18/03/2012. La Metodologia Clinica della Medicina d Urgenza BLIND MEDICINE VISUAL MEDICINE

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1 Regione Puglia AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA OSPEDALI RIUNITI FOGGIA S.C. MEDICINA E CHIRURGIA DI ACCETTAZIONE E URGENZA Dir: Dr V. Procacci LA CRITICAL ULTRASOUND NEGLI SCENARI CRITICI GESTIONE NEL PRONTO SOCCORSO E NEL DEA VITO PROCACCI Bari 18/1/11 BLIND MEDICINE VISUAL MEDICINE La Metodologia Clinica della Medicina d Urgenza MEDICINA CLINICA (Metodo Deduttivo) Raccolta Dati di Base Definizione dei Problemi Attivi Definizione del piano diagnostico, terapeutico e di monitoraggio per ciascun problema MEDICINA D URGENZA Valutazione ed Eventuale Intervento sui Parametri Vitali (ABCDE) (Primary Survey) Valutazione Avanzata ed eventuale intervento a Partenzoa dalla caratterizzazione del problema (Problema di A, di B, di C, di D, di E) (Secondary Syrvey) Definizione Diagnostico Terapeutico definitiva con programmazione di eventuale Monitoraggio (Tertiary Survey) 1

2 L APPROCCIO INTEGRATO CLINICO ECOGRAFICO IN MEDICINA D URGENZA Consiste nell uso della Tecnica Ecografica, integrata con la rilevazione dei dati clinici, in un ottica metodologica finalizzata alla primary, secondary e tertiary survey. Non si tratta di un ecografia morfologica d organo, ma della rilevazione di informazioni integrate pluriapparato, necessarie per favorire in tempi brevi un percorso fisiopatologico. L ECOGRAFIA CLINICA INTEGRATA DUE TIPI DI APPROCCIO 1. Risposta a quesito semplice: ECOGRAFIA UNI-REGIONALE (spesso single view ) Camera gestazionale in sede? C è un AAA? C è un versamento pericardico? C è un versamento peritoneale? C è un PNX? 2. Impiego in quadri complessi: ECOGRAFIA MULTI- REGIONALE Guidata dal sintomo (es. Arresto crdiaco, Politrauma, Ipovolemia/shock, Dispnea acuta grave, Dolore toracico, Sincope, Oligo-anuria, Dolore addominale epigastrico, Febbre) L ECOGRAFIA CLINICA INTEGRATA ITER INTEGRATO CLINICO - ECOGRAFICO Definizione del QUESITO CLINICO (es. dispnea grave) Impostazione della diagnosi differenziale pensando alle CAUSE PRINCIPALI Considerazione degli OBIETTIVI dell ESAME ECOGRAFICO Esecuzione dell ESAME ECOGRAFICO bedside, multiregionale e multi-sonda INTEGRAZIONE dei dati ECOGRAFICI ai dati CLINICI 2

3 SCENARI CRITICI COMPLESSI EFAST: Politrauma CRASH Arresto Cardiaco Situazioni di Periarresto Ipotensione / shock Dispnea acuta grave Dolore addominale epigastrico Dolore toracico Oligo-anuria Sincope / Coma Febbre (sepsi) FAST ABCE 15 punti di esplorazione collo Deep Sulcus 5 2 1\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ 6 8 Douglas A : gestione vie aeree ABCD FAST CERVICAL US IOT, lesioni tracheolaringee, ematoma compressivo, enfisema sottocutaneo, supporto tracheostomia, controllo posizione tubo tracheale ostruzione B LUNG US pnx iperteso, lembo costale, contusione polmonare, emo-pneumoto- E-FAST NELL ABCD race ipoventilazione ipo-ossigenazione C C: ipotensione, ipovolemia, AB- DOMINAL US, LUNG US, HEART US, Segni di shok ipovolemico emorragico, arresto-periarresto (PEA: PNX, tamponamento cardiaco, EP). Guida all accesso venoso centrale, drenaggio raccolte fluide. D Disabilità neurologica US Nervo Ottico nella diagnosi di Ipertensione Endocranica E EO versus EO+US migliora outcome 5% Fratture, interruzione limitante ossea 3

4 A: Collo GLOTTIDE TRACHEA B: POLMONE E PLEURA POLMONE NORMALE Gliding nel Deep Sulcus Curtain in intercostale ascendente Linee A nelle escursioni della base Normali escursioni diaframmatiche (2+/-8mm in M-Mode) POLMONE PATOLOGICO PNX No Gliding - No Linee B - Lung Point (PNX Anteriori) Versamento Pleurico Sindrome Interstizio-Alveolare (Wet Lung) Sindrome Alveolare (Addensamenti) Atelettasia (Pulse Lung) Ali Ards Wet and Dry Lung Zone di atelettasia Irregolarità pleuriche Addensamenti Multipli C PER CUORE VENTRICOLO DESTRO VENTRICOLO SINISTRO E PICCOLO? Kissing (s. ipercinetica) E PICCOLO? Kissing (s. ipercinetica) Disfunzione Diastolica E GRANDE? circolo polmonare E GRANDE? Disfunzione Sistolica SI MUOVE? TEP O IMA DX SI MUOVE? SCA VALVOLE PERICARDIO STENOSI NORMALE 4_4.exe RIGURGITO VERSAMENTO VEGETAZIONI TAMPONAMENTO 4

5 C per Aorta Ascendente e Arco Normale? Ectasica? Flap Intimale? C per Aorta Addominale C Per Vena Cava inferiore Lo stato di distensione e la collassabilità della VCI ci informano sulla volemia; diam. VCI valutato in corrispondenza del suo sbocco in atrio dx. Esprime la stima della Pressione Atriale dx (PAD) e quindi della Pressione Venosa Centrale (PVC). Utile parametro nella diagnosi e monitoraggio dello shock. Versamento libero? C per Addome 5

6 C per Vene Femorali Comprimibili? Non Comprimibili? D Valutazione del Nervo ottico nella Diagnosi di Ipertensione Endocranica Ecogenicità del Nervo Diametro Trasverso Misurato a 3 mm dalla Papilla (V.N. < 5 mm) E: Fratture Sterno-Costali Copetti-Soldati Ecografia Toracica 26 6

7 ARRESTO CARDIACO ALGORITMO ALS PER ARRESTO CARDIACO Non riponde? Apri le vie aeree Cerca segni di vita RCP 3:2 Fino al collegamento del monitor/defibrillatore Valuta il ritmo Defibrillabile (FV/TV senza polso) Non defibrillabile (PEA/Asistolia) 1 Shock 15-2 J bifasico o 36 monofasico Ricomincia RCP 3:2 per 2 min Ricomincia RCP 3:2 per 2 min Considera cause reversibili: 4I e 4T Ecografia PEA protocol nelle pause USE OF ULTRASOUND IN RESUSCITATION 2. Identification and Treatment of reversible causes Quali cause reversibili sono indagabili con US? 4 I Ipovolemia Ipotermia Ipossia Ipo- iperpotassiemia 4T Tamponamento cardiaco PneumoTorace iperteso Tromboembolia polmonare / coronarica Tossici Hughes S and McQuillan PJ. Resuscitation 37: 51, Hernandez C et al.. Resuscitation 76:198-26, 28. 7

8 USE OF ULTRASOUND IN RESUSCITATION 25 ERC / AHA guidelines recommand: 1. Minimal interruption of CPR to reduce the no-flow intervals 2. Identification and Treatment of reversible causes Nolan JP et al. Resuscitation 67: S39-S86, 25. Hazinski MF et al. Circulation 112: , 25. USE OF ULTRASOUND IN RESUSCITATION FAST-CRASH IMPATTO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO 3 pazienti: 14 con ACC e 16 in Periarresto FATTIBILITA : 1% dei casi senza interferenza con manovre rianimatorie. IMPATTO DIAGNOSTICO: 63% dei casi diagnosi grazie ad ecografia tra cui 7 EP, 1 Tamponamento, 2 IMA, 3 Ipovolemia, 1 PNX etc. IMPATTO TERAPEUTICO: 43% dei casi terapia grazie ad ecografia tra cui 6 trombolisi, 1 pericardiocentesi, 2 fluidi, 1 drenaggo toracico, 2 sospensioni massaggio etc. + 3% manovre interventistiche. Cibinel GA et al. VI Congresso Nazionale SIMEU, Nov. 28, Atti p.141. USE OF ULTRASOUND IN RESUSCITATION ALGORITHMIC APPROACH FOR THE USE OF UTRASOUND DURING CARDIAC ARREST Parasternal Epigastric Abdominal Testa A. et al. Ecografia clinica integrata. In Manuale di Ecografia Clinica in Urgenza. Verduci Editore, Roma, 28. 8

9 ARRESTO CARDIACO PEA protocol Approccio con 3 scansioni sequenziali mirate ( focused goal-directed ) su Torace, Cuore e VCI I SCANSIONE Parasternale x Torace III SCANSIONE Addominale x VCI II SCANSIONE Epigastrica x Cuore P Cuore fermo E A TRUE PEA SOSPENSIONE RCP? S. interst.-alveolare P Cuore fermo VS ipocinetico E A TRUE PEA IMA SOSPENSIONE RCP? TROMBOLISI / PTCA 9

10 S. interst.-alveolare P Cuore fermo VS ipocinetico Cuore ipercinet. E VCI vuota A TRUE PEA IMA IPOVOLEMIA SOSPENSIONE TROMBOLISI / RIPRISTINO RCP? PTCA VOLUME S. interst.-alveolare P Cuore fermo VS ipocinetico Cuore ipercinet. Versamento E VCI vuota A TRUE PEA IMA IPOVOLEMIA TAMPONAMENTO CARDIACO SOSPENSIONE TROMBOLISI / RIPRISTINO PERICARDIO- RCP PTCA VOLUME CENTESI S. interst.-alveolare P Cuore fermo VS ipocinetico Cuore ipercinet. Versamento VD dilatato E VCI vuota A TRUE PEA IMA IPOVOLEMIA TAMPONAMENTO EMBOLIA CARDIACO POLMONARE SOSPENSIONE TROMBOLISI / RIPRISTINO PERICARDIO- TROMBOLISI RCP PTCA VOLUME CENTESI 1

11 S. interst.-alveolare No gliding P Cuore fermo VS ipocinetico Cuore ipercinet. Versamento VD dilatato Cuore normale E VCI vuota A TRUE PEA IMA IPOVOLEMIA TAMPONAMENTO EMBOLIA CARDIACO POLMONARE PNX SOSPENSIONE RCP TROMBOLISI / PTCA RIPRISTINO VOLUME PERICARDIO- CENTESI TROMBOLISI DRENAGGIO TORACICO SCANSIONI SUPPLEMENTARI per identificazione cause reversibili TAMPONAMENTO CARDIACO IV SCANSIONE Toracica per Aorta Dissecazione Aneurisma SCANSIONI SUPPLEMENTARI per identificazione cause reversibili TAMPONAMENTO CARDIACO IV SCANSIONE Toracica per Aorta Dissecazione IPOVOLEMIA V SCANSIONE Addominale per AAA e Versamento AAA Aneurisma Occlusione intestinale 11

12 SCANSIONI SUPPLEMENTARI per identificazione cause reversibili TAMPONAMENTO CARDIACO IV SCANSIONE Toracica per Aorta Dissecazione IPOVOLEMIA V SCANSIONE Addominale per AAA e Versamento AAA EMBOLIA POLMONARE VI SCANSIONE CUS per Arti inferiori TVP prossimale Aneurisma Occlusione intestinale TVP distale SCANSIONI SUPPLEMENTARI per identificazione cause reversibili Protocollo PEA-TAC I SCANSIONE Parasternale per Polmone II SCANSIONE Epigastrica per Cuore III SCANSIONE Addominale per VCI IV SCANSIONE Toracica per Aorta V SCANSIONE Addominale per AAA e Versamento VI SCANSIONE CUS per Arti inferiori IL PERIARRESTO 12

13 COMA/ICTUS STATO EPILETTICO TRAUMA CRANICO GRAVE POLITRAUMA FIRST HOUR QUINTET SINDROME CORONARICA ACUTA INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA SHOCK B: US POLMONE Interfacia fluida Interfacia gassosa Interfacia solida Fissa: no gliding (lung point) Mobile (gliding) VERSAMENTO MASSIVO Idrotorace emotorace PNX ARTEFATTI CONSOLIDA MENTO Contusione atelectasia LInee A Prevalenti=Normale CONTROLLA: -C PER CUORE (Ventricolo dx) -C Per Vena Cava Inferiore -C Per Vena Femorale Linee B Prevalenti: Edema CONTROLLA: -C PER CUORE (Ventricolo sx) -C Per vena cava inferiore VCI COLLABITA C: Cuore - VCI VCI DILATATA US Torace: Fluido in pleura AORTA ASCENDENTE Drenaggio Pleurico NORMALE DILATATA O Accesso Venoso: Farmaci, liquidi CCH in FLAP INTIMALE emergenza VALUTA B PER POLMONE US Addome: Fluido in addome Chirurgia in emergenza Drenaggio pericardico Ventricolo dx Ventricolo dx Ventricolo sx e dx dilatato dilatato dilatato VCI dilatata VCI dilatata VCI dialatata Polmone Normale Polmone Patologico Polmone Umido SOSP. TEP CUORE POLMONARE ACUTO SCOMPENSO CLASSE IV 13

14 Interazioni Capnografia Critical Ultrasound Il Monitoraggio Capnometrico/Capnografico La misurazione della CO2 nell aria espirata indica in maniera diretta le condizioni di eliminazione di CO2 Dai polmoni. Indirettamente essa indica anche le caratteristiche della produzione tissutale di CO2, del Trasporto di CO2 dalla periferia ai polmoni attraverso il torrente circolatorio. Quindi la capnografia È un importante tecnica non invasiva che permette di monitorare la produzione di CO2, la perfusione E la ventilazione polmonare, nonché le principali turbe dell equilibrio acido-base. III PETCO2 II alfa beta CO2 I LETTURA DIRETTA ESPIRIO INSPIRIO CAPNOGRAFIA CAPNOMETRIA 14

15 PCO2 I II III alfa beta CO2 PCO2 PETCO2 normale PCO2 I II normale III alfa beta CO2 CAPNOGRAFIA ETCO2 II III alfa beta I CO2 ACIDOSI METABOLICA ETCO2 I II III alfa beta CO2 I PCO2 PETCO2 elevata IPOPERFUSIONE POLMONARE ETCO2 ETCO2 ECOGRAFIA SINDROME IPERCINETICA: Kissing Ventricolo Dx Ipercinesia Ventricolo Sx Vena Cava Inferiore collabita Polmone Normale SINDROME IPERCINETICA (l ipoperfusione polmonare si inquadra in un quadro di ipoperfusione sistemica): Kissing Ventricolo Dx Ipercinesia Ventricolo Sx Vena Cava Inferiore collabita Polmone Normale PATTERN TEP: (l ipoperfusione polmonare è secondaria ad embolia) Dilatazione Ventricolo Dx Vena Cava Inferiore Dilatata Polmone Normale CAPNOGRAFIA ECOGRAFIA PCO2 PETCO2 RIDUZIONI ESCURSIONI DIAFRAMMATICHE PCO2 PETCO2 normale IPOVENTILAZIONE CENTRALE PCO2 PEEP PETCO2 POLMONE UMIDO O SECCO EV ADDENSAMENTI EV. VERSAMENTO PLEURICO VENTRICOLO DX DILATATO PCO2 PETCO2 elevato IPOVENTILAZIONE PERIFERICA PCO2 CAPNOGRAFIA PETCO2 ScvO2<7% ECOGRAFIA SINDROME IPERCINETICA EV. EVIDENZA DI LOCALIZZAZIONI SETTICHE (POLMONI, VALVOLE ECC.) PCO2 PETCO2 normale SEPSI GRAVE E SHOCK SETTICO SINDROME IPERMETABOLICA PCO2 POLMONE UMIDO CON PATTERN ALI-ARDS normale EV ADDENSAMENTI EV. VERSAMENTO ETCO2 ETCO2 PLEURICO III III VENTRICOLO DX DILATATO II alfa beta II alfa beta ScvO2>7% VENA CAVA INFERIORE I PETCO2 CO2 elevata I CO2 DILATATA DISFUNZIONE SISTOLICA VENTRICOLO SX PCO2 SEPSI GRAVE E SHOCK SETTICO CON DISFUNZIONE MULTIORGANO 15

16 Caso Clinico Donna di 84 anni, giunge in PS come Codice 3 per dispnea ed ipotensione che, a dire dei soccorritori, si sarebbero manifestati dopo inalazione di profumo (viene condotta per sospetta reazione anafilattica). Cardiovox al 118: RS con alcune Ex Ventricolari, non altri rilievi patologici All ingresso la paziente è sveglia, ma poco lucida, molto agitata, continua a lamentarsi per una rachialgia e dispnea. PA 1/4 mmhg, toni ritmici tachicardici, Ob. Polmonare sostanzialmente normale, SaO2 84%, non segni cutanei di anafilassi in atto. Si inizia l infusione di cristalloidi, la somministrazione di O2, contemporaneamente si esegue ECG, sovrapponibile al cardiovox, prelievo per EGA, Diagnostica IMA, emocromo. Contemporaneamente si instaura monitoraggio capnografico e ci si prepara per critical ultrasound Alla capnografia il tracciato non mostra segni di broncospasmo, ma capnogrammi di forma regolare ad alta frequenza e altezza molto ridotta con PETCO2 16 mmhg, la PO2 è 122 mmhg in O2 4%, mentre la PCO2 è 37 mmhg Caso Clinico Quali considerazioni sono possibili dall analisi combinata di Saturimetria, EGA e Capnografia? PO2/FiO2 ai limiti inferiori della norma (122/.4=35) Saturazione di O2 ridotta (84%), non correlata alla PO2 PCO2 lievemente ridotta PETCO2 molto ridotta A-PETCO2 molto aumentata (37-16=21) Caso Clinico Quali ipotesi diagnostiche ci suggerisce il doppio mismatch PO2/SaO2 e PCO2/PETCO2 (Elevata a-petco2)? Mismatch PO2/SaO2 Mismatch PaCO2/ETCO2 Ipoperfusione Periferica Ipoperfusione Polmonare SHOCK 16

17 Caso Clinico Quali le cause dello Shock? Anafilattico? Emorragico? Embolia Polmonare? Cardiogeno? Caso Clinico Critical Ultrasound Valutiamo C per Addome, Aorta addominale e Vena Cava inferiore (Aneurisma? Emoperitoneo? Stimiamo la PVC) Valutiamo C per camere cardiache e Pericardio Valutiamo B per Polmoni Caso Clinico Risultati di Critical Ultrasound C per addome: Aorta Addominale nella norma, non versamento peritoneale, VCI dilatata > 25 mm e non collabente in inspirio (PCV stimata > 25 cm H2O) C per cuore: Versamento Pericardico con collabimento diastolico del Ventricolo Dx, Radice Aortica > 4 cm con sospetto lembo intimale Polmoni nella Norma 17

18 Caso Clinico DIAGNOSI Dissecazione Aorta Stanford A Con Tamponamento Cardiaco CONCLUSIONE Semplice (ma non facile) rapida, non invasiva, limitata interferenza su manovre rianimatorie, basso costo, ripetibile, Ridotta panoramicità, parziale sensibilità per lesione d organo e retroperitoneo, paziente/operatore dipendente MA E DAVVERO SOLO QUESTO? 18