Dott.Antonio Galzerano Dirigente medico Anestesia e Rianimazione, Area Critica di Terapia Intensiva (ACUTI 1) e Medicina del dolore,

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1 Polo unico ospedaliero-universitario di Perugia Ospedale Santa Maria della Misericordia Università degli studi di Perugia Prof.A.Pasqualucci Dott.Antonio Galzerano Dirigente medico Anestesia e Rianimazione, Area Critica di Terapia Intensiva (ACUTI 1) e Medicina del dolore,

2 NIMV = Ventilazione Meccanica Non Invasiva PEEP = Positive End Espiratory Pressure CPAP= Continuous Positive Airways Pressure

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4 Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) E pressione positiva continua applicata alle vie aeree gli atti respiratori sono quelli del paziente

5 Gli obiettivi Risolvere l ipossiemia Risolvere l acidosi respiratoria Trattare la fatica dei muscoli respiratori Trattare le atelettasie Minimizzare le infezioni

6 Il diaframma deve espletare regolarmente la sua funzione di pompa: in frequenza(timing); in potenza(driving); in efficienza del centro bulbare (driving centrale) Nelle vie aeree permane una pressione positiva per tutto il ciclo ventilatorio

7 continuous positive airway pressure Obiettivo: open the lung and keep lung open Distensione polmonare e reclutamento alveolare Prevenire ridurre o impedire l atelettasia

8 Chi può applicare la NIV? Ambiente protetto. Territorio

9 CPAP: indicazioni Gas exchange failure Frequenza respiratoria >25a/m Dispnea ed impegno dei muscoli accessori e respiro paradosso addominale Ipossia secondaria a shunt intrapolmonare: PaO 2 <60mmHg; PaCO 2 >50mmHg (associata o no ad ipossia); Acidosi respiratoria con Ph<7,35

10 Quale è il campo principale di applicazione della NIV? Trattamento preventivo dell insufficienza respiratoria (ad esempio con PH tra 7,31-7,35)

11 NIV Nella insufficienza respiratoria acuta ipossiemica non ipercapnica Nella insufficienza respiratoria ipossiemica ed ipercapnica

12 Insufficienza respiratoria Condizione clinica caratterizzata da un difetto di ossigenazione del sangue (riduzione della PaO 2 ) associata o meno ad un aumento della PaCO 2

13 Principali cause di insufficienza respiratoria FARMACI FATTORI LESIONI DEL SNC PATOLOGIA ostruttiva PATOLOGIA restrittiva DRIVE RESPIRATORIO AUMENTO DEL LAVORO RESPIRATORIO INSUFFICIENZA RESPIRATORIA RIDOTTA RESISTENZA DEI MUSCOLI RESPIRATORI MALNUTRIZIONE PATOLOGIA NEUROMUSCOLARE FATTORI METABOLICI IPERINFLAZIONE

14 POMPA VENTILATORIA SISTEMA NERVOSO CENTRALE SISTEMA NERVOSO PERIFERICO MUSCOLI RESPIRATORI TRONCO (cassa toracica, addome)

15 Classificazione dei muscoli respiratori MUSCOLI RESPIRATORI Diaframma Intercostali parasternali Intercostali esterni Scaleni Sternocleidomastoidei ESPIRATORI Intercostali interni Obliquo esterno Retto dell addome Obliquo interno Trasverso dell addome

16 Cause di ipossia Shunt: Alterazioni del rapporto Va/Q Alterazioni della diffusione (DLCO)

17 Alterazioni del rapporto V/Q Alveoli più perfusi che ventilati + ricco di CO2 più povero di O2 Alveoli più ventilati che perfusi + povero di CO2 ma non più ricco di O2

18 Shunt arterovenoso Una parte del sangue venoso raggiunge l atrio sinistro senza essere passato da zone ventilate del polmone. Possibili cause: 1. Atelettasie 2. Versamenti Pleurici 3. Polmonite lobare Non correggibile O 2 a flusso libero

19 Alterazione della diffusione Ispessimento della membrana Alveolo-Capillare Ridotta superficie di scambio Edema Polmonare Acuto Patologie diffuse interstiziali del polmone ARDS

20 ALI ARDS Insorgenza acuta Infiltrati polmonari bilaterali non segni di ipertensione polmonare ( WP < 18 mmhg ) PaO 2 /FiO 2 < 300 PaO 2 /FiO 2 < 200 Indipendentemente dalla PEEP

21 Meccanismo d azione Aumento della CFR (volume di equilibrio elastico che consente al polmone di rimanere disteso ad un volume di riposo Previene collasso alveoli in fase telespiratoria Migliora lo scambio Gassoso e la PaCO 2 Broncodilatazione Recluta alveoli Riduce shunt

22 Criteri di applicabilità In ambiente adeguato Stabilità emodinamica PaO2/FiO2 >100 No sepsi, no MOF, Shock settico Minima capacità respiratoria residua Sensorio integro Alterazione dello stato di coscienza Agitazione psicomotoria

23 Weaning (in UTI estubazione precoce BPCO ) Do not intubate

24 Quali sono i vantaggi della NIV vs terapia medica convenzionale? 1. Diminuzione della percentuale di intubazione 2. Diminuzione dei giorni di degenza ospedaliera ( diminuzione dei costi) 3. Minimizzazione delle complicanze

25 CPAP Può essere applicata al paziente tramite: CPAP maschera CPAP nasale CPAP helmet

26 MASCHERA NASALE VANTAGGI Possibilità di fonazione e alimentazione senza rimozione della protesi Diminuito rischio di aspirazione durante gli episodi di vomito Migliore comfort Minore rischio di aerofagia Minore rischio di dislocazione SVANTAGGI Perdite d aria attraverso la bocca Perdite aeree nei pazienti edentuli Pressione delle vie aeree meno stabili

27 MASCHERA NASALE

28 MASCHERA FACCIALE VANTAGGI Assenza di perdite d aria attraverso l apertura orale Pressione delle vie aeree più stabili Respirazione preferenzialmente orale SVANTAGGI Aumentato rischio di aspirazione del contenuto gastrico durante gli episodi di vomito Difficoltà a comunicare e ad alimentarsi Aumento del rischio di aerofagia Frequenti episodi di intolleranza alla maschera e senso di claustrofobia (maschera facciale) Perdita d aria attraverso i bordi della maschera nei pazienti con sondino nasogastrico

29 MASCHERA Facciale

30 MASCHERA FULL FACE

31 Vantaggi dell helmet nella NIV Maschera facciale Helmet Comfort minore Claustrofobia più frequente Adattabilità volto minore Comunicazione verbale impossibile Espettorazione senza rimuovee la protesi impossibile Ostruzione delle vie aeree nel vomito possibile Maggiore Minore Sempre Possibile Possibile Maggiore

32 Vantaggi dell helmet nella NIV Spazio morto aggiuntivo maggiore Livello pessorio nelle vie aeree maggiore Rischio di dislocazione maggiore Rischio di gastrodistensione maggiore Lesioni cutanee frequenti Lesioni cutanee frequenti Ventilazione in pressure support possibile Maggiore Minore Minore Minore Minore Rare ma possibili Possibile

33 Quali sono i vantaggi della NIV vs ventilazione meccanica invasiva? (1) Riduzione delle complicanze relative alla procedura stessa e all attivazione della ventilazione meccanica: difficoltà di intubazione, VILI (danno polmonare da ventilatore), sedazione, paralisi VAP

34 Quali sono gli effetti collaterali? Intolleranza all interfaccia con lesioni cutanee La scarsa competenza degli operatori

35 BPCO Cronico: Diminuzione PaO2 Aumento moderato PaCO2 Aumento HCO3 - PH nn Riacutizzazione Ulteriore diminuzione PaO2 Notevole aumento PaCO2 Aumento HCO3 - Diminuzione PH ACIDOSI RESPIRATORIA

36 INDICAZIONI ALLA NIV EDEMA POLMONARE ACUTO BPCO A.R.D.S. MA A PRECISE CONDIZIONI

37 Quali tecniche di ventilazione? Non Invasive CPAP PSV Obiettivi: Migliorare l ossigenazione Ridurre il Lavoro respiratorio Invasive IPPV SIMV BIPAP PSV

38 Controindicazioni alla NIV Instabilità emodinamica Aritmie gravi Ingombro delle vie aeree, secrezioni, caduta della lingua Presenza di PNX non trattato Comprommissione del sensorio Almeno nelle prime 6-8 ore avere la possibilità di procedere all IOT d urgenza.

39 Fattori predittivi per successo della NIV? 1. Grado di cooperazione del paziente (no eccessiva agitazione o letargismo -riflesso della tosse conservato) 2. Monitoraggio 3. Corretta interfaccia 4. Assistenza medica e infermieristica dedicata (nelle prime 6-8 ore la sorveglianza è continua)

40 Peep PEEP = Pressione Positiva di fine Espirazione Consiste nell applicazione di una pressione positiva di fine espirazione durante la ventilazione meccanica invasiva e non. Può generalmente venire calcolata con la formula : PEEP = Spessore torace x 0,3 dove 0,3 corrisponde al peso del polmone in gr/cm 3

41 Peep nel BPCO L applicazione di una Peep esterna o di una CPAP in pz BPCO con limitazione al flusso espiratorio riduce la soglia dello sforzo inspiratorio imposto dall iperinflazione dinamica senza causare ulteriore sovradistensione (controbilancia la Peep i ) Durante gli episodi di scompenso acuto dei BPCO è stato stimato che il 48% della pressione inspiratoria totale sviluppata dai mm respiratori, durante resp spont viene dissipata per vincere la Peep i

42 CPAP Può venire erogata sia a flusso continuo che tramite un ventilatore meccanico Può essere applicata anche in associazione alla PSV(modalità di ventilazione meccanica)

43 CPAP A FLUSSO CONTINUO

44 PSV PSV = Pressure support ventilation In questo tipo di ventilazione il volume corrente è un parametro derivato e variabile con i cambiamenti della compliance polmonare e delle resistenze delle vie aeree. Il pz deve avere un drive respiratorio intatto. All inzio dell inspirazione, determinata dal paziente, la pressione aumenta rapidamente fino alla pressione positiva preselezionata. Il flusso di gas fornito dal ventilatore cessa quando il flusso del pz cade ad una determinata percentuale. Offre la migliore interazione fra pz e ventilatore, maggior comfort per il pz ridotto lavoro respiratorio

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46 BIPAP BIPAP =BIPHASIC POSITIVE AIRWAY PRESSURE consente al pz di respirare spontaneamente su due livelli alterni di CPAP per cui avremo una PEEPalta ed una PEEPbassa preselezionate e la frequenza di ciclaggio fra i due livelli di PEEP determina l entità dell assistenza ventilatoria fornita durante PEEP bassa gli atti spontanei possono essere assistiti mediante PSV

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48 CORRETTO POSIZIONAMENTO DEL PZ CORRETTO POSIZIONAMENTO DELL INTERFACCIA CORRETTO SETTAGGIO DEL VENTILATORE MONITORAGGIO DEL VOLUME CORRENTE CONTROLLO DELLE PERDITE D ARIA SINCRONIZZAZIONE PZ-VENTILATORE COMFORT DEL PZ

49 Utilizzo del casco da CPAP o da NIV.

50 Casco pressurizzato per CPAP Vantaggi: Evita il contatto con il viso Non problemi per anomalie anat. Anche nessuna cooperazione Riduce: -Lesioni da decubito -Necrosi facciale -Distensione gastrica -Rischio inalazione -Rinocongiuntiviti -Trasparente e leggero Svantaggi: Flusso rumoroso Anomalie anat.collo Perdite attorno al collo Dermatiti Lesioni da decubito ascellari Claustrofobia ma trasparente e con valvola di sicurezza

51 Casco pressurizzato per NIV Vantaggi: Come il precedente ma più piccolo e con cuscinetti gonfiabili all interno per ridurre lo SPAZIO MORTO e migliorare la ventilazione Svantaggi: Flusso rumoroso Anomalie anat.collo Perdite attorno al collo Dermatiti Lesioni da decubito ascellari migliorabili Claustrofobia ma trasparente e con valvola ed apertura di sicurezza

52 La NIV al di fuori della Terapia Intensiva è fattibile? È utile? Dott. Stefano Nava Sono presenti in letteratura 20 studi controllati e randomizzati. Eur Resp Journal, 2002, 19, Guidelines BTS : Utilizzo della NIV in ospedale. Consensus Conference. Linee guida sull utilizzo della NIV al di fuori dell ICU. - Am J Resp Crit Care Med, Plank et al. Studio multicentrico tra terapia convenzionale con O 2 terapia versus NIV. Lancet 2000, 355, Luogo Intervento PH > 7.35 Reparto di degenza Farmaci + O2 PH > < 7.35 Reparto di degenza NIV PH < 7,30 ICU NIV PH < 7,20 ICU NIV o ETI

53 Applicazioni innovative della NIV NIV dopo chirurgia toracica NIV nei pazienti traumatizzati NIV nei pazienti con patologie neuromuscolari e della parete toracica NIV nel paziente immunodepresso (ematologici malattie infettive)

54 Buono studio.