DICHIARO SOTTO LA MIA RESPONSABILITÀ I SEGUENTI DATI: sono RESIDENTE a. posta elettronica. (sarà utilizzata per comunicazioni ufficiali)

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1 Marca da bollo da Al Consiglio di struttura didattica del Corso di studio in Domanda di valutazione del possesso dei requisiti curricolari e della personale preparazione per studenti decaduti o rinunciatari che intendono immatricolarsi ad un Corso di laurea magistrale (durata biennale) con il RICONOSCIMENTO DELLA CARRIERA PREGRESSA Io sottoscritto/a ai sensi dell art. 46 del D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445 e consapevole che, ai sensi dell art. 76 dello stesso D.P.R. 445/2000 chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito dal codice penale e dalle leggi speciali in materia, DICHIARO SOTTO LA MIA RESPONSABILITÀ I SEGUENTI DATI: il mio NOME è il mio COGNOME è sono NATO/A a prov. il / / sono RESIDENTE a prov. indirizzo C.A.P. sono DOMICILIATO a (solo se diverso dalla residenza) prov. indirizzo C.A.P. telefono fisso Il mio CODICE FISCALE è telefono cellulare posta elettronica (sarà utilizzata per comunicazioni ufficiali) Sono in possesso del seguente titolo accademico conseguito in data / / presso l università di con il voto di su lode SI sono stato iscritto al Corso di laurea matricola (se si è stati iscritti presso l Università degli Studi di Salerno) Università di la mia carriera si è interrotta nell a.a / a seguito di Rinuncia agli studi Decadenza CHIEDO la valutazione del possesso dei requisiti curricolari e della personale preparazione per l IMMATRICOLAZIONE al seguente Corso per l a.a. / Domanda di valutazione requisiti curriculari per immatricolazione ad un corso di laurea magistrale 1.0 pagina 1 di 6

2 Corso di Laurea magistrale (durata biennale) curriculum A tal fine ho sostenuto i seguenti esami o prove di verifica: 1 Esami/prove di verifica S.S.D. crediti data Note: S.S.D.= Settore Scientifico Disciplinare ATTENZIONE: è necessario registrarsi nell Area utente dei Servizi On Line Studenti sul sito internet se non si è mai stati studenti dell Università degli Studi di Salerno Domanda di valutazione requisiti curriculari per immatricolazione ad un corso di laurea magistrale 1.0 pagina 2 di 6

3 Allego: dichiarazione sostitutiva di certificazione di diploma di maturità; dichiarazione sostitutiva di certificazione degli esami sostenuti con indicazione dei Settori Scientifico Disciplinari, ove previsti; modulo di proposta del piano di studio; fotocopia di un documento di identità in corso di validità; attestazione ISEE relativa ai redditi 2011 (non necessaria per valori ISEE superiori ad Euro ); certificato che attesti invalidità riconosciuta pari o superiore al 66% (per studenti con invalidità). La presente domanda si intende perfezionata con il versamento del contributo previsto dalla Guida al pagamento delle tasse e dei contributi universitari. Fisciano, / / firma RICEVUTA da compilarsi a cura dell utente Lo/a studente/essa nato/a il / / ha presentato in data domanda di valutazione del possesso dei requisiti curricolari e della personale preparazione per studenti decaduti o rinunciatari che intendono immatricolarsi ad un Corso di laurea magistrale (durata biennale) con il riconoscimento della carriera pregressa. TIMBRO UFFICIO ACCETTANTE Informativa ai sensi dell'art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003 I dati da Lei forniti, ai sensi delle disposizioni vigenti, saranno trattati per adempiere alla presente richiesta e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo e, comunque, nell'ambito delle attività istituzionali dell'università degli Studi di Salerno. L'interessato può esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del D. Lgs. n. 196/2003. Domanda di valutazione requisiti curriculari per immatricolazione ad un corso di laurea magistrale 1.0 pagina 3 di 6

4 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DI DIPLOMA DI MATURITÀ (Art. 46, D.P.R n. 445) Io sottoscritto/a ai sensi dell art. 46 del D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445 e consapevole che, ai sensi dell art. 76 dello stesso D.P.R. 445/2000 chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito dal codice penale e dalle leggi speciali in materia ed incorre, altresì, nella decadenza dai benefici di cui all art. 75 DICHIARO SOTTO LA MIA RESPONSABILITÀ I SEGUENTI DATI: il mio NOME è il mio COGNOME è sono NATO/A a prov. il / / sono RESIDENTE a prov. indirizzo C.A.P. telefono fisso cellulare ho conseguito il diploma di maturità nell anno scolastico / con voto / presso il Liceo/Istituto sito in via n. Cap. città prov. tel. Fisciano, / / firma Esente da autentica della firma ai sensi dell art. 46 d.p.r /12/2000; esente da imposta di bollo ai sensi dell art. 37, comma 1 e 2, D.P.R. 445/2000. AVVERTENZA: le amministrazioni procedenti sono tenute ad effettuare idonei controlli, anche a campione, e in tutti i casi in cui sorgano fondati dubbi sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive stesse. Domanda di valutazione requisiti curriculari per immatricolazione ad un corso di laurea magistrale 1.0 pagina 4 di 6

5 5 anno 4 anno 3 anno 2 anno 1 anno PROPOSTA DI PIANO DI STUDIO Io sottoscritto/a PROPONGO il seguente piano di studio: NOTA BENE: non è necessario indicare gli esami fondamentali fissi. Indicare solo gli esami opzionali (esami fondamentali a scelta, esami curricolari, attività a scelta libera, lingua straniera, altre attività formative) n. ord. Insegnamenti CFU Fisciano, / / firma Esente da autentica della firma ai sensi dell art. 46 d.p.r /12/2000; esente da imposta di bollo ai sensi dell art. 37, comma 1 e 2 d.p.r /12/2000 Domanda di valutazione requisiti curriculari per immatricolazione ad un corso di laurea magistrale 1.0 pagina 5 di 6

6 di Il Consiglio di struttura didattica del Corso di Laurea magistrale in della di riunitasi in data a seguito della valutazione dei requisiti curricolari e della personale preparazione del/della dott./dott.ssa nato/a a prov. il / / in possesso del titolo accademico conseguito presso l Università degli Studi di in data / / con votazione di su lode SI DELIBERA come segue: Si rilascia il nulla osta per l immatricolazione al Corso di Laurea magistrale in curriculum Si riconosce un debito formativo sul titolo di accesso, pertanto, per l immatricolazione al Corso di Laurea magistrale in curriculum Dovrà acquisire i seguenti crediti: Esami/prove di verifica S.S.D. crediti Attivati presso la Note: S.S.D.= Settore Scientifico Disciplinare Fisciano, / / Il Presidente del Consiglio di struttura didattica Domanda di valutazione requisiti curriculari per immatricolazione ad un corso di laurea magistrale 1.0 pagina 6 di 6

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