GUIDA ODONTOIATRICA. FONDO ASSISTENZA SANITARIA INTEGRATIVA per i dirigenti di aziende produttrici di beni e servizi

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1 GUIDA ODONTOIATRICA NOMENCLATORE TARIFFARIO IN VIGORE DALL STRUTTURE SANITARIE ODONTOIATRICHE CONVENZIONATE FONDO ASSISTENZA SANITARIA INTEGRATIVA per i dirigenti di aziende produttrici di beni e servizi 2009 INFORMATIVA AD ESCLUSIVO UTILIZZO DEGLI ISCRITTI AL FONDO - E VIETATA LA DIVULGAZIONE E LA RIPRODUZIONE

2 INDICE 1 PREMESSA pag. 3 NORME OPERATIVE 4 Assistenza in Forma Indiretta MODALITA DI FATTURAZIONE DELLE PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE 8 Assistenza in Forma Indiretta ESAMI DIAGNOSTICI PRE E POST CURE 10 CERTIFICAZIONE DEL LABORATORIO ODONTOTECNICO 11 O DELL ODONTOIATRA DI FIDUCIA CURE ODONTOIATRICHE ESEGUITE ALL ESTERO 12 SUGGERIMENTI AVVERTENZE 13 NORME OPERATIVE 15 Assistenza in Forma Diretta AVVERTENZE AMMINISTRATIVE/SANITARIE 18 PER LA FORMA DIRETTA CENTRALE INFORMATIVA SANITARIA ODONTOIATRICA 20 IMPOSTA DI BOLLO SU RICEVUTE MEDICHE A RIMBORSO 21 STRUTTURE SANITARIE ODONTOIATRICHE 22 Convenzionate in Forma Diretta ELENCO STRUTTURE SANITARIE ODONTOIATRICHE 23 Convenzionate in Forma Diretta NOMENCLATORE TARIFFARIO ODONTOIATRIA FASI (in vigore anche per l anno 2009)

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4 PREMESSA LA COLLABORAZIONE DEGLI ISCRITTI PER UN SERVIZIO PUNTUALE ED EFFICIENTE 3 La presente Guida Odontoiatria 2009, riporta l elenco aggiornato di tutte le Strutture Sanitarie odontoiatriche convenzionate in forma diretta per l anno Con l occasione, ancorché non siano state apportate modifiche, abbiamo ritenuto utile, in quanto di più agevole lettura, riepilogare tutti gli adempimenti stabiliti per accedere ai rimborsi previsti per le prestazioni odontoiatriche nonché il Tariffario Odontoiatria edizione , che rimane in vigore anche per l anno Si invitano gli iscritti, pertanto, a prendere visione della nuova Guida Odontoiatria 2009, nonché a leggere con attenzione le diverse sezioni in essa contenute, rinnovando l avvertenza che seguire le previste modalità permetterà di ottenere un servizio puntuale ed efficiente. Operando diversamente, si potranno determinare disguidi e/o disservizi, con il conseguente ritardo nelle liquidazioni, nonché la possibile perdita del diritto al rimborso delle spese sostenute.

5 4 NORME OPERATIVE ASSISTENZA IN FORMA INDIRETTA presso Strutture Sanitarie Odontoiatriche NON convenzionate con il FASI MODELLO UNIFICATO PIANO DI CURE/RICHIESTA DI RIMBORSO Il modello è utilizzabile per trasmettere al FASI il Piano di Cure, ove previsto, oppure, in alternativa, la Richiesta di Rimborso, limitatamente alle prestazioni odontoiatriche per le quali non è espressamente necessaria la presentazione preventiva al Fondo del suddetto Piano di Cure (vedere Nomenclatore-Tariffario riportato a pag. 77 della presente Guida). UTILIZZO DEL MODULO UNIFICATO COME PIANO DI CURE Il Piano di Cure è finalizzato a consentire all iscritto la preventiva conoscenza di quali tra le prestazioni ivi previste saranno ammesse al rimborso, secondo quanto stabilito dal Nomenclatore-Tariffario FASI in vigore, in termini di tipologia di prestazioni e di relative limitazioni temporali. Nel caso fosse necessario sottoporsi a cure odontoiatriche che prevedano anche prestazioni di tipo protesiche o implantologiche e/o ortodontiche, è indispensabile inviare preventivamente il Piano di Cure utilizzando il modulo (si consiglia di fare delle copie dei modelli ancora non compilati, oppure di scaricarlo dal sito sezione modulistica ) allegato alla presente GUIDA edizione 2009 e quindi: presentare al proprio odontoiatra di fiducia il modello (utilizzare una copia per ciascun componente il nucleo familiare assistito, avendo cura di conservarne sempre una ulteriore copia non compilata), unitamente al Tariffario Odontoiatria, invitando l odontoiatra medesimo alla sua compilazione. Per la compilazione, è necessario che il medico odontoiatra curante trascriva il codice (individuato tra i codici indicati nel Nomenclatore Tariffario in vigore) corrispondente alla prestazione da eseguire, sotto il numero della sede dentaria (elemento dentario/arcata/emiarcata) soggetta a cure; accertare se tra le prestazioni odontoiatriche da eseguire sono previsti limiti od obblighi da rispettare, rilevabili dal Nomenclatore Tariffario Odontoiatria in vigore. In particolare, i limiti indicano se una certa prestazione, ai fini dell ottenimento del rimborso da parte del FASI, può essere ripetuta nel tempo da ciascun assistito. Gli obblighi, invece, indicano quali esami diagnostici e/o certificazioni devono essere obbligatoriamente prodotti al FASI (esempio: radiografie pre/post cure, copie referti esami istologici, copie certificazioni laboratorio odontotecnico, foto intraorale, ecc.); ottenuto il Piano di Cure dall odontoiatra, l iscritto dovrà trasmetterlo a: FASI SERVI- ZIO ODONTOIATRIA Via Vicenza, Roma, per posta prioritaria, unitamente alla documentazione radiografica o fotografica pre cure prevista dagli obblighi, che verrà restituita all iscritto unitamente all Esito della Verifica del Piano di Cure. La mancata indicazione FASI SERVIZIO ODONTOIATRIA ne impedirebbe l immediata individuazione, causando inevitabili ritardi di lavorazione. Non è necessario attendere l esito della verifica del Piano di Cure per iniziare i trattamenti di cui si necessita.

6 5 Esito della Verifica del Piano di Cure Al ricevimento del Piano di Cure, il FASI effettuerà le opportune verifiche di compatibilità tra i codici inseriti nel Piano di Cure, anche mediante consulenti medici odontoiatri, ed invierà, entro 12 giorni lavorativi dall arrivo al Fondo del suddetto Piano, ad ogni assistito e per ogni Piano di Cure trasmesso, l esito della verifica amministrativa identificato da un numero di riconoscimento univoco. Nel caso in cui fossero rilevate delle incompatibilità tra i codici, come sopra riferito, con particolare riguardo alle specifiche di branca e sottobranca, ai limiti temporali di rimborsabilità ed agli obblighi, riportati nel Tariffario Odontoiatria, il FASI ne evidenzierà i motivi. La valutazione dei limiti temporali avviene in funzione delle prestazioni già liquidate al momento dell esame del Piano di Cure inviato e non può tener conto di quelle in via di liquidazione. Pertanto potrebbe accadere che, benché una prestazione sia validata in sede di Piano di Cure, in sede di Richiesta Trimestrale di Rimborso venga negata con la motivazione di Prestazione Eccedente i Limiti. A tal proposito si ricorda, come indicato anche nelle precedenti pubblicazioni, che l esito della Verifica del Piano di Cure non deve essere considerato quale impegno al pagamento da parte del FASI. Esito verifica anagrafico/contributiva L esito della Verifica del Piano di Cure comprende anche eventuali segnalazioni (riportate nell ultima pagina) su problemi di natura anagrafica e/o contributiva (proroghe familiari non pervenute, irregolarità contributiva, etc.), in modo tale che l iscritto possa provvedere tempestivamente alla risoluzione di tali problemi, evitando in tal modo ritardi nella liquidazione delle richieste di prestazioni (attualmente i ritardi per irregolarità anagrafiche e/o contributive continuano a riguardare oltre il 10% delle richieste di rimborso che pervengono al Fondo). Invio all iscritto del Modulo Richiesta Trimestrale di Rimborso Odontoiatria unicamente nei casi di presentazione del Modello Unificato: PIANO DI CURE Contestualmente all esito della verifica del Piano di Cure il FASI provvederà a trasmettere all iscritto il Modulo Richiesta di Rimborso Odontoiatria (graficamente diverso dal Modello Unificato), pre compilato dal FASI medesimo e riportante, oltre agli estremi anagrafici dell iscritto e/o dei familiari, anche le istruzioni per la compilazione. Il suddetto modulo riporterà anche l indicazione di tutte le prestazioni indicate nel Piano di Cure, e ad esso saranno anche allegati, in restituzione, gli eventuali accertamenti radiografici o foto trasmessi dall iscritto unitamente al Piano di Cure. Modifica del Piano di Cure Ove il medico odontoiatra curante disponesse eventuali modifiche di un Piano di Cure già trasmesso dall iscritto al FASI, tali modifiche potranno essere comunicate: inviando

7 6 un nuovo Piano di Cure, ad annullamento del precedente (scrivere chiaramente questo piano di cure annulla e sostituisce il Piano di Cure n. xxxxx), completo di tutte le prestazioni del precedente Piano di Cure che si intendono mantenere (e quindi ad eccezione delle prestazioni che si intendono sostituire) ed aggiungendo i codici delle nuove prestazioni (questa procedura è valida sia in caso di sostituzione di prestazioni sia in caso di aggiunta di prestazioni). Il FASI, effettuate le relative verifiche amministrative e di compatibilità rispetto al Nomenclatore-Tariffario, trasmetterà all iscritto il nuovo esito della verifica amministrativa del nuovo Piano di Cure nonché il Nuovo Modello di Richiesta di Rimborso Odontoiatria, ai quali sarà attribuito un diverso numero di riconoscimento. Questi sostituiranno integralmente quelli trasmessi in precedenza (che si consiglia di cestinare). Nel caso della sola integrazione di prestazioni (non vincolate ad obblighi o comunque con obblighi già presentati), l iscritto ha la facoltà di aggiungerle come prestazioni Fuori Piano nella Richiesta Trimestrale di Rimborso. In tal caso, la verifica di compatibilità delle prestazioni inserite Fuori Piano di Cure sarà effettuata solo all atto della liquidazione della pratica in essere. Monitoraggio on line dello stato di lavorazione del Piano di Cure Si segnala che tramite il sito del FASI (www.fasi.it), sulla pagina personale dell iscritto, a cui si accede mediante password personale, sarà possibile seguire lo stato di lavorazione del Piano di Cure. Si potrà prelevare e stampare on line l esito della verifica amministrativa del Piano di Cure ed anche il Modulo Richiesta di Rimborso Odontoiatria, senza dover attendere necessariamente la risposta trasmessa dal Fondo per posta. Invio trimestrale delle richieste di rimborso spese odontoiatriche usufruite in forma indiretta Il Modulo di Richiesta Trimestrale di Rimborso Odontoiatria, al quale l iscritto dovrà allegare la documentazione di spesa nonché i riscontri delle cure effettuate (eventuali radiografie o foto post cure), oltre, ove previsto, alle certificazioni del laboratorio odontotecnico o dell odontoiatra di fiducia, dovrà essere trasmesso trimestralmente al FA- SI SERVIZIO ODONTOIATRIA Via Vicenza, Roma, mediante assicurata o raccomandata semplice senza ricevuta di ritorno. La richiesta di rimborso delle prestazioni odontoiatriche dovrà essere inoltrata al FASI, nei termini trimestrali previsti e richiamati all articolo M del Regolamento vigente, separatamente dalla richiesta di rimborso riferita ad altre tipologie di prestazioni (visite specialistiche, interventi chirurgici, analisi di laboratorio, ecc.), per le quali deve essere utilizzato un diverso modello che prevede anche l applicazione della etichetta autoadesiva trimestrale.

8 7 UTILIZZO DEL MODULO UNIFICATO COME RICHIESTA TRIMESTRALE DI RIMBORSO Nel caso in cui non fosse necessaria la presentazione preventiva del Piano di Cure, in quanto le prestazioni da eseguire non prevedono tale necessità (vedere in proposito il Nomenclatore-Tariffario Odontoiatria riportato in questa Guida da pag. 77 a pag. 88), sarà sufficiente far compilare dal proprio odontoiatra la Richiesta Trimestrale di Rimborso. Per utilizzare il Modello Unificato come Richiesta Trimestrale di Rimborso, è sufficiente far indicare, oltre al codice relativo alla prestazione eseguita, anche l importo pagato relativamente alla prestazione stessa. Tale Richiesta Trimestrale di Rimborso, come già riferito, accompagnata dalla documentazione di spesa, nonché dalla ulteriore documentazione eventualmente prevista ed esposta nel Tariffario, dovrà essere inviata a: FASI SERVIZIO ODONTOIATRIA Via Vicenza Roma, con le consuete modalità e nei termini trimestrali previsti, per il relativo rimborso. NOTA IMPORTANTE Si precisa che l emissione di un unico giustificativo di spesa per più assistiti, da parte del medico odontoiatra, può dar luogo a tempi di verifica e liquidazione non conformi alle attese. Si richiede, quindi, di trasmettere una fattura/ricevuta per ogni assistito che abbia usufruito di cure odontoiatriche, da allegare alla rispettiva richiesta di rimborso.

9 8 MODALITA DI FATTURAZIONE DELLE PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE ASSISTENZA IN FORMA INDIRETTA Non sono rimborsabili: la visita odontoiatrica, l ablazione tartaro, la mesostruttura di ricostruzione su impianti, la riparazione/aggiunta/sostituzione di elementi dentari e/o ganci di protesi preesistenti, i trattamenti su elementi soprannumerari ed i trattamenti ortodontici oltre l anno di compimento del 20esimo anno di età. Non sono altresì rimborsabili: la sostituzione di parte di componenti protesiche soggette ad usura (sarà rimborsabile solo l intero componente, sempre nel rispetto dei limiti temporali), i trattamenti di natura estetica (es.: intarsi sul gruppo anteriore). Inoltre, le prestazioni eseguite con metodica diretta e indiretta non sono rimborsabili contestualmente e sono, comunque, soggette a limiti temporali. Le fatture devono sempre essere intestate alla persona che ha eseguito le cure. Nel caso di assistiti minorenni, anche se la fattura viene intestata al Titolare dell iscrizione al FASI, il nome del minore soggetto a cure deve comunque comparire in fattura, ovvero, deve sempre essere identificabile il soggetto per cui è stato emesso il giustificativo di spesa. Si ricorda che i giustificativi di spesa devono essere inviati in originale al FASI Servizio Odontoiatria Via Vicenza 23, Roma, entro il trimestre successivo a quello di emissione della fattura di saldo (art. M del Regolamento), utilizzando il Modulo Richiesta di Prestazioni Odontoiatria, trasmesso dal FASI di volta in volta in riscontro alla presentazione del Piano di Cure, oppure utilizzando, laddove è espressamente previsto, il Modello Unificato Odontoiatria. Si rammenta inoltre che, nel caso di invio in un unico plico di più richieste di rimborso afferenti a più componenti del nucleo familiare, queste devono essere chiaramente suddivise e distinguibili all interno dello stesso plico. Possibilmente, il giustificativo di spesa ed eventuale altra documentazione prevista riferita ad ogni familiare deve essere spillato alla relativa Richiesta Trimestrale di rimborso oppure, laddove previsto, al Piano di Cure. Cure Ortodontiche (cicli di cure per correzione di malocclusioni) Questa tipologia di cure necessita sempre di un Piano di Cure preventivo. Poiché si tratta di cure che si estendono, di norma, su più anni con pagamenti periodici, a semplificazione della precedente modalità, tutti i documenti di spesa riferiti al medesimo trimestre devono essere trasmessi al Fondo entro il trimestre successivo a quello nel quale gli stessi documenti sono stati emessi. Al riguardo si precisa che il FASI prevede un rimborso annuo di 500,00, per ciascuna arcata dentaria sottoposta a cura ortodontica. Conseguentemente, i rimborsi avverranno trimestralmente fino a concorrenza di detto importo, come da esempio che segue: nel caso in cui il costo complessivo annuo (1 gennaio/31 dicembre) per arcata sia di 1.200,00, con pagamenti trimestrali pari ad 300,00 ciascuno, l iscritto dovrà trasmettere nel periodo 1 aprile/30 giugno la richiesta di rimborso riferita al 1 trimestre, relativa al 1 pagamento eseguito ( 300,00). In tal caso, il FASI provvederà al rimborso dell intera spesa sostenuta. Per il secondo pagamento, riferito al 2 trimestre dell anno, l interessato dovrà procedere all invio della documentazione di spesa dal 1 luglio al 30 settembre; il FASI, da parte sua, procederà a riconoscere l ulteriore importo di 200,00 ( 500,00 rimborso massimo previsto meno 300,00 già rimborsate nel 1 trimestre = 200,00) a saldo dell anno di cura.

10 9 Pertanto, poiché non saranno assoggettabili a rimborso le ulteriori spese sostenute nel medesimo anno, queste non dovranno essere inviate al FASI. Nel caso in cui, invece, venga emessa una unica fattura per l intero anno di trattamento, questa deve essere inviata entro il trimestre successivo a quello di competenza della data della fattura. Si ricorda, inoltre, che le cure ortodontiche sono rimborsabili fino all anno di compimento del 20esimo anno di età, per un massimo di tre anni, anche non consecutivi, indipendentemente dal numero delle arcate sottoposte a trattamento, secondo le modalità riportate nell ulteriore seguente esempio: arcata superiore e inferiore fatturate nel 2007 corrispondono ad un anno di rimborso; solo arcata superiore oppure solo inferiore fatturata nel 2008, corrisponde ad un secondo anno. In tale esempio resta quindi a disposizione un ultimo anno di rimborso per una oppure due arcate. Si precisa che per gli anni di cura successivi al primo, nel caso non siano previste variazioni al trattamento (arcate), non è necessario inviare un nuovo Piano di Cure. In tal caso, è infatti possibile trasmettere la documentazione di spesa unitamente ad una copia del Modulo Richiesta Trimestrale di Rimborso Odontoiatria inviato dal FASI a seguito del ricevimento del primo Piano di Cure. Cure Odontoiatriche Questa tipologia di cure necessita di un Piano di Cure preventivo solo per quanto riguarda le prestazioni di tipo protesiche ed implantologiche. Si ricorda che le fatture di acconto a se stanti non sono rimborsabili. Le fatture d acconto devono sempre essere accompagnate da quella di saldo la cui data di rilascio determina il trimestre di competenza successivamente al quale la richiesta di prestazione deve essere obbligatoriamente inviata al FASI per il previsto rimborso. Si precisa ulteriormente che una fattura d acconto è una fattura che non ha particolare correlazione tra pagamenti e cure già completate e deve essere inviata unitamente a quella di saldo. La fattura di saldo parziale, è una fattura che si riferisce specificatamente alla parte di cure già effettuata e terminata, ancorché altre siano in corso. La fattura di saldo parziale va inviata secondo il trimestre a cui si riferisce la sua data di rilascio. Si ricorda che le prestazioni vengono imputate sulla posizione di ciascun assistito in relazione al trimestre a cui si riferisce la data di rilascio della fattura (esempio: una prestazione fatturata nel mese di febbraio 2009, verrà imputata al 1 trimestre 2009). Pertanto, la cadenza delle rimborsabilità delle prestazioni soggette a limiti temporali (ad esclusione di: ortodonzia, radiografie e foto), verrà calcolata secondo il seguente esempio: una otturazione eseguita su un certo elemento dentario è rimborsabile al massimo una volta ogni 3 anni, indipendentemente dalla tipologia; in tal caso, se la prestazione è stata fatturata nel corso del 2 trimestre 2006 e successivamente rimborsata dal FASI, la medesima prestazione, se ripetuta, non potrà essere nuovamente rimborsata se fatturata prima del 2 trimestre Infine, si ricorda che al Modello Unificato utilizzato come Piano di Cure non deve essere allegata documentazione di spesa che, in tal caso, verrebbe restituita al mittente senza che il Fondo ne conservi copia.

11 10 ESAMI DIAGNOSTICI PRE E POST CURE Si pone in particolare evidenza che, nel caso in cui il Piano di Cure preveda prestazioni di implantologia, protesi fisse o terapia ortodontica (codici di tariffa: 2615, 2616, 2617, 2618, 2619, 2636) occorre allegare al predetto Piano di Cure gli accertamenti radiografici (o foto), a seguito di prescrizione del medico odontoiatra curante, che devono essere eseguiti prima dell inizio delle relative cure. Al riguardo, si precisa inoltre che sia la documentazione radiografica che fotografica deve essere completa di nome, cognome e data. Nel caso di ortopanoramiche anche dei riferimenti (destra e/o sinistra). Possono essere presentate anche eventuali indagini radiografiche eseguite precedentemente all inizio delle cure odontoiatriche riportate nel relativo Piano di Cure, comunque non antecedenti a 4 anni, a condizione che nei predetti 4 anni non siano state eseguite le stesse prestazioni richieste nel Piano di Cure. Al termine delle cure, sempre limitatamente a quelle previste dai suddetti codici, unitamente al Modulo Richiesta Trimestrale di Rimborso Odontoiatria dovranno essere inviati al Fondo gli accertamenti eseguiti alla fine delle cure, oltre alle eventuali certificazioni odontoiatriche, odontotecniche, radiografie o foto post cure, copie referti istologici, etc.. Fotografia intraorale Non essendo intendimento del FASI imporre linee di protocollo medico, nei casi in cui l odontoiatra dell assistito non ritenesse necessario prescrivere le indagini radiografiche previste, il FASI, in alternativa, accetterà la fotografia o immagine video intraorale pre e post cure. Relativamente al codice 2615 (impianti osteointegrati), si ricorda che tali foto devono essere eseguite, per il pre cure, prima del posizionamento dell impianto (pre estrattive o intraoperatorie), mentre per il post cure, l immagine deve mostrare la vite di guarigione. Sempre per tale codice, non saranno considerate valide le fotografie intraorali pre e post cure con protesi già posizionate. Si ricorda agli iscritti che la documentazione radiografica e/o fotografica può essere inviata anche su supporto magnetico quale CD o Floppy disk in formato file Jpeg. Non sono ammesse, come sostitutivo delle radiografie e/o fotografie, le diapositive e/o negativi di fotografie. Di norma, è possibile eseguire la fotografia intraorale presso il proprio odontoiatra curante. In caso ciò non fosse possibile, si suggerisce di contattare la Centrale Informativa Sanitaria FASI, che potrà fornire informazioni in merito. Cure ortodontiche Per le cure ortodontiche è accettabile, in alternativa al telecranio pre cure, la foto del morso/morso inverso, accompagnata da una relazione dell ortodontista che descriva la malocclusione rilevata ed il trattamento correttivo da eseguire, nonché la foto dei modelli in occlusione post cure.

12 CERTIFICAZIONE DEL LABORATORIO ODONTOTECNICO O DELL ODONTOIATRA DI FIDUCIA 11 Gli iscritti, per ottenere i rimborsi relativi ad alcune prestazioni (vedere gli obblighi riportati nel Nomenclatore-Tariffario in vigore) devono trasmettere al FASI, unitamente alla documentazione già più volte richiamata nei precedenti capitoli, copia, rilasciata dall Odontoiatra, della certificazione dei lavori eseguiti in favore dell assistito dal laboratorio odontotecnico di fiducia dell Odontoiatra stesso. Si precisa che non si tratta della copia della fattura del laboratorio odontotecnico all Odontoiatra, né della prescrizione medica redatta dall Odontoiatra, né della scheda di progettazione tecnica del laboratorio odontotecnico, bensì di una certificazione dei lavori eseguiti, come previsto dalle normative vigenti, ovvero la Dichiarazione di Conformità alla Direttiva 93/42/CEE. Inoltre, poiché alcuni tipi di lavoro possono essere eseguiti direttamente dall Odontoiatra (prestazioni eseguite con metodo diretto, esclusivamente nei casi chiaramente specificati nel Nomenclatore-Tariffario in vigore), in tal caso sarà sufficiente il rilascio di una certificazione da parte di quest ultimo redatta su carta intestata, dove viene indicato chiaramente il tipo di lavoro e il destinatario di questo.

13 12 CURE ODONTOIATRICHE ESEGUITE ALL ESTERO Rimane invariata la necessità di far compilare al medico odontoiatra il relativo Piano di Cure nel caso in cui si rendessero necessarie prestazioni di tipo protesico, ortodontiche o implantologico. Nel caso ciò non fosse possibile, in via del tutto eccezionale, fermo restando i limiti di rimborsabilità e gli obblighi previsti dal Nomenclatore Tariffario del Fondo, in alternativa potrà essere trasmessa una relazione redatta dal medico odontoiatra (accompagnata da una traduzione in italiano), nella quale siano specificate in modo dettagliato le prestazioni da eseguire, con l indicazione degli elementi dentari e/o arcate e/o emiarcate oggetto del trattamento. Nel caso non fosse possibile fornire una esatta traduzione in italiano, fornire almeno una traduzione in inglese associata sempre e comunque alla relazione originaria. Sarà il FASI, nel caso suindicato, a procedere alla predisposizione d ufficio del Piano di Cure e ad inviare all iscritto il risultato della Verifica (identificato da un numero di riconoscimento univoco) con il relativo Modulo Richiesta Prestazioni. Tale Modulo dovrà essere compilato ed associato ai giustificativi di spesa e agli obblighi previsti per i codici richiesti e spedito a: FASI Servizio Odontoiatria Via Vicenza Roma. Nel caso in cui non si trattasse di prestazioni di tipo protesico, implantologico e ortodontiche, l assistito deve comunque inviare la relazione sopra indicata con la relativa traduzione e specifica degli elementi soggetti a cure, allegando al contempo anche la fattura ed eventuali certificazioni. Sarà il FASI ad istruire direttamente la richiesta di rimborso.

14 SUGGERIMENTI - AVVERTENZE 13 Si consiglia: Effettuare sempre una fotocopia del Piano di Cure compilato, prima di inviarlo al FA- SI (tale copia potrà essere cestinata una volta ricevuto l esito dal FASI). Nel caso in cui si è inviato un Piano di Cure in sostituzione di uno precedentemente inviato, mantenere sempre una copia del precedente esito e del nuovo Piano di Cure fino all arrivo del nuovo esito; solo allora cestinare i precedenti e mantenere solo la copia più recente. Una volta ricevuto l esito del Piano di Cure, unitamente al modulo per la Richiesta Trimestrale di Rimborso, effettuare (come già indicato) una copia del modulo di richiesta ancora non compilata dal medico (può rivelarsi utile nel caso si rendesse necessario effettuare richieste parziali di rimborso). Nel caso di richieste parziali di rimborso, si consiglia (sempre dopo aver eseguito la copia), di cancellare tutte le prestazioni per la quale non si deve, ancora, chiedere il rimborso. Nel caso di richieste di rimborso di cui si è già chiesto parzialmente la liquidazione, ovvero dopo la prima richiesta parziale, per effettuare una nuova richiesta, cancellare tutte le prestazioni di cui si è già chiesto il rimborso ed eventualmente quelle di cui non se ne chiede ancora la liquidazione. Fare una copia delle richieste di rimborso (totali o parziali), delle fatture ad esse associate e della documentazione inviata. Non spedire, nella stessa busta, piani di cure e richieste di rimborso relative ad altre prestazioni (visite specialistiche, accertamenti diagnostici, ecc.). Ulteriori avvertenze Nei casi in cui, in via residuale, dovesse essere riscontrata la non idoneità dei mezzi di accertamento (foto intraorale, ortopanoramica, pre e post cure, foto del morso/morso inverso, etc.) atti a fornire gli elementi di valutazione strettamente indispensabili al FASI per accertare l effettiva esecuzione delle cure, il FASI medesimo si riserva la facoltà di chiamare l assistito ad una visita medica di controllo. Tale visita verrà effettuata da un medico incaricato dal FASI, presso una delle strutture di riferimento (indicate in guida), al fine di fugare eventuali dubbi rilevati durante l esame della richiesta di rimborso. Se del caso, il predetto medico potrà anche prescrivere l esecuzione dei necessari accertamenti diagnostici. Si fa presente che per ogni richiesta di rimborso si possono ricevere tante comunicazioni quante sono le fasi di esame della pratica ovvero: - una volta pervenuta la richiesta di rimborso, questa viene esaminata dal punto di

15 14 vista amministrativo, per quanto riguarda la completezza e la correttezza della compilazione; in caso di errore di compilazione e/o di mancanza o inadeguatezza della documentazione di spesa, viene generata una comunicazione; - successivamente, superata la prima fase, la richiesta viene visionata dai consulenti medici che, se del caso, fanno rilevare le eventuali problematiche medico amministrative (documentazione radiografica/certificazioni/chiarimenti vari) generando, così, una seconda comunicazione; - superate queste fasi, la pratica viene avviata alla fase istruttoria per un ulteriore controllo anagrafico/contributivo e successivamente alla liquidazione, secondo le medesime modalità seguite per le richieste di rimborso di prestazioni non odontoiatriche.

16 NORME OPERATIVE ASSISTENZA IN FORMA DIRETTA presso Strutture Sanitarie Odontoiatriche convenzionate con il FASI 15 Gli iscritti che usufruiscono delle prestazioni odontoiatriche in forma diretta non devono inviare al FASI alcuna documentazione poiché tale incombenza è totalmente a carico della Struttura Odontoiatrica convenzionata. Le Strutture Sanitarie odontoiatriche convenzionate in forma diretta sono collegate telematicamente con il Fondo, 24 ore al giorno per 365 giorni l anno. Il suddetto collegamento, che garantisce la massima sicurezza dei dati, con particolare riferimento al D.lgs. 196/03 sulla privacy, ha permesso al FASI di aumentare notevolmente il numero delle Strutture Odontoiatriche convenzionate in forma diretta, il cui elenco è riportato da pag. 23 a pag. 73. Si ricorda che gli accordi di convenzione in forma diretta prevedono che il Fondo riconosca alla Struttura Odontoiatrica scelta dall iscritto la quota a carico FASI, sulla base delle tariffe di rimborso previste dal Nomenclatore-Tariffario in vigore. Conseguentemente, l iscritto dovrà saldare alla Struttura Odontoiatrica le sole eccedenze, preventivamente concordate tra il Fondo e la Struttura stessa (differenza tra la tariffa applicata dalla Struttura Odontoiatrica convenzionata concordata con il FASI e la tariffa di rimborso prevista dal FASI). Si precisa, inoltre, che il FASI, per le problematiche squisitamente mediche, si avvale della Società Pro.ge.sa. (Progetti e Gestioni Sanitarie), che con i suoi medici-chirurghiodontoiatri presta la propria collaborazione al Fondo. La predetta Società è coadiuvata da Consulenti Odontoiatri con comprovata esperienza per tematiche puramente scientifiche. Premesso quanto sopra, di seguito si riportano le procedure da seguire per accedere alle prestazioni odontoiatriche fornite in forma diretta dalle Strutture convenzionate: gli iscritti che desiderino usufruire degli accordi diretti dovranno comunicare immediatamente e comprovare, all ufficio preposto dalle Strutture Sanitarie convenzionate, la loro appartenenza al Fondo, mediante esibizione del tesserino di iscrizione al FASI (intestato sempre al titolare della posizione) ed un documento di riconoscimento (per i minori, di chi ne fa le veci) ed assumere, o farsi confermare, presso gli uffici medesimi, tutte le informazioni necessarie per utilizzare correttamente la convenzione ad evitare eventuali malintesi; l odontoiatra prescelto, dopo aver stabilito le cure da eseguire, stilerà il Piano di Cure che trasmetterà al FASI, per via telematica; all atto dell invio del piano di cure telematico, la Struttura Sanitaria potrebbe ricevere una generica segnalazione sugli eventuali impedimenti al rimborso in forma diretta a seguito di anomalie rilevate sulla posizione anagrafico/contributiva. In questo caso la Struttura riceverà una immediata e sommaria segnalazione di pratica Trasmessa non Approvata senza che ne siano specificati i motivi mentre, il Fondo, comunicherà

17 16 per lettera, esclusivamente all iscritto l esito della verifica anagrafico/contributiva e la non autorizzazione ad eseguire le prestazioni secondo le procedure della forma diretta, trasmettendo contemporaneamente una Richiesta Trimestrale di Prestazioni Odontoiatria, da utilizzare per richiedere il rimborso in forma indiretta (vedi procedure previste a pag. 4). il Fondo, effettuerà per le prestazioni presenti nel piano di cure telematico, le previste verifiche di compatibilità con il Nomenclatore-Tariffario in vigore, fornendo alla Struttura Odontoiatrica, entro 12 giorni lavorativi dalla sua presentazione: - le motivazioni circa le eventuali prestazioni che potrebbero non essere ammesse al rimborso; - le indicazioni sul superamento di eventuali limiti temporali/amministrativi all erogazione di rimborsi per specifiche cure; la Struttura Sanitaria, ricevuto l esito favorevole ad eseguire le prestazioni con le modalità previste nella forma diretta, comunicherà all assistito quali prestazioni sono soggette ad obblighi pre e post cure, la cui documentazione sarà trasmessa direttamente al FASI da parte della Struttura Sanitaria, al termine delle cure stesse (di cui l assistito è a conoscenza e ne autorizza l esecuzione); al completamento delle prestazioni previste nel Piano di Cure, la Struttura Sanitaria provvederà ad emettere i relativi giustificativi di spesa (eventuali fatture di acconto e di saldo), inviandoli in originale al Fondo, unitamente alla documentazione radiografica (o fotografica) e/o di laboratorio odontotecnico, oltre alla documentazione amministrativa prevista, consegnando all assistito copia dei predetti giustificativi di spesa; il FASI, al ricevimento dei giustificativi di spesa e di tutta la documentazione sanitaria prevista, avvierà l esame, con l ausilio dei consulenti medici, della documentazione stessa, disponendo, in nome e per conto dei propri iscritti, il pagamento di quanto dovuto, nei limiti delle tariffe previste dal Nomenclatore-Tariffario in vigore. Da parte sua, l iscritto provvederà al pagamento degli importi eccedenti la tariffa di rimborso del FASI, di quelli relativi a qualsiasi prestazione non descritta nel sopra citato Nomenclatore-Tariffario nonché di qualsiasi prestazione nello stesso esposta che all atto dell esame della richiesta di rimborso risultasse come non rimborsabile; nel caso in cui le ulteriori verifiche anagrafico/contributive, eseguite dal Fondo su richiesta del medico Odontoiatra, durante l esecuzione delle cure, oppure immediatamente prima della messa in liquidazione della richiesta di rimborso, già trasmessa dalla struttura e pervenuta al Fondo, dovessero evidenziare delle irregolarità, l iscritto dovrà saldare direttamente alla Struttura stessa l intero ammontare delle prestazioni fruite. In quest ultimo caso, sarà indispensabile farsi rilasciare dal Centro odontoiatrico prescelto:

18 17 - la stampa del Piano di Cure a suo tempo inviato al FASI, per via telematica, dalla Struttura interessata; - gli eventuali esami radiografici pre e post già eseguiti; - le certificazioni previste, etc.; al fine di poter istruire la pratica di rimborso secondo l iter della forma indiretta con il Fondo, da inviare quindi con le modalità e i tempi previsti per la procedura indiretta (vedere capitolo assistenza in forma indiretta); il rimborso in forma diretta potrebbe non essere riconosciuto alla Struttura interessata nel caso non vengano soddisfatti gli obblighi previsti nel Nomenclatore-Tariffario in vigore, ovvero anche nel caso in cui l assistito non consegni le radiografie, le foto, ecc..necessarie per il completamento della pratica.

19 18 AVVERTENZE AMMINISTRATIVE/SANITARIE PER LA FORMA DIRETTA Si ricorda che: gli iscritti che fruiscono di prestazioni sanitarie odontoiatriche in forma diretta A non devono per nessun motivo inviare alcuna fattura/ricevuta sanitaria al FASI per richiedere rimborsi, in quanto il Fondo salda quanto di propria competenza, in nome e per conto dell iscritto od avente diritto, direttamente alle Strutture Sanitarie, sulla base della documentazione originale trasmessa al FASI dalle Strutture Sanitarie stesse; è proibito dalle leggi vigenti emettere due fatture/ricevute sanitarie originali per la stessa prestazione/servizio; per cui, se le Strutture Sanitarie conven- B zionate in forma diretta compissero tale errore, peraltro penalmente perseguibile, gli iscritti sono invitati a restituirle immediatamente alla Struttura Sanitaria, richiedendo le relative fotocopie; C il FASI non può svolgere un servizio di fotocopiatura delle fatture/ricevute sanitarie. Pertanto, gli iscritti devono sempre chiedere, al momento del pagamento, le fotocopie della predetta documentazione, utilizzabili anche a fini fiscali, direttamente alle Strutture Sanitarie. Questa procedura deve essere attuata anche nel caso di spese interamente poste a carico del Fondo senza il pagamento di alcuna quota da parte degli assistiti; le Strutture Sanitarie convenzionate, per tutte le prestazioni non riconosciute come rimborsabili o non descritte, ove possibile si sono impegnate a praticare ta- D riffe inferiori al loro tariffario privato; E alcune prestazioni non sono rimborsabili dal Fondo. Al fine di evitare equivoci, nei casi dubbi, gli iscritti possono chiamare la Centrale Informativa Sanitaria del FASI al numero per ottenere i necessari chiarimenti; F gli iscritti dovranno sottoscrivere, al termine delle prestazioni fruite, l apposito modulo predisposto dal FASI, in possesso delle Strutture Sanitarie convenzionate, attraverso il quale l iscritto/assistito, che ha richiesto ed usufruito delle prestazioni: - autorizza le Strutture Sanitarie Odontoiatriche a recuperare le somme dalle stesse anticipate in suo favore; - scioglie dal segreto professionale i medici-chirurghi-odontoiatri che lo hanno tenuto in cura; - dichiara di aver saldato qualsiasi eccedenza a suo carico, di cui non ha diritto al rim-

20 borso da parte del FASI; - si impegna, a norma di quanto previsto dall articolo M del Regolamento, a rimborsare al FASI, fino alla concorrenza di quanto pagato dal Fondo in suo nome, eventuali somme ricevute da terzi a titolo di risarcimento, qualora la spesa si riferisca ad eventi dipendenti da responsabilità di terzi, nei limiti di quanto il FASI ha pagato in nome e per conto dell iscritto/assistito; - concede il consenso al trattamento dei dati personali, comuni e sensibili, così come previsto dal D.lgs. 196/2003 sulla privacy. 19

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