Le Patologie Glutine Correlate

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1 Le Patologie Glutine Correlate Elena Lionetti Dipartimento di Pediatria, Università Politecnica delle Marche Segretario Società Italiana di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica

2 Il mercato del Gluten-Free + 59% in Italia = 180 milioni di euro/annui 2005 Gluten-free diet: dalla privazione alla ricercatezza

3 Healthy chic

4 2001

5 2016

6 Lo spettro delle patologie glutine-correlate Fasano A, et al. Gastroenterology 2015

7 Il glutine nella storia dell uomo anni fa

8 Perchè il glutine è così speciale Fasano A, et al. Gastroenterology 2015

9 Fasano A, et al. Gastroenterology 2015

10 La Malattia Celiaca: definizione La malattia celiaca è una patologia sistemica scatenata dal glutine in soggetti geneticamente predisposti, e caratterizzata dalla presenza di una variabile combinazione di manifestazioni cliniche, anticorpi specifici, HLA DQ2 o DQ8 ed enteropatia. ESPGHAN Working Group on Celliac Disease, J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012

11 L Epidemia di malattia celiaca Increased prevalence over time in USA (in line with other autoimmune diseases) Durante gli ultimi 35 anni la reale prevalenza di malattia è raddoppiata ogni 15 anni Catassi C, et al. Ann Int Med 2010

12 Quali fattori ambientali sono coinvolti? 1. Epoca di introduzione del glutine nella dieta 2. Allattamento 3. Quantità e qualità del glutine 4. Infezioni intestinali 5. Microbiota intestinale

13 Thanks to

14 Nuove linee guida sullo svezzamento 1. Neither any breast-feeding nor breast-feeding during gluten introduction has been shown to reduce the risk of CD. 2. Gluten may be introduced into the infant s diet anytime between 4 and 12 completed months of age. 3. In children at high risk for CD, earlier introduction of gluten (4 vs 6 months or 6 vs 12 months) is associated with earlier development of CD autoimmunity (defined as positive serology) and CD, but the cumulative incidence of each in later childhood is similar. 4. Consumption of large quantities of gluten should be avoided during the first weeks after gluten introduction and during infancy. ESPGHAN Committe on Nutrition, JPGN March 2016

15 Malattia celiaca: Clinica Celiachia ieri Celiachia oggi

16 Celiachia atipica: un camaleonte clinico

17 Clinica Sintomi intestinali Diarrea Stipsi Nausea Vomito Dolore addominale ricorrente Scarsa crescita Distensione addominale Sintomi extra-intestinali Bassa statura Pubertà ritardata Anemia cronica Amenorrea Osteopenia/osteoporosi Artrite/artralgie Irritabilità Stanchezza cronica Ipertransaminasemia Deficit dello smalto dentale Aftosi orale ricorrente Dermatite erpetiforme di Dhuring Neuropatie ESPGHAN Working Group on Celliac Disease, J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012

18 Parenti di I grado 10 x ESPGHAN Working Group on Celliac Disease, J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012

19 Malattie associate Sindrome di Down Sindrome di Turner Sindrome di Williams Deficit di IgA Malattie auto-immunitarie ESPGHAN Working Group on Celliac Disease, J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012

20 Linee guida ESPGHAN per la diagnosi 1. Who to test? 15m 24m 36m Tot

21 Raccomandazioni 1. ( ) Offrire il test per la MC a bambini e adolescenti con i seguenti sintomi e segni: dolore addominale ricorrente, distensione addominale, diarrea cronica o intermittente, scarsa crescita, anemia sideropenica, nausea o vomito, stipsi non responsiva a terapia, perdita di peso, stanchezza cronica, bassa statura, ritardo pubertà, amenorrea, aftosi ricorrenti, dermatite erpetiforme, fratture ricorrenti/osteopenia/osteoporosi, ipertransaminasemia. 2. ( ) Offrire il test per la MC a bambini e adolescenti con le seguenti condizioni: T1DM, tiroidite autoimmune, sindrome di Down, sindrome di Turner, sindrome di William, deficit IgA, epatite autoimmune, familiari di I grado. 3. ( ) Offrire il test solo se il soggetto assume glutine. The ESPGHAN working group on celiac disease diagnosis, JPGN 2011

22 Linee guida ESPGHAN per la diagnosi 1. Who to test? 15m 24m 36m Tot 2. How to test?

23 Valore diagnostico dei markers sierologici per la MC Fasano A and Catassi C, NEJM 2012

24 ttg IgA: il titolo fa la differenza Valori X10 UNL= alta concentrazione Alte concentrazioni predicono atrofia dei villi Basse concentrazioni possono verificarsi in altre patologie autoimmuni, infezioni, tumori, o danni tissutali Hill and Holmes, Aliment Pharmacol Ther 2008

25 MC siero-negativa biopsia positiva

26 Raccomandazioni 1. ( ) Come test iniziale nei soggetti sintomatici è raccomandato il dosaggio di ttg e il dosaggio delle IgA totali. Il dosaggio degli EMA è utilizzato come test di conferma in caso di positività. In caso di deficit di IgA è raccomandato il dosaggio di un anticorpo di classe IgG (ttg, DGP o EMA). 2. ( ) Il dosaggio degli AGA IgA o IgG non dovrebbe essere utilizzato per lo screening della MC. 3. ( ) Nei soggetti con sintomi suggestivi di MC inferiori a 2 anni di età si può effettuare il dosaggio dei DGP IgA e IgG. 4. ( ) In soggetti IgA competenti la negatività degli anticorpi di classe IgA rende improbabile la MC; ulteriori accertamenti non sono raccomandati tranne in caso di sintomi severi, età inferiore a 2 anni, terapia immunosoppressiva, familiarità, dieta povera di glutine). The ESPGHAN working group on celiac disease diagnosis, JPGN 2011

27 Raccomandazioni 1. ( ) È raccomandata la tipizzazione HLA DQ2/DQ8 nei casi dubbi di malattia celiaca. Il risultato negativo rende altamente improbabile la diagnosi. 2. ( ) Il primo step nella valutazione del rischio di malattia celiaca nei gruppi a rischio è valutare lo status HLA, in quanto l assenza di HLA DQ2/DQ8 ha un elevato valore predittivo negativo ed è raccomandato per escludere la malattia celiaca. 3. ( ) È raccomandata la tipizzazione HLA DQ2/DQ8 per confermare la diagnosi nei casi sospetta malattia celiaca, sierologia positiva, in assenza di biopsia intestinale. The ESPGHAN working group on celiac disease diagnosis, JPGN 2011

28 Classificazione di Marsh-Oberhuber

29 Altre cause di atrofia dei villi Morbo di Whipple Gastroenteropatia eosinofila Infezioni intestinali (Giardia) Enteropatia autoimmune Immunodeficienza comune variabile NSAIDS enteropathy

30 Raccomandazioni 1. ( ) Nei soggetti sintomatici con ttg superiore a 10X, EMA positivi e HLA DQ2 e/o DQ8 è possibile fare diagnosi di malattia celiaca in assenza del riscontro bioptico. La diagnosi viene confermata dalla regressione dei sintomi e dalla negativizzazione degli anticorpi. 2. ( ) In tutti gli altri casi la biopsia duodenale è necessaria per la conferma diagnostica. The ESPGHAN working group on celiac disease diagnosis, JPGN 2011

31 Algoritmi

32 Dopo le linee guida Recenti studi di validazione criteri ESPGHAN Concordanza del 100% con protocollo inclusivo di biopsia (Spagna) Tra i pazienti con TTG > 10x ed EMA positivi conferma diagnosi CD nel 98.2% (ma gli altri erano potenziali!) (Canada) I criteri ESPGHAN valgono anche per i casi individuati con screening (Svezia) I criteri ESPGHAN valgono anche per casi asintomatici (Italia)

33 Gut 2014

34 Take-home messages Richiedere facilmente sierologia celiaca Anti TTG IgA e IgAt (DGP IgG < 2aa) Rivalutazione a distanza (possibile fluttuazione anticorpale) EMA: eccellente test di conferma TTG < 3x, EMA negativi: rivalutare HLA utile nei soggetti a rischio, non necessario nei TTG/EMA positivi Biopsia intestinale se TTG < 10x, sintomi ininfluenti Casi dubbi: riesposizione a distanza

35 È celiachia? Catassi C, Fasano A, Am J Med 2010

36 Non Celiac Gluten Sensitivity

37 Non Celiac Gluten Sensitivity: definizione Cases of gluten reaction in which both allergic and autoimmune mechanisms have been ruled out (diagnosis by exclusion criteria) Negative immuno-allergy tests to wheat; Negative CD serology (EMA and/or ttg) and in which IgA deficiency has been ruled out; Normal duodenal histopathology; Presence of biomarkers of gluten immune-reaction (AGA IgG+); Presence of clinical symptoms that can overlap with CD or wheat allergy symptomatology; Resolution of the symptoms following implementation of a GFD Catassi C et al, Nutrients 2013

38 Non Celiac Gluten Sensitivity: sintomi Catassi C et al, Nutrients 2015

39 A Patient's Journey. Non-coeliac gluten sensitivity Rostami K et al, BMJ 2013

40 Differential Diagnosis Between CD and GS Time interval between gluten exposure and onset of symptoms Celiac Disease Gluten Sensitivity Wheat Alle Weeks-Years Hours-Days Minutes-Ho Pathogenesis Autoimmunity (Innate+ Adaptive Immunity) Immunity? (innate Immunity?) Allergic Immune R HLA HLA DQ2/8 restricted (~99% positive cases) Not-HLA DQ2/8 restricted (50% DQ2/8 positive cases) Not-HLA DQ2/8 re (35-40% positive c the general popu Auto-antibodies Almost always present Always absent Always abse Enteropathy Almost always present Always absent (slight increase in IEL) Symptoms Complications Both intestinal and extraintestinal (not distinguishable from GS and WA with GI symptoms) Co-morbidities Long term complications Both intestinal and extraintestinal (not distinguishable from CD and WA with GI symptoms) Absence of co-morbidities and long term complications (long follow up studies needed to confirm it) Always abse (eosinophils in the propria) Both intestinal an intestinal (not distin from CD and GS presenting wi symptoms Absence of co-mo Short-term comp (including anaph

41 Diagnosi differenziale dei disordini glutine correlati Fasano A and Catassi C. NEJM 2012

42 Protocollo Diagnostico della Non Celiac Gluten Sensitivity Catassi C et al, Nutrients 2015

43 Protocollo Diagnostico della Non Celiac Gluten Sensitivity 1. Dimostrare il miglioramento clinico in corso di GFD 2. Dimostrare l effetto dell introduzione del glutine Catassi C et al, Nutrients 2015

44 Protocollo Diagnostico della Non Celiac Gluten Sensitivity 1. Step: 6 settimane GFD Catassi C et al, Nutrients 2015

45 Protocollo Diagnostico della Non Celiac Gluten Sensitivity 1. Step Questionario dei sintomi Catassi C et al, Nutrients 2015

46 Protocollo Diagnostico della Non Celiac Gluten Sensitivity 1. Step Scala numerica per misurare l intensità dei sintomi Catassi C et al, Nutrients 2015

47 Protocollo Diagnostico della Non Celiac Gluten Sensitivity 1. Step Responders: - 30% score rispetto al baseline Catassi C et al, Nutrients 2015

48 Protocollo Diagnostico della Non Celiac Gluten Sensitivity 2. Step: Challenge al glutine/placebo per 1 settimana Catassi C et al, Nutrients 2015

49 Protocollo Diagnostico della Non Celiac Gluten Sensitivity 2. Step: Challenge al glutine/placebo per 1 settimana 8 gr/die di glutine Catassi C et al, Nutrients 2015

50 Protocollo Diagnostico della Non Celiac Gluten Sensitivity 2. Step Questionario dei sintomi Baseline 1 day 2 day 3 day 4 day 5 day 6 day Catassi C et al, Nutrients 2015

51 Protocollo Diagnostico della Non Celiac Gluten Sensitivity 2. Step Conferma: + 30% score rispetto al basale Catassi C et al, Nutrients 2015

52 Protocollo Diagnostico della Non Celiac Gluten Sensitivity Catassi C et al, Nutrients 2015

53 Domande aperte NCGS: question marks trigger pathophysiology prevalence serological biomarker natural history dose/effect relationship

54 Copertura didattica completa delle aree di GE, epatologia e nutrizione pediatrica Docenti: i maggiori esperti nazionali 2 parti, 8 moduli con test di valutazione Esame finale in presenza di Commissione SIGENP (facoltativo) Diploma rilasciato da SIGENP (facoltativo)