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Benedetta Bello
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URBINO GIOVANI 2016 SCHEDA DI ISCRIZIONE da inviare a FIMA- via Col di Lana 7- C.P. 6159-00195 Roma (Italia) Tel/fax: (0039) 063210806 - biblio.fima@libero.it Il/la sottoscritto/a Cognome.... Nome.

1 URBINO GIOVANI 2016 SCHEDA DI ISCRIZIONE da inviare a FIMA- via Col di Lana 7- C.P Roma (Italia) Tel/fax: (0039) biblio.fima@libero.it Il/la sottoscritto/a Cognome.... Nome.. nato/a a. il...quale esercente la potestà sul minore Cognome... Nome... nato/a a.. il.... residente in.... Via....n.. CAP. tel....cell CHIEDE l iscrizione dello stesso alla manifestazione Urbino Giovani 2016e la partecipazione ai seguenti corsi : Apporre una crocetta sulla casella corrispondente al corso scelto Corsi individuali Violino: M 0 Giuseppe Crosta; M 0 Susanna Persichilli Violoncello: M 0 Sara Bennici Viola M 0 Alice Bisanti Viola da gamba M 0 Luciana Elizondo Flauto dolce M 0 Ludovica Scoppola Flauto Traverso M 0 Alice Bisanti Corsi collettivi Danza popolare prof.ssa Ulrike Sieferle Musica da camera Orchestra

.. CHIEDE l iscrizione dello stesso alla manifestazione Urbino Giovani 2016e la partecipazione ai seguenti corsi : Apporre una crocetta sulla casella corrispondente al corso scelto Corsi individuali

2 Dichiara inoltre che il/la responsabile di riferimento del minore presente durante il periodo dei corsi sarà il/la sig./ra...tel.. cell. . MODALITÀ D'ISCRIZIONE Quote: - Iscrizione e assicurazione 70 - Quota di frequenza 250 Agevolazioni: Per l e iscrizioni giunte entro il 31 marzo, 20% di sconto sulla quota di frequenza Per l e iscrizioni giunte entro il 30 aprile, 15% di sconto sulla quota di frequenza Per le iscrizioni giunte entro il 31 maggio, 10% sulla quota di frequenza Il sottoscritto si impegna contestualmente all invio della scheda d iscrizione, al pagamento alla Fondazione Italiana per la Musica Antica - Via Col di Lana Roma dell anticipo 100 che potrà avvenire tramite le seguenti modalità versamento su c/c postale n (ricevuta allegata) Carta di credito (CartaSI Visa Mastercard Eurocard) intestata a... numero... CVV...scadenza... bonifico bancario: lban IT08 L (allegare ricevuta) Paypal E' importante che sia ben specificata la causale, con l'indicazione del NOME DELL'ALLIEVO e del CORSO di frequenza. La RICEVUTA DEL BONIFICO DOVRÀ ESSERE INVIATA VI A FAX al numero oppure VIA MAIL all'indirizzo biblio.fima@libero.it DATA FIRMA Informativa D. Lgs. 196/2003: i dati trattati nel modulo d'iscrizione sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono stati richiesti e verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo.

iscrizioni giunte entro il 30 aprile, 15% di sconto sulla quota di frequenza Per le iscrizioni giunte entro il 31 maggio, 10% sulla quota di frequenza Il sottoscritto si impegna contestualmente all

3 REGOLAMENTO 1. Le lezioni di Urbino Giovani 2016 si svolgeranno nel Centro Storico di Urbino inizieranno il 17 alle ore e termineranno il 23 luglio alle ore 13.00, con i seguenti orari dal 18 luglio, mattino ( ) e pomeriggio ( ). L'organizzazione interna dei corsi verrà decisa dagli insegnanti in base al numero ed al li vello degli studenti iscritti. Al termine delle lezioni gli allievi potranno essere affidati soltanto ai genitori o alla persona dagli stessi delegata all atto dell iscrizione. Faranno altresì parte del percorso didattico le partecipazioni attive ad eventuali concerti e/o rappresentazioni artistiche in sede e fuori sede con i tempi e le modalità che verranno volta in volta comunicati. 2. Gli allievi sono assicurati con polizza di responsabilità civile per la sola permanenza presso la struttura di svolgimento del corso. Pertanto gli esercenti la potestà sul minore accettano che il risarcimento di eventuali danni, se ed in quanto dovuto. sia contenuto nei limiti dei massimali di polizza assicurativa, esonerando la Fondazione Italiana per la Musica Antica (FIMA) da ogni e qualsiasi responsabilità per eventuali eccedenze. 3. La FIMA declina ogni responsabilità per infortuni subiti da genitori, accompagnatori o da altri ospiti. 4. Declina altresì ogni responsabilità per oggetti smarriti o sottratti durante il corso e durante gli eventuali spostamenti. 5. Il comportamento dell'allievo dovrà essere improntato al massimo rispetto del prossimo e dell'ambiente che lo circonda. Tutti quei comportamenti contrari al buon funzionamento delle attività e contrari alle più comuni norme di civiltà, di educazione quali ad esempio: danneggiamento dci locali, delle attrezzature varie (compresi 'imbrattamento dci muri, leggii, ecc.), violazione delle norme di sicurezza e di igiene; mancanza di rispetto e offesa alla dignità personale del prossimo, atti di violenza e lesioni, potranno comportare, previa comunicazione ai genitori. l'allontanamento del ragazzo dal corso stesso. 6. In relazione a quanto sopra, pertanto. con la sottoscrizione del presente regolamento da parte dell'esercente la potestà sul partecipante, la FIMA è liberata da qualsiasi responsabilità in relazione a fatti che nell'ambito del suddetto corso possano causare danni di qualsiasi genere, e dal rifondere eventuali danni arrecati a cose o persone causati dal partecipante al corso, che pertanto resteranno ad esclusivo carico dell esercente la potestà. Il sottoscritto: Cognome... Nome... Nato/a... a... il... quale esercente la potestà sul minore... dichiara di avere preso visione del presente regolamento, di approvarlo e di accettarne i contenuti in ogni sua parte. Ai sensi degli artt c.c. il sottoscritto dichiara di approvare specificatamente le seguenti clausole del presente regolamento: art.2 (limite di risarcimento dei danni); artt. 3 e 4 (declinatoria di responsabilità), 5 e 6 (allontanamento dal corso) DATA FIRMA

L'organizzazione interna dei corsi verrà decisa dagli insegnanti in base al numero ed al li vello degli studenti iscritti.

4 URBINO GIOVANI 2016 LIBERATORA Il sottoscritto,... Nato a... il... residente a... Via... La sottoscritta... nata a..... il... residente a... Via... nella loro qualità di genitori ed esercenti la potestà sul minore. nat... a... il... Dichiarano di acconsentire alle riprese delle immagini di nostro/a figlio/a che fa parte dei corsi musicali di Urbino Giovani 2016; di essere stati informati che le foto e le riprese non avranno fini commerciali: avranno lo scopo di testimoniare all esterno l'attività dei corsi di URBINO GIOVANI organizzati dalla Fondazione Italiana per la Musica Antica nell'ambito della manifestazione URBINO MUSICA ANTICA di non pretendere alcun compenso aggiuntivo per riprese di immagini e riproduzioni audiovisive realizzate per usi e scopi propri della FIMA comunque non commerciali, ad esempio per uso archivio, o per riprese radiotelevisive effettuate per servizi giornalistici, pubblicitari e documentaristici. Autorizzano l'uso delle suddette immagini a i fini e nei limiti previsti dalla legislazione in vigore. Luogo e data... Firma padre... Firma madre... Informativa D. Lgs. 196/2003: i dati trattati nel modulo d'iscrizione sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono stati richiesti e verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo.

.. Dichiarano di acconsentire alle riprese delle immagini di nostro/a figlio/a che fa parte dei corsi musicali di Urbino Giovani 2016; di essere stati informati che le foto e le riprese non avranno

5 Informativa ai sensi del D. Lgs. 196/03 "Codice in materia di protezione dci dati personali Ai sensi dell'articolo 13 del decreto l egislativo in oggetto, la FIMA informa che i dati personali del minore, conferiti in esecuzione del rapporto didattico intercorrente, ed eventualmente altri che potranno essere raccolti e trattati nel corso del rapporto stesso, saranno trattati esclusivamente ai fini della gestione dell'attività didattica, inclusa la pubblicazione dei dati anagrafici ed eventuali fotografie su Internet, sito web e programmi di sala, e dei relativi adempimenti previsti dalla legge e dalle normative, anche secondarie. applicabili al rapporto. I dati personali forniti saranno trattati con modalità informatiche e manuali secondo principi di riservatezza e sicurezza e liceità di trattamento, nel rigoroso rispetto della normativa sopra richiamata e non verranno comunicati ad altri soggetti salvo le eccezioni previste dalla legge. Il conferimento dei dati è obbligatorio. L'eventuale rifiuto comporta l'oggettiva impossibilità di dare esecuzione al rapporto didattico. In ogni momento potrà esercita re i diritti di cui all'art. 7 del decreto legislativo in oggetto, fra i quali figura il diritto all aggiornamento, alla rettificazione, all'integrazione ed alla cancellazione dei dati stessi, nei confronti del titolare del trattamento. Il titolare del trattamento è la Fondazione Italiana per la Musica Antica, con sede legale e sede operati va in via Col di Lana Roma. Il Responsabile del trattamento, designato ai sensi dell articolo 29 del decreto è il Presidente della Fondazione. Con la sottoscrizione del presente atto l esercente la potestà conferisce espressamente alla Fondazione Italiana per la Musica Antica il consenso al trattamento dei dati personali del minore. Il sottoscritto... In relazione alla richiesta formulata dalla Fondazione Italiana per la Musica Antica, preso atto dell'informativa di cui all'art. 13 D. Lgs. 196/03, che dichiara di conoscere, preso atto dei diritti di cui all'art. 7 del decreto richiamato, esprime, come indicato appresso il proprio consenso ai trattamenti riportati nell'informativa sopra riferita, che dichiara di conoscere acconsento ai sensi dell art. 23 del D. Lgs. 196/03 non acconsento

rapporto didattico intercorrente, ed eventualmente altri che potranno essere raccolti e trattati nel corso del rapporto stesso, saranno trattati esclusivamente ai fini della gestione dell'attività

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