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1 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI NAPOLI Federico II Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento di Chirurgia Generale, Geriatrica, Oncologica e Tecnologie Avanzate (Direttore: Prof. S. Massa) MASTER DI I LIVELLO IN TRATTAMENTO DELLE LESIONI CUTANEE E MEDICAZIONI AVANZATE Anno Accademico 2005/2006 Evoluzione del ruolo dell infermiere nel wound care RELATORE Prof. G. Romano STUDENTI Inf. re S. Bruni Inf.re L. Cantasano Inf.ra C. Fabbri Inf.ra F. Falciani Inf.re M. Rossi 1

2 Indice Premessa Pag. 3 Introduzione Pag. 7 Ambito giuridico del Professionista Pag. 14 Quale autonomia? Pag. 18 La nascita dell infermiere specialista Pag. 20 Inquadramento clinico del paziente con lesioni cutanee Pag. 27 Case Manager Pag. 31 Il Case manager e il team Strumenti di lavoro La qualità e il case manager La professionalità ed il ruolo del case manager esperto in wound care, in un centro dedicato al trattamento delle lesioni cutanee Conclusioni Pag. 34 Pag. 38 Pag. 40 Pag. 47 Pag. 56 Bibliografia Pag. 60 2

3 Premessa Il sociologo statunitense Henry Wilensky, analizzando in modo approfondito il processo di professionalizzazione, relativo ad una qualsiasi area di attività, afferma che esso è possibile solo grazie all acquisizione di competenze tecniche specifiche, che caratterizzano non solo la trasformazione da mestiere a professione, ma assicurano un patrimonio di conoscenze più complesso ed articolato, garantito da percorsi formativi di tipo universitario. 1 Negli ultimi anni, nell ambito della professione infermieristica è stata confermata tale via di sviluppo, attraverso svariate disposizioni e provvedimenti di legge, al fine di regolamentare l esercizio dell assistenza sanitaria, riconoscere una reale autonomia agli infermieri e pervenire, in tal modo, ad una effettiva definizione delle nuove responsabilità e dello specifico campo di attività. Il cammino innovativo lungo e complesso, inizia con il D.M. Sanità n. 739 del 14 settembre , che prevede la formazione universitaria per tutti gli operatori delle professioni sanitarie e definisce il Profilo dell'infermiere, al quale viene attribuita la responsabilità dell assistenza generale. Tale assistenza preventiva, curativa, palliativa e riabilitativa è di natura tecnica, relazionale ed educativa. (art. 2 del D.M. Sanità 739/1994) 3

4 A partire dal 2001 i Diplomi Universitari sono stati sostituiti dalle Lauree e sono stati attivati, anche se non da tutte le Università, percorsi di specializzazione post-base. La vera svolta avviene però con l approvazione delle due leggi di riforma, riguardanti l esercizio professionale: la legge n.42 del 26/02/1999 Disposizioni in materia di professioni sanitarie e la legge n. 251 del 10/08/2000 Discipline delle professioni sanitarie infermieristiche -della riabilitazione, della prevenzione e della professione ostetrica. In particolare l art. 1 della L. 42/1999 fa espresso riferimento al D.M. n. 739/1994 Profilo dell Infermiere, al Codice Deontologico 3, emanato dalla Federazione Nazionale dei Collegi IPASVI, che richiama norme e principi etici per le specifiche professioni, che nel concreto agire quotidiano rischiano di essere sottovalutati 4 e agli ordinamenti didattici dei Corsi di Laurea e di formazione post-base. L evoluzione della professione infermieristica è stata garantita dai corsi di Laurea che offrono la possibilità di acquisire un bagaglio culturale, scientifico e metodologico solido ed adeguato, proponendo interessanti percorsi di specializzazione (Laurea magistrale, Master e Perfezionamenti), l abrogazione del mansionario ha fatto tramontare il concetto di ausiliarità relativamente alla figure mediche, mentre sono state 1 Editoriale, Nursing Oggi n. 4/2002, Lauri Edizioni. 2 Profilo Professionale dell'infermiere- D.M. Sanità 739/ Codice Deontologico IP.AS.VI A. Da Re La morale cercata in mille codici; A. Massarenti A. Da Re L etica da applicare: una morale per prendere decisioni Milano Il Sole 24 ore Libri

5 definitivamente affermate l autonomia decisionale e la responsabilità professionale del processo assistenziale. Sulla base delle recenti evoluzioni normative si può quindi affermare che la professione infermieristica ha raggiunto traguardi importanti, che hanno meglio definito il professionista infermiere, ma, perché il passaggio dal vecchio al nuovo modello sia veramente completo ed efficace, la professione deve impegnarsi nel raggiungimento di un livello formativo più elevato e caratterizzante (specializzazione), garantire un aggiornamento continuo, oltre ad elaborare, a livello organizzativo, migliori forme di collaborazione con altri professionisti. Solo percorrendo questa via si riuscirà ad offrire una risposta efficace ed appropriata agli innumerevoli bisogni dei singoli cittadini e della collettività. Il lavoro di équipe accoglie e valorizza il contributo di ciascuna professionalità e giova anche al paziente, che percepisce la sua centralità nell intero processo malattia/salute. 1 Evandro Agazzi afferma che l interdisciplinarietà comporta la messa a confronto di ottiche diverse, lo sforzo di mutua integrazione fra queste, la consapevolezza della parzialità di ciascuna e, nello stesso tempo, della sua indispensabilità nella comprensione di un problema o di una realtà complessa. 1 Poiché tra le funzioni dell infermiere permangono la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostiche e terapeutiche, stabilite dal medico, e la mission del nursing, nel percorso della 5

6 malattia e nella gestione globale delle sue conseguenze sulla qualità di vita della persona, una più attiva cooperazione tra le due professionalità avrebbe indubbiamente conseguenze positive. Lavorare in modo multidisciplinare, costruendo strumenti di lavoro (protocolli, procedure, linee guida) condivisi e sistematicamente aggiornati, nell ambito delle proprie unità operative, definendo collegialmente profili e percorsi clinici multidisciplinari, significa garantire una migliore qualità delle cure e concretizzare lo spirito delle leggi, che in questi ultimi anni hanno valorizzato e responsabilizzato il ruolo della professione infermieristica. In questo contesto la figura di infermieri, che abbiano acquisito competenze professionali definite avanzate, con percorsi formativi di perfezionamento o master clinici, trova sempre più una maggiore collocazione nella realtà ospedaliera, ma anche territoriale, in quanto riesce a rispondere in modo appropriato alle esigenze delle problematiche legate al wound care. 6

7 Introduzione Dedicare una continua attenzione alle ulcere cutanee può sembrare ai meno esperti superfluo, in quanto molto è stato studiato e da molti anni. 5 Ovviamente, la realtà è ben diversa: il problema è quanto mai attuale e di grande rilevanza sociale ed è ben conosciuto dagli infermieri, che operano sia in ambiente ospedaliero che in ambito domiciliare/ territoriale. Nelle società occidentali, ma anche oltre oceano, l andamento demografico ha determinato un innalzamento della vita media che, nel 1880 raggiungeva 35 anni per uomini e donne. 6 Oggi la situazione è mutata, le aspettative di vita media per le donne superano gli 80 anni, mentre per gli uomini raggiungono i 74 anni. 7 I bisogni sanitari della popolazione sono pertanto cresciuti, non solo per l invecchiamento, ma anche per l incremento di malattie cronico-degenerative spesso correlate ad altre situazioni di rischio (immobilità, inattività, malnutrizione, incontinenza fecale e/o urinaria, ipoestesie periferiche, disabilità e fragilità, problemi circolatori, patologie metaboliche, etc.). La disabilità, intesa come incapacità a compiere una o più azioni di vita quotidiana, tra i 65 e i 69 anni riguarda il 7% degli uomini ed 5 A. Bellingeri. Il ruolo dell infermiere nella prevenzione e trattamento delle lesioni cutanee. Acta Vulnologica Vol. 3 N Dicembre Ed. Minerva Medica. 6 A. Bellingeri. Le linee guida sul trattamento delle lesioni da pressione: Revisione delle L.G. Nazionali ed Internazionali. 25 Congresso Nazionale Associazione Nazionale Infermieri di Neurochirurgia (A.N.I.N.). Bellaria 14 e 15 ottobre Arco di Giano

8 il 17% delle donne, mentre fra anni raggiunge il 36% degli uomini ed il 48% delle donne. 6 La disabilità grave negli uomini e nelle donne di età più avanzate è rispettivamente del 12,5% è 17%. 8 La fragilità, frequentemente, coesiste con la disabilità, ma indica una situazione di rischio di perdita o di ulteriore perdita di funzione. 9 Studi epidemiologici evidenziano un alta prevalenza del fenomeno, 5 per cui è importante approntare una risposta assistenziale adeguata nei confronti delle persone anziane in modo particolare ma non solo, basata sull accuratezza diagnostica e terapeutica, ma anche su interventi mirati e diversificati, finalizzati a sostenere le capacità residue e a ridurre le complicanze. 10 Il problema delle ulcere croniche diventerà uno tra i problemi prioritari di salute per le popolazioni anziane, in quanto si stima che un adulto su 4 soffrirà di ulcere da pressione negli ultimi anni di vita come sostiene Peter Stevens. 11 Il problema è di carattere mondiale, ma interessa soprattutto l Unione Europea (U.E.), il Giappone e gli U.S.A., che hanno già una popolazione superiore al 20% di quella complessiva con un età superiore ai 65 anni. Lo studioso Kelman Cohen, Professore di chirurgia e Direttore del Wound Healing Center a Richmond, USA- afferma che Le ferite sono una delle maggiori cause di morte e di deformità al mondo e sono una tremenda fonte di spesa per i 8 Dati Ilsa-CNR, Rozzini et al. 1997; Ranieri et al. 1998; Rozzini et al. 1998; da abstract nota 6 10 Arco di Giano 1998; 8

9 Sistemi Sanitari e, sfortunatamente, per molti rappresentano un irrilevante problema, fino a quando un incidente o una tragedia familiare non richiama la loro attenzione sulla questione. 12 Pur essendo molto variegato il panorama delle lesioni ulcerative, una gran parte della ricerca scientifica è stata rivolta alle ulcere da pressione, che sono le più conosciute e rappresentano uno scomodo problema sociale, dai costi diretti e indiretti molto elevati. 6 Una degenza media per Ulcere da Pressione (UdP), in Italia, si aggira intorno ai 30 giorni, mentre nei Paesi dell U.E., dove si privilegia il servizio territoriale garantito da operatori formati e rimborsabilità delle cure, è limitata a giorni. 6 Lo Stato Italiano spende annualmente circa 900 milioni di euro, la Francia affronta una spesa di 221 milioni di euro, la Germania 433 milioni di euro, la Gran Bretagna 435 milioni di euro, negli USA vengono spesi milioni di dollari per la gestione di persone affette da ulcere. Nell ambito delle UdP, una ricerca effettuata dall A.I.S.Le.C. (Associazione Infermieristica per lo Studio delle Lesioni Cutanee) nel 1994, rispetto al decennio precedente, ha evidenziato un aumento di pazienti superiore al 50%. 13 Un successivo studio analogo nel 1996 ha comparato la presenza di UdP tra ospedali e territorio, 11 Peter Stevens da Advances in skin & wound care vol. 13 n.5; 12 Kelman Cohen da Advances in skin & wound care vol. 13 n.5; 13 Dati Associazione Infermieristica per lo Studio delle Lesioni Cutanee (A.I.S.Le.C.). 9

10 evidenziando il 18,3% di pazienti negli ospedali e il 32,19% nel territorio. 13 Anche una ricerca effettuata in USA, in questi ultimi dieci anni, presentata da NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel), conferma un aumento delle percentuali, relative ai pazienti con ulcere da pressione: dal 10% al 18% nei reparti per acuti, dal 2,3% al 28% nelle lunghe degenze e da 0% a 29% in ambito domiciliare. 14 Nell ultima ricerca del 2001, l AISLeC ha condotto uno studio nel quale ha confrontato diversi tipi di lesioni cutanee presenti in soggetti assistiti a livello territoriale nel quale i dati emersi sono i seguenti: i pazienti con UdP sono risultati essere il 34,26%; quelli con lesioni vascolari il 25,85%, mentre quelli con lesioni al piede il 9,9%, per un totale superiore al 60% degli assistiti. E stata poi effettuata un ulteriore comparazione tra i dati di questa ricerca e quelli emersi da studi simili effettuati in pazienti ricoverati in ospedale, da cui si ricava una visione piuttosto preoccupante: le lesioni lievi (1 e 2 stadio) raggiungono il 50%, mentre vi è un aumento del 50% per il 3 stadio e del 100% per il 4 stadio nell assistenza domiciliare, rispetto all area clinica. Gli utenti affetti da UdP vanno da a oltre e nel prossimo ventennio, secondo i dati forniti dall ISTAT e dal CNR, si prevede il raddoppio degli anziani negli ospedali italiani. 5 Dati epidemiologici più recenti, riguardanti aziende sanitarie, presidi ospedalieri, distretti e R.S.A./S.P.D.C., sono emersi 14 Dati National Pressure Ulcer Advisory Panel (N.P.U.A.P.). 15 Dati Associazione Infermieristica per lo Studio delle Lesioni Cutanee (A.I.S.Le.C.), 1996; A. Bellingeri, P. Bonadeo et al., I quaderni di Helios,

11 successivamente all indagine di prevalenza effettuata dall Agenzia Regionale Sanità Toscana (A.R.S. Toscana), nel maggio 2006, condotta su tutto il territorio della stessa regione. Dall analisi dei dati rilevati è emerso che: 35% pazienti affetti da ulcere di etiologia diversa, comprese quelle da pressione; 20% pazienti affetti da UdP in tutta la Regione Toscana; più precisamente: 9,5% pazienti affetti da UdP, nelle realtà ospedaliere; 30,4% pazienti affetti da UdP, nelle realtà territoriali. Certamente tali dati non sono affatto confortanti, per cui si ritiene indispensabile intervenire, in tempi brevi, perché tale fenomeno sia controllato, affrontato e pianificato correttamente, evitando un ulteriore peggioramento. Di conseguenza, se le Organizzazioni Sanitarie non provvederanno ad attivare gli interventi più idonei, il fenomeno assumerà maggiore rilevanza e quindi risulterà incontrollabile. Finora l approccio alla prevenzione e alla cura delle lesioni si è rivelato disomogeneo, debole e non risolutivo. Nel 1986 l HCFA (Health Care Finance Administration), negli USA, aveva definito le lesioni come uno degli indicatori di qualità, da prendere in considerazione. Dal 1984 Il Ministero francese ha incluso, tra i protocolli infermieristici, indicazioni sulla prevenzione e cura delle lesioni, mentre la Gran Bretagna dal 1994 ha compreso, tra gli indicatori sanitari, le lesioni. In Italia, invece, i primi atti che lasciano 11

12 presupporre una certa sensibilità al problema, sono pubblicati sulla G.U. del 18/10/1997, ad integrazione delle precedenti disposizioni del D.L. 502 del 1992, in cui si fa menzione dei soggetti colpiti da piaghe da decubito, durante l ospedalizzazione, e del numero dei posti letto, attrezzati con dispositivi per la prevenzione. L AHCPR (Agency for Health Care Policy and Reserarch - oggi AHRQ) Ente Statunitense, nato nel 1989, per migliorare la qualità, l appropriatezza e l efficacia dei servizi, ha come obiettivo la sintesi delle conoscenze scientifiche con la definizione di LG (Linee Guida) sulla prevenzione e sul trattamento delle lesioni, che delimitano il campo di attività, entro il quale si può operare con una certa sicurezza. Nonostante il PSN (Piano Sanitario Nazionale) preveda tra gli obiettivi generali la Prevenzione e la Promozione della salute, a livello Regionale per controllare il problema delle lesioni croniche, si prospetta un iter lungo e complesso. L approccio più corretto, per evitare che esploda la bomba sanitaria, passa attraverso la creazione di centri dedicati, che rispondano a precise modalità organizzative, che seguano LG e scelte terapeutiche condivise. Finora il Piemonte, la Toscana, il Friuli e le Marche hanno già attivato tali centri, ed anche la Lombardia sta percorrendo la stessa strada. Nel 2003 la Commissione istituita per la stesura delle LG ha proposto, alla Giunta Regionale della Lombardia, la strutturazione di DRG vulnologici, predisposti dall AISLeC, con i quali è possibile gestire servizi vulnologici con una copertura finanziaria sufficiente. 12

13 L AISLeC ha offerto un valido contributo, traducendo quanto è stato prodotto dall AHRQ statunitense, da cui hanno preso spunto molte LG Nazionali e Regionali. Le LG statunitensi, elaborate nel 1992 e nel 1994, hanno messo a fuoco alcuni processi gestionali, oltre che clinici, favorendo una omogeneizzazione dell assistenza e un controllo del processo, con un miglioramento generale della qualità assistenziale. 13

14 Ambito giuridico del Professionista Fino a non molti anni fa, il sistema tradizionale di abilitazione all'esercizio professionale era stabilito dal cosiddetto mansionario, che era recepito dal D.P.R. n. 225 del 14 marzo 1974, che conteneva esattamente un insieme di funzioni e mansioni di carattere rigido ed esaustivo. Da esso conseguiva che, tutto ciò che non era specificamente compreso, doveva essere considerato di competenza medica. Il profilo professionale recepito con il D.M. n. 739 del 14 settembre 1994, pur avendo innovato i criteri per l'esercizio professionale, indicando una cornice ampia, di competenza infermieristica, conservava un rapporto di convivenza non facile con il sopracitato mansionario. Le innovazioni apportate con la L. n. 42 del 26 febbraio 1999, recante disposizioni in materia di professioni sanitarie, risultano rilevanti ed epocali, in quanto, per la prima volta, si delinea un esercizio professionale senza mansionario. Data l'importanza del cambiamento, è opportuno riportare la parte dell'art. 1, che ne sancisce l'abrogazione: Dalla data di entrata in vigore della presente legge sono abrogati il regolamento approvato con D.P.R. n. 225 del 14 marzo 1974 omissis... Il campo proprio di attività e di responsabilità delle professioni sanitarie, di cui all'art. 6, comma 3, del D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni e integrazioni, 14

15 è determinato dai contenuti dei decreti ministeriali istitutivi dei relativi profili professionali e degli ordinamenti didattici dei rispettivi corsi di diploma universitario e di formazione post-base, nonché degli specifici codici deontologici, fatte salve le competenze previste per le professioni mediche e per le altre professioni del ruolo sanitario, per l'accesso alle quali è richiesto il possesso del diploma di laurea, nel rispetto reciproco delle specifiche competenze professionali. Dall articolo emergono distintamente tre criteri-guida e due limiti. I criteri-guida si riferiscono a: contenuti dei profili professionali formazione di base e post-base di tipo universitario codice deontologico 17. Non è semplice individuare il "campo proprio di attività e di responsabilità" attraverso i criteri-guida, in quanto si registra un evidente lacuna, derivante dalla mancata attivazione dei corsi di specializzazione. Non vi sono certamente dubbi sul fatto che un infermiere, specializzato in area critica, possa vantare e dimostrare maggiori competenze e di conseguenza vedersi attribuita un'autonomia professionale più ampia, rispetto ad un infermiere non specializzato. Un altro problema che potrebbe sorgere, a livello interpretativo, si individua nella non esaustività del profilo professionale, che 17 Benci L,, Professioni sanitarie non più ausiliarie, Rivista di Diritto delle Professioni Sanitarie, n. 1,

16 volutamente non ricomprende la ricchezza delle situazioni operative e cognitive, in cui si trovano ad operare gli infermieri. Oltre ai tre criteri-guida, la legge pone due limiti relativi alle competenze previste per i medici e per gli altri professionisti sanitari laureati. Il limite dell'atto medico si connota per la sua difficile individuazione, per motivi che potremmo definire storici, in quanto nel nostro ordinamento, da sempre, vi è una sorta di equivalenza tra l'atto sanitario e quello medico. Equivalenza che ha trovato recentemente anche l'avallo della giurisprudenza della Suprema Corte di Cassazione, che ha avuto modo di precisare che "solo una fonte normativa può consentire a soggetti diversi da quelli esercitanti la professione di medico interventi invasivi sulla sfera corporale, sulla base di un ragionevole riconoscimento di competenze tecniche e professionali 18. A fronte di una situazione di equivalenza, venuta meno, tra atto sanitario e atto medico, risulta non facile il lavoro per l'individuazione degli atti di non esclusiva competenza medica, e vi può essere a riguardo un certo rischio di ondeggiante giurisprudenza sul punto. Appare chiaro che il nostro ordinamento è passato da una situazione di evidente rigidità interpretativa, caratterizzata dall'esistenza stessa di mansionari, a una situazione 18 Sentenza della Corte di Cassazione, sez. VI, 21 febbraio La sentenza si riferiva a un caso di esercizio abusivo di professione, contestato a un biologo che effettuava prelievi ematici. La Corte ha stabilito che "nessuna fonte normativa, primaria o regolamentare, abilita i biologi a effettuare prelievi di sangue finalizzati all'analisi", non riconoscendo quindi tale attribuzione come lecita ai biologi. 16

17 di maggiore flessibilità, con una interpretazione dei ruoli e delle funzioni di ciascuna figura in modo non precostituito, ma destinato a letture di carattere storico-evolutivo, con particolare riguardo alla evoluzione delle conoscenze necessarie, per compiere determinati atti. È anche vero che i tradizionali e peculiari atti della professione medica sono da sempre, nella pubblicistica, nella trattatistica e nella giurisprudenza, individuati nell'ambito della diagnosi e della cura 19. Limiti manifestamente insopprimibili dell attività medica, ma non sempre esclusivi. 17

18 Quale autonomia? I riferimenti, anche normativi, in questi anni non sono mancati, tanto da poter azzardare l affermazione che le norme, contenute nella L. n. 42 del 26 febbraio 1999, costringono a un ripensamento e a un ridisegnamento delle competenze delle professioni sanitarie non mediche, in relazione alla professione medica, visto anche il disposto finale della legge, la quale precisa che l'esercizio professionale deve avvenire "nel rispetto reciproco delle specifiche competenze professionali". Il percorso professionalizzante compiuto, comune alle professioni non mediche, che ha visto tutti i passaggi essenziali - formazione universitaria, pubblicazione del profilo professionale, abolizione degli eventuali mansionari - soppressione del carattere di ausiliarietà, orienta l esercizio dell attività sanitaria verso due livelli: uno autonomo e uno collaborante. Nella professione infermieristica, il livello autonomo si ricava in primo luogo dal disposto contenuto nel primo articolo del D.M. n. 739 del 14 settembre 1994, nella parte in cui si precisa che l'infermiere "è responsabile dell'assistenza generale infermieristica". L' attività collaborante viene invece sottolineata dal terzo comma, punto a) dello stesso articolo, laddove è evidenziata la funzione 19 Norelli G.A., Mazzeo E., L'obbligo di bene operare e il dovere di prestare assistenza, in Trattato di medicina legale e scienze affini, vol. I, p. 596, Cedam, Padova,

19 integrante medico-infermiere, quando si specifica che l'infermiere "partecipa alla identificazione dei bisogni di salute della persona e della collettività. Ovviamente nel concetto stesso di partecipazione è implicita un'attività non autonoma, ma svolta in collaborazione ed in équipe. Inoltre il punto d) stabilisce che l'infermiere "garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche", poste in essere dal medico. Ancora, il punto e) ha modo di precisare, puntualmente, che l'infermiere "agisce sia individualmente, sia in collaborazione con gli altri operatori sanitari e sociali". Insomma, la legge in tema di disposizione delle professioni sanitarie, lancia una nuova sfida e apre un epoca caratterizzata da profonde trasformazioni, sancendo la fine del monopolio della figura medica, quanto meno come unica figura riconosciuta come professionista a livello normativo. 19

20 La nascita dell infermiere specialista La recente legge n. 43 del 1 febbraio 2006, riguardante le "Disposizioni in materia di professioni sanitarie infermieristiche, ostetrica, riabilitative, tecnico-sanitarie e della prevenzione e delega al Governo per l'istituzione dei relativi ordini professionali" ha apportato, tra le altre innovazioni, l'istituzione della figura dell'infermiere specialista. Riportiamo la prima parte dell'art. 6 denominato "Istituzione della funzione di coordinamento". Art. 6 - Istituzione della funzione di coordinamento 1. In conformità all'ordinamento degli studi dei corsi universitari, disciplinato ai sensi dell'art. 17, comma 95, della legge n.127 del 15 maggio 1997, e successive modificazioni, il personale laureato appartenente alle professioni sanitarie di cui all'art. 1, comma 1, della presente legge, è articolato come segue: a) professionisti in possesso del diploma di laurea o del titolo universitario conseguito anteriormente all'attivazione dei corsi di laurea o di diploma ad esso equipollente ai sensi dell'art. 4 della legge n. 42 del 26 febbraio 1999; b) professionisti coordinatori in possesso del master di I livello in management o per le funzioni di coordinamento, rilasciato dall'università ai sensi dell'art. 3, comma 8, del regolamento di cui al decreto del Ministro dell'università e della Ricerca Scientifica e Tecnologica 3 novembre 1999, n. 509, e dell'art. 3, comma 9, del 20

21 regolamento di cui al decreto del Ministro dell'istruzione, dell'università e della Ricerca n. 270 del 22 ottobre 2004; c) professionisti specialisti in possesso del master di I livello per le funzioni specialistiche rilasciato dall'università ai sensi dell'art. 3, comma 8, del regola-mento di cui al D.M. n. 509 del 3 novembre 1999, del Ministro dell'università e della Ricerca Scientifica e Tecnologica, e dell'art. 3, comma 9, del regolamento di cui al D.M. n. 270 del 22 ottobre 2004, del Ministro dell'istruzione, dell'università e della Ricerca; d) professionisti dirigenti in possesso della laurea specialistica di cui al D.M. 2 aprile 2001 del Ministro dell'università e della Ricerca Scientifica e Tecnologica, pubblicato nel supplemento ordinario alla Gazzetta Ufficiale n. 128 del 5 giugno 2001, e che abbiano esercitato l'attività professionale con rapporto di lavoro dipendente per almeno cinque anni, oppure ai quali siano stati conferiti incarichi dirigenziali ai sensi dell'art. 7 della legge n. 251 del 10 agosto 2000, e successive modificazioni. Quindi in questa previsione legislativa, al momento ancora non recepita contrattualmente, vi sarebbe, all'interno del contratto collettivo nazionale di lavoro della sanità pubblica, la suddivisione del personale infermieristico (e di tutte le altre professioni sanitarie) in quattro categorie: a) l'infermiere; b) l'infermiere coordinatore; c) l'infermiere specialista; 21

22 d) l'infermiere dirigente. Non vi è dubbio che l'innovazione maggiore, apportata dalla legge 43/2006, sia proprio quella riguardante l'infermiere specialista. A differenza del mondo medico, l'essere specialista è subordinato al conseguimento di un Master e non di una vera e propria specializzazione, quanto meno per come è intesa nel mondo medico. Rimane comunque da chiarire concretamente se esista e possa essere individuato un "campo di attività e di responsabilità tipico ed esclusivo" aggiuntivo e distinto rispetto a quello dell'infermiere generalista. L'ipotesi, pur suggestiva, non sembra per ora avere solide basi come si riscontra nell ambito medico. La giurisprudenza amministrativa, che ha avuto modo di pronunciarsi in epoca di normativa previgente - ma già all'indomani dell'approvazione del profilo professionale del , ha stabilito che l'infermiere deve considerare "fungibile" il suo ruolo in tutte le aree, in quanto la sua formazione risulta comunque inclusiva delle relative conoscenze. 20 Il pronunciamento della giustizia amministrativa si fonda in realtà su una norma di diritto positivo, ancorché di natura regolamentare, che fa riferimento al profilo professionale, ex D.M. 739/1994. Tale profilo, infatti, dopo avere precisato che la formazione post-base "per la pratica specialistica è volta a fornire agli infermieri di assistenza generale delle conoscenze cliniche avanzate e delle capacità, che permettano loro di fornire specifiche prestazioni 22

23 infermieristiche" e avere individuato cinque specifiche aree - la sanità pubblica, la pediatria, la salute mentale, la geriatria e l'area critica, precisando che esse possono essere ampliate, con decreto del Ministero della Sanità (oggi della Salute), riporta che "il percorso formativo viene definito con decreto del Ministero della Sanità e si conclude con il rilascio di un attestato di formazione specialistica, che costituisce titolo preferenziale per l'esercizio delle funzioni specifiche nelle diverse aree, dopo il superamento di apposite prove valutative. La natura preferenziale del titolo è strettamente legata alla sussistenza di obiettive necessità del servizio e recede in presenza di mutate condizioni di fatto". Quindi l'attestato di "formazione specialistica", che nella normativa universitaria è diventato Master, costituisce mero "titolo preferenziale", per l'esercizio delle funzioni nelle diverse aree, pronto a recedere in presenza di "mutate condizioni di fatto". Vi è da precisare che l'infermiere specialista è da considerarsi colui che ha conseguito un master di I livello e non soltanto nelle aree che erano state individuate dal profilo professionale, il quale aveva anche delineato il percorso per individuare altre aree specialistiche, oltre alle cinque già predeterminate e di cui abbiamo già parlato. Il D.M. 739/1994 all'art. 1 punto 5) aveva infatti previsto che "in relazione a motivate esigenze emergenti dal Servizio Sanitario Nazionale, potranno essere individuate, con decreto del Ministero della Sanità, ulteriori aree richiedenti una 20 Sentenza del TAR Puglia, Bari, II sez., 10 aprile 1995, n. 252, Ragiusan, , 199,

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