Organizzazione dell Assistenza Primaria

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1 1 Master EMSS Organizzazione dell Assistenza Primaria Dr.ssa Chiara Benvenuti Direttore Dipartimento Cure Primarie 23 giugno 2011 Azienda USL Ferrara

2 INDICE 1. Assistenza Primaria e Medicina Generale 2. Cure Primarie e Dipartimento Cure Primarie 3. Considerazioni sulle Cure Primarie 4. Il contesto territoriale Regionale e Provinciale 5.Le Cure Primariee i Medici dimedicina Generalee Pediatria Ferrara 6. Le Cure Domiciliari e le Dimissioni Protette 7. La Casa dellasalute 2

3 1. Assistenza Primaria e Medicina Generale 3

4 LA MEDICINA GENERALE La medicina generale occupa un ruolo centrale nelssn/ssr edèinseritanelleusl con un rapportodiconvenzionee non didipendenza. Un MMG puòassisterefinoa 1500 pazientichelo scelgonosullabase del rapportodifiducia. La medicinageneralefaparte del DCP delleusl. 4

5 LA MEDICINA GENERALE I MMG del SSR dellarer sonoorganizzati in NCP checomprendonoanchealtre figure professionalicome i medicidica, PDLS, infermieriecc. 5

6 Cosa sono i nuclei di cure primarie? L assistenza primaria è organizzata nei Nuclei delle Cure Primarie(NCP) che sono definiti per ambito territoriale e rappresentano la struttura organizzativa di base del territorio. I medici di medicina generale, sono raggruppati nei nuclei delle cure primarie al cui interno condividono obiettivi, finalità e modalità operative indispensabili per l espletamento dei compiti e delle funzioni loro attribuite; partecipano alla realizzazione degli obiettivi oggetto dell Accordo Aziendale nonchè delle linee guida di ogni progetto assistenziale con tutti gli operatori coinvolti, secondo una logica di servizi a rete. 6

7 I Nuclei di Cure Primarie I Nuclei delle Cure Primariesono formati da équipe multiprofessionalicomposte da MMG, PLS, Medici di continuitàassistenziale, infermieri, ostetriche, assistenti sociali. Per ogni NCP èindividuata una sede di riferimento nella quale vengono effettuate le visite ambulatoriali urgenti e vengono gestiti i protocolli assistenziali per le patologie croniche. Nella stessa sede èprevista la presenza di operatori della salute mentale, della sanità pubblica e di specialisti ambulatoriali. 7

8 LA MEDICINA GENERALE Nei NCP i MMG svolgono la loro professione in forma singola (studio singolo), in forma associata/medicina di gruppo (con studi medici in struttura comune collegati da rete telematica), in forma associata in rete (studi singoli polidislocati collegati da rete telematica) 8

9 LE FORME ASSOCIATIVE DEI MMG La Medicina di Gruppo: - in numero massimo di 10 medici -1 studio per medico in una sede unica in collegamento telematico - apertura coordinata degli studi per minimo 7 ore/die e massimo 12 ore/die per tutti i pazienti della MdG - presenza di personale amministrativo - presenza di personale infermieristico - eventuale presenza di personale medico specialista su progetti aziendali(es es. cardiologo) 9

10 LE FORME ASSOCIATIVE DEI MMG La Medicina in rete: - nessun limite numerico per i medici nell'ambito del NCP -ogni medico opera nel proprio studio in collegamento telematico - apertura coordinata degli studi per un minimo di 7 ore/die ed un massimo di 12 ore/die per tutti i pazienti del NCP - possibilità di attività specialistica cardiologica(telecardiologia telecardiologia) per tutti i pazienti del NCP - possibilità organizzativa di un ambulatorio di NCP aperto 12 ore/die per tutte le attività della MG nel quale i MMG dell'ncp prestano la loro attività medica per tutti i pazienti dell'ncp sulla base di turnazione oraria(ambulatorio H12) 10

11 MISSION DEL MMG NEI CONFRONTI DEI PAZIENTI Diagnosi e cura delle patologie attraverso visite ambulatoriali e domiciliari organizzate ad accesso liberoo su prenotazione valendosi di eventuale supporto specialistico PIPP ADI Gestione patologie croniche(diabete diabete, ipertensione, scompenso cardiaco,, BPCO) Prevenzione Certificazioni Incombenze burocratiche 11

12 MISSION DEL MMG NEI CONFRONTI DEL SSR Uso razionale delle risorse Appropriatezza prescrittiva Aggiornamento professionale attraverso audit di NCP, distrettuali ed aziendali 12

13 2. Cure Primarie e Dipartimento di Cure Primarie 13

14 I contenuti della programmazione per le cure primarie assistenza di medicina generale e cure domiciliari assistenza residenziale, semiresidenziale e rete dei servizi per anziani e handicap assistenza specialistica ambulatoriale servizi e programmi consultoriali programmi aziendali di prevenzione e promozione della salute 14

15 Nel passaggio dalla programmazione alla organizzazione delle cure primarie il PSR identifica una nuova area di organizzazione dei servizi: il dipartimento di cure primarie e ne affida la gestione al Direttore del Dipartimento di Cure Primarie. 15

16 Il dipartimento di cure primarie nella ASL di Ferrara -la rete dei servizi poliambulatorio consultorio ncp Rsa ncp hospice c.d. ncp Residenza ncp 16

17 Il fine della programmazione Dare una risposta ai problemi di salute 1. delle persone sane :realizzazione di programmi aziendali di prevenzione e di promozione della salute 2. delle persone a rischio:offerta attiva di servizi ad accesso diretto 3. delle persone con patologie acute 4. delle persone con patologie croniche 17

18 Cosa ècambiato? Per i professionisti Per i sindaci Per i cittadini 18

19 Cosa ècambiato per i professionisti: i mmg I medici di medicina generale sono riconosciuti come responsabili della salute dei loro assistiti, e referenti dei percorsi di diagnosi e cura sia per pazienti con problemi acuti che cronici rappresentano il core della nuova organizzazione delle cure primarie che è tutta fondata sulla relazione medico-paziente e sulla responsabilità che il medico si assume nei confronti dei propri assistiti hanno modificato la loro struttura organizzativa attraverso l associazionismo e l adesione ai nuclei di cure primarie Partecipano alle riunioni dell ufficio di coordinamento del distretto e del comitato di dipartimento entrando nel merito e della programmazione e della organizzazione dei servizi 19

20 hanno migliorato l accessibilità agli studi medici gestiscono alcune patologie croniche sia a livello ambulatorialeche al domicilio dei pazienti Hanno relazioni stabili e strutturate fra di loro e con gli altri professionisti delle cure primarie (infermieri, specialisti, medici di organizzazione) partecipano alla formazione anche a piccoli gruppi (nuclei di cure primarie) su bisogni specifici coinvolgendo ad es. il farmacista del distretto possono comunicare con l azienda anche attraverso un sito dedicato 20

21 Cosa ècambiato per i professionisti del D.C.P. Trasformano progressivamente le competenze specialistiche di tipo clinico ( pediatri e ginecologi) e di tipo amministrativo (medici funzionari, farmacisti) in competenze organizzative, per realizzare programmi aziendali / distrettuali e di governo della buona pratica clinica: I pediatri si occupano dei problemi della comunitàe svolgono il ruolo di facilitatori verso i pls I ginecologi mantengono funzioni specialistiche, ma cedono all ostetrica il ruolo di figura centrale di riferimento per la donna I geriatri gestiscono l utilizzo dei posti in residenze convenzionate attraverso le unità di valutazione multidimensionali (UVAR UVG) 21

22 iprofessionisti del D.C.P Hanno relazioni strutturate con altre figure professionali (integrazione gestionale e operativa), anche fuori dal dipartimento fanno formazione continua che rappresenta la leva per il cambiamento Gli infermieri partecipano al processo e rappresentano a tutt'oggi la figura professionale che traina il cambiamento organizzativo 22

23 Cosa ècambiato per gli assistiti Dare una risposta ai problemi di salute delle persone sane delle persone a rischio delle persone con patologie acute delle persone con patologie croniche Le dimensioni della qualitàche fanno riferimento a: tempestività continuità accessibilità 23

24 Èmigliorata la comunicazione con tutti i cittadini, e la capacitàdi ascolto da parte dei medici del dipartimento e il loro orientamento a risolvere i problemi delle persone Èmigliorata l accessibilitàall insieme dei servizi (il sistema di prenotazione èdiffuso sul territorio, èpresente lo sportello unico per tutte le prestazioni) E migliorata la capacitàdi ascolto e di collaborazione anche con le associazioni E facilitato l accesso ai servizi per le persone immigrate (mediatori culturali, servizi e programmi consultoriali dedicati) Sono presenti programmi strutturati per la promozione della salute 24

25 Cosa ècambiato per gli assistiti È migliorata l accessibilitàagli studi medici (visite su appuntamento e ampliamento orari accesso) Èaumentata la tipologia dei servizi offerti (cardiologo nelle medicine di gruppo,ambulatorio H12) Èridotta la variabilitàdell assistenza tra medici (linee guida, audit programmati) Èmigliorata l accessibilitàalla diagnostica ambulatoriale (tempi di attesa?!) Il servizio di continuità assistenziale è ancora critico Il passaggio da un ambito di cura all altro non èancora sufficientemente presidiato (dimissioni protette) 25

26 È migliorata la risposta sanitaria e assistenziale ai pazienti affetti da patologie croniche sia livello ambulatoriale (diabete, ipertensione, monitoraggio p. scoagulati,) che a domicilio (neoplasie, scompenso, demenze) con piani assistenziali individualizzati che prevedono l intervento integrato di diversi professionisti, l erogazione dei presidi sanitari necessari e di supporti assistenziali ai famigliari anche di tipo economico (assegni di cura) la capacità di presa in carico è stata sviluppata non solo con la domiciliarità, ma anche attraverso il completamento della rete delle strutture residenziali per anziani e la realizzazione degli hospice per i pazienti oncologici terminali 26

27 Considerazioni conclusive Èmigliorata l accessibilitàalle cure, l attenzione alle disuguaglianze e l insieme dei servizi offerti alla popolazione, con particolare riferimento alla capacitàdi presa in carico all interno delle cure primarie dei pazienti con patologie croniche Lo sviluppo del cambiamento organizzativo, lo sviluppo del coinvolgimento dei professionisti, delle comunitàlocali e dei cittadini rimangono l impegno per il futuro e saranno determinanti per il successo. 27

28 3. Considerazioni sulle Cure Primarie 28

29 Modelli per le cure primarie: verso reti organizzative per la tutela della salute? Cure primarie: sviluppo professionale, assetti organizzativi, integrazione ospedale-territorio 29

30 QUALI OBIETTIVI STANNO PERSEGUENDO LE REGIONI E LE AZIENDE SANITARIE? Posta la necessità di migliorare l appropriatezza, ridurre la pressione sul PS, le liste di attesa, alcune finalità sono ricorrenti: Flessibilitàmodalitàdi accesso (da 9h/die, a di 12h/die, fino a 24h per 7/7die; visite su appuntamento; ambulatorio per patologia; ecc.) Vera continuitàassistenziale tra MMG/ PLS + MCA (fino a sinergie con 118 & PS) Presa in carico pazienti/patologie (es. PDTA, dimissioni protette, ecc.) Gestione integrata dei servizi (es. da UVM/UVD a assistenza domiciliare) Promozione della salute e prevenzione Erogazione specialistica e diagnostica di primo livello (in alcuni casi) Erogazione servizi distrettuali a rete (es. Emilia Romagna) 30

31 LE CURE PRIMARIE SONO IN GRADO DI APPORTARE UN CONTRIBUTO RILEVANTE ALLA SOSTENIBILITA DEL SSN!!! 1 Piùaderenza alle cure se i pazienti si affidano al medico di fiducia... in USA molto spesso i contatti avvengono presso ospedali, PS, grandi strutture, per cui il paziente si trova da solo senzauna guida da parte di chi ne conosce la storia clinica. Risultato: si è riscontrata una migliore efficacia e costi inferiori nei casi in cui il paziente è seguito da un Medico di fiducia. Piette J. et al., The role of patient-physician trust in moderating medication nonadherence due pressure, Archives of Internal Medicine, 2005, 165; Esiste evidenza empirica per sostenere che sistemi sanitari che si affidano di piùalle cure primarie abbiano outcomedi salute, equitàe condizioni di accesso, continuitàdelle cure, superiori a sistemi piùincentrati sulle cure specialistiche, nonchécosti inferiori... con un aumento della soddisfazione dei pazienti e senza rischi avversi su qualitàe stato di salute, (anche se esiste un soglia limite alla riduzione del costo). Atun, R., (2004), What are the advantages and disadvantages of restructuring a health care system to be more focused on primary care services?, Health Evidence Network (HEN), WHO Regional Office 3 Allo sviluppo delle cure primarie e di caratteristiche quali la diffusione geografica, la longitudinalità, il coordinamento e l orientamento alla comunità, corrisponde un miglioramento della salute. Macinko, J., Starfield, B., Shi, L., (2003), The contribution of primary care systems to health outcomes within OECD countries, , Health Services Research 38:3, pag , June

32 QUALI DETERMINANTI ALLA BASE DEI NUOVI MODELLI ORGANIZZATIVI PER LE CURE PRIMARIE? L applicazione dei modelli a rete alle cure primarie richiama concetti noti, come: coordinamento, cure integrate, approccio multidisciplinare, networking, partnership, alleanze, ecc. La rete èquindi una dinamica professionale o una nuova struttura organizzativa? La riflessione in genere ruota intorno all idea di poter combinare risorse, modelli e modalitàdi gestione di servizi di diagnosi, trattamento, riabilitazione e prevenzione erogabili al di fuori di un contesto ospedaliero (quindi a costi e potenzialità inferiori). La creazione di partnership professionali ed organizzative appare un fenomeno in espansionee capace di esercitare un impatto di rilievo sulla qualitàe l accesso alle cure (Goodwin etal. 2004). Esempi: Réseaux de soins(fr), NHS networks(uk) Nelle cure primarie i modelli a rete non sono però scontati, in quanto diversi fattori possono prevenirli, come: atteggiamenti sindacali e negoziali, rigiditàistituzionali, disallineamenti culturali tra categorie professionali, responsabilizzazioni limitate su obiettivi e priorità, esternalizzazione di diseconomie sull ambiente sociale. 32

33 I MODELLI A RETE IN SANITA NECESSITANO INFATTI DI COORDINAMENTO ORIZZONALE ED INTEGRAZIONE VERTICALE Il coordinamento orizzontale persegue la messa in rete di diversi attori secondo un criterio geografico, cioè di risposta socio-sanitaria rispetto ad una domanda locale. L integrazione verticale riguarda le relazioni tra i diversi livelli di assistenzain cui si articola la risposta al bisogno di salute, a partire dal sistema di offerta locale, ma non solo. Strutture residenziali e riabilitative Ospedali ordinari e specialistici Rete orizzontale / virtuale / di tutela della salute (da coordinazione a cooperazione) Ricovero RSA DH / DS Country Hospitals Assistenza distrettuale ADI MMG/PLS Paziente Filiera / rete verticale / rete specialistico-diagnostica (con assetti di governo da diversificati a unitari) Specialistica & diagnostica MMG / PLS Paziente 33

34 OPPORTUNITÀ DEL NUOVO ACN (2009): DAL FAI DA TE ASSOCIATIVO A FORME CHE CONSENTONO COORDINAMENTO & INTEGRAZIONE? In base agli art. 26, 45, 54 dell ACN (2005): Equipe Territoriali, intese come legami funzionali, formalmente obbligatori, articolati su progetti aziendali (es. continuitàassistenziale, assistenza domiciliare, programmi distrettuali, erogazione LEA) attraverso un integrazione professionale a livello distrettuale; UTAP intese come legami strutturali su base volontaria e sperimentale in grado di creare centri di responsabilità aziendali (n.b. organismi operativi distrettuali con strutture, attrezzature, risorse umane e strumentali) capaci di assicurare risposte complesse al bisogno di salute ; Sistema incentivante rivoluzionario (se applicato) con quota variabile significativa su qualità e volumi prestazioni, da definirsi a livello regionale. 34

35 MESSAGGIO DI FONDO: MMG PREPARATI A DIVENTARE AZIENDA? NCP strutturati Casa della Salute? abit. Sede unitaria (12 h, 7/7 die) Cure primarie + cont. assist. + prevenzione Modello sperimentale (cronicità) 35

36 FORSE E GIUNTO IL MOMENTO DI UN RITORNO AL FUTURO SULLA VISIONE DEL RUOLO DEL MMG... Da un lato si teme il rischio di spersonalizzazione del rapporto medico-paziente, dall altra si prospetta che i MMG diventeranno ospedali virtuali sul territorio, aperti giorno e notte, ma non èche il vero punto siala necessitàdi un ritorno al futuro, di superamento della tradizionale «separatezza»nei confronti del sistema, dovuta al «rapporto non dipendente»dei MMG, accettando la distinzione tra inquadramento lavorativo e modalitàdi «integrazione»nel sistema di offerta di prestazioni? Come si può infatti realizzare la clinicalgovernance*da soli e non integrati? *Intesacome riconoscimento dell autonomia professionale inserita organicamente in un sistema di responsabilità sul piano dell efficacia assistenziale, dell efficienza organizzativa e dell economicità di gestione non solo dichiarata, ma sottoposta a verifiche che non siano burocraticamente imposte dall alto in basso, ma siano condivise dai medici che hanno il rapporto diretto con i pazienti. Borgonovi, E., (2004), Il ritorno al futuro: il ruolo del medico di medicina generale, Editoriale in Mecosan - management e economia sanitaria, n.51, pag

37 LE RETI DI CURE PRIMARIE PER LA TUTELA DELLA SALUTE SONO ATTIVABILI IN ITALIA COME EVOLUZIONE DELL ASSOCIAZIONISMO? COMPLESSITÀ ORGANIZZATIVA & REQUISITI Cooperazione tra reti di cure Cooperazione professionale Sede distretto Sede unica Collegamento informatico Coordinamento AREA CURE PRIMARIE AREA MEDICINA GENERALE ESEMPI DI PRESTAZIONI / SERVIZI AGGIUNTIVI Flessibilitàorari Sostituto MMG Prenotazione Consulti Percorso assistenziale Medicina in associazione Medicina in rete Medicina di gruppo Medicina di distretto NCP, (CH) Cooperative Continuità cure CASA DELLA SALUTE? Centri polifunzionali Servizi integrati MMG in PS & H? Equipesterritoriali multidiscipliari MODALITÀ DI LAVORO Integrato Interdipendente Muldisciplinare Comune Condiviso Relazionale Peer-review Singolo MMG Legami funzionali Equipesterritoriali monodisciplinari Individuale Fiscale Amministrativo Fattori produttivi, servizi & persone Gestione costi & ricavi Gestione staff & strutture ESEMPI DI FABBISOGNI OPERATIVI E DI SUPPORTO 37

38 4. Il Contesto Territoriale Regionale e Provinciale 38

39 In Regione Emilia Romagna 39

40 In Provincia di Ferrara Abitanti: n Distretti: n. 3 Nuclei Cure Primarie: n. 18 Medicine di Gruppo: n. 16 Medici di Medicina Generale: n. 280 Medici Pediatri di Libera Scelta: n. 39 Medici titolari di Continuità Assistenziale: n

41 DISTRETTO CENTRO NORD Composto dai Comuni di Ferrara, Berra, Copparo, Formignana, Jolanda di Savoia, Masi Torello, Ro Ferrarese, Tresigallo, Voghiera. Popolazione residente: persone Giovani: 9%, Adulti: 65%, Anziani: 26% In questo territorio la popolazione èmolto anziana, e necessita quindi di particolare assistenza. Invece sono presenti meno stranieri rispetto alla Regione Emilia-Romagna. Le malattie piùfrequenti interessano l'apparato cardiocircolatorio, l'apparato respiratorio e le varie forme di arteriosclerosi. 41

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43 DISTRETTO OVEST Composto dai comuni di Cento, Bondeno, sant'agostino, Mirabello, Poggio Renatico, Vigarano Mainarda. Popolazione residente: persone Giovani: 13%, Adulti: 53%, Anziani: 34% In questo territorio la popolazione èpiùgiovane rispetto al resto della Provincia con un'etàmedia di circa 45,5 anni rispetto a una media provinciale di 47 anni. Questo dato èconfermato da un tasso di natalità superiore alla Media. Rispetto agli altri distretti la popolazione straniera èmolto piùpresente anche con insediamenti di seconda generazione. 43

44 44

45 DISTRETTO SUD EST Composto dai comuni di Argenta, Portomaggiore, Ostellato, Migliaro, Migliarino, Massafiscaglia, Codigoro, Lagosanto, Comacchio, Mesola, Goro. Popolazione residente: persone Giovani 10%, Adulti 66%, Anziani 24%. In questo territorio la popolazione èmolto anziana, e necessita quindi di particolare assistenza. Invece sono presenti meno stranieri rispetto alla Regione Emilia-Romagna. Le malattie più frequenti interessano l'apparato cardio-circolatorio, l'apparato respiratorio e le varie forme di arteriosclerosi. 45

46 46

47 I Nuclei e il Dipartimento di Cure Primarie Dall 01/01/2001 è istituito un unico Dipartimento delle Cure Primarie Aziendale, struttura organizzativa complessa che realizza le funzioni della produzione e del governo clinico. Nel DCP sono presenti: U.O.Nuclei di cure primarie U.O. servizi Sanitari (Specialistica,Pediatria di comunità,salute Donna) U.O. sociosanitaria 47

48 Centro Nord 48

49 5. Le Cure Primarie e i MMG e PLS a Ferrara 49

50 Le Cure Primarie e i Medici di Medicina Generale L Ausldi Ferraraha condiviso con i sindacati dei medici di medicina generale : lo sviluppo delle Cure Primarie attraverso il modello organizzativo dei Nuclei di cure primarie e un maggior coinvolgimento dei medici di medicina generale nell organizzazione aziendale 50

51 Ha valorizzato inoltre il ruolo fondamentale della medicina generale attraverso gli strumenti del governo clinico al fine di migliorare l assistenza ai pazienti e l appropriatezza delle cure Strumento importante per raggiungere questo obiettivo èstato l Accordo Integrativo Locale (AIL) con la medicina generale degli anni in applicazione dell AIR 51

52 L AIL 2008/2010, si èposto l obiettivo di favorire un uso piùrazionale delle risorse economiche e strumentali messe a disposizione, attraverso: l adozione di linee guida diagnostico terapeutiche e progetti assistenziali volti al perseguimento della efficacia dell efficienza e della verificabilità degli interventi. una attenta e continua formazione professionale l istituzione del comitato tecnico per la medicina generale 52

53 Il Comitato Tecnico Organismo consultivo del Comitato Aziendale composto da 3 medici dirigenti del Dipartimento di cure primarie e da 3 mmg E lo strumento principale per la definizione di protocolli e linee guida la definizione degli indicatori la verifica dei progetti assistenziali 53

54 L AIL ha promosso una strategia orientata ai risultati non solo quantitativi ma anche qualitativi Attraverso tale strumento sono stati formulati obiettivi incentivanti e rispettivi indicatori di verifica Nell AIL sono stati inseriti anche gli obiettivi previsti dall AIR 54

55 La logica sottesa a tale accordo ha consentito la applicazione dei meccanismi di verifica per il riconoscimento : dell incentivo economico corrisposto dopo il raggiungimento degli obiettivi valutati secondo indicatori predefiniti. delle rivalse economiche sui medici se l incentivo era giàstato liquidato come anticipo e l obiettivo non raggiunto 55

56 Le verifiche nella medicina generale convenzionata Controlli circa gli obblighi previsti dall Accordo Collettivo Nazionale del 29 luglio Controlli previsti dall Accordo Integrativo Regionale (AIR - G.R del 9/10/2006). Controlli previsti dall Accordo Integrativo Locale (AIL Azienda USL Ferrara - Delibera n 80 del 29/2/2008). 56

57 Obiettivi AIR: Adesione al nucleo di cure primarie, ai progetti assistenziali dell AIL e disponibilitàall informatizzazione (incentivo Euro 1,00 a quota capitaria + 0,30) Ampliamento della fascia oraria di accesso alla assistenza primaria attraverso il potenziamento delle forme associative nel Nucleo di Cure Primarie (NCP) (incentivo Euro 1,00 a quota capitariaper ogni ora aggiuntiva dalla 7 alla 12 ora) Progetto Sole (5 euro quota capitaria) 57

58 Quali modalità di verifica? Per l adesione ai nuclei: Sottoscrizione formale su specifica modulistica predisposta (l adesione èstata del 98% dei MMG) Partecipazione a 3 audit su 4 Verifica sulla adesione ai singoli Progetti Assistenziali (diabete, vaccinazioni.) attraverso i dati prodotti dai MMG incrociati con i dati aziendali 58

59 Per l ampliamento l fascia oraria: Comunicazione degli orari ambulatoriali all azienda e agli assistiti Verifica a campione dell attività svolta Verifica degli accessi a PS per codici bianchi e verdi degli assistiti delle medicine in associazione per incrementi >7 ª ora (sperimentazione della sede unica di ncpper le reti e sperimentazione della casa della saluteper le medicine di gruppo) 59

60 Per il Progetto Sole Verifica, attraverso gli appositi servizi aziendali, dell utilizzo delle rete informatica con la produzione di ricette e la recezione dei referti Ricette informatizzate>70% Sole: tot Prescrizioni/n. assistiti >10% (Se il mmgèallacciato a Sole ma non prescrive perde incentivo 0,30 ed eventuale indennità di informatizzazione) 60

61 Obiettivi AIL: 1) Attivitàdel MMG referente per il distretto e per il Dipartimento di Cure Primarie le cui funzioni sono indicate nell AIR e previste dall art.5 comma 4 dell ACN 2) Attivitàdel Coordinatore Nucleo Cure Primarie ruolo previsto anche dall ACN art. 26 bis comma 4 e secondo un profilo individuato dall AIL (Impegno 5 e 3 ore settimanali) 61

62 Il Coordinatore: concorda gli obiettivi specifici del proprio Nucleo con il Direttore del U.O. NCP/DCP e con i MMG aggregati; orienta il lavoro del Nucleo all appropriatezza; promuove l organizzazione e la programmazione, il monitoraggio e la valutazione condivisa dei processi assistenziali; valuta e promuove l'integrazione interprofessionale, i bisogni formativi espressi, anche con la collaborazione degli eventuali altri organismi aziendali a ciò preposti. 62

63 Quali modalità di verifica? Per i MMG Referenti di Distrettoai quali èstato riconosciuto un modulo organizzativo all interno dell Azienda e che partecipano al Collegio di Direzione, èprevisto un sistema di valutazione analogo al personale dipendente. Si verificano inoltre gli orari di presenza in azienda, la partecipazione a riunioni aziendali distrettuali e DCP e le azioni di supporto al Distretto e DCP 63

64 L AIL ha individuato gli AUDIT fra medici appartenenti allo stesso nucleo di cure primarie come strumento di verifica e monitoraggiodei Progetti assistenziali e di confronto sulla appropriatezza prescrittiva. Per quanto attiene alla verifica dei Coordinatori di NCP Coordinatori di NCP quindi si verifica la partecipazione a riunioni aziendali, e al ruolo effettivamente agito nella organizzazione e conduzione di AUDIT di NCP nel monitoraggio dei progetti assistenziali nella programmazioni di azioni di governo clinico. 64

65 Progetto ADI Incremento dell assistenza domiciliare riferita alla popolazione in carico secondo indicatori di risultato quantitativi annuali Verifica del n. delle ADIattivate attraverso i contratti e gli accessi 65

66 Progetto Assistenziale Ipertensione Adesione a linee guida diagnostico-terapeutiche e monitoraggio annuale della prescrizione farmaceutica e dei costi relativi Individuazione di livelli di incentivi relativi al costo medio D.D.D.della categoria di farmaci e al consumo di dosi per 1000 abitanti die Verifica del costo medio DDD per MMG e del n. di D.D.D./1000 utilizzando report predisposti dal servizio farmaceutico aziendale 66

67 Progetto Assistenziale Diabete Adesione a linee guida diagnostico-terapeutiche. Indicatori quantitativi e qualitativi di esito differenti per MMG singolo o in gruppo (% di pazienti in gestione integrata sul totale dei pazienti diabetici in carico e livelli di emoglobina glicata 7) Verifica del numero dei pazienti in carico e del valore dell emoglobina glicataattraverso i dati del Laboratorio analisi confrontati con quelli autodichiaratidal medico 67

68 Progetto Assistenziale TAO Adesione a linee guida diagnostico-terapeutiche e presa in carico integrata con il centro di riferimento dei pazienti in terapia anticoagulante orale Indicatori quantitativi Verifica del n. di pz. in carico e confronto con report del laboratorio 68

69 Progetto Vaccinazioni Antinfluenzali Adesione alla campagna vaccinale con obiettivi di copertura vaccinale sulla pop. target (over 65) Indicatori quantitativi in % sul target Corrispettive fasce incentivanti Verifica delle vaccinazioni eseguite dai MMG e dal Dipartimento di SanitàPubblica e valutazione della % di copertura vaccinale raggiunta sul target 69

70 Progetto Cardiologia Territoriale Prestazioni di cardiologia nelle medicine di gruppo con il supporto della telecardiologia o la presenza del cardiologo nella med. di gruppo per ridurre l accesso al secondo livello cardiologico di diagnostica Indicatore quantitativo sulla riduzione di esami di 2 livello Partecipazione a 2 Auditfra mmge specialista cardiologo 70

71 Valutazionedel n. di AUDIT mensili di cardiologia su casi clinici, con il cardiologo della medicina di gruppo. Valutazione del n. di prestazioni cardiologiche effettuate. Valutazione del n. di accessi al 2 livello 71

72 Progetto Attività Motoria Prevede la promozione dell attivitàmotoria dei pazienti diabetici in carico al MMG attraverso la distribuzione di contapassi, questo al fine di migliorare il compenso metabolico e ridurre i fattori di rischio cardiovascolare. Valutazione dei contapassi distribuiti ai pazienti, della distanza percorsa e dei parametri clinici rilevati con periodicità stabilita (circonferenza vita, PA, assetto lipidico, glicemia) 72

73 Nei processo di valutazione si passa dalla verifica del singolo medicoalla verifica della associazione a cui appartiene (infatti i mmg delle medicine di gruppo hanno indicatori diversi rispetto al singolo medico non associato) alla verifica del nucleo di cure primarieattraverso una reportistica che mette a confronto il singolo mmg, con il suo nucleo, il distretto e l Azienda 73

74 le SANZIONI Sospensione Incentivi Rivalsa se incentivi giàcorrisposti come anticipo e obiettivo non raggiunto Eventuali applicazione art. 30 (ACN) Obbligatorio il passaggio nel Comitato Aziendale per la Medicina Generale 74

75 Chi èresponsabile delle verifiche? I dirigenti medici del Dipartimento di Cure Primarie dell Auslin collaborazione con i dirigenti del Dipartimento Risorse Umane, dell ICT e del Dipartimento interaziendale del Farmaco. Ruolo strategico del Comitato Tecnicoe del Comitato Aziendale della medicina generale 75

76 Le Cure Primarie e i Medici Pediatri di Libera Scelta Principi Condivisi: 1. Partecipazione ad un modello organizzativo fondato sullo sviluppo dei Nuclei di Cure Primarie 2. Integrazione tra i professionisti coinvolti, tramite l individuazione di aree di autonomia e responsabilità sugli obiettivi condivisi 3. Sviluppo di una logica di sistema (progetto SOLE) 76

77 Obiettivi Perseguiti: Continuità dell assistenza Maggior accessibilità agli studi pediatrici ed al PLS Maggiore attenzione alla prevenzione (bilanci di salute, PROBA, HPV, ) Assistenza domiciliare Carta dei Servizi: Indicazioni per visita domiciliare 77

78 Le novità organizzative e assistenziali Adesione dei PLS ai NCP Unità Pediatriche di Cure Primarie Progetti di continuità dell assistenza Progetto SOLE 78

79 Il Pediatra e i Nuclei di Cure Primarie Il PLS aderisce ad un NCP garantendo l assistenza primariaper la tutela della salute del bambino e dell adolescente con modalitàdi integrazionecon gli altri professionisti e con le strutture sociali,orientando la sua azione all appropriatezza clinica e organizzativa e alla continuità assistenziale (art.12 ACN) 79

80 La condivisione e l adesione al modello organizzativo delle cure primarie deve essere esplicita, con assunzione di responsabilitàdel pediatra, FORMALIZZATAcon dichiarazione da rilasciare all Ausl,utilizzando apposito modulo. Si prevede la partecipazione ad attivitàcondivise con i mmge la continuitàassistenziale e la partecipazione all attivitàdel NCP con almeno 2 incontri all anno per la valutazione dei dati di attività (Sperimentazione in alcuni NCP) 80

81 Unità pediatrica di cure primarie Funzione di coordinamento professionale, di costante valutazione delle problematiche connesse all etàpediatrica integrando le prestazioni di diversi professionisti coinvolti (Pediatria di Comunità, PLS, SMRIA, servizi sociali, volontariato, scuola) Ambito: livello minimo DCP oppure, per scelta aziendale, aggregazione di più DCP Coordinatore - di norma PLS, salvo diverse determinazioni a livello aziendale - membro del comitato di Dipartimento 81

82 Unità pediatrica di cure primarie Supporta il DCP per quanto riguarda l indirizzo delle politiche sanitarie rivolte ai soggetti in etàpediatrica, effettua il monitoraggio e la valutazione delle attività svolte Definisce gli orientamenti rispetto all appropriatezza nell assistenza farmaceutica,specialistica e ai pazienti cronici 82

83 Da chi ècomposta Per ogni distretto - pls coordinatore dell UPDC - pls referente di una forma associativa - coordinatore infermieristico pediatria di comunità - pediatra di comunità -direttore DCP o U.O. NCP o suo delegato per garantire l interfaccia con i nuclei di cure primarie 83

84 Accordo locale AUSL Fe Realizzazione dell UPDC Applicazione ACR secondo una scansione temporale concordata in sede di Comitato Aziendale (Progetto Sole, Continuità assistenziale ) 84

85 Accordo locale AUSL Fe Obiettivo di presa in carico tempestiva del neonato sano per: Fornire assistenza alla madre e al neonato Identificare condizioni di rischio sociale e/o sanitario Promuovere l allattamento al seno e l attaccamento madre-bambino per migliorare la relazione 85

86 OBIETTIVI da verificare con indicatori perché già nel compenso Partecipazione a campagne vaccinali concordate (HPV ) Partecipazione a programmi di prevenzione e adozione di corretti stili di vita (Genitori più,attività motoria,obesitàfumo,prevenzione degli incidenti,trasporti sicuri ) Partecipazione al progetto sull uso corretto degli antibiotici 86

87 OBIETTIVI da verificare con indicatori perché già nel compenso Progetto salute infanzia: correlare i bilanci di salute all esecuzione delle vaccinazioni (prima, seconda ) Gli indicatori saranno definiti in sede di comitato aziendale Contattabilitàtelefonica attivabile solo dopo una ricognizione sulla congruitàdell orario di apertura ambulatoriale rispetto al numero degli assistiti e alle necessitàassistenziali rilevate localmente e validate dal comitato aziendale 87

88 6. Le Cure Domiciliari e le Dimissioni Protette 88

89 LE CURE DOMICILIARI Le Cure Domiciliari sono una forma di assistenza personalizzata, sanitaria e sociale, rivolta a: persone non autosufficienti persone impossibilitate, per gravimotivi di salute, ad uscire di casa 89

90 Si tratta di un insieme coordinato di attivitàsanitarie, mediche ed infermieristiche, integrate fra loro e con gli interventi socioassistenziali, per la cura della persona nella propria casa. Si caratterizzano: per la forte valenza integrativa delle prestazioni, in relazione alla natura ed alla complessitàdei bisogni a cui si rivolgono, per l unitarietàd interventobasato sul concorso progettuale di apporti professionali, sanitari e di protezione sociale organicamente inseriti nel progetto assistenziale personalizzato, (PAI) sulla condivisione degli obiettivi, delle responsabilitàe sulla complementarietàdelle risorse necessarie per il raggiungimento dei risultati dì salute. 90

91 OBIETTIVI DELLE CURE DOMICILIARI Assicurare un adeguata assistenza socio-sanitaria ai pazienti che hanno le caratteristiche per essere curati al domicilio, migliorando la qualitàdella vita del paziente e della sua famiglia; Evitare l'ospedalizzazione impropria o il ricovero in strutture residenziali Promuovere le dimissioni protette e la de-istituzionalizzazione tutte le volte che le condizioni sanitarie e socio-ambientali lo permettano Il ricovero ospedaliero deve quindi essere sempre più riservato a condizioni patologiche non curabili a domicilio. 91

92 IDESTINATARI DEL SERVIZIO PERSONE NON AUTOSUFFICIENTI O A RISCHIO DI NON AUTOSUFFICIENZA affette da patologia in fase terminale affette da patologie croniche in fase di riacutizzazione portatori di gravi disabilità dimessi da strutture ospedaliere o residenziali bambini con patologie croniche 92

93 i REQUISITI ESSENZIALI per ottenere le Cure Domiciliari La presenza di condizioni cliniche e la necessitàdi interventi assistenziali compatibili con la permanenza del paziente al proprio domicilio La disponibilitàdi un valido supporto familiare (care-giver) e/o di una rete di aiuto informale e di un idonea condizione abitatitiva 93

94 CHI LE FORNISCE Vengono assicurate dal Medico di famiglia, coadiuvato dagli infermieri del Dipartimento Cure Primarie, da specialisti (cardiologo, pneumologo,chirurgo, dermatologo, oncologo, nutrizionista ecc.) e, al bisogno, da operatori sociali Per i pazienti oncologici terminali è prevista la collaborazione delle Associazioni di Volontariato convenzionate con la Azienda USL 94

95 COME SI OTTENGONO E importante consultare, prima di tutto, il proprio MEDICO DI MEDICINA GENERALE che, in caso di bisogno ed in base alle possibilità esistenti nel territorio, può attivare l intervento a domicilio RIFERIMENTI NORMATIVI Criteri per la riorganizzazione delle Cure Domiciliari Delibera di Giunta Regionale n. 124/99 PROTOCOLLO OPERATIVO per l Assistenza Domiciliare Integrata Delibera di Azienda USL Ferrara n. 343/

96 Le tante forme dell assistenza domiciliare: Nucleo operativo domiciliare oncologico NODO (L.R.n. 29/94) AIDS e patologie correlate ( delibera G.R. 2002/96) Anziani non autosufficienti (L.R. 5/94) Assistenza domiciliare ex art. 39 DPR 270/2000 UNICO MODELLO DI ASSISTENZA 96

97 Le principali caratteristiche del modello assistenziale valutazione multidimensionaledello stato funzionale del paziente sulla base di griglie valutative omogenee (es. ADL, SPSMQ, KPS ) assistenza erogata da un équipe multiprofessionale predisposizione e realizzazione di un piano personalizzato di assistenzaorientato per problemi assistenziali individuazione di un responsabile del piano assistenziale (case-manager:coordina gli interventi dell équipe, assiscurando la realizzazione del piano) = ADI 97

98 Livelli di intensità assistenziale dell ADI LIVELLO 1 Assistenza domiciliare a bassa intensità sanitaria LIVELLO 2 Assistenza domiciliare a media intensità sanitaria LIVELLO 3 LIVELLO 3 Assistenza domiciliare ad alta intensità sanitaria 98

99 Commissione Professionale per le Cure Domiciliari Definizione dei criteri per l individuazione dei livelli di intensitàdell Assistenza Domiciliare 99

100 Criteri per l individuazione l dei livelli di intensità dell ADI CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE PATOLOGIE/CONDIZIONI SITUAZIONE FAMILIARE BISOGNO ASSISTENZIALE SOCIO-SANITARIO DURATA PREVISTA DELL ASSISTENZA RESPONSABILE DEL CASO RESPONSABILE TERAPEUTICO 100

101 ADI a bassa intensità assistenziale (LIVELLO 1) ADL<= 2 SPSMQ <=5 - KPS<=50 Presa in carico continuativa medica e infermieristica e/o sociale minima necessità di integrazione MMG: da una volta a trimestre fino a una volta alla settimana IP: da quattro volte l anno a più volte la settimana Presenza di OSS per almeno 5 interventi settimanali o 6 ore durata: oltre 12 mesi PAZIENTE DIABETICO PAZIENTE IN TERAPIA ANTICOAGULANTE (FA,TVP,TEP) ESITI DI ICTUS CON CATETERE VESCICALE A PERMANENZA BPCO IN OSSIGENOTERAPIA A LUNGO TERMINE SCOMPENSO CARDIACO CRONICO 101

102 ADI a media intensità assistenziale ( LIVELLO 2) ADL<= 2 SPSMQ <=5 - KPS<=50 Maggiore necessitàdi integrazione tra gli operatori dell équipe multiprofessionale ruolo decisivo della famiglia MMG:uno o più accessi settimanale IP: uno o piùaccessi settimanali durata: oltre i sei mesi PAZIENTE AFFETTO DA PATOLOGIA CRONICA AD ALTO RISCHIO DI FREQUENTI RIACUTIZZAZIONI (prevenzione di ricoveri ripetuti) ESITI DI ICTUS COMPLICATI DA LESIONI DA COMPRESSIONE DEMENZA COMPLICATA DA MALNUTRIZIONE O DISIDRATAZIONE ANEMIA REFRATTARIA CHE NECESSITA DI TRASFUSIONE CIRROSI EPATICA COMPLICATA DA ASCITE 102

103 ADI ad alta intensità assistenziale (LIVELLO 3) KPS<=50 Alta necessitàdi integrazione: incontri settimanali di équipe ruolo decisivo della famiglia MMG:uno o piùaccessi settimanali IP: piùvolte alla settimana integrazione con strutture (Hospice, RSA) durata: medio-breve PAZIENTE TERMINALE ONCOLOGICO o NON (presenza di almeno un sintomo prevalente, aspettativa presumibile di vita non superiore ai sei mesi, scarsa possibilitàdi intervenire con cure efficaci, compromissione di almeno un organo vitale) 103

104 MODELLO ORGANIZZATIVO L ADI prevede una equipe multiprofessionale composta da: MMG, Infermieri e, se necessario: Specialisti, O.S.S. del Servizio Sociale, Equipe di supporto (Associazione Nelson Frigatti), Volontariato (ADO, ANT) L equipe multiprofessionale è supportata dal dirigente medico del DCP (modulo dell ADI-NCP/ROAD) 104

105 105

106 Confronto attività anni 2009/

107 Criticità Scarsa presenza al domicilio degli specialisti ospedalieri anche se coinvolti nel percorso assistenziale (ad eccezione di pneumologo,oncologo,nutrizionista e fisiatra per i casi più complessi) Difficoltànella costruzione di percorsi facilitati di accesso alla struttura ospedaliera per consulenza o per piccoli interventi 107

108 Criticità Fragilità dell anziano e della famiglia Necessità di supporto non sanitario possibili ricoveri impropri maggiore ricorso alle strutture 108

109 LA DIMISSIONE PROTETTA IN ADI Obiettivo Organizzare l assistenza per garantire la continuità della cura fra ospedale e territorio 109

110 Garantire, in particolare al Paziente anziano non autosufficiente, dimesso dalle Divisioni Ospedaliere, una assistenza socio-sanitaria adeguata al fine di prevenire successivi ricoveri incongrui ed impropri e peggioramenti della sua disabilità. 110

111 AZIONI Favorire l integrazione professionale fra medici ospedalieri e delle cure primarie Condividere progetti assistenziali Conoscere le opportunità offerte dalla rete dei servizi Utilizzare sistemi informativi comuni 111

112 Integrazione interprofessionale (e interpersonale) Medico specialista ospedaliero Infermiere - ass. sociale M.M.G 112

113 Definizione di Dimissione Protetta In realtànon si definisce la dimissione protetta ma la persona che necessita di dimissione protetta. Chi necessita di dimissione protetta è la persona con fragilità un termine con cui si individuano le persone a rischio (in questo caso, per es., di nuove ospedalizzazioni) per: -condizioni cliniche precarie -mancanza di un adeguato supporto di reti famigliari, amicali o parentali - inadeguatezza socio-economica 113

114 Il case-manager Poichéil passaggio di presa in carico tra ospedale e territorio non deve presentare discontinuitào frammentazioni e le strutture coinvolte devono essere in collegamento fra loro attraverso precisi e codificati rapporti funzionali, il case manager facilita questo passaggio 114

115 Chi èil case-manager? Ilcase-manager èuninfermiere dell Adi che prende contatto con i reparti ospedalieri e facilita il percorso di dimissione in ADI (presa in carico del paziente e della famiglia, coinvolgimento del MMG e degli infermieri dell ADI, attivazione del percorso per gli ausili, eventuale attivazione del Servizio Sociale). 115

116 Cosa fa il case-manager il case manager prende direttamente contatto con il reparto, dopo segnalazione da parte di quest ultimo della necessità di dimissione protetta, al fine di pianificare meglio l assistenza che dovrà essere prestata; il case manager, avràil compito, tra gli altri, difacilitareil contatto con il MMG per prospettargli la possibilità di una ADI. Nei casi più complessi il MMG sarà contattato dal medico del Reparto ospedaliero, dopo aver concordato tale azione con un medico del DCP; 116

117 Cosa fa il case-manager definisce, con il servizio infermieristico aziendale e con il MMG, una data certa per la dimissione,dopo aver informato adeguatamente la famiglia, aver spiegato le condizioni cliniche del paziente e aver provveduto o attivato la fornitura di presidi e di ausili eventualmente necessari; dà comunicazione al servizio sociale della dimissione del paziente sia nel caso venga già seguito dai servizi sociali, sia nel caso in cui si rilevino possibili nuove problematiche di ordine sociale ed eventualmente si favorisce la presa in carico diretta già nella fase del ricovero; 117

118 Il reparto che dimette il paziente si rende disponibile a dare supporto, con un adeguato addestramento a chi, a domicilio, si prenderà cura del paziente. 118

119 7. La Casa della Salute 119

120 La casa della salute Dal Nucleo di cure primarie alla Casa della salute Primi orientamenti per la definizione di linee guida regionali La casa della salute nella AUSL di Ferrara 120

121 Cosa trova oggi il cittadino che ha un problema di salute o di assistenza Il medico di famiglia e la guardia medica per l assistenza primaria Il poliambulatorio L ospedale per le urgenze sanitarie e per il ricovero Il 118 per le emergenze sanitarie I servizi sociali per i problemi assistenziali 121

122 Le aree grigie dell incertezza Quando stai male, ma non troppo Quando il mmg chiede degli esami per fare una diagnosi, ma non si finisce mai Quando sei in difficoltà a gestire una situazione personale o familiare e fai fatica a trovare chi si prende cura di te Le cause Le cause Orari limitati di accesso all ambulatorio del MMG Accessi impropri al pronto soccorso Scarsa integrazione fra mmg e specialisti, fra ospedale e territorio Scarsa integrazione fra area sociale e sanitaria 122

123 Obiettivo strategico della Regione Emilia Romagna Realizzare in modo omogeneo su tutto il territorio strutture sanitarie e sociosanitarie, che siano un punto di riferimento certo per i cittadini e alle quali ci si può rivolgere in ogni momento per trovare una risposta ai propri problemi di salute In queste strutture il cittadino trova sempre un medico di famiglia e un infermiere durante l intera giornata per risolvere i problemi ambulatoriali urgenti. 123

124 Come gli ospedali, anche queste strutture possono avere diversa complessità. In queste strutture oltre all attività di assistenza primaria erogata dal nucleo delle cure primarie (mmg, pls, infermiere, ostetrica e assistente sociale), possono essere presenti i servizi consultoriali, il poliambulatorio, il centro di salute mentale, i servizi di igiene pubblica, e i centri diurni e residenziali per i diversi target di popolazione. Queste strutture con diversi gradi di complessitàin relazione alle caratteristiche orogeografiche del territorio e alla densità della popolazione, prendono il nome di casa della salute. 124

125 125

126 La missione della Casa della Salute La missione della Casa della Salute garantire la continuitàassistenziale nelle 24 ore 7 giorni su 7 assicurare un punto unico di accesso ai cittadini, attraverso il punto di accoglienza e la prima valutazione del bisogno effettuando in questo modo la presa in carico e/o l orientamento ai servizi. promuovere e valorizzare la partecipazione dei cittadini realizzare concretamente l attività interdisciplinare organizzare e coordinare le risposte da dare al cittadino rafforzare l integrazione con l ospedale soprattutto in relazione alle dimissioni protette, alla presa in carico integrata di alcune patologie croniche, alla condivisione di linee guida e di protocolli assistenziali per le patologie che richiedono accertamenti di elevata complessità migliorare la presa in carico integrata dei pazienti con problemi di salute mentale sviluppare programmi di prevenzione rivolti al singolo, alla comunità e a target specifici di popolazione offrire formazione permanente agli operatori. 126

127 Aspetti principali della Casa della Salute accoglienza e orientamento ai servizi sanitari, sociosanitari e assistenziali assistenza sanitaria per problemi ambulatoriali urgenti possibilitàdi completare i principali percorsi diagnostici che non necessitano di ricorso all ospedale gestione delle patologie croniche, attraverso l integrazione dell assistenza primaria coi servizi specialistici presenti. 127

128 128

129 I servizi oggi presenti I servizi oggi presenti Servizi di accoglienza e Punto Unitario di Accesso ai servizi sanitari, sociosanitari e sociali URP Sede med. di gruppo di Portomaggioree sede centrale NCP con h12 Guardia medica Servizio 118 con auto medicalizzata Poliambulatorio specialistico Ambulatori infermieristici e di coordinamento ADI Consultorio familiare e pediatrico Centro salute mentale Sert Neuropsichiatria Infantile Unità di valutazione multidimensionale (UVG-UVAR) Servizi ambulatoriali di igiene pubblica compresi screening e vaccinazioni, medicina legale Struttura protetta e RSA per anziani (ASP) Centro diurno e Centro Residenziale Salute Mentale Centro Prelievi CAD riabilitazione 129

130 Noi questa cosa ce l avevamo l già, ma La cultura L organizzazione La struttura 130

131 Il dipartimento di cure primarie nella ASL di Ferrara la rete hube spoke dei servizi poliambulatorio H ncp consultorio ncp Rsa c.d. ncp Residenza ncp hospice Casa della Salute ADI 131

132 Strumenti relativi all organizzazione chiara definizione delle responsabilità Afferenza al DCP: la casa della salute ègestita dal DCP che coordina le attivitàerogate e cura le interfacce con gli altri dipartimenti Dirigente infermieristico responsabile dell organizzazione Le relazioni organizzative tra i diversi settingassistenziali sono presidiate dall infermiere (care manager) Mmg coordinatore del nucleo responsabile del governo clinico I percorsi assistenziali definiti dai professionisti (le reti cliniche) sono agiti all interno della rete organizzativa (disease management). 132

133 Strumenti relativi al governo clinico Il lavoro di equipe:integrazione tra mmg e con le figure professionali che operano nella struttura dell area sanitaria e sociale Lavoro per obiettivi La valutazione delle attività La condivisione di percorsi assistenziali integrati La valutazione multidimensionale La comunicazione La formazione continua La responsabilizzazione sull uso delle risorse Qualità e accreditamento 133

134 Casa della Salute Primi orientamenti per la definizione di linee guida regionali Dimensioni: Piccole (sede del NCP) Medie Grandi 134

135 Casa della Salute Piccola NCP Punto di Accoglienza Attivazione facoltativa Assistenza Primaria NCP Servizi Sanitari Servizi Socio Sanitari Prevenzione Servizi Sociali AMBULATORI: Infermieristico Cont. Assistenziale H12 Osservazione-Terapie Punto Prelievi Ass.te Sociale Ostetrico Specialistico Coord ADI 135

136 Casa della Salute Media Punto di Accoglienza Attivazione facoltativa Assistenza Primaria NCP Servizi Sanitari Servizi Socio Sanitari Prevenzione Servizi Sociali AMBULATORI: Infermieristico Cont. Assis.ziale H12 Osservazione-Terapie Ostetrico Specialistico Coord ADI Med.Gruppo Amb Pediatrico PLS Guardia Medica Punto Prelievi Poliamb. -Palestra polivalente -Consultorio Familiare -Pediatria di Comunità Coord.to Ass.za Domiciliare UVM anziani e disabili Vaccinazioni Ambulatori Igiene Pubblica Screening Ass.te Sociale 136

137 Casa della Salute Grande Punto di Accoglienza Apertura Facoltativa Assistenza Primaria NCP Servizi Sanitari Servizi Socio Sanitari Prevenzione Servizi Sociali AMBULATORI: Infermieristico Cont. Assistenziale H12 Osservazione Terapie Ostetrico Coord ADI Specialistico Med.Gruppo Amb Pediatrico PLS Guardia Medica Emergenze Punto Prelievi Poliambulatorio Diagnostica immagini Recupero e riab. Funz.le Palestra Pol.nteCSM Neurops. Inf.le Ser.t Cons. Familiare Pediatria di Comunità Centro Diurno Psichiatrico UVM Anziani e Disabili RSA Struttura Protetta CD Anziani Vaccinazioni Screening Igiene Pubblica x persona Medicina Legale Ass.te Sociale Servizio Sociale 137

138 Case della Salute Servizi Amministrativi Punto di Accoglienza CUP Piccole Sala Riunioni Sportello Unico Sala Polivalente CUP Medie Sportello Unico Sala Riunioni Uffici Distribuzione Ausili Protesici Sala Polivalente Apertura Facoltativa Grandi Distribuzione Ausili Protesici Cup Sportello Unico Sala Riunioni Sala Polivalente 138

139 Casa della salute come sistema integrato di servizi Strutturazione della casa della salute come sistema che si prende cura delle personefin dal momento dell accesso attraverso: L accoglienza dei cittadini La collaborazione e l integrazione tra i professionisti, La condivisione dei percorsi assistenziali L autonomia e la responsabilità professionale La valorizzazione delle competenze 139

140 La casa della salute E un presidio del Distretto la cui gestione complessiva èaffidata al Dipartimento di Cure Primarie. Èla sede di accesso e di erogazione dei servizi sanitari, sociosanitari e socio assistenziali rivolti alla popolazione dell ambito territoriale di riferimento del NCP 140

141 In sintesi Un sistema di servizi che cura e si prende cura delle persone 141

142 Il valore aggiunto per i cittadini Accesso al medico di medicina generale e all infermiere per tutto l arco della giornata Presenza di un professionista che accoglie le richieste dei cittadini, orienta ai servizi e si fa carico di attivare i percorsi complessi Possibilitàdi risolvere in un unica sede e in modo adeguato, la maggior parte dei problemi dei cittadini Gestione delle patologie croniche attraverso percorsi assistenziali condivisi e presidiati 142

143 143

144 144

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