PERCORSO DI APPROFONDIMENTO IN MERITO AL TRATTAMENTO DELL IPERTENSIONE ARTERIOSA CON ACE-INIBITORI E SARTANI (Aggiornamento Giugno 2011)

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1 L utilizzo di ACE-inibitori (ACE) e Sartani (Bloccanti dei Recettori dell'angiotensina II - ARB) è oggi uno dei principali approcci terapeutici nel trattamento dell ipertensione e dello scompenso cardiaco. Scopo del presente documento è pertanto quello di valutare comparativamente queste due classi di farmaci, sia sotto il profilo farmacologico che farmacoeconomico, per promuovere una condivisione nell autonomia sulle scelte terapeutiche clinicamente efficaci in un contesto di sostenibilità economica. Pertanto la proposta di approfondimento non vuole essere un documento di raccomandazioni, ma uno stimolo per una valutazione ragionata ed indipendente, al fine di favorire un percorso appropriato ed oculato nella scelta terapeutica. APPROFONDIMENTO SULL ANDAMENTO DEI CONSUMI (Anno 7) A livello nazionale, i farmaci del sistema cardiovascolare rappresentano, circa il 37% della spesa farmaceutica territoriale e si continua a registrare un aumento delle quantità prescritte; in particolare, è in continua ascesa il consumo dell insieme dei farmaci per l ipertensione e lo scompenso e, fra questi, i maggiori incrementi si registrano per gli ARB da soli o in associazione al diuretico, oltre che per gli ipolipemizzanti. 1 Gli ACE ed gli ARB si ritrovano quindi tra le classi terapeutiche che complessivamente generano un elevata spesa farmaceutica territoriale. Confrontando la spesa, del 7, delle due classi di farmaci dell ASL di Brescia rispetto al livello regionale e nazionale, si evidenzia che la proporzione di tali farmaci rispetto alla spesa farmaceutica convenzionata complessiva è nettamente inferiore. 4,6% PERCORSO DI APPROFONDIMENTO IN MERITO AL TRATTAMENTO DELL IPERTENSIONE ARTERIOSA CON ACE-INIBITORI E SARTANI (Aggiornamento Giugno 11) Proporzione % di ACE e ARB rispetto alla spesa farmaceutica territoriale complessiva a livello locale, regionale e nazionale 4,4% 4,% 4,% 3,8% 3,6% 3,4% C9AA ACE C9CA ARB Inoltre, nell Asl di Brescia si osserva, sempre nel 7, una differente ripartizione dei consumi tra le due classi di farmaci. In particolare, a livello regionale si registra un maggior consumo di ACE rispetto a Brescia, ove di converso prevale l uso di ARB. 3,% Ripartizione % della spesa tra ACE e ARB rispetto alla spesa complessiva delle due classi 2,% 1,%,% 49,% 48,% 47,% 46,% C9AA ACE C9CA ARB Pagina 1 di

2 Nel corso degli anni - sono stati fatti vari interventi di approfondimento per migliorare il bilanciamento tra costi, benefici e rischi nel trattamento dell ipertensione e dello scompenso cardiaco, in altri termini di conciliare l appropriatezza terapeutica con l oculatezza d uso delle risorse. Al fine di verificare l esito delle azioni intraprese sono stati verificati i consumi, espressi in, del triennio -. Dall analisi dei consumi di Ace-inibitori e Sartani non associati è emerso che: per gli Ace-inibitori non associati il consumo dell Asl di Brescia è inferiore rispetto al dato nazionale e regionale. Nel territorio dell Asl di Brescia si è registrato comunque un aumento dei consumi, espressi in, infatti si è passati da 78,92 del 1 semestre a 81,79 del 2 semestre ; per i Sartani non associati il consumo dell Asl di Brescia è inferiore rispetto al dato nazionale e regionale. Nel territorio dell Asl di Brescia si è registrato comunque un aumento dei consumi, espressi in, infatti si è passati da,1 del 1 semestre a 39,18 del 2 semestre Consumi di Ace-inibitori_non_associati (espressi in ) Consumi di ARB_non_associati (espressi in ) Dall analisi dei consumi di Ace-inibitori e Sartani associati è emerso che: per gli Ace-inibitori associati il consumo dell Asl di Brescia è superiore rispetto al dato nazionale e regionale. Nel territorio dell Asl di Brescia si è registrato tuttavia una diminuzione dei consumi, espressi in, infatti si è passati da 31,7 del 1 semestre a 28,41 del 2 semestre ; per i Sartani associati il consumo dell Asl di Brescia è inferiore rispetto al dato nazionale e leggermente superiore rispetto al dato regionale. Anche in questo caso nel territorio dell Asl di Brescia si è registrato un aumento dei consumi, espressi in, infatti si è passati da 31,6 del 1 semestre a 33,28 del 2 semestre. 1 Consumi di Ace-inibitori_associati (espressi in ) Consumi di ARB_associati (espressi in ) In conclusione, nell Asl di Brescia, si evince che i consumi () di questa classe di medicinali continuano ad aumentare (con l eccezione degli Ace-inibitori associati), mentre l aumento della spesa è addirittura in calo per effetto dell elevato numero di principi attivi con copertura brevettuale scaduta, e in particolare anche per la perdita del brevetto del losartan (Marzo ). Pagina 2 di

3 APROFONDIMENTO FARMACOLOGICO: EVIDENZE SCIENTIFICHE Lo studio pubblicato nell aprile (ONTARGET) 2 ha consentito di fare valutazioni di efficacia comparata nell uso di ACE vs ARB. Si tratta di uno studio di non inferiorità che confronta due principi attivi: 1. Telmisartan 2. Ramipril Le conclusioni confermano le evidenze cliniche già emerse in una revisione sistematica di 61 studi clinici controllati che confrontano direttamente ACE vs ARB in pazienti adulti affetti da ipertensione essenziale 3. Tale revisione ha dimostrato che: ACE e ARB presentano effetti simili a lungo termine nel controllo della pressione arteriosa, non sono state osservate differenze significative per gli altri outcomes (mortalità, eventi cardiovascolari, disfunzione ventricolare sinistra, ecc ), gli ACE sono associati a un maggiore frequenza di tosse secca e persistente, rispetto ai Sartani. Lo studio ONTARGET ha assunto una rilevanza più significativa in quanto aggiunge, alle informazioni già note, altri elementi di notevole importanza ed in particolare: numerosità della coorte (.6 pazienti) e maggiore complessità del quadro clinico (coronaropatia, diabete e fattori di rischio cardiovascolari aggiuntivi) dei soggetti arruolati; confronto diretto testa a testa fra un ACE (Ramipril) e un ARB (Telmisartan); maggiore rilevanza degli outcomes studiati (morte cardiovascolare, IMA, stroke, ospedalizzazione per eventi CV, insufficienza renale ecc ). Dallo studio è emerso che il Telmisartan è sovrapponibile a Ramipril nell ottenere i risultati terapeutici sugli importanti outcomes clinici presi in considerazione. Inoltre l associazione dei due farmaci oggetto del confronto non solo non aggiunge significativi vantaggi clinici, ma addirittura può determinare un aumento di effetti collaterali. Gli effetti collaterali sono del tutto sovrapponibili sia per il Ramipril che per il Telmisartan eccetto che per una maggiore frequenza di tosse e angioedema a carico dei pazienti che hanno usato il Ramipril. Pertanto, questo studio rappresenta una conferma importante di informazioni, molto probabilmente, già presenti nel background culturale del prescrittore. Oltre alla già citata revisione sistematica di 61 studi controllati esistono, infatti, altre analisi critiche pubblicate nel 6 per la valutazione della scelta farmacologica più appropriata nella terapia antipertensiva tra ACE e ARB 4. Anche da tale analisi era già emerso che sulla base delle evidenze di letteratura non esistono dimostrazioni della superiorità degli ARB Vs altri trattamenti antiipertensivi, pertanto non sembra corretto l approccio farmacologico di utilizzare gli ARB come farmaci di prima scelta nella terapia antiipertensiva. -6 Il maggior consumo di Sartani registrato, nel 7, nell Asl di Brescia risultava pertanto non congruente rispetto alle informazioni che emergono dalla letteratura, anche in relazione al fatto che la maggiore frequenza di tosse secca persistente per gli ACE mediamente non dovrebbe superare il -% del totale di pazienti trattati con ACE. 7 Pagina 3 di

4 IL PRONTUARIO DELLE DIMISSIONI COME STRUMENTO A SUPPORTO DI UNA SCELTA APPROPRIATA ED OCULATA Nel corso del il Tavolo per il Governo dell Assistenza Farmaceutica a seguito della genericazione del Losartan e anche alla luce dei percorsi di approfondimento già pubblicati sul sito aveva intrapreso delle azioni di indirizzo relativamente al consumo tendenziale di Ace-inibitori e Sartani. Anche al fine di favorire la prescrizione, in prima battuta e nelle forme non complicate, di Aceinibitori e Sartani con il miglior profilo farmacoeconomico si è concordato di organizzare il prontuario delle dimissioni considerando gli Ace-inibitori e i Sartani come un unica classe terapeutica di antiipertensivi, ed inserendo nella stessa classe anche gli inibitori della renina. Di seguito si riporta l estratto del Prontuario delle Dimissioni dell ASL di Brescia riferito alla sezione degli Ace-inibitori e Sartani anche in associazione, aggiornato al 1 aprile 11. ATC C9AA - ACE INIBITORI NON ASSOCIATI C9CA - SARTANI NON ASSOCIATI principio attivo, forma farmaceutica e dosaggio Costo unità posologica (Euro) disponibilità farmaco generico C9AA1 Captopril: cpr mg,8 si C9AA Ramipril: cpr 2, mg, si C9AA2 Enalapril Maleato: cpr mg,11 si C9AA7 Benazepril Cloridrato: cpr rivest. mg,11 si C9AA6 Quinapril: cpr rivest. mg,14 si C9AA3 Lisinopril: cpr mg,1 si C9AA1 Captopril: cpr mg,16 si C9AA Ramipril: cpr mg,18 si C9AA Trandolapril: cps, mg,19 C9AA7 Benazepril Cloridrato: cpr rivest. mg,21 si C9AA12 Delapril: cpr 1 mg,22 C9CA1 Losartan Potassico: cpr rivest. 12, mg,23 si C9AA Ramipril: cpr mg,23 si C9AA2 Enalapril Maleato: cpr mg,23 si C9AA4 Perindopril: cpr 4 mg,24 si C9AA4 Perindopril Erbumina (Tert-Butilamina): cpr 8 mg,24 si C9AA4 Perindopril Arginina: cpr rivest. mg,24 si C9AA4 Perindopril Arginina: cpr rivest. mg,24 si C9AA3 Lisinopril Diidrato: cpr mg, si C9AA6 Quinapril: cpr rivest. mg,26 si C9AA Trandolapril: cps 2 mg,27 si C9AA9 Fosinopril: cpr mg,28 si C9CA1 Losartan Potassico: cpr rivest. mg,32 si C9AA1 Zofenopril Calcio: cpr rivest. 7, mg,36 C9AA9 Fosinopril Sodico: cpr mg,38 C9CA1 Losartan Potassico: cpr rivest. mg,39 si C9AA12 Delapril: cpr mg,43 C9AA11 Spirapril Cloridrato: cpr 6 mg,46 * C9CA7 Telmisartan: cpr mg,48 C9AA13 Moexipril Cloridrato: cpr 1 mg,3 C9CA3 Valsartan: cpr rivest. 4 mg,63 C9AA1 Zofenopril Calcio: cpr rivest. mg,64 C9CA8 Olmesartan Medoxomil: cpr rivest. mg,68 C9CA2 Eprosartan: cpr rivest. 6 mg,7 C9CA6 Candesartan Cilexetil: cpr 8 mg,72 C9CA4 Irbesartan: cpr 1 mg,74 * C9CA7 Telmisartan: cpr 4 mg,78 C9CA3 Valsartan: cps 8 mg,79 C9AA8 Cilazapril: cpr rivest. mg,79 C9CA6 Candesartan Cilexetil: cpr 16 mg,94 C9CA8 Olmesartan Medoxomil: cpr rivest. 4 mg,9 C9CA8 Olmesartan Medoxomil: cpr rivest. mg,9 C9CA3 Valsartan: cps 16 mg,99 C9CA4 Irbesartan: cpr mg 1, * C9CA7 Telmisartan: cpr 8 mg 1,3 C9CA3 Valsartan: cpr rivest. 3 mg 1,18 C9CA6 Candesartan Cilexetil: cpr 32 mg 1,19 C9XA - INIBITORI DELLA RENINA C9XA2 Aliskiren Emifumarato: cpr rivest. 1 mg 1,4 C9XA2 Aliskiren Emifumarato: cpr rivest. mg 1, * Prezzo dell'unita' posologica calcolata a minor costo tra i medicinali in commercio Pagina 4 di

5 ATC C9BA - ACE INIBITORI E DIURETICI C9DA - SARTANI E DIURETICI principio attivo, forma farmaceutica e dosaggio Costo unità posologica (Euro) disponibilità farmaco generico C9BA Idroclorotiazide/Ramipril: cpr 12. mg/2. mg,12 si C9BA1 Idroclorotiazide/Captopril: cpr mg/ mg,16 si C9BA Idroclorotiazide/Ramipril: cpr mg/ mg,18 si C9BA Idroclorotiazide/Ramipril: cpr 12. mg/2. mg,18 si C9BA6 Idroclorotiazide/Quinapril: cpr rivest. 12. mg/ mg,19 si C9BA3 Idroclorotiazide/Lisinopril: cpr 12. mg/ mg,26 si C9DA1 Idroclorotiazide/Losartan Potassico: cpr rivest. mg/ mg,27 si C9DA1 Idroclorotiazide/Losartan Potassico: cpr rivest. 12. mg/ mg,27 si C9BA9 Idroclorotiazide/Fosinopril Sodico: cpr 12. mg/ mg, si C9BA7 Idroclorotiazide/Benazepril Cloridrato: cpr rivest. 12. mg/ mg,32 si C9BA2 Idroclorotiazide/Enalapril Maleato: cpr 12. mg/ mg,33 si C9BA4 Indapamide/Perindopril Arginina: cpr rivest..6 mg/2. mg, si C9BA4 Indapamide/Perindopril Erbumina (Tert-Butilamina): cpr.6 mg/2 mg, si C9BA4 Indapamide/Perindopril Erbumina (Tert-Butilamina): cpr.6 mg/2 mg, si C9BA4 Indapamide/Perindopril Erbumina (Tert-Butilamina): cpr 1. mg/4 mg, si C9BA4 Indapamide/Perindopril Arginina: cpr rivest. 1. mg/ mg, si C9BA4 Indapamide/Perindopril Erbumina (Tert-Butilamina): cpr 1. mg/4 mg, si C9BA2 Idroclorotiazide/Enalapril Maleato: cpr 6 mg/ mg,42 si C9BA12 Indapamide/Delapril: cpr 2. mg/ mg,3 C9BA4 Indapamide/Perindopril: cpr rivest. 2. mg/6.79 mg, C9BA8 Idroclorotiazide/Cilazapril: cpr 12. mg/ mg,62 C9BA1 Idroclorotiazide/Zofenopril Calcio: cpr rivest. 12. mg/ mg,64 C9BA1 Idroclorotiazide/Captopril: cpr 1 mg/ mg,6 C9BA13 Idroclorotiazide/Moexipril Cloridrato: cpr rivest. mg/1 mg,68 C9BA13 Idroclorotiazide/Moexipril: cpr rivest. mg/14 mg,68 C9BA Piretanide/Ramipril: cpr 6 mg/ mg,73 C9DA3 Idroclorotiazide/Valsartan: cpr rivest. 12. mg/8 mg,73 C9DA4 Idroclorotiazide/Irbesartan: cpr 12. mg/1 mg,77 * C9DA7 Idroclorotiazide/Telmisartan: cpr mg/8 mg,8 C9DA7 Idroclorotiazide/Telmisartan: cpr 12. mg/8 mg,8 C9DA7 Idroclorotiazide/Telmisartan: cpr 12. mg/4 mg,8 * C9DA2 Idroclorotiazide/Eprosartan Mesilato/Eprosartan: cpr rivest. 12. mg/6 mg/6,86 C9DA3 Idroclorotiazide/Valsartan: cpr rivest. mg/16 mg,87 C9DA3 Idroclorotiazide/Valsartan: cpr rivest. 12. mg/16 mg,87 C9DA6 Idroclorotiazide/Candesartan Cilexetil: cpr 12. mg/16 mg,9 C9DA8 Idroclorotiazide/Olmesartan Medoxomil: cpr rivest. mg/ mg,92 C9DA8 Idroclorotiazide/Olmesartan Medoxomil: cpr rivest. 12. mg/ mg,92 C9DA4 Idroclorotiazide/Irbesartan: cpr 12. mg/ mg 1,4 * C9DA4 Idroclorotiazide/Irbesartan: cpr rivest. mg/ mg 1,4 * C9DA3 Idroclorotiazide/Valsartan: cpr rivest. 12. mg/3 mg 1,7 C9DA3 Idroclorotiazide/Valsartan: cpr rivest. mg/3 mg 1,7 C9DA6 Idroclorotiazide/Candesartan: cpr mg/32 mg 1,7 C9DA6 Idroclorotiazide/Candesartan: cpr 12. mg/32 mg 1,7 * Prezzo dell'unita' posologica calcolata a minor costo tra i medicinali in commercio Bibliografia essenziale 1. Rapporto OSMED 7 (gen-set 7) 2. Yusuf S. et al for the ONTARGET investigators. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med ; 8: Matchar DB, McCrory DC, Orlando LA, Patel MR, Patel UD, Patwardhan MB, Powers B, Samsa GP, Gray RN. Systematic review: comparative effectiveness of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers for treating essential hypertension. Ann Intern Med. Jan 1;148(1): A. Battaggia, A. Vaona, Saffi Ettore Giustini: Esistono buone ragioni per scegliere un inibitore dei recettori della Angiotensina II come farmaco di prima scelta? 21 Aprile 6 Critical Apraisal EQM La Farmacovigilanza - Università di Messina [1/1/6].. 7 Guidelines for the management of Arterial Hypertension. 6. Guida all uso dei farmaci n. 4 / (ACE INIBITORI: effetti collaterali) Documento: prodotto nel dal Gruppo di lavoro interprofessionale presso il Dipartimento Cure Primarie dell'asl di Brescia: Fulvio Lonati, Ovidio Brignoli, Maria Piera Bertoni, Pietro Aronica, Maria Soldo, Daniela Renzi, ù aggiornato nel giugno 11: Fulvio Lonati, Luisa Colombi, Pietro Aronica. validato dal Tavolo per il Governo dell Assistenza Farmaceutica dell Asl di Brescia il 4/11/11. Pagina di