Cosè la cuffia dei rotatori?

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2 Cosè la cuffia dei rotatori? La cuffia dei rotatori è un complesso di quattro tendini. Un tendine è la parte terminale di un muscolo, ovvero quella parte attraverso cui un muscolo aderisce ad una struttura ossea, permettendo quindi al muscolo stesso di esercitare la sua funzione. Nel particolare i muscoli i cui tendini vanno a formare la cuffia dei rotatori si chiamano sottoscapolare (1a), sovraspinoso (1b), sotto spinoso (1c) e piccolo rotondo (1d). Essi prendono tutti origine dalla scapola e si portano verso l'estremità prossimale dell'omero, chiamata testa, ove si inseriscono per mezzo dei rispettivi tendini. Quest'ultimi poiché abbracciano la testa omerale come una "cuffia" e poiché consentono i movimenti di rotazione dell'arto superiore, sono stati chiamati cuffia dei rotatori. La loro principale funzione è quella di mantenere stabile la testa dell'omero durante i vari movimenti della spalla. 1A 1B 1C 1D Fig 1: i 4 muscoli e i relativi tendini che compongono la cuffia dei rotatori; (1A) sottoscapolare, (1B) sovraspinato, (1C) sottospinato, (1D) piccolo rotondo

3 LE LESIONI DELLA CUFFIA DEI ROTATORI Perché origina una lesione della cuffia dei rotatori? Molti studi hanno evidenziato come queste lesioni sono frequenti nei pazienti di età superiore ai 55 anni ed estremamente rare nei pazienti di età inferiore ai 40 anni. Questo avviene perché i tendini della cuffia dei rotatori vanno incontro ad un progressivo processo degenerativo "età correlato". Ciò significa che i tendini si indeboliscono e diventano meno resistenti con l'avanzare dell' età. Quindi in pazienti anziani è sufficiente anche un trauma di minima entità per creare una lesione. Al contrario nei pazienti giovani risulta necessario un trauma grave, di elevata entità per creare una lesione. In taluni casi il continuo attrito dei tendinei contro l'acromion porta ad una progressiva usura degli stessi tendini, fino ad arrivare alla loro rottura (vedi capitolo conflitto subacromialej. Fig 2: esempio di una piccola lesione inserzionale del sovraspinato Fig 3: esempio di una ampia lesione del sovraspinato Cosa comporta una lesione della cuffia dei rotatori? Queste lesioni inizialmente sono caratterizzate da notevole dolore. Nella maggior parte dei casi questo dolore si localizza in regione deltoidea, ovvero lateralmente alla spalla, e si manifesta più intensamente nelle ore notturne disturbando il sonno dei pazienti.

4 Il dolore ovviamente limita funzionalmente la spalla. Deve essere chiaro però come in questa fase tale limite funzionale è soprattutto antalgico (dovuto al dolore). Tipicamente il dolore con il passare del tempo tende a diminuire. Mentre aumenta però gravemente il deficit funzionale e non antalgico. Ovvero la lesione diventa cosi estesa che i tendini non riescono più a svolgere la propria funzione. Come evolve una lesione della cuffia dei rotatori? Purtroppo queste lesioni molto difficilmente guariscono da sole. Anzi nel tempo tendono ad aumentare di dimensioni e creare serie alterazioni biomeccaniche all'articolazione della spalla. Le lesioni della cuffia dei rotatori nella maggior parte dei casi hanno un carattere evolutivo che porta nel tempo a danni cosi importanti da non poter più esser riparati. Tutto ciò lascia capire quanto sia importante una diagnosi precoce di queste lesioni tendinee. Come è possibile fare diagnosi? La storia riferita dal paziente unita ad un attento esame clinico condotto da un medico ortopedico specialista esperto di patologia di spalla permette una diagnosi di sospetto. La conferma diagnostica viene fornita da un esame strumentale, quale ecografia, artrotac o risonanza magnetica. Senza alcun dubbio quest'ultima definisce con maggior precisione il tipo e l'entità della lesione. Inoltre consente al chirurgo di analizzare altri elementi, quali il grado di degenerazione tendinea, muscolare o ossea, che risultano importanti per definire le possiblità di riparazione chirurgica. Come si ripara la lesione? Nel caso in cui la lesione non sia inveterata e quindi sia stata diagnosticata precocemente risulta spesso possibile eseguire una riparazione anatomica, (fig. 4) ovvero riportare il tendine laddove era inserito prima di lesionarsi. Questa reinserzione tendinea avviene per mezzo di piccole ancorette o viti nelle quali passano dei fili di sutura. Mentre le prime vengono infisse nella testa omerale, con i fili viene suturato il tendine. Nel caso in cui la lesione sia inveterata, il tendine risulta spesso troppo retratto per poterlo riportare laddove si era disinserito. Non risulta possibile quindi eseguire una riparazione anatomica. In questi casi risulta eventualmente possibile eseguire una riparazione funzionale, (fig. 5) suturando la lesione per quanto possibile, riducendola quindi di dimensioni,

5 consentendo alla cuffia dei rotatori di mantenere gran parte della sua funzione, sebbene non sia stato possibile ripararla anatomicamente. Fig 4: esempio di una riparazione anatomica di una lesione del sovraspinato Fig 5: esempio di una riparazione funzionale di una lesione del sovraspinato IL CONFLITTO SUBACROMIALE Cosè il conflitto subacromiale? Per conflitto subacromiale si intende una sindrome dolorosa causata da un attrito dei tendini della cuffia dei rotatori contro un osso chiamato acromion, il quale ne delimita superiormente l'area di scorrimento. Talvolta questo attrito è conseguenza di una alterata morfologia ossea dell'acromion, che con una forma uncinata va a comprimere i tendini (fig. 6). Più spesso invece la causa è semplicemente funzionale, ovvero conseguenza di un alterato movimento della spalla. Quali conseguenze ha il conflitto subacromiale? L'attrito che si viene a creare tra acromion ed i tendini della cuffia dei rotatori genera inizialmente un'infiammazione delle borsa subacromiale, struttura che riveste i tendini. Poi con il passare del tempo l'attrito può determinare una progressiva usura dei tendini fino ad arrivare ad una loro lesione.

6 Come si manifesta il conflitto subacromiale? La sintomatologia è caratterizzata da dolore e difficoltà al movimento della spalla. Il dolore si presenta inizialmente durante i movimenti della spalla, mentre nelle fasi più acute si presenta anche a riposo e durante le ore notturne. Inoltre talvolta il paziente percepisce chiaramente degli scrosci articolari durante il sollevamento dell'arto superiore, espressione diretta dell'attrito tra tendini ed acromion. Come si diagnostica il conflitto subacromiale? Il medico specialista attraverso un' accurata visita è in grado di porre diagnosi di conflitto subacromiale. Successivamente risulta utile richiedere esami quali delle semplici radiografie e una risonanza magnetica per valutare in modo adeguato la conformazione dell'acromion, la presenza di eventuali borsiti subacromiali o di lesioni a carico dei tendini della cuffia dei rotatori. Qual'è il trattamento del conflitto subacromiale? Nei casi in cui la causa del conflitto è funzionale il trattamento si può avvalere della terapia farmacologia, infiltrativa e rieducativa. In casi selezionati può essere necessario un trattamento chirurgico. Invece nei casi in cui i il conflitto subacromiale è causato da una conformazione uncinata dell'acromion può può essere indicato un intervento chirurgico mirato a modellare l'acromion e renderlo piatto (fig. 7). fig. 6: si noti come l'acromion ha una forma curva fig.7: per mezzo di specifiche frese si modella l'acromion in modo da renderlo piatto

7 LA TENDINOPATIA CALCIFICA Cosè la tendinopatia calcifica? La tendinopatia calcifica è una patologia che coinvolge i tendini della cuffia dei rotatori ed è caratterizzata da un deposito di sali di calcio all'interno dei tendini stessi, dove questi si inseriscono sulla testa omerale. L'ampiezza del deposito varia da pochi millimetri a diversi centimetri. In alcuni casi tende negli anni ad autorisolversi, arrivando al riassorbimento completo del deposito calcifico. Come si manifesta clinicamente la tendinopatia calcifica? Spesso questa patologia è clinicamente silente, ovvero pur essendo presente il deposito calcifico il paziente non avverte alcun disturbo. Talvolta invece il paziente lamenta un dolore cronico subdolo che tende a manifestarsi soprattutto durante uno specifico movimento. In altri casi infine il paziente descrive una sintomatologia comparsa acutamente e caratterizzata da un vivo dolore alla spalla presente anche a riposo e durante le ore notturne, associato ad una importante limitazione funzionale. Come si può fare la diagnosi della tendinopatia calcifica? La sintomatologia dolorosa alla spalla in assenza di traumi deve far sorgere il sospetto di tendinopatia calcifica. In questi casi anche una semplice radiografia della spalla permette di mettere in evidenza il deposito calcifico. Una risonanza magnetica permette di valutare il rapporto tra lo stesso deposito calcifico ed il tendine ed in particolare quanta e quale parte del tendine è coinvolta dalla malattia. Come si può trattare? Il trattamento varia a seconda dell'ampiezza del deposito calcifico e della gravità della sintomatologia dolorosa. In alcuni casi ci si può limitare a trattare il dolore con terapia fisica, kinesiterapica ed infiltrativa. Il altri casi si può stimolare il riassorbimento della calcificazione con onde d'urto. Il altri casi ancora si deve procedere con la sua asportazione chirurgica per via artroscopica. Fig. 8: questa radiografia della spalla mette bene in evidenza un deposito calcifico in corrispondenza dell'inserzione della cuffia dei rotatori sulla testa omerale

8 L'ARTROSCOPIA Che cosa significa artroscopia? Artroscopia significa guardare le articolazioni dal loro interno. Questo è possibile per mezzo di uno specifico strumentario, chiamato artroscopio, introdotto nella stessa articolazione attraverso una piccola incisione cutanea la cui lunghezza solitamente non supera il centimetro. Quindi attraverso altre piccole incisioni si introduce lo strumentario che consente di "lavorare" all'interno della articolazione eseguendo ad esempio una riparazione tendinea. La visualizzazione delle strutture intra-articolari risulta facilitata introducendo all'interno dell'articolazione un liquido: soluzione fisiologica. In queste immagini si possono notare le minute dimensioni dello strumentario utilizzato durante una artroscopia. Il vantaggio di eseguire solo delle piccole incisioni La tecnica artroscopica consente di visualizzare una articolazione e di lavorare al suo interno eseguendo solo piccole incisioni. La tecnica chirurgica tradizionale (artrotomica) prevede invece di raggiungere l'ambiente articolare direttamente attraverso delle estese incisioni. Una incisione più piccola consente un indubbio vantaggio estetico, un minor danno ai tessuti molli periarticolari, un minor rischio di danno alle strutture nobili peri articolari (vasi e nervi) e un minor rischio di infezioni.

9 Come cambia il decorso post-operatorio rispetto ai metodi tradizionali? Come detto, la tecnica chirurgica artroscopica si caratterizza per la minor invasività. Questo determina generalmente minor dolore post-operatorio che incentiva il paziente ad accelerare i tempi di recupero. Non sempre però questo è auspicabile. Infatti i tempi di guarigione dei tessuti riparati devono comunque essere rispettati. Pertanto il paziente deve attenersi rigorosamente alla tempistica riabilitativa postoperatoria indicata dal chirurgo o dal terapista dell'equipe. Ma allora l'artroscopia è una tecnica chirurgica priva di rischi? L'artroscopia è una tecnica chirurgica, ovvero un modo per eseguire un intervento chirurgico e come tale espone comunque il paziente a possibili rischi. Tali rischi risultano però nettamente ridotti rispetto a quelli relativi ad intervento eseguito con tecnica artrotomica.

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