analgesici ZZZZZ.. FANS PARACETAMOLO OPPIOIDI ANESTETICI LOCALI ADIUVANTI

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1 analgesici ZZZZZ.. FANS PARACETAMOLO OPPIOIDI ANESTETICI LOCALI ADIUVANTI

2 TERAPIA MULTIMODALE L analgesia viene ottenuta somministrando farmaci diversi con azione sinergica. TRE VANTAGGI: Miglior controllo del dolore. Riduzione delle dosi complessive di ogni singolo farmaco. Diminuzione degli effetti avversi dose-dipendenti. Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) SONO UN GRUPPO ETEROGENEO DI COMPOSTI,SPESSO CHIMICAMENTE NON CORRELATI,CHE TUTTAVIA CONDIVIDONO ALCUNE AZIONI TERAPEUTICHE ED EFFETTI COLLATERALI. IL PROTOTIPO E L ASPIRINA

3 FANS MECCANISMO D AZIONE FANS FANS MECCANISMO D AZIONE IL PRINCIPALE MECCANISMO D AZIONE DI QUESTI FARMACI E L INIBIZIONE DELLA SINTESI DELLE PROSTAGLANDINE TRAMITE UN BLOCCO DELLA CICLOSSIGENASI(COX)

4 CICLOSSIGENASI(COX) NEGLI ANNI 90 SI E SCOPERTO CHE LA COX E PRESENTE SOTTO DUE ISOFORME: LA COX-1(enzima costitutivo) NECESSARIA PER L OMEOSTASI DI DIVERSI TESSUTI (rene;mucosa gastrica;piastrine;endotelio) COX-2 COX-2 VIENE INDOTTA IN CONDIZIONI DI FLOGOSI. E PRESENTE NEI MACROFAGI,NEI FIBROBLASTI,NEI MASTOCITI DOPO UN TRAUMA. PRESENTE A LIVELLI MOLTO BASSI IN ALCUNI TESSUTI SANI IN CORSO DI INFIAMMAZIONE AUMENTA PIU DI 20 VOLTE

5 EFFETTI FARMACOLOGICI ANTINFIAMMATORI ED ANALGESICI ANTIPIRETICI FUNZIONE RENALE RITENZIONE DI SODIO E IPONATRIEMIA INTOLLERANZA/SENSIBILITA GASTROLESIVI AZIONE ANTICOAUGULANTE URICOSURIA PREVENZIONE DEL CANCRO AZIONI SULLA MUCOSA GASTRICA LA TOSSICITA GASTRICA E LA MAGGIOR LIMITAZIONE ALL USO DEI FANS NEL DOLORE LA PROTEZIONE DELLA MUCOSA GASTRICA (adeguato flusso sanguigno,rinnovo delle cellule,produzione di muco, secrezione di PG) AZIONE LOCALE E SISTEMICA

6 Classificazione dei FANS Salicilati (Ac acetilsalicico, diflunisal) Pirazoloni (fenilbutazone) Indoli (Indometacina) Acidi fenilpropionici (flurbiprofene, ibuprofene, ketoprofene) Acidi naftilpropionici (naprossene, naprossene sodico) Acidi fenilantranilici (meclofenamato) Acidi eteroarilacetici (ketorolac) Acido fenilacetico (diclofenac) Oxicam (prixicam, tenoxicam) Derivati sulfanilidici (nimesulide) Coxib (celecoxib, rofecoxib, parecoxib) Diclofenac Etodolac Fenoprofene Ibuprofene Flurbioprofene Ketorolac Acido Mefenamico Naproxen Indometacina Nabumetone Oxaprozin Piroxicam emivita corta corta corta corta corta corta corta intermedia intermedia lunga lunga molto lunga

7 Vie di somministrazione dei FANS Orale Rettale Intramuscolare Endovenosa Locale (cerotti; creme/pomate/gel; in mesoterapia, idroelettroforesi) EFFETTI FARMACOCINETICI E FARMACODINAMICI PROPRIETA FISICOCHIMICHE ELEVATO LEGAME ALLE PROTEINE PLASMATICHE(9O%-99%) RAPIDA DISTRIBUZIONE IN TUTTI I TESSUTI(processi passivi) METABOLISMO EPATICO (composti glicuronici o solforici) ESCRETI CON LE URINE

8 USI TERAPEUTICI FARMACI DI PRIMA SCELTA NEL DOLORE LIEVE PIU EFFICACI SUL DOLORE DA FLOGOSI ED OSSEO, POCA EFFICACIA SUL DOLORE NEUROPATICO PRESENTANO EFFETTO TETTO NON PROVOCANO TOLLERANZA NE DIPENDENZA FISICA Riducono del 20-30% il consumo di oppioidi Considerazioni sull impiego dei FANS

9 ketorolac Potente analgesico Moderata attivita antinfiammatoria Provoca analgesia: effetto centrale oppioide correlato rilascio di oppiacei endogeni Si sconsiglia l uso prolungato a causa del crescente rischio di effetti avversi Dosaggi ketorolac Eta < 65 anni 30mg/6 ore max 120mg/die Eta > 65 anni, peso < 50 kg 15mg/6 ore max 90 mg/die

10 RACCOMANDAZIONI Iniziare la terapia EV 30mg x3 Non superare mai i 90 mg /Die nel giovane 60mg/Die nell anziano La somministrazione orale prevede 10 mg / 6 ore Non superare i 40 mg /Die NON SUPERARE MAI TRE GIORNI DI TRATTAMENTO ketoprofene Forte effetto antinfiammatorio e analgesico Debole effetto antipiretico Dosaggio: mg/6-8ore non superare 300mg/die

11 PARACETAMOLO PROPRIETA FARMACOLOGICHE ANALGESICO,ANTIPIRETICO DEBOLE ANTINFIAMMATORIO AZIONE ANALGESICA DOSE DIPENDENTE SPARING EFFECT SUL CONSUMO DI MORFINA PARI AL 25% PARACETAMOLO MECCANISMO D AZIONE Inibizione produzione PGE SNC (COX2 DIP) Attivazione vie serotoninergiche discendenti Aumento della secrezione di β-endorfina ipofisaria

12 PARACETAMOLO FARMACOCINETICA E METABOLISMO ASSORBITO DAL TRATTO GI PICCO PLASMATICO IN 30-60min METABOLIZZATO A LIVELLO EPATICO (con Ac glucuronico,ac Solforico, Idrossilazione mediata dal citocromo P450) Paracetamolo Metabolismo epatico Paracetamolo Coniugazione dell acido glucuronico 60% - 80% Coniugazione dell acido solforico 20% - 30% Paracetamolo immodificato 4% Citocromo P450 N-acetil-p-benzochinoneimina (NAPQI) Coniugazione del glutatione Eliminazione urinaria

13 PARACETAMOLO Iniezione endovenosa minuti prima della fine dell intervento (Bolo rapido in 15 min) Picco di effetto dopo 30 min Dose unitaria ottimale 1gr (15mg/kg) Dose massima 4gr/die Associazione FANS-Paracetamolo PARACETAMOLO EFFETTI TOSSICI NON ALLE DOSI TERAPEUTICHE RARE REAZIONI ALLERGICHE EPATOTOSSICITA

14 PARACETAMOLO USI TERAPEUTICI FARMACO DI PRIMA SCELTA NELLE: COAUGULOPATIE GASTROPATIE GRAVIDANZA DOSE GIORNALIERA MASSIMA 4 gr CONTROINDICAZIONI Pazienti affetti da insufficienza epatica Deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi Epatopatia da potus

15 oppioidi SITI D AZIONE GLI OPPIOIDI AGISCONO A TRE DIFFERENTI LIVELLI: SOPRASPINALE: IN CORRISPONDENZA DEL NUCLEO DEL RAFE MEDIANO E DELLA SOSTANZA GRIGIA PERIACQUEDUTTALE

16 SITI DI AZIONE Midollo spinale localizzati nelle lamine I e II del corno anteriore del midollo spinale. Tessuti periferici sintesi nel ganglio annesso alla radice posteriore, attivi solo in caso di infiammazione OPPIOIDI RECETTORI mu (µ) analgesia sovraspinale,euforia,depressione respiratoria, dipendenza fisica kappa ( k ) Analgesia sovraspinale,miosi,disforia, sedazione delta ( δ ) analgesia spinale,potenziano analgesia

17 OPPIOIDI RECETTORI sigma disforia, allucinazioni,stimolo centri respiratorio e vasomotorio epsilon l identita e l esistenza sono dibattute OPPIOIDI L ANALOGIA CHIAVE/SERRATURA CHE DESCRIVE L INTERAZIONE OPPIOIDE/RECETTORE ANCHE SE MOLTO SEMPLIFICATIVA RAPPRESENTA UN OTTIMO MODELLO DIDATTICO

18 AFFINITA L AFFINITA DI UNA SOSTANZA PER IL RECETTORE CARATTERIZZA LA FACILITA CON LA QUALE QUESTA SI FISSA AL SUO SITO RECETTORIALE SPECIFICO OPPIOIDI La potenza è correlata all affinità recettoriale degli oppioidi

19 CLASSIFICAZIONE NATURALI (MORFINA,CODEINA) SEMISINTETICI (EROINA) SINTETICI (FENTANIL, ALFENTANIL) Classificazione dei farmaci oppioidi Agonisti puri (morfina, metadone, tramadolo) Agonisti parziali (destropropossifene, codeina, meperidina, fentanil, alfentanil, sulfentanil, buprenorfina) Agonisti-antagonisti (pentazocina, nalorfina) Antagonisti (naloxone, naltrexone)

20 Oppioidi disponibili sul mercato italiano Codeina Tramadolo Ossicodone Buprenorfina Morfina Fentanyl Metadone Idromorfone Deboli (4<VAS<6) Forti (VAS 7) DIFFUSIONE LA DIFFUSIONE DEGLI OPPIOIDI ATTRAVERSO LA BEE E PASSIVA E RISPONDE AL GRADIENTE DI CONCENTRAZIONE TRANSMEMBRANA E SI EFFETTUA TANTO PIU RAPIDAMENTE QUANTO PIU LA MOLECOLA E LIPOSOLUBILE

21 PROPRIETA FARMACODINAMICHE AZIONE SUL SNC ANALGESIA EFFETTI PSICOMOTORI EFFETTI PSICOAFFETTIVI EFFETTI IPNOTICI EFFETTI SULL EEG ANALGESIA INTENSA COSTANTE DOSE-DIPENDENTE SI MANIFESTA NEI CONFRONTI DI TUTTI I TIPI DI DOLORE NON HANNO EFFETTO TETTO

22 EFFETTI PSICOMOTORI COMPORTAMENTI OPPOSTI STATO DI SEDAZIONE (frequente quando il morfinico e somministrato nei pz con dolore) STATO DI AGITAZIONE (anziani,giovani,pz cachettici) AZIONI PSICOAFFETTIVE SONO DI DUE TIPI GENERALMENTE CREANO EUFORIA SENSAZIONE DI BENESSERE, DEPRESSIONE DELL EMOTIVITA E DELL AGGRESSIVITA DI RADO PROVOCANO UNA SENSAZIONE DI MALESSERE, ANGOSCIA E ALLUCINAZIONI

23 EFFETTI RESPIRATORI DEPRESSIONE RESPIRATORIA RIGIDITA TORACICA BRONCOCOSTRIZIONE DEPRESSIONE DEL CENTRO DELLA TOSSE EFFETTI CARDIOVASCOLARI BRADICARDIA SINUSALE VASODILATAZIONE ARTERIOSA E VENOSA NON RIDUCONO LA CONTRATTILITA MIOCARDICA (ad eccezione della petidina)

24 EFFETTI GASTROENTERICI NAUSEA / VOMITO (frequenza 20-60%) STIPSI AUMENTATA PRESSIONE NELLE VIE BILIARI EFFETTI APPARATO URINARIO RITENZIONE URINARIA (piu frequentemente quando somministrati per via peridurale o subaracnoidea)

25 AZIONI SULL OCCHIO ESERCITANO UN EFFETTO MIOTICO PER STIMOLAZIONE CENTRALE DEL NUCLEO PARASIMPATICO DI EDINGER-WESTPHAL DEL NERVO OCULOMOTORE COMUNE pupille puntiformi EFFETTI INDESIDERATI PRURITO

26 EFFETTI INDESIDERATI TOLLERANZA DIPENDENZA FISICA ASSUEFAZIONE TOLLERANZA LA TOLLERANZA VIENE DEFINITA COME LA NECESSITA DI AUMENTARE LE DOSI PER OTTENERE GLI STESSI EFFETTI Puo insorgere rapidamente Puo apparire da sola senza dipendenza fisica

27 DIPENDENZA FISICA SI TRATTA DI UNO STATO FISIOLOGICO CARATTERIZZATO DA UNA SINDROME DA ASTINENZA DOVUTA AD UNA SOSPENSIONE IMPROVVISA DELLA SOMMINISTRAZIONE DI MORFINICI ASSUEFAZIONE E LA DIPENDENZA PSICHICA CHE SI MANIFESTA COME UNO STATO DI BISOGNO O DI COMPULSIONE CHE SPINGE IL SOGGETTO A RIPETERE INDEFINITAMENTE LA SOMMINISTRAZIONE DEL FARMACO ALLO SCOPO DI PERCEPIRNE GLI EFFETTI PSICHICI

28 ANTAGONISTI NALOXONE ANTAGONISTA COMPETITIVO AZIONE RAPIDA 2-3 MINUTI DOSAGGIO MG (IM,EV,SC) RIPETIBILI DOPO 3-5 MIN BREVE EMIVITA 1 ORA Morfina E idrofilo Emivita plasmatica di 2,3 ore Durata d azione 3-4 ore Biodisponibilità 30% (Per OS) Onset analgesia 5-10 min (EV) Sparing effect: FANS -30 % -35 % Paracetamolo -20 % -25 %

29 OPPIOIDI METABOLISMO METABOLIZZAZIONE EPATICA MEDIANTE CONIUGAZIONE CON ACIDO GLUCURONICO. DUE METABOLITI: MORFINA-6-GLUCURONIDE MORFINA-3-GLUCURONIDE ESCREZIONE RENALE FARMACOCINETICA FATTORI DI VARIAZIONE ETA MODIFICAZIONI DELL EQULIBRIO ACIDO-BASE INSUFFICIENZA EPATOCELLULARE INSUFFICIENZA RENALE

30 MORFINA Dose totale giornaliera per il PZ adulto può essere calcolata con la formula: età in anni SUFENTANIL volte più potente della morfina Elevata liposolubilità Intervallo d azione breve (1-2 min) Può essere utilizzato in boli ripetuti o in perfusione continua Emivita sensibilmente più breve del fentanyl Metabolizzato a livello epatico UNICO OPPIOIDE REGISTRATO PER UTILIZZO PER VIA PERIDURALE

31 TRAMADOLO E UN ANALGESICO SINTETICO DI TIPO CENTRALE CON DOPPIA AZIONE: (Legame con i recettori µ e determina blocco della ricaptazione centrale di serotonina e noradrenalina) TRAMADOLO E IN FORMA RACEMICA E DEMETILATO E CONIUGATO A METABOLITA ATTIVO MINORI EFFETTI COLLATERALI L INCIDENZA DI NAUSEA, VOMITO NON E DIFFERENTEMENTE SIGNIFICATIVA

32 TRAMADOLO L incidenza di nausea e vomito può essere minimizzata somministrandolo in perfusione continua (12-15 mg/h) dopo una adeguata dose di carico infusa lentamente (1,2-2,0 mg/kg in 30 minuti) INTERAZIONI ONDANSETRON (Arcioni R,2002) ANTAGONISTA DEI RECETTORI 5-HT3 della serotonina

33 Vie di somministrazione ORALE SOTTOCUTANEA INTRAMUSCOLARE ENDOVENOSA PERIDURALE O INTRATECALE TRANSDERMICA TRANSMUCOSALE TRANSNASALE