Dialoghi in Farmacologia Medica

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1 Dialoghi in Farmacologia Medica Tempesta Nimesulide e non solo cosa sta succedendo ai FANS? Brescia 10 luglio 2007 Istituto Clinico Città di Brescia

2 ASPIRINA Intolleranza gastrica Disturbi sul sistema nervoso centrale salicilismo Epatite leggera o in genere asintomatica Diminuzione reversibile della filtrazione glomerulare

3 Reazioni di ipersensibilità in pazienti con asma e polipi nasali Controindicata in pazienti emofilici Controindicata nelle donne in gravidanza L uso dell aspirina nei bambini durante o immediatamente dopo un infezione virale si associa ad un aumentata incidenza di sindrome di Reye

4 INTERAZIONI FRA FARMACI DELL ASPIRINA Farmaci che esaltano la tossicità del salicilato: acetazolammide e il cloruro di ammonio L alcool aumenta il sanguinamento gastrointestinale prodotto dai salicilati L aspirina spiazza numerosi farmaci legati alle proteine del sangue: tolbutamide, clorpropamide,, altri fans, metotrexato, fenitoina ed il probenecid.

5 I glucocorticoidi possono diminuire le concentrazioni di salicilato L aspirina riduce l attività farmacologica dello spirolattone Inibisce l effetto uricosurico del sulfinpirazzone e del probenecid

6 IBUPROFENE Ha dosi di circa 2,4 g al giorno è equivalente a 4 g di aspirina per l effetto antinfiammatorio; viene somministrato a dosi inferiori come analgesico è legato alle proteine plasmatiche per oltre il 99% È metabolizzato a livello epatico ed è escreto inalterato La sua emivita è di circa ore

7 Irritazione gastrointestinale e sanguinamento, ma con frequenza inferiore all aspirina. Può causare eritema, prurito, vertigini, mal di testa, ansietà e ritenzione idrica. È controindicato in soggetti con poliposi nasale, angioedema e reattività broncospastica all aspirina Effetti ematologici come agranulocitosi ed anemia aplastica Rari effetti a livello renale

8 INTERAZIONI DELL IBUPROFENE L uso dell ibuprofene contemporaneamente all aspirina può far diminuire l effetto antinfiammatorio totale L interazione con gli anticoagulanti non è comune

9 NAPROXENE È molto legato alle proteine plasmatiche Ha una lunga emivita ore Gli antiacidi ne rallentano l assorbimento È escreto nelle urine come metabolita glucuronato inattivo Compete con l aspirina per i siti di legame sulle proteine plasmatiche Gli effetti collaterali e le interazioni sono simili a quelle dell ibuprofene Determina dispepsia nel 20-40% dei casi

10 KETOPROFENE Inibisce sia la ciclossigenasi che, in una certa misura, anche la lipossigenasi È rapidamente assorbito, presenta una emivita di 1-33 ore È metabolizzato a livello epatico È legato per il 99% alle proteine plasmatiche Non modifica l attività del Warfarin e della Digossina

11 È efficace nel trattamento dell artrite reumatoide e della osteoartrite come gli altri fans. Gli effetti collaterali maggiori sono a livello del sistema nervoso centrale e del tratto gastrointestinale

12 PARACETAMOLO È un efficace alternativa all aspirina come analgesico-antipiretico, antipiretico, ma non antinfiammatorio Facile ossidazione del farmaco nei tessuti infiammati Maggiore affinità per le COX cerebrali, a livello ipotalamico

13 È privo di effetti gastrolesivi È dotato di epatotossicità (e nefrotossicità) Criticamente dipendente dal dosaggio e dalla durata del trattamento. L azione tossica è attribuita ad un suo metabolita che normalmente non è presente in concentrazioni tossiche

14 In caso di iperdosaggio c è una lesione a carico degli epatociti perché viene prodotto troppo metabolita,, che non riesce più a coniugarsi con il glutatione (per esaurimento di sue scorte) e allora si combina con le componenti nucleofile delle proteine del fegato e dei tubuli renali

15 DICLOFENAC Ha proprietà antinfiammatorie, analgesiche e antipiretiche Viene rapidamente assorbito dopo somministrazione orale ed ha un emivita di ore Tende ad accumularsi nel liquido sinoviale La sua potenza è superiore a quella del Naproxene È indicato nelle condizioni infiammatorie croniche, come l artrite reumatoide, l osteoartrite e nel trattamento dei dolori acuti muscolo-scheletrici. scheletrici.

16 Si osservano effetti collaterali in circa il 20% dei pazienti e comprendono dolori a carico dell apparato gastrointestinale, presenza di sangue occulto nelle feci e insorgenza di ulcera gastrica (più che la forma orale è consigliabile in supposte o pomata)

17 PIROXICAM Ha una lunga emivita (42-76 ore) che ce permette una singola somministrazione giornaliera, favorendo l aderenza del paziente a trattamento È rapidamente assorbito a livello gastrico raggiunge l 80% del picco plasmatico in un ora Viene escreto sottoforma di glucuro-coniugato coniugato e in piccola parte non modificato. È utilizzato nell artrite reumatoide, nella spondilite anchilosante e nell osteoartrite

18 In circa il 20% dei pazienti si osservano disturbi a livello gastrointestinale Altre azioni sfavorevoli comprendono vertigini, acufeni, cefalea ed eruzioni cutanee Quando il piroxicam viene usato a dosi superiori ai 20 mg/die si osserva un aumento dell incidenza dell ulcera peptica ed altre reazioni avverse

19 INDOMETACINA È più tossica ma talvolta più efficace dell aspirina Consigliata nel trattamento dell apertura del dotto di Botallo: : la sua chiusura può essere accelerata dall infusione per via e.v. di indometacina Consigliata in caso di Gotta acuta Azione tocolitica nel parto a pretermine: l inibizione di prostaglandine riduce la frequenza e l ampiezza delle contrazioni uterine

20 Ad alte dosi 1/3 dei pazienti devono interrompere la cura per gastro-lesività lesività,, pesante cefalea, vertigini e problemi ematologici Può dare vasocostrizione coronarica È controindicata in gravidanza e dovrebbe essere usata con cautela nelle persone con disturbi psichiatrici o ulcera peptica

21 COX-2 2 INIBITORI Tutti i COXIB sono controindicati nei pazienti con cardiopatia ischemica o ictus L etoricoxib non deve essere prescritto a pazienti con ipertensione non controllata I COXIB dovrebbero essere impiegati con cautela nei pazienti con fattori di rischio noti per malattia cardiovascolare (ipertensione, ipercolesterolemia,, diabete, fumo di sigaretta) e nei pazienti con arteriopatia periferica.

22 Per quanto riguarda i pazienti già in trattamento con i COXIB, l eventuale sostituzione con un altro analgesico/antinfiammatorio si dovrà basare sulla storia clinica individuale e dovrà, in ogni caso, essere presa in considerazione nei pazienti che sono andati incontro ad un primo evento cardiovascolare (es. pazienti con pregresso ictus o TIA o infarto del miocardio) I COXIB devono essere impiegati al minimo dosaggio efficace per il minor tempo possibile.

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