Il piede diabetico. Graziano Santantonio Elena Pellini. UOS Diabetologia P.O. San Paolo Civitavecchia

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1 Il piede diabetico Graziano Santantonio Elena Pellini UOS Diabetologia P.O. San Paolo Civitavecchia Conferenza dei Servizi Sanitari Aziendali Bracciano, 30 novembre 1 dicembre 2015

2 Definizione Presenza di una ulcerazione o da distruzione dei tessuti profondi che si associa ad anomalie neurologiche e a vari gradi di vascolopatia periferica; rappresenta la prima causa di amputazione non traumatica degli arti ed e un frequente motivo di ricovero in ospedale per il paziente diabetico; le amputazioni degli arti inferiori sono quasi sempre precedute da un ulcera (85%), la cui prevalenza e pari a 0,6-0,8%. E stato stimato che la probabilità di un diabetico di incorrere in una lesione al piede nell arco della propria vita sia pari al 15%. Le evidenze scientifiche hanno dimostrato che lo screening per il piede diabetico e in grado di ridurre il rischio di amputazioni maggiori. Standard italiani per la cura del diabete mellito 2014

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4 Raccomandazioni Screening e prevenzione Tutti i pazienti con diabete mellito devono essere sottoposti a un esame completo del piede almeno una volta all anno. Nei pazienti a elevato rischio l ispezione dei piedi deve essere effettuata a ogni visita. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B) Al momento dello screening devono essere individuati i fattori di rischio per il piede diabetico. Il controllo successivo può essere programmato in base al rischio o alla presenza di lesioni. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B) Standard italiani per la cura del diabete mellito 2014

5 Rischio ulcerativo Il rischio di ulcere e/o amputazioni e aumentato in pazienti che presentano: precedenti amputazioni e/o storia di ulcere ai piedi; neuropatia distale; deformità e/o callosita ai piedi; vasculopatia periferica; visione diminuita; nefropatia diabetica (specialmente i pazienti dializzati); scarso controllo metabolico; fumo di sigaretta; uso di scarpe inappropriate. Standard italiani per la cura del diabete mellito 2014

6 Raccomandazioni Screening e prevenzione Un team per la prevenzione e cura del piede diabetico dovrebbe includere medici esperti ma anche personale con competenze in campo educativo e personale addestrato per la cura del piede diabetico (podologi e/o infermieri addestrati). (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B) A tutti i diabetici deve essere garantito un programma educativo sul piede diabetico. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B) Standard italiani per la cura del diabete mellito 2014

7 Raccomandazioni Screening e prevenzione E necessario prestare particolare attenzione ai soggetti anziani (età >70 anni), specialmente se vivono soli, se hanno una lunga durata di malattia, problemi visivi ed economici, in quanto a maggior rischio di lesioni al piede. (Livello della prova III, Forza della raccomandazione B) Ai pazienti con piede a rischio di lesioni devono essere prescritte calzature di qualità e plantari per ridurre i picchi di pressione a livello della superficie plantare del piede. (Livello della prova II, Forza della raccomandazione B) Standard italiani per la cura del diabete mellito 2014

8 Tabella 28. Livello di rischio per l insorgenza di lesioni al piede in diabetico e azioni preventive Categoria IWGDF RISCHIO CARATTERISTICHE Frequenza controlli e azioni 1 Basso Assenza di neuropatia sensitiva Controllo ogni 12 mesi. Concordare con ciascun paziente un programma di gestione che includa l educazione alla cura del piede 2 Medio Neuropatia sensitiva Controllo ogni 6 mesi. A ciascuna visita: ispezionare entrambi i piedi; garantire i presìdi per la cura dei piedi esaminare le calzature; fornire adeguate raccomandazioni rafforzare l educazione alla cura dei piedi 3 Alto Neuropatia sensitiva, segni di arteriopatia periferica e/o deformità ai piedi Controllo ogni 3 mesi. A ciascuna visita: ispezionare entrambi i piedi; garantire presìdi per la cura dei piedi esaminare le calzature; fornire adeguate raccomandazioni, plantari su misura e calzature specifiche se vi è indicazione considerare la necessità di una valutazione o di una presa in carico del paziente da parte dello specialista vascolare verificare e rafforzare l educazione alla cura dei piedi 4 Altissimo Precedente ulcera Controllo ogni 1-3 mesi. Come al punto precedente, prescrizione e controllo di plantari e calzature specifiche eventualmente su misura IWGDF, International Working Group on Diabetic Foot. Standard italiani per la cura del diabete mellito 2014

9 Tabella 29. Organizzazione dei livelli di assistenza per il piede diabetico Livello di assistenza Attività garantite dal centro Equipe operante Ambulatorio di I livello presso ambulatori territoriali o CAD Ambulatorio di II livello presso ospedali o grandi centri polispecialistici territoriali Ambulatorio di III livello presso grossi ospedali o cliniche universitarie Attività di diagnosi del piede diabetico, attività di prevenzione e terapia educativa Attività di prevenzione, diagnosi e cura della patologia acuta e cronica del piede diabetico: medicazioni piccola chirurgia scarico delle lesioni neuropatiche plantari Attività di ricovero, procedure di rivascolarizzazione distali chirurgiche ed endoluminali, interventi di chirurgia sia di urgenza sia di elezione Diabetologo, personale infermieristico dedicato e/o podologo Diabetologo, chirurgo generale, ortopedico, personale infermieristico dedicato, podologo e tecnico ortopedico Diabetologo, chirurgo generale, chirurgo vascolare, radiologo interventista, chirurgo plastico, ortopedico, nefrologo (per dialisi) Standard italiani per la cura del diabete mellito 2014

10 Cosa è lo screening? È una indagine che permette in modo semplice, rapido e poco costoso l identificazione dei fattori di rischio del piede.

11 Raccomandazioni Modalità di screening L esame del piede deve includere: valutazione anamnestica di pregresse ulcere e amputazioni; Ispezione; palpazione dei polsi; valutazione della alterazione delle capacita di protezione e difesa: percezione della pressione (con il monofilamento di Semmes-Weinstein da 10 g) e della vibrazione (con diapason 128 Hz o con il biotesiometro) (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A) Lo screening per l arteriopatia periferica dovrebbe prevedere la valutazione della presenza di claudicatio, la rilevazione dei polsi tibiali e la misurazione dell indice caviglia/braccio (ABI). (Livello della prova III, Forza della raccomandazione B) Standard italiani per la cura del diabete mellito 2014

12 Ispezione del piede

13

14 Ricerca dei polsi arteriosi

15 Riflessi osteo-tendinei Rotuleo Achilleo

16 Monofilamento di Semmes- Weinstein

17 Sensibilità vibratoria

18 Indice ABI

19 Referto di screening

20 Referto di screening

21 Referto di screening

22 Referto di screening

23 Il lavoro svolto

24 Stratificazione del rischio ulcerativo nei soggetti Paolo, Civitavecchia. sottoposti a visita del piede diabetico Tab. 1. Numero di visite piede diabetico effettuate per anno presso la UOS di Diabetologia P.O. San 600" 581" 500" Numero'di'soggetti' 400" 300" 200" 251" 259" 100" 47" 24" 0" Assente" Medio" Elevato" Elevatissimo" Totale" Classe'd'rischio' UOS di Diabetologia P.O. San Paolo, Civitavecchia - Fig. 1. Stratificazione del rischio ulcerativo nei soggetti sottoposti a visita del piede diabetico nel 2014

25 Prevalenza di neuropatia diabetica e arteriopatia obliterante degli arti inferiori nei soggetti ad aumentato rischio ulcerativo Nei soggetti che presentavano aumento del rischio ulcerativo, la prevalenza delle complicanze vascolari e neuropatiche proprie della malattia diabetica erano presenti nelle percentuali mostrate dalla Fig " 78,48" %'di'soggetti' 200" 150" 100" 50" 14,24" 7,27" 0" Neuropatia" Ischemia" NeuroBischemici" Complicanza' Fig. 2. Prevalenza di neuropatia diabetica e arteriopatia obliterante degli arti inferiori nei soggetti ad aumentato rischio ulcerativo rilevati nel 2014 presso la UOS di Diabetologia P.O. San Paolo, Civitavecchia. UOS di Diabetologia P.O. San Paolo, Civitavecchia -

26 Fig. 2. Prevalenza di neuropatia diabetica e arteriopatia obliterante degli arti inferiori nei soggetti ad aumentato rischio ulcerativo rilevati nel 2014 presso la UOS di Diabetologia P.O. San Paolo, Percentuale Civitavecchia. dei soggetti diabetici di tipo 1 e di tipo 2 monitorati per il piede: confronto con la media Come mostrato dalla sottostante Tab. 2, la percentuale dei soggetti diabetici sottoposti nazionale (tratta dagli Annali AMD 2012) a screening del piede è andata progressivamente crescendo, raggiungendo livelli di attività superiori (e nel caso dei pazienti con tipo 1, quasi doppi) rispetto alla media nazionale (tratta dagli Annali AMD 2012). Anno Tipo di Diabete % monitorati Tipo 1 30,77 Tipo 2 13,67 Tipo 1 38,81 Tipo 2 17,42 Tipo 1 26,87 Tipo 2 19,55 Media nazionale Tipo 1 17,7 Tipo 2 Tab. 2. Percentuale dei soggetti diabetici di tipo 1 e di tipo 2 monitorati per il piede presso la UOS di Diabetologia P.O. San Paolo, Civitavecchia: confronto con la media nazionale (tratta dagli Annali AMD 2012). 14,9 UOS di Diabetologia P.O. San Paolo, Civitavecchia -

27 Interventi di prevenzione primaria e secondaria nei soggetti ad aumentato rischio ulcerativo Al fine di ridurre il rischio di ulcerazioni (e di conseguenza di amputazioni minori o maggiori), ai soggetti monitorati che sono risultati in classe di rischio Medio-Elevato- Elevatissimo sono stati prescritti ortesi plantari, scarpe in prevenzione primaria e secondaria, tutori (Fig. 3). 140" 135" Numero'di'soggetti' 120" 100" 80" 60" 40" 20" 76" 34" 5" 0" Plantare" accomodativo" Scarpa"in"prev." prim." Scarpa"in"prev." sec." Tutore" Intervento'prescritto' Fig. 2. Interventi di prevenzione primaria e secondaria nei soggetti ad aumentato rischio ulcerativo rilevati nel 2014 presso la UOS di Diabetologia P.O. San Paolo, Civitavecchia. UOS di Diabetologia P.O. San Paolo, Civitavecchia -

28 Calzature di prevenzione Plantare di scarico; pianta larga per dita a martello ; pellame morbido; assenza di cuciture interne; suola in materiale antiscivolo e ammortizzante; tacco smussato punta rialzata.

29 Grazie per l attenzione

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