DISTRETTO SOCIO SANITARIO ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA

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1 1.1 Il contesto di riferimento DISTRETTO SOCIO SANITARIO ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA RELAZIONE ATTIVITA ANNO 2011 Il servizio Assistenza Domiciliare Integrata è rivolto a tutte le persone presenti nel territorio dell ulss che presentano condizioni di non autosufficienza o di fragilità con patologie in atto o pregresse che necessitano di cure erogabili a domicilio. adeguato supporto della rete familiare o informale. idonee condizioni abitative. presa in carico da parte del Medico di Medicina Generale. Gli obiettivi perseguiti dal servizio sono Favorire il più possibile la permanenza a domicilio dei pazienti non autosufficienti e dei malati nella fase terminale della vita. Fornire al domicilio del paziente interventi socio sanitari frutto della collaborazione di figure professionali diverse (medico, infermiere, operatore di assistenza, ). Migliorare la qualità di vita del paziente e della sua famiglia. Evitare il ricovero durante le fasi non acute e favorire il rientro precoce a domicilio. 1.2 Organizzazione del servizio Dal 1 gennaio 2004 con la creazione del Distretto unico sono stati individuati tre Punti Salute (nord, centro e sud) così caratterizzati PUNTO SALUTE NORD (Comuni di Recoaro Terme, Valdagno, Cornedo Vicentino, Brogliano, Castelgomberto, Trissino) Sede del servizio: via Galilei n.3 Valdagno. Tel.: ; fax: PUNTO SALUTE CENTRO (Comuni di Altissimo, Arzignano, Chiampo, Crespadoro, Montecchio Maggiore, Montorso Vicentino, Nogarole Vicentino, San Pietro Mussolino, Zermeghedo) Sede del servizio: via Kennedy n.2 Arzignano. Tel.: fax

2 PUNTO SALUTE SUD (Comuni di Alonte, Gambellara, Brendola, Grancona, Lonigo, Montebello Vicentino, Sarego) Sede del servizio: P.zza Martiri della Libertà, 9 Lonigo. Tel.: fax: Il personale attualmente è costituito da un Responsabile medico, una coordinatrice di Distretto e tre equipe infermieristiche: P. S. Nord: 1 coordinatrice, 10 infermieri (di cui 2 a tempo parziale per cui possiamo considerare 9 infermieri equivalenti- 1 infermiere in aspettativa), 1 OSS. P.S. Centro: 1 coordinatrice, 12 infermieri (di cui 3 a tempo parziale 10,33 infermieri equivalenti- 1 infermiere in aspettativa) P.S. Sud: 1 coordinatrice, 8 infermieri (di cui 2 a tempo parziale 7,83 infermieri equivalenti), 1 infermiere distaccato presso l Utap di Lonigo. In ogni Punto Salute è presente una Centrale Operativa ADI in grado di ricevere le segnalazioni e le richieste di intervento nelle 12 ore diurne di servizio nei giorni feriali e il sabato mattina dalle 7 alle 13 Il sabato dalle 13 alle 19, la domenica e festivi dalle 7.00 alle 19 è presente la pronta disponibilità infermieristica che viene attivata dal medico di continuità assistenziale. I responsabili del servizio, la coordinatrice di Distretto e le coordinatrici di sede si incontrano periodicamente per valutare l attività svolta e le eventuali criticità (Coordinamento ADI). Presso ogni Punto Salute viene tenuto un incontro di equipe settimanale per la programmazione, la discussione dei casi clinici e il passaggio delle consegne. 1.3 Servizi attivati In relazione ai propri bisogni gli utenti possono ricevere presso il proprio domicilio visite mediche programmate, visite mediche specialistiche, assistenza infermieristica (prelievi per esami ematochimici, medicazioni, cambi cateteri, terapia infusiva...) Sono inoltre attivabili i trasporti in ambulanza per i pazienti ADI, la fornitura di farmaci e presidi. Nonostante il nostro principale obiettivo sia costituito dalle cure domiciliari è stato attivato un ambulatorio infermieristico presso le sedi di Valdagno, Montecchio Maggiore, Arzignano e Lonigo dove l utente può rivolgersi per: Orientamento all accesso e all utilizzo dei servizi. Accoglimento richieste d intervento. Terapia iniettiva intramuscolare e sottocutanea. Presso le sedi distrettuali di Recoaro Terme e Trissino il servizio gestisce dei Punti prelievo cui si accede su appuntamento. Dal 1 febbraio i prelievi della sede di Cornedo Vicentino sono affidati alla Medicina di Gruppo Integrata. L anno precedente era stato avviato lo stesso percorso con la Medicina di Gruppo di Castelgomberto. Dal mese di maggio l UTAP di Chiampo si fa carico dei prelievi domiciliari dell Alta Valle. 2

3 Pazienti seguiti a domicilio nel periodo Profilo B (assistenza infermieristica e sociale) Profilo B (sanitaria): assistenza infermieristica Profilo C (visite mediche programmate + ass sociale) Profilo C (sanitaria): visite mediche programmate Profilo D () integrazione socio sanitaria Profilo D () integrazione sanitaria Profilo B 1535 Profilo C totali 4118 Confronto con l anno precedente Profili Anno 2010 Anno 2011 variazione Profilo B % Profilo C % Profilo D % Totali Anno Profili ADI confronto 2010/2011 profilo B profilo C Profilo B Profilo D Anno 2010 Anno 2011 variazione Per quanto riguarda gli accessi infermieristici domiciliari : Accessi infermieristici Anno 2010 Anno Una particolare attenzione è stata dedicata ai pazienti in cure palliative. Il servizio ADI infatti collabora con i medici del Nucleo Cure Palliative partecipando alle UVMD, alla stesura del piano assistenziale e fornendo a domicilio dei pazienti il supporto infermieristico necessario. Pazienti in cure palliative Anno 2010 Anno 2011 Variazione N. pazienti seguiti % N. accessi infermieristici % 3

4 Nella tabella seguente è riportata la tipologia delle prestazioni eseguite a domicilio: Prestazioni eseguite Anno 2011 Prelievi domiciliari per esami ematochimici 7215 Decubiti I e II grado 5010 Decubiti III e IV grado 5768 Ulcere trofiche 3410 Altre lesioni (ustioni, stomie, ferite 2324 chirurgiche,..) Gestione CVC 456 Gestione cateteri vescicali 2552 Gestione terapia infusiva 1484 Scheda SVAMA Cognitivo Funzionale 258 PRESTAZIONI AMBULATORIALI Sede Prelievi Ambulatoriali Prestaz. Infermieristiche Punto Salute Nord Punto Salute Centro Punto Salute Sud Tot Risultati raggiunti nel 2011 Nel corso dell anno è stato compiuto un importante lavoro di revisione dei criteri di appropriatezza e dei percorsi operativi inerenti le cure domiciliari che ha portato nel mese di luglio alla definizione delle Procedure operative per le cure domiciliari. L obiettivo è stato quello di uniformare conoscenze e comportamenti dei diversi operatori deputati alla valutazione, autorizzazione e gestione delle diverse forme di cure domiciliari. L individuazione di precisi criteri di riferimento ci ha permesso liberare risorse da impiegare sui casi più complessi e con elevate necessità assistenziali. E stato pertanto possibile incrementare l attività a favore dei pazienti in cure palliative con un aumento dei pazienti seguiti a domicilio del 30%. Significativa è stata la partecipazione al tavolo di lavoro ospedale/territorio per l elaborazione di un percorso aziendale sul trattamento delle lesioni da pressione. Un importante sforzo organizzativo è stato compiuto per implementare il nuovo sistema informativo territoriale: sono stati formati quaranta operatori che provvedono alla gestione e all inserimento dei dati ed è ripreso regolarmente l invio dei flussi in Regione. Dal 1 marzo si è provveduto alla riorganizzazione del Punto Salute Nord con il trasferimento del personale dalle sedi periferiche alla sede centrale di Valdagno. Il piano formativo 2011 ha permesso di affrontare temi quali Il processo di presa in carico nel Distretto Socio Sanitario. L avvio della relazione di cura., La somministrazione di emoderivati a domicilio e Gestione, autocontrollo e terapia insulinica nel paziente diabetico in assistenza domiciliare. 4

5 3.Obiettivi per il 2012 Nel 2012 l obiettivo principale sarà costituito dall approfondimento dei modelli e degli strumenti per la presa in carico dell utente, al fine di garantire una adeguata valutazione dei bisogni complessi degli utenti e una risposta ad essi appropriata e continuativa. La presa in carico infatti è un processo continuo, che comporta l intervento in sinergia di più figure professionali e che necessita strumenti efficaci per valutare i bisogni, permettere la comunicazione tra i diversi operatori e garantire continuità assistenziale. Attraverso un percorso di formazione sul campo verranno rivisti tutti quei documenti che riguardano l'attività infermieristica, sia autonoma che collegata ad altri professionisti della salute, e quindi in particolare la cartella infermieristica, come parte integrante di tutta la documentazione clinica. Particolare attenzione verrà comunque rivolta ai pazienti in Cure Palliative con l elaborazione di un apposito percorso di cura in collaborazione con il Nucleo Cure Palliative e l adozione delle schede per la rilevazione del dolore. Per quanto riguarda il Sistema informativo territoriale ci proponiamo di proseguire nella sua implementazione attivando la parte gestionale per una migliore organizzazione e pianificazione del lavoro. Da approfondire anche le modifiche conseguenti alla ridefinizione dei profili organizzativi previsti dalla DGR 2372 del 29/12/11. Consumi Analizzando l elenco dei consumi ad oggi disponibile (periodo gennaio novembre 2011) dobbiamo rilevare lo scorporo dei farmaci (distribuiti dalle farmacie) e un aumento dei consumi dei presidi e materiale sanitario in linea comunque con il budget contrattato: l applicazione del protocollo sul trattamento delle lesioni da pressione e l utilizzo di medicazioni avanzate, assieme ad un incremento di esiti favorevoli comporta tuttavia un aumento dei costi. Fattori produttivi Consumi /11 11/11 Consumi /01 11/10 Scost % Farmaci Presidi chirurg. e mat sanitario ,10 Altri beni e prod. sanit ,75 Diagnostici Beni non sanitari tot marzo 2012 IL RESPONSABILE UOSD RETE ASSISTENZIALE Dr.ssa Paola Peruzzo 5