sociali, associazioni professionali/sindacali, custodia/deposito merci e oleodotti/gasdotti 08 - Servizi postali, telefonici, di insegnamento e di ricerca e sviluppo 09 - Commercio legname, materiale da costruzione/recupero, prodotti tessili, abbigliamento e calzature 10 - Commercio materiali energetici, chimico-farmaceutici, macchine/ veicoli, armi/munizioni 11 - Commercio mobili, casalinghi, cancelleria, libri e giornali 12 - Commercio prodotti dell agricoltura, animali vivi, prodotti alimentari e tabacco 13 - Intermediari del commercio, mediatori, professioni religiose/teologiche e professioni tecniche (ingegneri, architetti, periti, agenti sportivi, ecc.) 14 - Produzione di mezzi di trasporto/veicoli, strumenti per ufficio e strumenti di precisione (elaboratori, ottica, orologi, ecc.) 15 - Produzione materiali energetici, elettrici, metallici e chimico-farmaceutici (carbone, petrolio, gas, vernici, fibre artificiali, ecc.) 16 - Servizi di noleggio, locazione e trasporto e altri servizi connessi ai trasporti 17 - Servizi per la persona (lavanderia, parrucchieri, barbieri, fotografi, pompe funebri, ecc.) 18 - Servizi sanitari, pubblicitari, ricreativi, servizi per l edilizia, alberghi, pubblici esercizi e riparazioni 19 - Produzione gioielli/oreficeria e/o commercio gioielleria, orologi, antiquariato e oggetti d arte 20 - Professioni amministrativo-contabili o giuridico-legali (commercialisti, ragionieri, amministratori di condominio, revisori, avvocati, notai, magistrati, ecc.) 21 - Sale corsa, case da gioco 22 - Servizi di custodia valori e autotrasporto di contante titoli e valori 23 - Servizi finanziari/assicurativi, immobiliari e di consulenza (tributaria, del lavoro, direzionale, tecnica, ecc.) 24 - Altra attività (specificare)... Provincia sede dell attività economica... Nazione sede dell attività economica (in caso di attività condotta all estero)... 2 di 4

3 INSTAURAZIONE DEL RAPPORTO CONTINUATIVO Il sottoscritto, in relazione all instaurazione/variazione del rapporto continuativo, fornisce le seguenti informazioni: Sezione 5 Natura del rapporto continuativo Conto corrente postale Deposito titoli Libretto di risparmio Polizza o prodotto assicurativo Mutuo o finanziamento Scopo del rapporto continuativo: Investimento Risparmio Gestione necessità familiari correnti Carta prepagata Carta di credito/debito Portafoglio commerciale Fondi OICR Altro (specificare) Gestione stipendi dei dipendenti Altro (specificare) Note integrative (campi da compilarsi a cura dell operatore) Sezione 6 Eventuali note integrative FIRME Data... Firma del titolare/esecutore... Data... L incaricato di Poste Italiane S.p.A - Società con socio unico - Patrimonio BancoPosta... 3 di 4

4 Informativa sul trattamento dei dati personali (art. 13, D.Lgs. n. 196/2003) Poste Italiane S.p.A. - Società con socio unico - Patrimonio BancoPosta (di seguito Poste Italiane ) con sede in Viale Europa, 190, Roma, Titolare del trattamento, informa che i dati personali forniti con la compilazione del presente modulo saranno trattati con modalità cartacee ed elettroniche per le finalità relative all adeguata verifica del cliente e di profilatura di rischio di riciclaggio e di finanziamento al terrorismo ai sensi del D.Lgs. n. 231/2007. Per le predette finalità, il conferimento dei dati è obbligatorio. In assenza di tale conferimento non sarà possibile eseguire l operazione o procedere all apertura del rapporto continuativo. Poste Italiane, per assicurare il corretto svolgimento di tutte le attività necessarie o strumentali all esecuzione della richiesta, ove necessario, potrà comunicare i Suoi dati personali a soggetti terzi, compresi Organi di Vigilanza e Controllo, Autorità, nonché soggetti esterni che svolgono specifici incarichi per conto della Società e le società del Gruppo Poste Italiane. I predetti soggetti opereranno come distinti Titolari di trattamento o in qualità di Responsabili all uopo nominati. Per esercitare i diritti riconosciuti dall art. 7 del D.Lgs n. 196/2003 (accesso, rettifica, integrazione, cancellazione dei dati, opposizione al trattamento, ecc.), è possibile rivolgersi al Responsabile del trattamento in persona del Responsabile p.t. della funzione Operazioni di BancoPosta. Il sottoscritto, consapevole delle responsabilità penali derivanti da mendaci affermazioni, dichiara di aver fornito tutte le informazioni necessarie e aggiornate delle quali è a conoscenza al fine di consentire a Poste Italiane di adempiere agli obblighi di adeguata verifica del cliente e di profilatura di rischio di riciclaggio e di finanziamento al terrorismo, anche ai fini dell identificazione del titolare effettivo del rapporto continuativo. Luogo e data... Firma... Persone politicamente esposte Articolo 1, comma 2, lettera o) del D.Lgs. n. 231/ o) persone politicamente esposte : le persone fisiche residenti in altri Stati comunitari o in Stati extracomunitari che occupano o hanno occupato importanti cariche pubbliche nonché i loro familiari diretti o coloro con i quali tali persone intrattengono notoriamente stretti legami, individuate sulla base dei criteri di cui all Allegato tecnico al presente decreto. Articolo 1, Allegato tecnico al D.Lgs. n. 231/ Per persone fisiche che occupano o hanno occupato importanti cariche pubbliche s intendono: a) i capi di Stato, i capi di governo, i ministri e i viceministri o sottosegretari; b) i parlamentari; c) i membri delle corti supreme, delle corti costituzionali e di altri organi giudiziari di alto livello le cui decisioni non sono generalmente soggette a ulteriore appello, salvo in circostanze eccezionali; d) i membri delle corti dei conti e dei consigli di amministrazione delle banche centrali; e) gli ambasciatori, gli incaricati d affari e gli ufficiali di alto livello delle forze armate; f) i membri degli organi di amministrazione, direzione o vigilanza delle imprese possedute dallo Stato. In nessuna delle categorie sopra specificate rientrano i funzionari di livello medio o inferiore. Le categorie di cui alle lettere da a) a e) comprendono, laddove applicabili, le posizioni a livello europeo e internazionale. 2. Per familiari diretti s intendono: a) il coniuge; b) i figli e i loro coniugi; c) coloro che nell ultimo quinquennio hanno convissuto con i soggetti di cui alle precedenti lettere; d) i genitori. 3. Ai fini dell individuazione dei soggetti con i quali le persone di cui al numero 1 intrattengono notoriamente stretti legami si fa riferimento a: a) qualsiasi persona fisica che ha notoriamente la titolarità effettiva congiunta di entità giuridiche o qualsiasi altra stretta relazione d affari con una persona di cui al comma 1; b) qualsiasi persona fisica che sia unica titolare effettiva di entità giuridiche o soggetti giuridici notoriamente creati di fatto a beneficio della persona di cui al comma Senza pregiudizio dell applicazione, in funzione del rischio, di obblighi rafforzati di adeguata verifica della clientela, quando una persona ha cessato di occupare importanti cariche pubbliche da un periodo di almeno un anno i soggetti destinatari del presente decreto non sono tenuti a considerare tale persona come politicamente esposta. Edizione Luglio di 4

5 Istruzioni per la compilazione modulo per adeguata verifica del cliente e valutazione del livello di rischio di riciclaggio e di finanziamento del terrorismo Il 14 dicembre 2007 è stato pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 290 (Suppl. ord. N. 268) il D.Lgs. n. 231, che recepisce la Terza Direttiva Antiriciclaggio (N. 2005/60/CE) per rendere sempre più efficace il contrasto al riciclaggio di fondi di provenienza illecita e la lotta al finanziamento del terrorismo internazionale. Il modulo deve essere compilato secondo le seguenti indicazioni. Sezione 1A Viene utilizzata in caso di apertura/variazione rapporto continuativo. È necessario indicare il cognome, il nome e il codice fiscale del richiedente. Sezione 1B Sezione da compilare quale dichiarazione di appartenenza o no alla categoria delle persone politicamente esposte del titolare del rapporto continuativo. La definizione di persona politicamente esposta è riportata in calce al presente modulo. In caso di soggetto appartenente alla categoria delle persone politicamente esposte dovrà, inoltre, essere indicata anche l origine dei fondi impiegati nel rapporto continuativo, avendo cura di barrare l opzione di scelta corretta. Ove l origine/provenienza dei fondi non rientri in una delle ipotesi predefinite con caselle da barrare, dovrà essere indicata e chiaramente specificata nella sezione individuata con il termine Altro. Sezione 2 Tale sezione deve essere compilata esclusivamente nel caso in cui il presentatore è persona diversa dall effettivo titolare del rapporto. Questa è l ipotesi dell operazione compiuta, ad esempio dal Tutore, Procuratore, Amministratore di sostegno, Curatore Fallimentare. Sezione 3 Sezione da compilare quale dichiarazione di appartenenza o non alla categoria delle persone politicamente esposte dell eventuale esecutore per conto del titolare (Tutore, Procuratore, Amministratore di sostegno, Curatore Fallimentare). La definizione di persona politicamente esposta è riportata in calce al presente modulo. In caso di soggetto appartenente alla categoria delle persone politicamente esposte dovrà, inoltre, essere indicata anche l origine dei fondi impiegati nel rapporto continuativo, avendo cura di barrare l opzione di scelta corretta. Ove l origine/provenienza dei fondi non rientri in una delle ipotesi predefinite con caselle da barrare, dovrà essere indicata e chiaramente specificata nella sezione individuata con il termine Altro. Sezione 4 Sezione in cui riportare la professione e l attività prevalente svolta dal titolare del rapporto continuativo e dall eventuale esecutore per conto del titolare. Ove la professione e l attività prevalente non rientrino in una delle ipotesi predefinite con caselle da barrare, dovrà essere indicata e chiaramente specificata nella sezione individuata con il termine Altro. In particolare in caso di attività svolta all interno del territorio dello Stato Italiano si dovrà riportare la Provincia sede dell attività economica, mentre in caso di attività condotta all estero dovrà essere riportata la Nazione. Sezione 5 Sezione in cui riportare la natura e lo scopo del rapporto continuativo. Ove natura o scopo non rientrino in una delle ipotesi predefinite con caselle da barrare, dovranno essere indicati e chiaramente specificati nella sezione individuata con il termine Altro. Sezione 6 Sezione contenente un campo Note da compilarsi a cura dell operatore mediante eventuali informazioni aggiuntive acquisite in fase di apertura di un rapporto. Al termine di tale sezione dovranno essere riportate la data, la firma del titolare o dell eventuale esecutore per conto del titolare (Tutore, Procuratore, Amministratore di sostegno, Curatore Fallimentare), la firma e la matricola dell operatore che ha proceduto all identificazione del cliente e alla raccolta delle informazioni. Poste Italiane S.p.A. - Società con socio unico Patrimonio BancoPosta

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