L operatore socio sanitario nasce come evoluzione

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1 pubblicazioni L operatore socio sanitario e l infermiere, profili di responsabilità A. Zagari 1, ASL Milano 3 - Monza L operatore socio sanitario nasce come evoluzione di altre figure di supporto quali: l Operatore tecnico addetto all assistenza (OTA), l ausiliario socio assistenziale (ASA). L art. 3 octies del D.Lgs 502/1992, così come integrato dalla riforma ter, prevede l'istituzione dell'area delle professioni socio sanitarie 2. In virtù di tale provvedimento e considerato il problema dell emergenza infermieristica, nella Conferenza Stato-Regioni si è raggiunto l accordo per la regolamentazione e la istituzione del profilo al fine di rendere univoca, su tutto il territorio nazionale, la formazione degli Operatori Socio Sanitari. Tale provvedimento è stato emanato il 22 febbraio Nello stesso anno, il 20 settembre 2001, è stato sottoscritto il Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro Integrativo del personale del comparto sanità, il cui art. 4 prevede il profilo professionale dell Operatore socio sanitario inserito nella categoria B, livello economico Bs. Questa figura nasce come operatore di supporto all'assistenza sanitaria e ha una competenza non solo sanitaria ma anche sociale; non vi sono però dubbi che il suo impiego sarà prevalentemente di supporto alle figure infermieristiche. I contesti operativi sono sia quelli ospedalieri, sia quelli dei diversi livelli delle unità di offerta del sistema socio-sanitario. Attività di semplice attuazione possono essere svolte dall Operatore socio-sanitario in autonomia, mentre situazioni complesse di rischio specifico o di confine con le aree di competenza del personale sanitario (infermieri) e del personale sociale (assistenti sociali), sono svolte in collaborazione o su indicazione di questi ultimi. Questo operatore sta suscitando un notevole interesse all interno della categoria professionale degli infermieri, soprattutto sul corretto ruolo da dare a questa figura, tanto è vero che da tempo questo argomento è oggetto di numerosi convegni e contributi scientifici da parte di alcuni autori 4. È necessario però sottolineare che, con l'attuale assetto normativo, la responsabilità per la corretta gestione dell assistenza continua a far capo al personale infermieristico, così come previsto dal combinato disposto dell art. 1 del DM 14 settembre 1994, n. 739 punto 1 e 2, che attribuisce all'infermiere la responsabilità generale dell assistenza infermieristica preventiva, curativa, palliativa e riabilitativa, che si realizza attraverso atti- 1 Dott. IPAFD Antonino Zagari - Servizio pianificazione strategica e controllo di gestione ASL MI 3 Monza 2 Art. 3 octies. 5. Le figure professionali operanti nell'area socio-sanitaria a elevata integrazione sanitaria, da formare in corsi a cura delle regioni, sono individuate con regolamento del Ministro della sanità di concerto con il Ministro per la solidarietà sociale, sentita la Conferenza permanente per i rapporti fra lo Stato, le regioni e le provincie autonome di Trento e Bolzano, ai sensi dell'articolo 17, comma 3, della legge 23 agosto 1988, n. 400; con lo stesso decreto sono definiti i relativi ordinamenti didattici (1). (1) Articolo aggiunto dall'art. 3, d.lg. 19 giugno 1999, n Pubblicato nella G.U. del 19 aprile 2001 n Si vedano tra gli altri i seguenti contributi: Snaidero D. Dall ausiliario all Operatore Socio-Sanitario (OSS):analisi storico-giuridica delle figure di supporto all assistenza in Management Infermieristico, n. 2/2003; Motta Paolo C. L Infermiere, l Operatore Sociosanitario e la perfettibilità della persona umana in Nursing Oggi, numero 2, 2000; Silvestro A, Principi e metodo seguiti dal Servizio infermieristico dell'azienda per i servizi sanitari 4 Medio Friuli per affrontare nella pratica assistenziale quotidiana, il problema di assicurare un 'adeguata presenza di infermieri per rispondere al meglio ai bisogni sanitari dell'utenza, L'Infermiere, 4, 2000; Matarese M, Destrebecq A, Casiraghi L, Infermieri e operatori di supporto: dibattito, Nursing Oggi, 4, 2000; Orlandi C, Una nuova figura a supporto degli infermieri: l'operatore socio-assistenziale. Risorsa o problema organizzativo?, Management infermieristico, 2, 2000; Saiani L, Franceschini M, n dibattito negli USA sulla "delega delle attività assistenziali, Assistenza infermieristica e ricerca, 2000, 19, 2; Saiani L, Cuel M, OTAA: un progetto sperimentale di formazione, in Foglio notizie Federazione Ipasvi, n. 6, novembre-dicembre 1999; Di Giulio P, Cosa sta cambiando nella professione infermieristica?, Assistenza infermieristica e ricerca, 2000, 19, 2; 40

2 vità di natura tecnica, relazionale ed educativa. All infermiere vengono, tra l altro, assegnati compiti autonomi in materia di identificazione dei bisogni di assistenza infermieristica, pianificazione, gestione e valutazione dell'intervento assistenziale infermieristico 5. L infermiere, quindi, è responsabile di tutto il processo decisionale che sta all'origine dell atto assistenziale, il quale inizia con l identificazione dei bisogni che la persona assistita manifesta (e che diventano bisogni di assistenza infermieristica nel momento in cui l'assistito non è in grado di soddisfarli autonomamente), e prosegue con la definizione degli obiettivi assistenziali che l infermiere si prefigge di far raggiungere alla persona, nonché con la pianificazione degli interventi infermieristici e termina con la valutazione dei risultati che tali prestazioni hanno sortito. Tale responsabilità vi è anche quando, come precisa il comma 2f dello stesso D.M., per l espletamento delle funzioni l infermiere si avvale, ove necessario, dell'opera del personale di supporto. Il legislatore, con questa dizione, definisce chiaramente che l infermiere può servirsi dell aiuto del personale di supporto nell espletamento delle proprie funzioni ma, affida la potestà decisionale di operare questa scelta proprio all infermiere, nella parte in cui afferma ove necessario, vale a dire che determinate condizioni lo rendono possibile, l infermiere può avvalersi del personale di supporto. Chiaramente il legislatore si riferisce alle funzioni infermieristiche, in altri termini, a quelle funzioni che l OSS non può esercitare in autonomia ma che pone in essere su attribuzione dell infermiere. La regolamentazione delle funzioni dell infermiere comporta, in caso di inadempienza all'esercizio professionale, una responsabilità penale colposa qualora si verifichino danni agli assistiti 6. Peraltro, questa responsabilità per gli infermieri è stata confermata dal legislatore in alcuni interventi normativi emanati recentemente e che interessano la figura dell'operatore socio sanitario 7. Tornando alla figura dell OSS, a seguito della modifica del titolo V della Costituzione, il Consiglio di Stato ha avuto modo di affermare che rientra nelle competenze dello Stato individuare le varie professioni, i loro contenuti (rilevanti anche per definire la fattispecie dell esercizio abusivo della professione), i titoli richiesti per l'accesso all attività professionale (significativi anche sotto il profilo della tutela dei livelli essenziali delle prestazioni sanitarie). Nel quadro dei presupposti unitari, le Regioni possono dare vita a discipline diversificate. Non possono ritenersi consentiti, fino all emanazione dei principi fondamentali, interventi della normazione regionale fondati sull esistenza di una professione che non è ancora stata istituita dalla legislazione statale 8. La titolarità nella formazione delle regioni e delle province autonome ha portato a diversi comportamenti, da parte di queste istituzioni, nel regolamentare la figura dell OSS 9. È interessante la figura dell OSS così come regolata dalla regione Lombardia, la quale ha prefigurato tre ambiti di attività dell agire professionale dell OSS, diversamente classificabili, ma che possono valere come linee guida anche in ambito nazionale. 5 S. Fucci "La responsabilità nella professione infermieristica- Questioni e problemi giuridici" Op. cit. p A. Di Corato " Aspetti medico legali della professione infermieristica" in Jura Medica 3, 31, Legge 8 gennaio 2001, n Consiglio di Stato Adunanza Generale dell 11 aprile 2002 Gab. n. 1/2002 N. della Sezione: 67/02 concernente l'individuazione della figura professionale e relativo profilo professionale del l'odontotecnico in Il Sole 24 Ore di sabato 20 aprile Delibera della Giunta regionale Emilia-Romagna n.1404/2000 "Modello regionale di formazione iniziale per il conseguimento della qualifica di operatore socio-sanitario". Delibera della Giunta regionale Toscana n del 24 settembre 2001" Attuazione provvedimento 22 febbraio 2001 concernente Accordo tra il Ministro della sanità, il Ministro per la solidarietà sociale e le regioni e province autonome di Trento e Bolzano, per la individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell'operatore socio-sanitario e per la definizione dell'ordinamento didattico dei corsi di formazione". Delibera della Giunta regionale Toscana n del 24 settembre 2001" Attuazione provvedimento 22 febbraio 2001 concernente Accordo tra il Ministro della sanità, il Ministro per la solidarietà sociale e le regioni e province autonome di Trento e Bolzano, per la individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell'operatore socio-sanitario e per la definizione dell'ordinamento didattico dei corsi di formazione". Legge Regionale n.13 Istituzione e disciplina della figura professionale dell'operatore socio-sanitario. Pubblicata nel B.U. Umbria 31 luglio 2002, n.33. Delibera Giunta Regionale Lombarda n. VII/5428 del 6 Luglio 2001 "Individuazione della figura e del profilo professionale dell'operatore socio-sanitario (OSS)". Legge regionale 16 agosto n.20 "la figura professionale dell'operatore socio-sanitario" (in BUR Veneto, 75/2001). Poi modificata con Legge regionale 9 agosto 2002, n.17 (BUR veneto n.78/2002) Decreto del Presidente della Giunta provinciale relativo alle mansioni e campi dell'attività dell'operatore socio-assistenziale 28 dicembre n.72. in G.U. serie speciale, n.43 del 28 ottobre 2000 e nel supplemento ordinario del BUR del Trentino-Alto Adige n. 6 del 8 febbraio

3 Si specifica, infatti, che l OSS: opera in quanto può agire in autonomia; coopera in quanto svolge solo parte delle attività alle quali concorre con altri professionisti; collabora in quanto svolge attività su precisa indicazione dei professionisti. Questa classificazione ci fa capire che ci sono diversi gradi di autonomia e chiaramente di responsabilità. Quanto più l OSS esce dall ambito autonomo tanto meno risponde del suo agire professionale. Il riferimento è in particolare al terzo punto della classificazione, dove l operatore di supporto collabora e viene chiamato a essere una sorta di longa manus del professionista 10. Analizzando nel dettaglio la delibera regionale vediamo che, all art. 4 punto 1, viene statuito che L operatore socio sanitario nell assolvimento delle sue mansioni agisce come figura di supporto, in base alle proprie competenze ed in applicazione dei piani di lavoro e di protocolli operativi predisposti dal personale sanitario e sociale preposto. Tali piani e protocolli individuano le attività attribuibili all OSS sulla base dei criteri della bassa discrezionalità richiesta e dell alta riproducibilità della tecnica utilizzata. È interessante notare che in quest'articolo il legislatore regionale parla di attività attribuibili e non di delega di attività. Per chiarire meglio questo concetto e i conseguenti profili di responsabilità che ne discendono, è opportuno in quest ambito illustrare, dal punto di vista giuridico, alcuni concetti che possono risultare poco chiari ai professionisti sanitari. In particolare si fa riferimento alla delega e al principio dell affidamento. Per quanto riguarda il concetto di delega, qualche autore ha già avuto modo di soffermarsi su questo punto 11, ribadendo che la distinzione tra delega e attribuzioni è molto importante nell ambito giuridico: in presenza di delega, infatti, vi è un eventuale esenzione di responsabilità del delegante (infermiere), ed una relativa assunzione di responsabilità da parte del nuovo soggetto (OSS) di fatto preposto all adempimento. Peraltro la giurisprudenza ha però avuto modo di stabilire che, per aversi l effettiva trasferibilità di funzioni (e quindi di responsabilità) da un soggetto all altro, la delega deve essere scritta, effettiva, e deve comportare il reale trasferimento di poteri decisionali al delegato, con conseguente necessità del delegante di controllare, ma di non ingerirsi nell attività del delegato 12. Inoltre sempre la dottrina penalistica ha definito che una determinata attività o funzione può essere legittimamente delegata quando: il delegato sia persona tecnicamente preparata e capace, abbia volontariamente accettato la delega nella consapevolezza degli obblighi di cui viene a gravarsi, e che sia fornita di poteri autoritativi e decisori autonomi pari a quelli del delegante e idonei a far fronte alle esigenze connesse 13. Poiché è del tutto impensabile che per alcune attività l infermiere non possa ingerirsi nell operatività dell OSS e in considerazione del fatto che non vi sono i presupposti necessari per la delega di alcune attività, va da sé che, per eventuali lesioni ai pazienti causati dall OSS nell esercizio di un attività impropriamente delegata dall infermiere, risponde sia l infermiere che l OSS. Quest ultimo oltre a rispondere per le lesioni personali causate al paziente, risponde anche del reato ex art. 348 c.p. (esercizio abusivo di professione infermieristica), in considerazione del principio giuridico che non assume rilievo, quale causa di esclusione della responsabilità, l ignoranza delle previsioni legislative che disciplinano l esercizio delle professioni, implicitamente richiamate dall art. 348 c.p. (non sapevo di non poterlo fare!), poiché l errore su tali norme (profilo OSS e infermiere), costituendo errore parificabile a quello ricadente sulla norma penale, non ha valore scriminante in base 10 Benci L. L'operatore socio sanitario: autonomia, rapporti con i professionisti e responsabilità giuridica. Riv. Diritto delle Professioni Sanitarie 2001;4.(3): Vedi Benci L. L'operatore socio sanitario: autonomia, rapporti con i professionisti e responsabilità giuridica. op. cit. pp ; Hoffmann M., DELEGA DI MANSIONI E RESPONSABILITA GIURIDICHE Collegio IPASVI interprovinciale Milano-Lodi 12 Cassazione penale. III sezione. sentenza 1156 del 22 marzo Cassazione penale sez. IV, 5 maggio 2000, n Riv. pen. 2000, Cassazione penale sez. IV, 22 giugno 2000, n Ced Cassazione

4 all art. 47, 3 comma c. p 14. Riguardo al secondo argomento, vale a dire il principio dell affidamento 15, bisogna dire che gli infermieri, come gli altri operatori sanitari, non operano da soli ma inseriti in un gruppo professionale (équipe). La dottrina medico legale e la giurisprudenza hanno elaborato per quest'ambito il principio dell'affidamento, il quale è idoneo ad individuare le singole posizioni di garanzia esigibili dai partecipanti. Ciò comporta che, dovendo ogni operatore svolgere un proprio compito, di norma ognuno deve poter confidare sul corretto agire degli altri. Quindi ognuno deve rispondere degli errori personalmente compiuti per inosservanza dei principi tecnici relativi al proprio settore di competenza. Accanto a questa responsabilità (che si collega a quanto sopra detto in tema di responsabilità penale diretta, ossia per il proprio agire), è stata individuata anche una diversa posizione, in relazione al capo-équipe. Quest ultimo operatore si configura o nel medico, quando l'infermiere si trova in posizione subordinata, o nell infermiere, quando lo stesso si trovi in posizione sovraordinata rispetto ad altri operatori, ad es. personale di supporto (OSS). Pertanto, a carico di tale figura (capo équipe) sussiste un obbligo generale di sorveglianza nei confronti del personale di supporto, che va coordinato con il principio dell affidamento. Per quanto riguarda l infermiere, quest obbligo di sorveglianza è stato ribadito recentemente dallo stesso legislatore con la Legge 8 gennaio 2002, n. 1 16, e con l'accordo del 16 gennaio che regola la disciplina della formazione complementare in assistenza sanitaria della figura professionale dell operatore socio-sanitario. Quest ultimo accordo ha previsto questo potere-dovere per il responsabile dell'assistenza infermieristica, là dove per l operatore socio sanitario è previsto che lo stesso collabora con l'infermiere o l ostetrica nelle attività assistenziale conformemente alle direttive del responsabile dell'assistenza infermieristica od ostetrica o sotto la sua supervisione 18. Va però evidenziato che non è agevole determinare entro quali limiti fattuali l attività di supervisione sia concretamente esigibile, e quindi fonte di responsabilità, dal momento che, di regola, ogni responsabile del gruppo ha - come già detto - anche un suo specifico compito da svolgere. In tale senso, la dottrina medico legale ha avuto modo di dire che il principio dell affidamento subisce delle eccezioni quando la possibilità di poter fare affidamento sul comportamento diligente di un terzo viene meno. Un esempio è il caso in cui particolari circostanze lascino presumere che il soggetto su cui si fa affidamento non sia in grado di soddisfare le aspettative dei consociati; in altri termini, nel caso in cui l infermiere si affida all OSS in circostanze critiche (urgenza) 19, ovvero per un attività complessa, rappresentandosi la pericolosità dell altrui comportamento, e non si attiva per eliminarla mediante un diligente controllo delle altrui 14 Nella specie è stato ritenuto che l'errata interpretazione di una norma riguardante le mansioni degli infermieri generici si risolve in un errore di diritto, in ordine alla qualificazione di un determinato comportamento come attività riservata alla professione medica, privo di efficacia scusante. Pretura Torino 19 ottobre 1985, Riv. it. Med. Legale 1986, 905; Cassazione Penale Sez. VI, sent. n del vedi anche G. Fiandaca E. Musco - "Diritto penale - Parte generale" Op. cit. p. 334 e segg. 15 V. Fineschi, P. Fratti, C. Pomara " I principi dell'autonomia vincolata, dell'autonomia limitata e dell'affidamento nella definizione della responsabilità medica- Riv. It. Med. Legale 2001, 261- F. Mantovani - La responsabilità del medico- in Riv.. it. Med. Leg., 1980 p. 16; G. Fiandaca E. Musco - "Diritto penale - Parte generale- Principio dell'affidamento e comportamento del terzo" Op. cit. p Legge 8 gennaio 2002, n. 1 "Conversione in legge, con modificazioni, del decreto legge 12 novembre 2001, n. 402, recante disposizioni urgenti in materia di personale sanitario" art. 1 punto 8 17 Accordo tra il Ministro della salute, il Ministro del lavoro e delle politiche sociali, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano per la disciplina della formazione complementare in assistenza sanitaria della figura professionale dell'operatore socio-sanitario Gazzetta Ufficiale N. 51 del 03 Marzo Legge 8 gennaio 2002, n. 1 Conversione in legge, con modificazioni, del decreto legge 12 novembre 2001, n. 402, recante disposizioni urgenti in materia di personale sanitario" art. 1 punto 8 19 L'urgenza è quella situazione che impone la messa in atto di tutta una serie di interventi atti a dare una adeguata e pronta assistenza, nel rispetto delle norme e procedure correnti va distinta dall'emergenza che si connoto per una situazione nella quale vi è la necessità di una azione terapeutica immediata, per evitare la morte o gravissime lesioni al soggetto. 43

5 scorrettezze, in virtù della propria particolare posizione gerarchica" 20. Viceversa, non si dovrebbe pretendere un monitoraggio continuo dell attività autonoma o correttamente attribuita all OSS, poiché tale attività impedirebbe, di fatto, all infermiere di svolgere i suoi compiti specifici e farebbe venire meno il principio dell affidamento, dovendo l infermiere rispondere sempre per l errato comportamento altrui 21. È opportuno ribadire che non bisogna confondere il principio dell affidamento con la delega di funzioni 22. Infine bisogna ricordare, però, che la responsabilità penale di un soggetto, anche nell ambito di un lavoro di equipe, non esclude automaticamente che possano esservene altre. L altra faccia della medaglia è rappresentata dal fatto che, a fronte del potere-dovere di direzione del capo-équipe, deve di norma escludersi l esistenza di un generica facoltà di contestazione da parte dei collaboratori in posizione subordinata. Ciò trova limite sicuro, come abbiamo detto precedentemente, nel caso in cui l'infermiere pretenda comportamenti contrari alla normativa di carattere generale e alla lex artis, o quando vi siano dubbi concreti sulla legittimità o correttezza dell ordine. È evidente quindi che l infermiere, ove si avvalga dell opera del personale di supporto per l espletamento delle proprie funzioni l infermiere, al quale spetta anche un attività in autonomia, rimane sempre la figura responsabile del processo di pianificazione, gestione e valutazione dell intervento assistenziale prodotto per il paziente e, proprio per questo, risponde di eventuali danni causati al paziente da una scorretta applicazione del processo assistenziale (es. comportamento negligente dovuto alla mancata pianificazione). È doveroso porsi la domanda: nella realtà quotidiana quali sono i criteri per decidere le attività che possono o non possono essere affidate all OSS?. La soluzione deve essere trovata, anche in questo caso, nei piani di lavoro che, come ha correttamente previsto la regione Lombardia, dovranno rispondere ai criteri della bassa discrezionalità e dell'alta riproducibilità della tecnica utilizzata". Vale a dire, che siano attività altamente vincolate da protocolli specifici e che siano ripetitive nelle tecniche utilizzate. È evidente che vi sono problemi per alcune attività specifiche quali, ad esempio, l attribuzione ali'oss delle attività di cui all art. 5 della delibera regionale Lombarda, la quale prevede che questa figura: collabora alla somministrazione della terapia: farmaci per via enterale (supposte, clisma fleet) e tramite aerosol, farmaci transdermici, gocce oftalmiche e auricolari. È utile sottolineare che, in questo caso, si parla di somministrazione e non di assunzione, come previsto nel profilo nazionale: i due verbi non sono sinonimi. Il primo è un fare attivo da parte dell operatore; il secondo indica un attività rivolta verso il paziente 23. In questo caso, per le attività attribuite, se non venissero rispettati i criteri sopra citati (bassa discrezionalità e alta riproducibilità), in caso di errore (di dosaggio, di orario, di indicazione ecc.) la responsabilità ricadrebbe sul professionista che era tenuto alla supervisione e sull OSS limitatamente alla corretta esecuzione delle prestazioni nell ambito delle istruzioni ricevute e dell'autonomia riconosciutagli, autonomia che in questo caso è minima. Tra l altro, bisogna tenere presente che il legislatore, nel provvedimento relativo all OSS con formazione complementare, ha statuito che: questa figura coadiuva l infermiere o l ostetrica/o, in base all organizzazione dell unità funzionale di appartenenza e conformemente alle direttive del responsabile dell assistenza infermieristica od ostetrica o sotto la sua supervisione, fissando il principio che: il responsabile dell assistenza infermieristica ha il potere-dovere di precludere all OSS la possibilità 20 F. Mantovani - La responsabilità del medico- in Riv.. it. Med. Leg., 1980 p. 16; G. Fiandaca E. Musco - "Diritto penale - Parte generale- Principio dell'affidamento e comportamento del terzo" Op. cit. p Cass. Penale sez. IV n Infatti, ciascun componente è tenuto ad eseguire col massimo scrupolo le funzioni proprie della specializzazione di appartenenza, e non può delegare ad altri il proprio compito se non in presenza di esplicita normativa che, in modo chiaro e motivatamente, autorizzi tale delega - Cassazione penale, sez. IV, 1 febbraio 1982, in Cass. pen. 1983, Benci L. L'operatore socio sanitario: autonomia, rapporti con i professionisti e responsabilità giuridica. op. cit. pp

6 di porre in essere determinate attività (es. terapia), se le condizioni particolari e l organizzazione dell unità funzionale non lo permettono. La somministrazione di farmaci è di norma riservata al personale infermieristico e, anche se è possibile attribuire questa attività all OSS (almeno in alcune regioni, es. regione Lombardia) e in futuro all OSS con formazione complementare, la stessa è preclusa ad altre figure quali quella dell Operatore tecnico addetto all assistenza (OTA), degli ausiliari (ASA), degli educatori professionali. Su questo punto, in passato ha avuto modo di esprimersi anche la giurisprudenza amministrativa sentenziando che: È illegittimo l ordine di servizio con cui vengono incaricati di somministrare agli assistiti di un centro diurno di riabilitazione di un azienda U.S.L, i farmaci prescritti dal medico curante, a figure professionali come educatori, fisioterapisti e O.T.A. (Operatori tecnici addetti all assistenza) 24. Vi sono altri punti altrettanto controversi del profilo dell OSS. Un esempio in tal senso è evidenziato da quanto previsto dallo stesso profilo, laddove si dice che l OSS collabora all effettuazione e al cambio di semplici medicazioni. Il legislatore nazionale non ha però chiarito cosa intenda per semplici medicazioni ritroviamo tale dizione anche nell OSS con formazione 25. Su questo punto l interpretazione da dare è che il legislatore abbia volutamente omesso di darne una definizione, lasciando questa valutazione alle diverse unità operative, e facendo in modo che, in assenza di protocolli specifici all interno della unità operativa, la definizione di medicazione semplice spetta sempre e comunque all Infermiere che dovrà valutare tutte le variabili specifiche del caso e poi decidere se attribuire o meno tale funzione all OSS. L Operatore socio-sanitario con formazione complementare in assistenza sanitaria Con la legge 8 gennaio 2001 n 1, all art. 1 punto 8, il legislatore aveva disciplinato che con la stessa procedura prevista per l istituzione della figura professionale dell OSS, sarebbe stata disciplinata la figura dell operatore socio-sanitario con formazione complementare in assistenza sanitaria. In virtù di tale previsione, è stata istituita la figura dell Operatore socio-sanitario con formazione complementare in assistenza sanitaria 26. L operatore socio-sanitario oltre a svolgere le competenze professionali del proprio profilo, coadiuva l infermiere o l ostetrica/o, in base all organizzazione dell unità funzionale di appartenenza e conformemente alle direttive del responsabile dell assistenza infermieristica od ostetrica o sotto la sua supervisione. Il richiamo alla collaborazione con l'infermiere e l ostetrica, alla supervisione di questi ultimi sull OSS, non deve leggersi come pleonastico, ma piuttosto come la volontà del legislatore di ricondurre in modo chiaro e netto la figura dell OSS con formazione complementare nell alveo del supporto, anziché della figura autonoma. Tra i compiti attribuiti a questa figura troviamo la somministrazione, per via naturale, della terapia prescritta e l esecuzione della terapia intramuscolare e sottocutanea su specifica pianificazione infermieristica e altre attività che sino ad oggi erano da considerarsi monopolio della professione infermieristica e ostetrica: il tutto da attuarsi conformemente alle direttive del responsabile dell assistenza infermieristica o ostetrica o sotto la loro supervisione T.A.R. Toscana. Il sez.. sentenza 11 giugno n Al riguardo potrebbe essere utile sapere che la regione Emilia-Romagna ha specificato, nel piano formativo, che si tratta di "medicazioni piatte" da eseguirsi "secondo protocollo assegnato Delibera della Giunta regionale della regione Emilia Romagna n. 1404/2000 "Modello regionale di formazione iniziale per il conseguimento della qualifica di operatore socio-sanitario". 26 Accordo tra i Ministeri della salute, del Lavoro e delle Politiche sociali e le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n.51, del 3 marzo Le principali attività previste per l'operatore socio-sanitario con formazione complementare in assistenza sanitaria sono: la somministrazione, per via naturale, della terapia prescritta, conformemente alle direttive del responsabile dell'assistenza infermieristica od ostetrica o sotto la sua supervisione; la terapia intramuscolare e sottocutanea su specifica pianificazione infermieristica, conformemente alle direttive del responsabile dell'assistenza infermieristica od ostetrica o sotto la sua supervisione; i bagni terapeutici, impacchi medicali e frizioni; la rilevazione e l'annotazione di alcuni parametri vitali (frequenza cardiaca, frequenza respiratoria e temperatura) del paziente; la raccolta di escrezioni e secrezioni a scopo diagnostico; le medicazioni semplici e bendaggi; i clisteri; la mobilizzazione dei pazienti non autosufficienti per la prevenzione di decubiti e alterazioni cutanee; la respirazione artificiale e il massaggio cardiaco esterno; la cura e il lavaggio e la preparazione del materiale per la sterilizzazione; l'attuazione e il mantenimento dell'igiene della persona; la pulizia, disinfezione e sterilizzazione delle apparecchiature, delle attrezzature sanitarie e dei dispositivi medici; la raccolta e lo stoccaggio dei rifiuti differenziati; il trasporto del materiale biologico ai fini diagnostici; la somministrazione dei pasti e delle diete; la sorveglianza delle fleboclisi, conformemente alle direttive del responsabile dell'assistenza infermieristica od ostetrica o sotto la sua supervisione. 45

7 Quindi il responsabile dell assistenza infermieristica o ostetrica, ai sensi di tale normativa, ha la responsabilità di emanare delle direttive, vale a dire le istruzioni sul comportamento assistenziale da adottare per le diverse attività a loro attribuite, che gli OSS con formazione complementare devono seguire, e di vigilare, com è desumibile anche dallo stesso testo legislativo sull esatta esecuzione da parte dei medesimi. Pertanto, sussiste la negligenza del responsabile dell assistenza infermieristica che ometta, violando gli schemi della normale pratica assistenziale, di impostare dei protocolli/direttive assistenziali per i pazienti, protocolli/direttive che permettano all oss di avere delle linee di comportamento, nonché di segnalare le situazioni a rischio dei pazienti al fine di un intervento tempestivo degli infermieri. In tema di colpa professionale, bisogna però dire che il concreto e personale espletamento di attività comporta pur sempre, da parte dell OSS, l assunzione diretta di una posizione di garanzia nei confronti del paziente, condivisa con quella che fa capo a chi le direttive impartisce (secondo i rispettivi ambiti di pertinenza ed incidenza). Anche su di lui incombe perciò l obbligo della osservanza delle leges artis, che hanno per fine la prevenzione del rischio non consentito, ovvero dell aumento del rischio, con la conseguenza che non lo esime da responsabilità la passiva acquiescenza alla direttiva data, ove non si appalesa appropriata, avendo egli al contrario l obbligo di astenersi dal direttamente operare. Rispetto a questa nuova figura, si può affermare che i principi generali dettati per l OSS in regione Lombardia (bassa discrezionalità e alta riproducibilità delle attività attribuite) rimangono validi anche per l OSS con formazione complementare, tenendo conto che vengono ampliate le competenze previste. La novità più importante e che tale figura può operare solo conformemente alle direttive del personale infermieristico o ostetrico o sotto la sua supervisione: viene pertanto esclusa qualsiasi ingerenza del personale sociale. Anche se questo può non piacere alla professione infermieristica, possiamo affermare che la figura dell Operatore socio-sanitario con formazione complementare in assistenza sanitaria può certo definirsi per buona parte come la riedizione, ancorché corretta e aggiornata, dell'infermiere generico. Con l assetto normativo vigente, è evidente che tale figura rimane una figura di supporto con una autonomia inferiore rispetto a quella che ha l infermiere generico. Nell incertezza della progressione normativa si rimanda ad altro contributo l approfondimento delle tematiche dell Operatore socio-sanitario con formazione complementare in assistenza sanitaria, limitandosi in questa sede a dire che: vi sarà un periodo di grossa conflittualità tra gli infermieri e l OSS, sia per la non conoscenza da parte degli infermieri del ruolo e funzioni di questa figura, sia per la preoccupazione che una riqualificazione selvaggia degli operatori attualmente presenti (OTA, ASA, ADEST ecc.) possa portare ad un abbassamento qualitativo dell assistenza 28. È indubbio che tutte queste innovazioni comportano rilevabili e decisi elementi di indeterminatezza e si è quindi di fronte al rischio che gli OSS si sentano, per così dire, confusi e senza ombrello di protezione e che siano indotti o ad arroccarsi su posizioni molto rigide rispetto ad alcune attività la cui esecuzione non è chiara o, al contrario, a lanciarsi in attività che sono proprie dell infermiere, eventualmente supplendo ad una carenza di intervento di quest ultima figura, specie in quelle strutture dove la presenza dell infermiere non è assidua (domicilio, strutture residenziali per anziani, ecc.). Si ritiene comunque necessario che, con rigore e tempestività e sempre maggiore chiarezza, vengano definiti i confini di tale responsabilità che ancora non emergono con adeguata nitidezza dalla normativa da poco varata, al fine di evitare, come non infrequentemente accade, che gli stessi vengano definiti dalla giurisprudenza, anziché dal legislatore (nazionale o regionale che sia). 28 Vedi il documento inviato dal Collegio IPASVI Milano -Lodi a diversi Organi istituzionali pubblicato sulla rivista IO Infermiere edita dal collegio Milano-Lodi n. 1/

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