L'Ospedale di Comunità di Fanano

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1 retto di Pavullo nel Frignano D i s t L'Ospedale di Comunità di Fanano L'Ospedale di Comunità è situato all'interno della struttura territoriale CASA DELLA SALUTE CIMONE dei Comuni di Fanano, Sestola e Montecreto, nel centro storico del Comune di Fanano. Ha una ricettività di 15 posti letto suddivisi in camere singole o doppie. Rappresenta il quarto Ospedale di Comunità fino ad ora attivato in Regione Emilia Romagna ed il primo in provincia di Modena. Il modello assistenziale sviluppato ha preso come riferimento le linee di indirizzo, non ancora completamente formalizzate, della Regione Emilia Romagna circa un nuovo approccio allo sviluppo della rete dei servizi di assistenza primaria e la realizzazione degli Ospedali di Comunità e il Documento Aziendale Lungo- L Ospedale di Comunità di Fanano Pag. 1

2 assistenza nell'azienda USL di Modena: ipotesi di lavoro elaborato dalla Direzione Infermieristico Tecnico Assistenziale e della Riabilitazione. FINALITA' L'Ospedale di Comunità ( Os.Co.) di Fanano, è finalizzato ad ottenere specifici obiettivi sanitari attraverso un modello assistenziale intermedio tra l'assistenza domiciliare e l'ospedalizzazione per acuti. Ha una valenza prevalentemente sanitaria e nasce per rispondere, più tempestivamente e con maggiore appropriatezza, alle crescenti necessità cliniche e assistenziali della persona affetta da patologie croniche in fase di riacutizzazione, che richiedono un attento monitoraggio e/o percorsi riabilitativi estensivi in un setting protetto. Il ricovero in Os.Co. non deve confondersi né sovrapporsi alle attività sociosanitarie della rete di servizi rese a favore di pazienti non autosufficienti. In sintesi, l Os.Co. completa l offerta di cure intermedie quale anello di congiunzione fra l'assistenza domiciliare, la rete dei servizi socio sanitari territoriali e gli ospedali tradizionali potenziando sinergicamente l offerta dei servizi. L'Os.Co. riconosce e garantisce principi e valori base da assicurare quali : la centralità della persona, il diritto all autodeterminazione, il coinvolgimento del paziente e della famiglia, la continuità dell'assistenza, l'integrazione inter e intra professionale, l'attenzione ai bisogni, la pianificazione individuale e la valutazione delle capacità residue. CONTESTO L'Os.Co. di Fanano, nasce per soddisfare principalmente i bisogni dell'utenza residente nei Comuni di Fanano, Sestola e Montecreto, o, comunque, residente nei restanti Comuni del Distretto di Pavullo nel Frignano. In questi 3 Comuni vivono abitanti (densità demografica 38 ab./kmq), con il L Ospedale di Comunità di Fanano Pag. 2

3 29.4% di ultra-sessantacinquenni, su una popolazione complessiva distrettuale di abitanti. L'Os.Co. si trova all'interno della Casa della Salute Cimone, inaugurata il 10/5/2014. Nello specifico, i posti letto erano già presenti come Residenza Sanitaria Assistenziale gestita direttamente dall'azienda USL e dal 1 gennaio 2014 è avvenuta la trasformazione in posti letto di Ospedale di Comunità. Il contesto di servizi sanitari intermedi in cui l'os.co. di Fanano si inserisce è caratterizzato da: -Ospedale di Pavullo con 35 posti letto di Medicina Post acuti e riabilitazione -Ospedale accreditato Villa Pineta di Gaiato con 15 posti letto di LPARE La Rete di servizi socio-sanitari residenziali per anziani non autosufficienti prevede 184 posti accreditati di cui 15 temporanei a più elevata complessità sanitaria (ex RSA). A CHI E' RIVOLTO? A pazienti in ADI (o in situazioni assimilabili) siano essi adulti, disabili o anziani provenienti dal domicilio e a pazienti provenienti dalle strutture ospedaliere ed extraospedaliere. Nello specifico il ricovero può essere rivolto a: pazienti affetti da patologia cronica nota, o clinicamente molto probabile, in fase di riacutizzazione clinica, provenienti dal domicilio o dalle strutture ospedaliere ed extraospedaliere; pazienti fragili e/o cronici provenienti dal domicilio o dalle Case Residenze per Anziani (CRA), che, per l'insorgenza di un'instabilità clinica associata a disagio sociale e/o scarso supporto familiare, non possano essere efficacemente seguiti a domicilio, ma possano giovarsi di degenze alternative al ricovero ospedaliero, in attesa della definizione di un progetto socio sanitario integrato; L Ospedale di Comunità di Fanano Pag. 3

4 persone con instabilità clinica che non necessitino di terapia intensiva o di rilevante impegno tecnologico, che richiedano un supporto di tipo abitativo e di cura, nel caso in cui il ricovero ospedaliero non sia indicato e, al tempo stesso, vi siano elementi (per esempio le caratteristiche dell'abitazione e le persone sole) che rendano temporaneamente impraticabile la soluzione dell'assistenza sanitaria a domicilio, in attesa della definizione di un progetto socio sanitario integrato; persone con condizioni di fragilità sanitaria (pz. anche temporaneamente non autosufficienti) associata ad un disagio sociale (solitudine, condizioni abitative e ambientali inadeguate), affetti da patologie post-acute in via di stabilizzazione o croniche in fase di riacutizzazione in attesa della definizione di un progetto socio sanitario integrato. Si riportano di seguito le principali alterazioni cliniche che possono giustificare il ricovero e le tipologie di pazienti: BPCO riacutizzata in precario equilibrio respiratorio e broncopolmoniti non complicate infezioni addominali o nefro - urologiche postumi di ictus cerebri scompenso cardiaco diabete mellito in scompenso sindrome da immobilizzazione (solo quando sia insorta da poco e sia prevedibile un recupero funzionale) deficit nutrizionali a carico dell'apparato digerente (non acute o post-chirurgiche) persone anziane bisognose di trattamenti riabilitativi solo qualora la rete riabilitativa distrettuale sanitaria nei diversi setting (MPA, Lungodegenza Villa Pineta, Serv. ambulatoriale e domiciliare del SRRF) non riesca a sopperire alle necessità di cura L Ospedale di Comunità di Fanano Pag. 4

5 pazienti con dolore non controllabile al domicilio pazienti affetti da patologie in fase terminale non sostenibili al domicilio, per i quali non sia possibile/disponibile l'ingresso in Hospice pazienti con gravissima disabilità acquisita (GDA) solo qualora la rete provinciale non riesca a sopperire alle necessità pazienti con esiti neurologici, pazienti critici, post-traumatici, o con bisogni complessi temporaneamente non gestibili al domicilio, per completare la stabilizzazione/riabilitazione e favorire un adeguata presa in carico domiciliare o in struttura residenziale pazienti che prolungherebbero, senza particolari utilità, la durata di un ricovero ospedaliero o potrebbero essere trattate appropriatamente anche al di fuori dell'ospedale, ma non a domicilio persone inserite in strutture socio-sanitarie territoriali con problemi sanitari che richiedono una intensificazione della assistenza sanitaria nell'arco delle 24 ore quando questa tipologia di prestazione non viene garantita dalla struttura stessa. CRITERI DI PRIORITA' di accesso in caso di richieste superiori ricettività alla Territorio di residenza del Nucleo Cure Primarie Fanano -Sestola- Montecreto; Pazienti provenienti dal domicilio residenti nel territorio del Distretto di Pavullo n/f; Pazienti in dimissione dalla rete ospedaliera residenti nel territorio del Distretto di Pavullo n/f; Assenza di alternative assistenziali al ricovero in Os.Co. ; Mancata possibilità di eseguire ADI per inappropriatezza del domicilio e/o sintomatologia non controllabile al domicilio; Pazienti provenienti dalle Strutture Socio-sanitarie del distretto. L Ospedale di Comunità di Fanano Pag. 5

6 MODALITA' DI ACCESSO I ricoveri c/o l'ospedale di Comunità di Fanano, possono avvenire secondo le seguenti modalità: 1. Dimissione dalle strutture ospedaliere per acuti e/o riabilitative Il reparto segnala il caso al Punto Unico Accesso Socio Sanitario (PUASS) come dimissione protetta attraverso l invio della scheda BRASS tramite sistema informatico (SIO). L'infermiera del PUASS, a seguito di segnalazione, avvia l' INDAGINE PRELIMINARE. Qualora si evidenzi la possibilità di un trasferimento in OS.CO., sia nel corso della prima fase di indagine che durante il periodo di monitoraggio del ricovero, il Reparto condivide l'esigenza con l'infermiere del PUASS, anche al fine di verificare la disponibilità del posto. Contestualmente il reparto si attiva per la compilazione della modulistica prevista per valutare che i criteri di eleggibilità, contenuti nel presente documento, siano soddisfatti. Su indicazione del PUASS, il Coordinatore dell'os.co. contatta direttamente il reparto per definire gli aspetti organizzativi legati all'ingresso. Quando l'infermiere del PUASS, in corso di indagine, viene a conoscenza di problematiche sociali, coinvolge l'assistente Sociale del PUASS. L'Assistente Sociale del PUASS verifica se il paziente è in carico al Servizio Sociale del territorio al fine di valutare, in modo congiunto, eventuali azioni correttive rispetto al progetto personalizzato in corso. In caso di paziente non conosciuto dal Servizio Sociale dell'unione dei Comuni del Frignano, l'assistente Sociale del PUASS effettua una prima analisi del bisogno coinvolgendo il Caregiver/Familiari e, quando possibile, l'utente ed in caso di necessità coinvolge il Servizio Sociale per la definizione di un progetto personalizzato post-ricovero OS.CO. 2. Accesso dal domicilio o dalle CRA: Paziente residente nei Comuni di Fanano- Sestola- Montecreto: Il Medico di Medicina Generale (MMG) presenta il caso al Responsabile Infermieristico dell'os.co, il quale provvederà a verificare la disponibilità dei posti L Ospedale di Comunità di Fanano Pag. 6

7 letto, nonché ad informare il Medico referente dell'os.co. ed il Case Manager infermieristico, il quale organizzerà, nel minor tempo possibile, la visita congiunta col MMG (e con l'infermiera del SADI referente del caso) al domicilio del paziente per effettuare la valutazione del caso che si completa con la compilazione della scala NEWS quale strumento necessario per individuare se il paziente è candidabile al ricovero in Os.Co. Il MMG compilerà la scheda di presentazione del caso (All. 1) recante tutti i dati anagrafici, il bisogno assistenziale e la diagnosi attuale che porta all'ingresso del paziente in Os.Co. Dovrà essere anche indicato il tempo necessario a risolvere la problematica sanitaria, tenendo conto dei tempi massimi previsti: 30 gg prorogabili di altri 10 gg nei casi in cui subentrino problematiche sanitarie e/o sociali che impediscano il rientro a domicilio. Il dettaglio delle informazioni per la presa in carico assistenziale, viene compilato dall Infermiere Case Manager. La scheda di presentazione del caso verrà inoltrata al PUASS per le azioni di competenza. Contestualmente, quando sono presenti problemi sociali che impediscono il reinserimento della persona al domicilio deve essere attivata la rete dei servizi socio sanitari secondo le seguenti modalità: contatto diretto con l'assistente Sociale che ha in carico il caso, solo per i casi già seguiti segnalazione all'assistente Sociale del PUASS, per i casi non in carico, per l'attivazione dei servizi sociali territoriali. Paziente residente nei restanti Comuni del Distretto di Pavullo n/f: Il Medico di Medicina Generale (MMG) presenta il caso al PUASS che provvederà a verificare la disponibilità dei posti letto, nonché ad informare il Medico referente ed il Responsabile Infermieristico dell'os.co. L'Infermiera del PUASS organizzerà, nel minor tempo possibile, la visita congiunta col MMG, avvalendosi dell'infermiera del SADI qualora il caso sia già in carico. L'equipe medico-infermieristica al domicilio del paziente effettuerà la valutazione, L Ospedale di Comunità di Fanano Pag. 7

8 compilando la scala NEWS, quale strumento necessario per individuare se il paziente è candidato al ricovero in Os.Co. Il MMG compilerà la scheda di presentazione del caso (All. 1) recante tutti i dati anagrafici, il bisogno assistenziale e la diagnosi attuale che porta all'ingresso del paziente in Os.Co. Dovrà essere anche indicato il tempo necessario a risolvere la problematica sanitaria. Contestualmente, quando sono presenti problemi sociali che impediscono il reinserimento della persona al domicilio deve essere attivata la rete dei servizi socio sanitari secondo le modalità già specificate al punto precedente. Il dettaglio delle informazioni per la presa in carico assistenziale, viene compilato dall'infermiere PUASS-Referente del caso SADI. Pazienti provenienti dalle CRA residenti nei Comuni del Distretto di Pavullo n/f: Tale trasferimento avviene solo nei casi in cui si presenti una riacutizzazione che non necessiti di ricovero ospedaliero bensì di cura ed assistenza infermieristica 24h su 24 (anziché h12 come viene garantita nelle CRA). Il Medico della CRA presenta il caso al PUASS che provvederà a verificare la disponibilità dei posti letto, nonché ad informare il Responsabile Infermieristico dell'os.co. L'Infermiera del PUASS organizzerà nel minor tempo possibile la visita c/o la CRA per effettuare la valutazione del caso, compilando la scala NEWS, quale strumento necessario per individuare se il Paziente è candidato al ricovero in Os.Co. Il Medico della CRA compilerà la scheda di presentazione del caso (All.1). CRITERI DI ACCESSO Il paziente per entrare in Os.Co. deve rispondere ai seguenti criteri: Punteggio scala NEWS compreso tra 0 e 4, con nessun parametro con punteggio > 2 L Ospedale di Comunità di Fanano Pag. 8

9 Diagnosi già definita Prognosi già definita Programma di trattamento già ipotizzato e condiviso con il paziente e/o con la famiglia DURATA DELLA DEGENZA La durata di permanenza in Os.Co. non dovrà superare i 30 gg, salvo condizioni particolari che necessitano di prolungamenti, che non possono comunque superare i 10 gg ulteriori. Fanno eccezione i pazienti con Gravissime Disabilità Acquisite (GDA), i pazienti critici, i pazienti terminali. In particolare per i pazienti GDA e critici la permanenza può essere prorogata fino alla disponibilità del posto definitivo individuato. CRITERI DI DIMISSIONE Il ricovero in Os.Co, è caratterizzato da un'accoglienza temporanea dell'assistito. L'obiettivo, è fin da subito, quello del suo reinserimento al domicilio o in una CRA. Per pianificare al meglio le strategie assistenziali, sanitarie e socio-sanitarie, gioca un ruolo chiave la figura del Case-Manager, che, dal momento dell'ingresso e fino alla dimissione, tiene i contatti con la Famiglia, con i MMG, con i Servizi Sociali, oltre che con eventuali Specialisti. Si farà anche carico di promuovere l'empowerment del paziente e del care-giver familiare, attraverso l'addestramento alla miglior gestione possibile delle nuove condizioni cliniche e terapeutiche e al riconoscimento precoce di eventuali sintomi di instabilità. MODELLO ASSISTENZIALE L'Ospedale di Comunità di Fanano afferisce all Unità Operativa Complessa di Cure Primarie di Pavullo. L'assistenza all'interno dell'os.co. è erogata in un modulo assistenziale di 15 posti L Ospedale di Comunità di Fanano Pag. 9

10 letto a gestione infermieristica. La responsabilità del modulo è in carico ad un Responsabile Infermieristico- Dirigente delle Professioni Sanitarie- con funzioni organizzative e di responsabilità complessiva, orientata alla programmazione dei ricoveri/dimissioni. L'assistenza è garantita da infermieri coadiuvati da personale di supporto (O.S.S. ) nell'arco delle 24 ore e da un Coordinatore Infermieristico nel ruolo di Case Manager. L'assistenza medica è garantita da un MMG della Casa della Salute, con una presenza di 15 ore settimanali distribuite su 6 giorni. In accordo con i MMG del Nucleo di Cure Primarie Cimone (MMG dei Comuni di Fanano, Sestola, Montecreto), viene però data l opportunità ad ognuno di loro di seguire personalmente i propri pazienti ricoverati, mantenendo la responsabilità clinicoterapeutica del caso. Dovranno concordare con il personale dell Os.Co. un piano assistenziale che definisca gli accessi programmati distribuiti su tutta la settimana ed eventuali modalità per un coinvolgimento in caso di necessità non differibili. L'attività sarà concordata con il Case Manager all'atto della definizione del progetto individuale (PI). PERSONALE IN DOTAZIONE POSTI LETTO PROFESSIONALITA' COINVOLTE N 15 RESPONSABILE INFERMIERISTICO INFERMIERE CASE MANAGER MEDICO di M.G. FISIOTERAPISTA ASSISTENZA SU 24 ORE INFERMIERI O.S.S. MATRICE DELLE RESPONSABILITA' All'interno dell'os.co. di Fanano, possiamo identificare diversi livelli di responsabilità: Direzione della Struttura: L Ospedale di Comunità di Fanano Pag. 10

11 Il Dirigente delle Professioni Sanitarie: Responsabile Gestionale e organizzativo dell OsCo 1 (potrà coincidere con il Responsabile del governo assistenziale della Casa della Salute con programmazione, assegnazione e rendicontazione delle attività assistenziali svolte nella CdS); Rendicontazione dell impiego delle risorse e del budget assegnato; Responsabile dello sviluppo e sostegno all integrazione e riferimento organizzativo per le equipe multiprofessionali (MMG, figure sanitarie, assistenziali e sociali) che concorrono all accoglienza, all'assistenza e cura della comunità accolta e relativa valutazione dei risultati; Gestione dei singoli percorsi di accesso e dimissione e diverse modalità di coinvolgimento delle reti formali e informali; Assolvimenti dei debiti informativi verso i servizi Aziendali e il Dipartimento di Cure Primarie; Formazione continua dei professionisti; Verifica e promozione della qualità (implementazione I.O., monitoraggio complicanze, ecc.). Nel dettaglio - Il Responsabile Infermieristico Dirigente delle Professioni sanitarie- della Casa della Salute-Os.Co. ha funzioni e responsabilità direttive gestionali ed organizzative. La posizione si interfaccia con l UIT territoriale di riferimento. Risponde dei seguenti ambiti di responsabilità: sviluppa e sostiene l'integrazione ed è riferimento organizzativo per tutte le figure sanitarie, assistenziali e sociali, che concorrono all'assistenza e alla cura dei pazienti ricoverati: MMG, Specialisti, Equipe infermieristica/o.s.s., S.A.D.I., ambulatorio infermieristico, specialistica ambulatoriale, Servizi Sociali, ecc.; garantisce la programmazione finalizzata alla disponibilità delle risorse e riveste la responsabilità di preposto ai sensi della sicurezza; garantisce gli interventi e i controlli nell ambito delle indicazioni aziendali sul rischio clinico e degli impegni della carta dei servizi; gestisce i singoli percorsi di accesso e dimissione e le diverse modalità di coinvolgimento delle reti formali e informali; garantisce il raccordo organizzativo tra la Casa della Salute, l'os.co. e l articolazione D.A.C.P. del Distretto di Pavullo; garantisce il raccordo con la Direzione del Distretto; è il riferimento di governo della formazione continua delle figure professionali sanitarie e di supporto; rendiconta circa l impiego delle risorse, alimentando i flussi informativi interni aziendali. Il Case-Manager Infermieristico: Sostiene operativamente i collegamenti interdisciplinari (UVG, Specialisti, PUASS) per il percorso di accesso e dimissione del paziente; E di riferimento per il flusso dei pazienti accolti in funzione della risorsa posto letto; Coordina l'equipe assistenziale integrata nella stesura del piano assistenziale individuale e monitora le fasi di avanzamento affinché vengano raggiunti nei tempi prefissati obiettivi assistenziali, ovvero effettua le verifiche periodiche sul raggiungimento degli obiettivi e, se necessario, rimodula l'assistenza; Collabora con i MMG e/o con i medici responsabili del caso per la gestione integrata del paziente; Mantiene le relazioni tra il paziente, la sua famiglia e i servizi domiciliari, in modo da concorrere utilmente alla predisposizione dell assistenza e alla disponibilità degli ausili eventualmente necessari nel momento del rientro al domicilio. Nel dettaglio, il Coordinatore Infermieristico con ruolo di Case Manager dell'os.co. svolge le 1 Casa della Salute di S.Secondo P.SE Attivazione di un progetto in via sperimentale Ospedale di Comunità Modello Organizzativo Assistenziale, Deliberazione N.159/2013 L Ospedale di Comunità di Fanano Pag. 11

12 seguenti attività: si interfaccia con il PUASS per la pianificazione degli ingressi e delle dimissioni; partecipa alle valutazioni multidimensionali dei pazienti in ingresso; coordina l'equipe assistenziale integrata nella stesura del progetto individuale e vigila affinché vengano raggiunti nei tempi prefissati gli obiettivi assistenziali, ovvero effettua le verifiche periodiche sul raggiungimento degli obiettivi e, se necessario, rimodula l'assistenza; cura la dimissione assistenziale con interazione nel passaggio della presa in carico (es. Infermiere SADI).. Attività di assistenza: l' Equipe Infermieristica assicura la presenza in Os.Co. sulle 24 ore (valutazione, pianificazione, attuazione e verifica degli interventi assistenziali. Valutazione capacità residue e pianificazione degli interventi educativi al paziente e alla famiglia, ecc.) ; il Personale assistenziale (O.S.S. ) sulle 24 ore, affianca gli infermieri nell'assistenza di base, educativa e di rapporto coi familiari, oltre ad assicurare le attività di tipo alberghiero; Un Fisioterapista, con ore dedicate per i pazienti con fabbisogno specifico, collabora nella predisposizione del PI e offre consulenza nei casi che necessitano di riattivazione aspecifica; l'assistente Sociale, sia essa territoriale o del PUASS, secondo necessità, interviene con funzioni specifiche attinenti la risposta al bisogno sociale. Attività Clinica: La responsabilità clinico -terapeutica è in capo al MMG referente dell'os.co, che garantisce una presenza programmata di 15 ore/settimanali, e le cui funzioni principali sono: Accoglienza dei pazienti in fase di ricovero Visita medica ed impostazione della terapia Valutazione degli esami e richiesta di eventuali consulenze specialistiche Interventi su segnalazione del personale infermieristico per condizioni d improvvisa instabilità clinica dei pazienti. Le suddette funzioni saranno espletate dal MMG del paziente (solo nell ambito dell associazione Medicina di Gruppo Cimone ), per i casi in cui il curante voglia L Ospedale di Comunità di Fanano Pag. 12

13 mantenere la responsabilità terapeutica diretta. Le consulenze specialistiche, una volta richieste dal medico dell'os.co, verranno erogate dagli Specialisti che operano all'interno della Casa della Salute: Consultorio Familiare (ginecologia) Cardiologia Ortopedia Fisiatria Centro Salute Mentale (psichiatria) Qualora il paziente necessiti di una branca non presente, sarà cura dell'os.co. prenotare la visita nonché organizzare il viaggio in ambulanza c/o la Struttura erogatrice. Il Medico di Struttura risponde ai bisogni di assistenza medica dei pazienti dalle ore 08,00 alle ore 20,00 nei giorni feriali. L'assistenza medica notturna, prefestiva e festiva è garantita dal Servizio di Continuità Assistenziale sito all'interno della Casa della Salute. Per l'assistenza ai pazienti con rapido aggravamento del quadro clinico con caratteristiche di emergenza -urgenza l'infermiere attiva la C.O.118 che,a sua volta, attiva la postazione di Ambulanza 118 con personale sanitario, in pronta partenza H24, posizionata presso la stessa Casa della Salute. Le funzioni di Direzione Sanitaria sono garantite dal Responsabile dell'unità Operativa Complessa Cure Primarie del Distretto di Pavullo n/f. ; esse derivano dalla normativa di riferimento, in particolare da LR n 34/98, LR n 4/08, DGR 125/99 e 327/2004. LE FASI DELL'ASSISTENZA DALL'INGRESSO ALLA DIMISSIONE Vedi All.2 al documento. ATTIVITA' DIAGNOSTICHE, DI MONITORAGGIO E TERAPEUTICHE CHE DEVONO ESSERE GARANTITE L Ospedale di Comunità di Fanano Pag. 13

14 All'interno dell'os.co. sono garantite alcune attività diagnostiche e di monitoraggio, utili ad un primo inquadramento e monitoraggio clinico dei pazienti avvalendosi della presenza di: elettrocardiografo portatile pulsossimetri glucometro emogasanalizzatore misuratore indice ABI defibrillatore Radiologia tradizionale (attività programmata settimanale) Per gli ECG da refertare con urgenza vi è il collegamento tramite sistema di telecardiologia col reparto di Cardiologia del Nuovo Ospedale di Sassuolo. CARATTERISTICHE STRUTTURALI Il reparto è collocato al piano rialzato della Casa della Salute (rispetto all'ingresso principale) con accesso facilitato tramite ascensore montalettighe. E' composto dai seguenti locali: n 8 stanze di degenza prevalentemente a 2 letti servizi igienici all'interno delle stanze o attigui alle stanze n 1 sala da pranzo/polivalente n 1 soggiorno/tv un bagno attrezzato deposito sporco deposito pulito vuotatoio infermeria/deposito farmaci ambulatorio medico guardiola/locale infermieri/responsabile infermieristico cucinetta personale/ riunioni personale servizi igienici per spazi comuni servizio igienico del personale L Ospedale di Comunità di Fanano Pag. 14

15 camera mortuaria (piano terra) Data la tipologia di pazienti assistiti e la necessità di attività riabilitative di una certa complessità, l'os.co. può usufruire della Palestra di Fisioterapia, posta al piano inferiore. FORMAZIONE DEL PERSONALE Il personale attualmente operante all'interno dell'os.co. ha frequentato la formazione aziendale obbligatoria (sicurezza sul lavoro -DgLS 81/2008 e seguenti- e procedura di emergenza - urgenza). Il fabbisogno formativo del personale trova risposta e programmazione nell'ambito del Piano Aziendale della Formazione, con approfondimenti elaborativi che coinvolgono l equipe in percorsi di formazione sul campo. COLLEGAMENTO A PERCORSI ESISTENTI L'Os.Co, quale struttura intermedia, si inserisce nei percorsi già esistenti, nello specifico: Modello di erogazione diffusa delle cure palliative, in cui esiste la possibilità della consulenza sul singolo caso da parte di personale infermieristico e medico INTERPARES (formato per la gestione dei pazienti con dolore cronico in cure palliative ed in fine vita); Nutrizione Enterale, con la possibilità di attivare un service per l'approvvigionamento di materiale specifico; Consulenza infermieristica, per la gestione di particolari situazioni assistenziali (ulcere complesse, presidi specifici) da parte di personale infermieristico addestrato (Infermieri SADI, Amb. Infermieristico, Stomaterapisti); Gestione integrata del paziente con Diabete di Tipo 2, con la possibilità di attivare la consulenza del Diabetologo del S.Diabetologico distrettuale. RAPPORTI CON L'ESTERNO Verrà rivista la Carta dei Servizi adeguando il documento all attuale offerta, in collaborazione col Servizio Qualità Aziendale, anche per la valutazione del L Ospedale di Comunità di Fanano Pag. 15

16 gradimento degli ospiti e familiari. Viene valorizzato il ruolo delle Associazioni di Volontariato a supporto degli ospiti e delle loro famiglie, anche attraverso il coinvolgimento diretto nelle attività di compagnia e animazione. (convenzione con l'associazione Volontari ospedalieri A.V.O.) MONITORAGGIO DELLE ATTIVITA' ED ESITI In attesa del completamento del sistema informativo, la registrazione delle attività avviene con supporto excell, dal quale possono essere elaborati periodicamente (es. ogni 3 mesi) i seguenti dati: Tasso di ricovero della popolazione aa e ultra 75enne; Tasso di re-ricovero in Os.Co per qualsiasi diagnosi a 30 giorni aa e ultra 75enni Tasso di ricovero in ospedale per acuti (durante la degenza in Os.Co) Tasso re-ricovero in ospedale per acuti entro 30.gg dalla degenza in Os.Co N ricoveri da MMG N ricoveri da ospedali N ricoveri da strutture territoriali residenziali Mortalità durante il ricovero in Os.Co Mortalità entro le 72 ore dall'ingresso in Os.Co. Misurazione all'ingresso ed alla dimissione dell'intensità/complessità assistenziale (in fase di elaborazione) Misurazione del grado di soddisfazione dell'utenza e dei familiari in/dopo la dimissione. Gli esiti monitorati saranno in particolare: lesioni cutanee cadute con o senza complicanze stato funzionale (attività di vita quotidiana) sintomi quali dolore, dispnea, nausea,ecc.. capacità di gestione della terapia e di altre attività di assistenza. L Ospedale di Comunità di Fanano Pag. 16

17 Allegati : All.to 1 Scheda di presentazione del caso. All.to 2 Le fasi dell'assistenza dall'ingresso alla dimissione. Bibliografia: Compagni A, Tediosi F, Tozzi VD - L integrazione tra ospedale e territorio nelle Aziende Sanitarie. In: Cantu' Elena. Rapporto OASI 2010: L aziendalizzazione della sanità in Italia. EGEA, Un nuovo Approccio allo Sviluppo della Rete dei Servizi di Assistenza Primaria e la Realizzazione degli Ospedali di Comunità in Regione Emilia- Romagna Documento Programmatico Bazzocchi M., Capizzi P., Montis A., Morsiani C.M., Pieralli R., Savorelli E. - Le Cure Intermedie nella Regione Emilia-Romagna. Analisi dei modelli organizzativi implementati a livello aziendale. Tesi del Master Universitario di II livello in Funzioni Direttive e Gestione dei Servizi Sanitari Univ. di Bologna A.A. 2012/2013. National Early Warning Score (NEWS) Report by Royal College Physicians, luglio 2012 (trad. a cura Consiglio Regionale Sanitario Toscana, sett. 2012). Lungo-assistenza nell'azienda USL di Modena: ipotesi di lavoro Documento Aziendale elaborato dalla Direzione Infermieristico Tecnico Assistenziale e della Riabilitazione (2013) Documento redatto a cura di: Dr. Andrea Spanò, Dr.ssa Maria Luisa De Luca, A.S. Tiziana Gorrieri, A.S. Antonella Bardani Dipartimento Aziendale Cure Primarie U.O.C. Cure Primarie di Pavullo Dr. Davide Milani, Dr.ssa Iolanda Po, Dr. Paolo Santoro, Dr.ssa Rita Ricci, Coord. Inf. Michela Camatti DITRA- Direzione Infermieristico-Tecnica Aziendale -Area SUD D.ssa Maria Pia Biondi in data 25/10/2014 Direzione del Distretto di Pavullo L Ospedale di Comunità di Fanano Pag. 17

18 L Ospedale di Comunità di Fanano Pag. 18

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