L'utilizzo OFF LABEL dei farmaci

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1 L'utilizzo OFF LABEL dei farmaci L'impiego di un medicinale al di fuori delle condizioni previste dalla scheda tecnica, il cosiddetto uso off label, è divenuto un tema ricorrente nel dibattito scientifico ed è stato recentemente oggetto di interventi normativi che ne sanciscono l'importanza nel determinare la salute della popolazione esposta ai farmaci La rinnovata attenzione alla tematica dell'impiego off label dei medicinali è, in buona parte, conseguenza di un provvedimento di carattere finanziario (la Legge Finanziaria per il 2007) che escludeva, nelle strutture del Servizio sanitario, l'uso routinario, diffuso e sistematico, di farmaci al di fuori delle condizioni di registrazione Inoltre, alle stesse strutture del SSN sarebbe spettato il compito di rilevare, valutare ed eventualmente sottoporre alle istituzioni sanitarie quei protocolli o quelle condizioni dove risulta consolidato l'impiego off label di un determinato medicinale Le reazioni a questa previsione normativa non si sono fatte attendere Associazioni di categoria, società scientifiche, ordini professionali, stampa specializzata, associazioni di malati hanno messo in guardia dalle conseguenze di una sua rigorosa applicazione, paventando un futuro di mancanza di cure per determinate categorie di pazienti E' curioso che una legge finanziaria sia riuscita ad innescare nella comunità scientifica un ampio dibattito sull'uso off label dei medicinali Anno VI nr 2 - agosto 2008 (continua a pagina 8) Pg 2/3 Pg 4/5 In questo numero Il punto in Azienda L impiego degli antibatterici per uso sistemico negli ospedali dell APSS Disease Mongering La disforia premestruale ed il medico di medicina generale Pg 6 A proposito di Farmacovigilanza Le reazioni indesiderate da farmaci nell anziano

2 L'impiego degli antibatterici per uso sistemico negli ospedali 2008, n2 Il punto in Azienda Da diversi anni l'attività di analisi e monitoraggio dell'uso dei farmaci in ospedale si concentra in particolare su alcune classi di farmaci di forte impatto clinico e farmaco-economico Una di queste categorie è certamente quella degli antimicrobici per uso sistemico (gruppo anatomico terapeutico ATC J) La spesa per i farmaci di questo gruppo terapeutico rappresenta circa il 15% della spesa farmaceutica totale nella nostra Azienda che nel 2006 è stata di (Fig1) All'interno di questo ampio gruppo di farmaci sono compresi antibatterici, antivirali, antimicotici ed antimicobatterici Gi antibatterici sono certamente farmaci di grande importanza anche dal punto di vista delle ricadute ambientali che il loro utilizzo non appropriato può determinare e, pertanto, sono stati oggetto di una particolare reportistica che ha incluso tutti i sottogruppi di farmaci e tutti i reparti ospedalieri dell'apss Nel 2007 la spesa per antibatterici nell'ospedale di Trento è stata di e può considerarsi piuttosto stabile negli ultimi anni (Grafico1) Figura 1 - Ripartizione della spesa negli ospedali APSS-anno 2006 Antimicrobici per uso sistemico; 14,7% Apparato gastrointestinale; 6,28% Vari; 7,08% Farmaci SNC; 6,19% Antineoplastici; 33,42% Sangue e organi emopoietici; 17,92% Grafico 1 - Spesa in per antibatterici nell'ospedale di Trento Di seguito le operazioni effettuate: si è analizzato, più nel dettaglio, il consumo degli antibatterici in tutti gli ospedali dell'azienda considerando categorie terapeutiche e principi attivi e valutando, oltre alla spesa anche l'esposizione a tali farmaci espressa in DDD/100 pazienti/die (Grafico 2) Nel caso dell'ospedale di Trento è stato possibile ricavare anche i dati del 2003 e del 2004 Grafico 2 - Esposizione agli antibatterici per uso sistemico negli ospedali dell APSS espressa in DDD/100 pz/die Arco Cles Rovereto Trento Tione Borgo Cavalese Rispetto all'anno precedente, nel 2007 si nota una diminuzione dell'esposizione complessiva a questi farmaci Si è effettuata poi un analisi della variabilità a livello aziendale sia tra gli ospedali che tra i reparti omogenei L'analisi si è dimostrata interessante e conferma una certa variabilità ascrivibile a casistiche o comportamenti prescrittivi diversi (Grafico 3-5) I dati di consumo dovrebbero quindi essere confrontati e validati con i dati derivanti dalla pratica clinica, con quelli epidemiologici e con le conoscenze scientifiche disponibili Grafico 3 - Consumo di antibatterici sistemici in 6 reparti internistici

3 dell'apss Grafico 4 - Consumo di antibatterici sistemici in 5 reparti chirurgici Penicill ampio spettro Pipera+tazobactam Grafico 5 - Reparto di - Distribuzione per classi di antibiotici DDD/100 giorni di degenza Carbapenemi Cefalosp resistenti alle Cefalosp antipseudom Levofloxacina Chinoloni Aminoglicosidi Antistafilococcici Grafico 6 - Consumo antibiotici a largo spettro contro i germi Gramdifficili nell Ospedale di Trento 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Piperacillina Meropenem Imipenem Ceftazidima Si rileva un notevole aumento dell'esposizione a piperacillina + tazobactam, forse dovuto anche alla scelta aziendale di eliminare per questo farmaco la necessità di una richiesta motivata per singolo paziente dal 2004 (Grafico 6) I dati di esposizione dell'anno 2005 non sono stati riportati in quanto non completamente affidabili a causa della trasformazione della gestione informatizzata del magazzino dalle unità posologiche alle confezioni EF Recentemente, nel Prontuario ospedaliero, sono stati introdotti due nuovi antibiotici, la daptomicina e la tigeciclina La daptomicina è indicata per il trattamento di infezioni complicate della cute e dei tessuti molli negli adulti ed è il capostipite di una nuova classe di antibiotici, i polipeptidici ciclici, la cui attività battericida si esplica con meccanismo non ancora definito sulla membrana cellulare del batterio e dipende dalla presenza di Ca++: la morte cellulare avviene per efflusso di K+ e conseguente grave disfunzione nella sintesi di macromolecole ivi compresi DNA, RNA e proteine La daptomicina rappresenta un ulteriore passo in avanti che permette di ampliare la scelta terapeutica nei casi difficili di pazienti con infezioni da germi gram positivi multiresistenti o che non possono utilizzare farmaci già disponibili per intolleranza o tossicità (666 DDD somministrate dal settembre 2007 a giugno 2008) La tigeciclina è invece una tetraciclina indicata nelle infezioni complicate della cute e dei tessuti molli e nelle infezioni complicate intra-addominali Questo farmaco rappresenta al momento l'unica opzione terapeutica percorribile in caso di infezioni in rianimazione sostenute da microrganismi multiresistenti quali Acinetobacter e Stenotrophononas (275 DDD utilizzate da luglio 2007 a giugno 2008) L'impiego di questi due farmaci in ospedale, per limitarne l'impatto ambientale, è stato limitato ai reparti di Rianimazione o alla prescrizione specialistica dell'infettivologo 2008, n2 Il punto in Azienda 3

4 La disforia premestruale ed il medico di medicina generale Disease Mongering 2008, n2 Tra le molte caratteristiche che distinguono la professione del medico di medicina generale (MMG) una, peculiare e unica, è quella di trattare tutte le tipologie possibili di pazienti in condizioni psicofisiche ed ambientali completamente differenti Ci si può trovare con persone sane e felici che partendo per vacanze in posti esotici chiedono informazioni sui farmaci e vaccinazioni, e un attimo dopo essere immersi nell'angoscia e nella sofferenza di un nucleo familiare che assiste un paziente in fase terminale, con tutti i suoi problemi clinici e psicologici, etici e deontologici Sorprendentemente devo ammettere che pur costantemente immerso in questa variabilità non ho mai affrontato in maniera professionale la disforia premestruale Certamente ho incontrato casi di dismenorrea, cefalea, tensione mammaria ed altri sintomi legati al ciclo mestruale, certamente come marito, padre, amico, collega, ex compagno di scuola ecc so benissimo che l'altra metà del cielo può incorrere in fastidi, disturbi, dolori, sensazioni spiacevoli, ridotta efficienza, turbe dell'umore in quei giorni, tanto che l'espressione gh'averà le so robe è così comune da essere attribuita anche ai maschi in momenti di tensione Ma al di là delle situazioni di vita normali, cosa si intende nella letteratura medica per disforia premestruale? Come si pone questa diagnosi? Cosa significa letteralmente disforia? Mi viene in aiuto il vocabolario: difficoltà a portare o meglio, sopportare con difficoltà, inteso normalmente come stato d'animo di oppressione angosciosa e di tristezza In letteratura, questa diagnosi è considerata molto difficile: innanzitutto, viene fatta una distinzione tra i semplici sintomi premestruali, la sindrome premestruale (SPM) e il disturbo disforico premestruale (DDPM) I sintomi presi in considerazione sono numerosissimi, addirittura più di 150, ma per poter fare la diagnosi di DDPM devono essere specificamente collegati alla fase luteinica del ciclo, in pratica essere presenti nell'ultima settimana prima del flusso e devono scomparire o migliorare radicalmente nel volgere di 2 o 3 giorni dall'inizio del mestruo Tali sintomi e la loro correlazione con le fasi del ciclo devono essere documentati chiaramente (e non solo raccolti anamnesticamente in modo approssimativo) Il metodo considerato più semplice e riconosciuto più corretto per la diagnosi è la raccolta di un diario dei sintomi comprendenti 22 voci relative a sintomi fisici e comportamentali valutati con una scala a 4 gradini (0 assente, 3 severi) per un periodo di almeno due cicli consecutivi Solo in presenza di sintomi maggiori chiaramente collegati alla fase luteinica, che scompaiono o si attenuano nettamente con il flusso e che si ripetono nei mesi successivi, si può parlare di disturbo disforico premestruale Sempre in letteratura viene riferita una prevalenza di DDPM in circa il 2,5% delle donne naturalmente nel periodo fertile (1 su 40, circa 10 per un MMG massimalista), ma tale prevalenza è chiaramente influenzata dalla rigorosità dei criteri diagnostici La patogenesi del DDPM non è certa Sono stati considerati come fattori importanti i deficit ormonali con aumento estrogenico, il calo della vitamina B6, l'aumento dei livelli di prolattina, il calo glicemico, la ritenzione di fluidi, alcune anomalie prostaglandiniche, la caduta delle endorfine, l'ipotiroidismo, il calo della serotonina, l'aumento delle monoamino ossidasi, un'imprecisata allergia ormonale e una manifestazione ciclica di uno stato psicopatologico sottostante Attualmente viene attribuito maggior credito a una risposta anomala ad uno stimolo ormonale normale su base individuale e solo parzialmente ereditaria (30 35%) Insomma nulla di certo Se la diagnosi è difficile e l'eziopatogenesi incerta la terapia come sarà? Varia, ma con alcune certezze presunte: un atteggiamento empatico del medico 4

5 con una buona accoglienza, l'ascolto, la comprensione del problema, ma anche la capacità di fornire spiegazioni, di illustrare le possibilità di trattamento sono considerate tutti elementi importanti nel percorso terapeutico Assieme all'empatia hanno un peso notevole anche la programmazione della raccolta dei sintomi con il questionario, e le proposte motivate di modifiche nello stile di vita ad esempio la dieta, la ginnastica aerobica, la riduzione dell'introito di sale e caffeina, il miglioramento delle abitudini legate al sonno notturno: in pratica una vera terapia cognitivo comportamentale Tra le sostanze terapeutiche utilizzate figurano il calcio per i crampi, il magnesio per sintomi vari, la vitamina E per la mastodinia, lo spironolattone per la ritenzione idrica, la tensione mammaria e l'incremento ponderale Come secondo livello di terapia si considerano gli antidepressivi SSRI (fluoxetina e sertralina in prima istanza, ma tutta la classe sembra avere pari efficacia), in associazione agli ansiolitici se da soli risultano insufficienti Come terzo livello terapeutico viene considerata la soppressione ormonale con contraccettivi orali o con GnRH agonisti (leuprolide o goserelin) Qualcuno ipotizza anche il trattamento chirurgico (ovariectomia!) E' stato preso in considerazione anche un trattamento con sostanze naturali come l'iperico e l'agnus castus Nessuna terapia farmacologia ha mostrato evidenze forti: per la maggior parte delle sostanze non vi sono evidenze chiare di efficacia compreso le terapie ormonali che inizialmente possono peggiorare i sintomi e, alla sospensione, causare brusche ricadute e quelle naturali che non presentano studi significativi Gli SSRI sembrano avere un'efficacia discreta (anche con un uso intermittente per 2 settimane a ciclo), ma il problema è rappresentato dagli effetti collaterali al dosaggio terapeutico (fluoxetina 20 mg/die, sertralina tra 50 e 100 mg/die) e dal costo Il Danazol (LHRH agonista) agisce essenzialmente sulla mastodinia e non è esente da effetti collaterali, il GnRH pur apparentemente efficace ha costi elevatissimi, ed effetti menopausali per cui non appare proponibile, per l'ovariectomia credo che i commenti siano superflui Nella realtà attuale la categoria di farmaci più studiata e che appare ragionevolmente più utilizzabile è quella degli SSRI Forse questo è il motivo per cui in molti studi viene posto l'accento sulla maggior incidenza di problemi psichiatrici nel gruppo delle donne affette da DDPM Quello che non convince è la trasposizione dei risultati ottenuti dal contesto sperimentale, che adotta criteri diagnostici rigorosi, alla pratica clinica quotidiana, dove tali criteri sono difficilmente applicabili Per cui si passa dalla dimostrazione sperimentale dell'esistenza della disforia premestruale alla necessità indotta di trattarla estensivamente Come esempio, il titolo di un articolo su una nota rivista femminile nella rubrica salute & psiche: Quella tristezza prima del ciclo: quando arriva il flusso è normale essere un po' irritabili e di malumore Ma se i disturbi rovinano le giornate, bisogna curarsi, così E' un articolo paradigmatico, in cui vengono magnificati gli effetti della paroxetina, a dosi minime e non appaiono mai effetti collaterali importanti E' qualcosa più che un dubbio, che suggerisce di trovarsi di fronte ad un caso di disease mongering, ma la questione è delicata la DDPM è stata interpretata in modi diametralmente differenti come scusa da parte di gruppi di donne per non essere in grado di risolvere problemi o come una interpretazione femminista che nega la DDPM perchè ghettizzante e tendente alla limitazione dei diritti delle donne Può una donna (che ha questi problemi) fare carriera? Assumere ruoli da dirigente? Per evitare questi aspetti distorcenti proporrei un altro campo, più neutro, da indagare studiare e trattare: la disforia da scadenza fiscale! Colpisce una parte di persone uomini o donne senza differenze sostanziali, specificatamente i possessori di partita IVA, è ciclica, crea parecchi sintomi - ansia da detrazione, rincorsa alle fatturazioni, impotenza da legislazione complessa, dipendenza da specialista (commercialista) - si attenua con il pensionamento, e non vi sono terapie realmente efficaci, ma l'empatia del commercialista e alcuni cambi comportamentali come l'ottimizzazione delle detrazioni e la rateizzazione dell'importo possono attenuarne i sintomi E' necessario un questionario per meglio definirla però gli studi futuri ci diranno, per intanto paghiamo, felici, dopo l'assunzione di un buon SSRI PC Bibliografia: Advan Psychiatr Treat 2007; 13: Can Fam Physician 2002; 48: Informazione sui farmaci 2001; n2 3 Rivista femminile riservata alla salute, ma anche la TV e media di tutti i tipi Disease Mongering 2008, n2 5

6 Le reazioni indesiderate da farmaci nell'anziano! A proposito di Farmacovigilanza 2008, n2 L'argomento del titolo è molto vasto e complesso e prima di affrontarlo è corretto interrogarsi: ha senso parlare degli effetti indesiderati che i farmaci danno nella persona anziana? La risposta, che non è assolutamente ovvia, è sì; ed è la realtà dei fatti che lo dimostra e conferma Vari studi dimostrano come le reazioni indesiderate (ADR) aumentano il rischio di ospedalizzazione oltre ad essere una causa di morbilità e mortalità Il dato ancora più interessante è che molte di queste reazioni sono evitabili La letteratura stima tra il 13 e il 27,6% la percentuale di ADR evitabili per gli anziani autosufficienti Indipendentemente dalla presenza o meno di patologie la persona anziana è fragile (frailty) in quanto presenta cambiamenti fisiologici (ad esempio diminuzione del volume di acqua corporea con aumento della massa grassa, variazioni nella funzionalità epatica e renale ) che incidono sulla farmacocinetica e farmacodinamica dei medicinali utilizzati Questo aspetto assume maggiore rilevanza soprattutto per quei principi attivi che hanno un indice terapeutico ristretto come ad esempio: digossina, warfarin, teofillina, fenitoina, carbamazepina e gentamicina Farmaci che sono tra i più presenti nelle terapie della popolazione geriatrica Uno studio condotto in Italia, ha evidenziato come fra le molecole che causano più frequentemente ricovero ospedaliero, si ritrovano il warfarin e la digossina Altra condizione a sfavore degli anziani è che spesso sono politrattati (poliprescrizione) Circa il 20% dei pazienti con più di 70 anni assume cinque o più farmaci L'assunzione di più farmaci aumenta il rischio di ADR, che in questa situazione possono essere dovute anche ad interazione tra i farmaci (vedi tabella 1) Tabella 1 N farmaci rischio di ADR da interazione 2 13% 4 38% > 7 82% Questi i dati oggettivi e critici che la letteratura propone; ma si possono ravvisare anche consigli pratici Una clinical review del BMJ propone per gli anziani che assumono meno di quattro farmaci una revisione (almeno annuale) della terapia, da parte dello specialista, mentre se i farmaci assunti sono più di quattro questa rivisitazione deve essere fatta almeno ogni sei mesi Un'altra proposta interessante è di pensare ad una pubblicazione analoga alla Guida all'uso dei farmaci nei bambini destinata alle persone anziane, evidenziando farmaci che in questa tipologia di pazienti sono controindicati (ad esempio usando i criteri di Beers) Bibliografia Franceschi M et al Drug Safety 2008; 31 (6): ; Milton JC et al BMJ 2008; 336: ; Fick DM et al Arch Inter Med 2003; 163: GD 6

7 L'utilizzo OFF LABEL dei farmaci Questo tema avrebbe infatti meritato da tempo una particolare attenzione in relazione ai suoi risvolti sulla salute dei cittadini Studi farmaco-epidemiologici condotti negli Stati Uniti hanno evidenziato un impiego off label nel 21% delle prescrizioni e, nel 73% di questi casi, l'uso non è supportato da letteratura scientifica La situazione diventa ancora più critica se si considerano alcuni ambiti specifici come l'oncologia, la psichiatria o la pediatria Secondo i dati del Progetto ARNO, nel 2007 un terzo dei circa 650 principi attivi prescritti a carico del SSN ai bambini non ospedalizzati è stato utilizzato con modalità off label In ambito ospedaliero, una ricerca europea ha riscontrato che il 40% delle prescrizioni pediatriche è off label ed ha riguardato il 67% dei bambini ricoverati In campo oncologico, alcune indagini stimano che il 50-60% dei pazienti riceva almeno un trattamento off label Tale percentuale si presenta più elevata in oncologia pediatrica, nelle patologie neoplastiche rare e laddove i pazienti con malattia metastatica sono trattati con intento palliativo Nonostante i nuovi farmaci antineoplastici dispongano di corsie registrative preferenziali, che li rendono disponibili in tempi più rapidi purché si realizzi un serio monitoraggio post-registrativo finalizzato a definirne meglio il profilo rischio-beneficio, l'impiego off label in oncologia è sospinto da diversi fattori: carenza di indicazioni per alcuni farmaci antitumorali storici, carenza di farmaci indicati per tumori rari, pressioni dei pazienti che richiedono comunque un trattamento, rapida diffusione dei risultati preliminari degli studi clinici, tempo di latenza fra la registrazione di una nuova indicazione negli Stati Uniti (via FDA) e in Europa (via EMEA), ecc Oltre ai farmaci oncologici, si distinguono per un diffuso utilizzo off label anche gli antipsicotici, gli antidepressivi, gli anticonvulsivanti, gli antiasmatici, gli antibiotici, gli antiulcera e i farmaci biologici Per riassumere quanto ci dice la letteratura, l'impiego off label dei medicinali è oggi molto comune ma troppo spesso non supportato da prove di efficacia/sicurezza Quali i vantaggi e quali le conseguenze negative di questo fenomeno? La possibilità di prescrivere farmaci in condizioni off label può agevolare il trasferimento dell'innovazione alla pratica clinica (particolarmente quando falliscono trattamenti di prima linea), offre a pazienti e clinici l'accesso precoce a medicinali (dalla copertina) potenzialmente validi e consente un'espansione dell'uso di un farmaco a categorie di pazienti per le quali le evidenze sperimentali, in termini di efficacia e tollerabilità, sono (e probabilmente resteranno) scarse o assenti Infine, l'impiego off label di un farmaco talvolta costituisce l'unico trattamento disponibile per condizioni cliniche orfane di trattamenti allo scopo registrati Sul versante delle conseguenze negative, l'uso off label può, innanzitutto, non soddisfare la legittima aspettativa che l'efficacia e la sicurezza di ogni sostanza somministrata ad un paziente sia stata adeguatamente valutata L'impiego off label è sovente basato su limitate osservazioni sperimentali e può quindi esporre la popolazione ad interventi terapeutici dal rapporto rischio-beneficio incerto Ciò vale particolarmente per quei farmaci che sono stati approvati con procedure accelerate, spesso sulla base di endpoint surrogati che provano l'attività del nuovo farmaco anziché l'efficacia clinica e il cui profilo di sicurezza è tutt'altro che noto Secondariamente, quando i farmaci più recenti e costosi sono impiegati off label, ad un uso inappropriato corrispondono rilevanti ed ingiustificati incrementi di spesa per il SSN Inoltre, la prospettiva di allargare l'uso di un farmaco ad indicazioni non registrate, tramite la semplice attività promozionale, può disincentivare le aziende produttrici dal condurre rigorosi studi clinici e, infine, l'uso off label può incoraggiare una pratica medica sempre meno basata sulle prove di efficacia Quando, in un determinato settore, il fenomeno dell'uso off label di farmaci coinvolge oltre il 50% dei pazienti non sembra esagerato parlare, come taluni autori fanno, di bancarotta dell'attività regolatoria, nel senso che un uso off label così generalizzato mina alla base il concetto stesso di regolamentazione Che tipo di risposta è stata data dalle autorità sanitarie al problema dei farmaci impiegati off label? Nessuno può mettere in discussione l'utilità del processo di registrazione di un farmaco: qualità farmaceutica garantita dall'autorità sanitaria, prove di efficacia preventivamente valutate, sufficienti informazioni sugli effetti avversi e sul rapporto rischio-beneficio, informazioni sul farmaco disponibili (attraverso la scheda tecnica) per i prescrittori e gli utilizzatori, protezione dei consumatori ecc Registrazione, conoscenza scientifica, prove di efficacia ed esperienza clinica sono, d'altronde, lati differenti della stessa medaglia: il A proposito di Farmacovigilanza 2008, n2 7

8 valore reale di un nuovo farmaco per la popolazione dei pazienti Quando un farmaco è registrato, il rapporto rischiobeneficio è stato valutato dalle autorità sanitarie solo per la (o le) specifica indicazione autorizzata In qualsiasi altra circostanza il farmaco venga utilizzato, né la ditta produttrice né le autorità sanitarie si assumono la responsabilità legale o etica per eventi nocivi inattesi E' evidente che l'intervento normativo sul settore deve quindi, da un lato, sottolineare il valore della prescrizione per indicazioni terapeutiche autorizzate e, dall'altro, regolamentare l'impiego off label dei farmaci in condizioni orfane, consentendo al clinico il trattamento di pazienti privi di alternative terapeutiche Il quadro normativo in Italia risponde a questi criteri? La più nota normativa che si occupa di utilizzo off label di farmaci è la cosiddetta legge di Bella, che prende il nome dal medico divenuto famoso negli anni novanta per i protocolli alternativi che impiegava in pazienti con gravi patologie a prognosi infausta Nata per arginare il pericolo di una deriva irrazionale della medicina, la legge Di Bella consente, quando supportato da pubblicazioni scientifiche accreditate, in mancanza di valida alternativa terapeutica e con il consenso del paziente, l'utilizzo di farmaci per indicazioni non registrate sotto la responsabilità del prescrittore Tuttavia, il SSN non si fa generalmente carico del costo del trattamento che, pertanto, grava interamente sul paziente In base ad una legge del 1996, la n 648, il Servizio sanitario si prende carico della prescrizione, in mancanza di valida alternativa terapeutica e col consenso informato del paziente, di una serie di farmaci in condizioni cliniche per le quali non sono (ancora) registrati ma per le quali esistono prove di efficacia, ancorché parziali L'elenco dei farmaci oggetto della predetta legge e delle indicazioni ad essi correlate è in continuo aggiornamento, anche sulla base dei dati di monitoraggio d'uso che il clinico deve trasmettere alle istituzioni sanitarie A seguito delle restrizioni introdotte dalla legge finanziaria per il 2007, nell'ambito della legge 648/96 è stato approvato, in quanto consolidato dall'esperienza clinica, l'uso per indicazioni non registrate di una lunga serie di farmaci destinati all'oncologia, all'oncoematologia, alla pediatria, ai pazienti trapiantati ed alle gravi patologie neurologiche L'accento della normativa sul criterio di uso consolidato, che ha consentito ai clinici di continuare ad impiegare importanti protocolli terapeutici, ha giustamente escluso da questa operazione i nuovi farmaci biologici destinati al trattamento delle neoplasie o delle patologie autoimmuni Dal 1996 anche la PA di Trento ha previsto di farsi carico del costo di trattamenti destinati a soggetti affetti da gravi patologie in assenza di alternative terapeutiche, in presenza di letteratura accreditata che ne indichi l'efficacia nella specifica condizione Questa preziosa forma di assistenza farmaceutica aggiuntiva, che ha consentito il trattamento a carico del Servizio sanitario provinciale di migliaia di cittadini trentini, rappresenta (al pari della legge 648/96 e dei suoi recenti aggiornamenti) un'opportunità ancora relativamente poco conosciuta dai curanti RR Ricorda la tua PASSWORD per accedere ai contenuti riservati della rivista Informazioni sui Farmaci Nome utente: Password: apsstn sl74lr72 Se hai osservazioni o proposte di temi da trattare, contattaci: ServizioFarmaceutico@apsstnit Supplemento quadrimestrale al n 3 di Informazioni sui Farmaci, anno 2008 Maria Grazia Allegretti Cristiana Betta Fabio Branz Michela Cerzani Paolo Colorio Elisabetta De Bastiani Redazione a cura di Giulia Dusi Marina Ferri Elisabetta Fonzi Paola Maccani Riccardo Roni