IL REFLUSSO E' FISIOLOGICO

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Prospero Valenti
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1 IL REFLUSSO E' FISIOLOGICO PRESSIONE INTRATORACICA mmhg S.E.I. SEGMENTO ADDOMINALE PRESSIONE ADDOMINALE mmhg

2 MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAG CAPACITA' LESIVA DEL REFLUITO TEMPO DI CONTATTO RESISTENZA DELLA MUCOSA

3 I "NUMERI" DELLA MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO Percentuale di soggetti con pirosi almeno una volta al mese (USA) % Percentuale di soggetti con pirosi almeno una volta la settimana (USA) % Percentuale di soggetti che presentano pirosi almeno una volta al giorno (USA) 7 % Prevalenza di esofagite erosiva in pazienti sottoposti ad endoscopia (Italia) 8,6 %

4 Bardhan KD, 2005

6 EZIOPATOGENESI DELLA MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO RESISTENZA MUCOSA INCOMPETENZA LES rilasciamenti transitori ipotensione sfintere corto deficit adattamento ALTERATO CLEARING peristalsi saliva dieta abitudini farmaci FATTORI GASTRICI bile svuotamento distensione

7 FATTORI CHE INFLUENZANO IL TONO BASALE DEL LES ORMONI gastrina CCK motilina secretina sost. P VIP, GIP, NO, glucagone PGFα PGE1, PGE2 NEURO Ach β-adrenergici TRASMETTITORI α-adrenergici dopamina ALIMENTI proteine lipidi cioccolata menta, caffè alcol, fumo

8 SFINTERE ESOFAGEO INFERIORE - LES mmhg 30 D Attività tonica : miogena (muscolo liscio specializzato Attività fasica : neurogena (vago VIP, NO) Rilasciamenti post-deglutitivi Rilasciamenti transitori (TLESR) - distensione del fondo gastrico - microdeglutizioni ( postprandio, ortostatismo )

11 BARRIERA ANTIREFLUSSO RUOLO DELL ERNIA IATALE Diaframma crurale Mittal, 1989, Sloan,

12 RUOLO DEI FATTORI GASTRICI NELLA MALATTIA DA RGE DISTENSIONE GASTRICA RALLENTATO SVUOTAMENTO IPERSECREZIONE ACIDA REFLUSSO DUODENO- GASTRICO

13 LO "SPETTRO" DELLA MRGE SINTOMI : pirosi rigurgito dolore retrosternale LESIONI: erosioni ulcere stenosi Barrett PAT. EXTRA- ESOFAGEA: ORL pneumo cardiologica

14 DIAGNOSI DELLA MRGE RUOLO DELL'ENDOSCOPIA CLASSIFICAZIONE DI SAVARY-MILLER GRADO 1 = erosioni longitudinali non confluenti GRADO 2 = erosioni longitudinali confluenti che non occupano tutta la circonferenza GRADO 3 = erosioni longitudinali confluenti che occupano tutta la circonferenza GRADO 4 = ulcera, stenosi, Barrett

15 RUOLO DELL'ENDOSCOPIA CLASSIFICAZIONE DI LOS ANGELES GRADO A = erosioni longitudinali su una plica GRADO B = erosioni longitudinali su più pliche GRADO C = erosioni longitudinali confluenti GRADO D = ulcerazioni

17 MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO ESOFAGEO Classificazione moderna sintomi reflusso patologico esofagite E.R.D. N.E.R.D. esofago ipersensibile 40 % 35 % 25 %

18 sintomi tipici EGDS esofagite NERD ph metria patologica ph metria normale SI pos esofago irritabile SI neg pirosi funzionale

19 L A S I N D R O M E Spettro della GERD D A R E F L U S S 0 G A S T R O E S O F A G E O NERD Non-Erosive Reflux Disease ERD Erosive Reflux Disease Barrett s esophagus %

20 MALATTIA DA R.G.E. COMPLICANZE ULCERA STENOSI BARRETT DISPLASIA CARCINOMA

22 Manifestazioni cliniche della MRGE SINTOMI TIPICI SINTOMI ATIPICI COMPLICANZE ESOFAGEI EXTRAESOFAGEI ESOFAGEE EXTRAESOFAGEE PIROSI RIGURGITO DOLORE TORACICO DISFAGIA ODINOFAGIA (rara) TOSSE CRONICA RAUCEDINE ASMA OTALGIA GLOBO POST-NASAL DRIP THROAT CLEARING ESOFAGITE ULCERA PEPTICA EMORRAGIA STENOSI BRACHIESOFAGO BARRETT CARCINOMA EROSIONI DENTALI OTITE MEDIA FARINGITE LARINGITE GRANULOMA CORDE V. CARCINOMA LARINGE POLMONITE FIBROSI INTERSTIZIALE Sensibilità 60 % Specificità 90 %

23 DIAGNOSI DELLA MRGE PROBLEMI chi indagare quando indagare come indagare quando controllare quale terapia acuta quale terapia di mantenimento

24 NON INDAGARE pz giovani sintomatologia tipica insorta di recente senza segni o sintomi di allarme = iniziare terapia senza indagini (PPI TEST)

25 CHI INDAGARE eta' > 45 a. pregresse patologie g-e familiarita per neoplasia forte preoccupazione del pz. consumo regolare di aspirina e/o fans mancata risposta della sintomatologia ad un adeguato ciclo terapeutico con antisecretivi rapida recidiva dei sintomi alla sospensione della terapia

26 CHI INDAGARE 2 PRESENZA DI SINTOMI / SEGNI DI ALLARME presenza di masse addominali sanguinamento GE anemizzazione calo ponderale non spiegato vomito ricorrente disfagia ittero

27 L A S I N D R O M E SINTOMI DOVUTI AL REFLUSSO NON ACIDO ( ph 4 7 ) Alterata resistenza tissutale (acido/pepsina/sali biliari) D A R E F L U S S 0 G A S T R O E S O F A G E O attivazione nocicettori (ph ) sintomi Fattori modulanti acidificazione cellulare necrosi durata del reflusso estensione prossimale del reflusso volume e composizione del refluito sensibilità esofagea reazione motoria stress

28 METODICHE DIAGNOSTICHE PER LO STUDIO FUNZIONALE DELL'ESOFAGO Radiologia Endoscopia di immagine Manometria ph-metria Scintigrafia Bilimetria Impedenziometria funzionali

29 DIAGNOSI DELLA MRGE RUOLO DELLA RADIOLOGIA Valutazione di: stenosi = in fase tardiva ernia jatale ritrovamento frequente non strettamente correlata con RGE NON E' ACCETTABILE UNA DIAGNOSI RADIOLOGICA DI GER

30 INDICAZIONI ALLA EGDS NELLA SINTOMATOLOGIA DA RGE in pz > 45 a. per escludere patologia organica in pz < 45 a. se i sintomi persistono nonostante un adeguato tentativo terapeutico in pz < 45 a. se si associano sintomi o segni di allarme per malattia organica in pz con sintomatologia da RGE di lunga durata

31 MANOMETRIA ESOFAGEA: INDICAZIONI 1 pz con disfagia, dopo aver escluso patologia organica, per formulare diagnosi di patologia motoria esofagea (acalasia, SED, ecc.) pz con dolore toracico, dopo aver escluso l origine cardiopolmonare e dopo aver effettuato indagini morfologiche esofago-gastriche (Rx, endoscopia) pz con malattie sistemiche (es. collagenopatie) per verificare l esistenza di un interessamento esofageo (patologia multiorgano) Kahrilas et al, AGA Position statement www2.gastrojournal.org Passaretti et al., Minimi standard GISMAD,

32 MANOMETRIA ESOFAGEA: INDICAZIONI 2 pz con MRGE, in previsione dell intervento chirurgico o endoscopico antireflusso per posizionare correttamente la sonda phmetrica (distale o prossimale) Kahrilas et al, AGA Position statement www2.gastrojournal.org Passaretti et al., Minimi standard GISMAD,

33 INDICAZIONI DELLA ph-metria VALUTAZIONE: 1. del pz con NERD (sintomi tipici ed endoscopia negativa) dopo adeguata terapia 2. del pz con sintomi atipici dopo adeguata terapia 3. del pz non responders (sintomi ± esofagite) ad adeguata terapia con PPI 4. pre-operatoria 5. post-operatoria in pz con recidiva di sintomi ± esofagite GISMAD, standard di riferimento, 2000 Linee Guida AIGO-SIED-SIGE, 1998 AGA, guidelines on ph, 1996

34 IMPEDENZIOMETRIA applicazioni cliniche in esofago: Transito del bolo Trasporto di gas: ingestione d'aria ed eruttazione Reflusso gastro-esofageo

35 COME INDAGARE ESAMI DI PRIMO LIVELLO sempre EGDS Rx se disfagia ESAMI DI SECONDO LIVELLO esami funzionali manometria e ph-metria esofagea ph-impedenziometria tempo di svuotamento gastrico transito esofageo con radioisotopi bilimetria

36 MALATTIA DA R.G.E. APPROCCIO DIAGNOSTICO sintomi tipici lievi o moderati sintomi intermittenti eta' < 45 anni assenza sintomi di allarme PPI TEST

37 MALATTIA DA R.G.E. APPROCCIO DIAGNOSTICO sintomi tipici lievi o moderati sintomi intermittenti eta' < 45 anni assenza sintomi di allarme sintomi medio-severi eta' > anni presenza sintomi di allarme PPI TEST EGDS

38 MALATTIA DA R.G.E. APPROCCIO DIAGNOSTICO sintomi tipici lievi o moderati sintomi intermittenti eta' < 45 anni assenza sintomi di allarme sintomi medio-severi eta' > anni presenza sintomi di allarme sintomi atipici PPI TEST EGDS PPI TEST

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